TUTORIAL KLINIK

Bagian Ilmu Penyakit SarafRSD Madani – Fakultas Kedokteran & Ilmu

Kesehatan Untad

Identitas Pasien

• Nama : Nn. IS• Umur : 37 Tahun• Kelamin : Perempuan• Agama : Islam• Alamat : Jl. Dewi Sartika• Masuk RS : 7 Juni 2014

Anamnesis

• Keluhan utama: sakit kepala • Informasi mengenai kel. utama:

Sakit kepala dialami sejak 1 bulan terakhir, dirasakan di seluruh bagian kepala.

Nyeri terus-menerus dirasakan sepanjang hari dan terutama bertambah saat malam hari dan saat pasien terlalu banyak pikiran.

Nyeri kepala seperti tertekan benda berat, kepala terasa berat dan tegang dibagian leher. Tidak ada demam, mual atau muntah. Tidak ada gangguan penglihatan dan pendengaran.

Pasien telah berobat ke puskesmas tapi tidak ada perubahan

Riwayat Penyakit Dahulu

• Riiwayat hipertensi (+) sejak 1 tahun terakhir• Riwayat hiperkolesterol (-)• Riwayat penyakit diabetes mellitus (-)

Riwayat Sosial

• Pasien adalah seorang ibu rumah tangga, memiliki 2 orang anak. Pasien sering mencemaskan anak laki-lakinya yang sering membuat masalah dan membuat pasien stress dan banyak pikiran dan sering memperberat sakit kepala pasien

• Pasien tidak memiliki kebiasaan merokok dan minum kopi

Pemeriksaan Fisik

• Keadaan umum: Sakit sedang• Kesadaran : Composmentis• Gizi : Baik• Tek. Darah : 140/80 mmHg• Nadi : 84 x/menit, reguler, berisi• Pernapasan : 20 x/menit, reguler• Suhu : 36,8 oC• Anemis : (-)/(-)• Ikterus : (-)/(-)• Sianosis : (-)/(-)

Thoraks

• Inspeksi• Pergerakan dinding dada simetris

• Palpasi• Nyeri tekan (-); massa (-)

• Perkusi• Bunyi sonor (+)/(+); batas paru normal;

batas jantung normal.• Auskultasi

• Suara napas vesikuler (+)/(+); rhonki (-)/(-); wheezing (-)/(-);Bunyi jantung 1&2 murni reguler

Abdomen

• Inspeksi• Tampak lemas dan datar

• Auskultasi • Peristaltik (+) kesan normal

• Perkusi • Nyeri ketuk (-); Bunyi timpani (+);

Hepatomegali (-)• Palpasi

• Nyeri tekan (-); Spleenomegali (-)

Status Neurologis

• GCS• E4 M6 V5

• Kepala• Posisi : Sentral• Penonjolan : (-)• Ukuran/bentuk :

Normocefal/mesocefal

Status Neurologis

• Nervus cranialis• N.I Normosmia• N.II

• Ketajaman pengelihatan: (6/6)/(6/6)• Lapangan pengelihatan: (n)/(n)

• N.III,IV,VI• Ptosis: (-)/(-)• Exoftalmus: (-)/(-)• Posisi bola mata: sentral/sentral• Ukuran pupil: 2mm/2mm (isokor)• Refleks cahaya: (+)/(+)• Parese gerak bola mata (-)/(-)• Nistagmus (-)/(-)

Status Neurologis

• N.V• Sensibilitas N.V1 : (+)/(+)• Sensibilitas N.V2 : (+)/(+)• Sensibilitas N.V3 : (+)/(+)• Refleks dagu/masseter : (+)• Refleks kornea : (+)

• N.VII• M. frontalis : normal/normal• M. orb. Ukuli : normal/normal• M. orb. Oris : normal/normal• Pengecap 2/3 anterior lidah: normal/normal

Status Neurologis

• N.VIII• Pendengaran : normal• Test rinne/weber : tidak dinilai• Fungsi vestibularis : tidak dinilai

• N.IX/X• Posisi arkus faring : simetris• Refleks menelan/muntah : (+)• Pengecap 1/3 post. Lidah : normal

• N.XI• Memalingkan kepala : normal• Angkat bahu : normal

Status Neurologis

• N.XII• Deviasi lidah: (-)• Fasciculasi : (-)• Atrofi : (-)• Tremor : (-)• Ataxia : (-)

Status Neurologis

• Leher• Kaku kuduk : (-)• Tanda kernig : (-)/(-)• Arteri karotis : teraba• Kelenjar gondok: tidak ada pembesaran

• Abdomen• Refleks kulit perut:

• Kolumna vertebralis: Tidak dinilai

(+) (+)

(+) (+)

(+) (+)

Status Neurologis

• Ekstrimitas• Motorik

• Otot yang terganggu: tidak ada

Superior Inferior

Dextra Sinistra Dextra Sinistra

Pergerakan normal normal normal Normal

Kekuatan 5/5/5 5/5/5 5/5/5 5/5/5

Tonus otot Normal Normal Normal Normal

Bentuk otot Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi

Status Neurologis

• Refleks fisiologis

• Klonus• Lutut : (-)• Kaki : (-)

Refleks Dextra Sinistra

Biceps (+) (+)

Triceps (+) (+)

Radius (+) (+)

Ulna (+) (+)

KPR (+) (+)

APR (+) (+)

Status Neurologis

• Refleks patologis

Refleks Dextra Sinistra

Hoffman (-) (-)

Tromner (-) (-)

Babinski (-) (-)

Chaddock (-) (-)

Schaefer (-) (-)

Gordon (-) (-)

Oppenheim (-) (-)

Status Neurologis

• Sensibilitas• Nyeri : n/n/n/n• Suhu : n/n/n/n • Rasa sikap : n/n/n/n• Rasa nyeri dalam : n/n/n/n• Rasa diskriminasi : n/n/n/n• Stereognosis : n/n/n/n

• Pergerakan abnormal yang spontan: (-)

Status Neurologis

• Gangguan koordinasi• Tes jari-hidung : n/n• Pronasi-supinasi : n/n• Tes tumit-lutut : tidak dinilai• Tes pegang jari : n/n

• Gangguan keseimbangan• Tes romberg : tidak dinilai• Gait : tidak dinilai

Pemeriksaan penunjang

• DARAH RUTIN• Hb : 11,8 g/dL• Hct : 32 %• WBC : 9,8x109/L• Platelet : 350x109/L

• GDS : 83 mg/dL