Tutorial

20
TUTORIAL KLINIK Bagian Ilmu Penyakit Saraf RSD Madani – Fakultas Kedokteran & Ilmu Kesehatan Untad

description

KESEHATAN

Transcript of Tutorial

Page 1: Tutorial

TUTORIAL KLINIK

Bagian Ilmu Penyakit SarafRSD Madani – Fakultas Kedokteran & Ilmu

Kesehatan Untad

Page 2: Tutorial

Identitas Pasien

• Nama : Nn. IS• Umur : 37 Tahun• Kelamin : Perempuan• Agama : Islam• Alamat : Jl. Dewi Sartika• Masuk RS : 7 Juni 2014

Page 3: Tutorial

Anamnesis

• Keluhan utama: sakit kepala • Informasi mengenai kel. utama:

Sakit kepala dialami sejak 1 bulan terakhir, dirasakan di seluruh bagian kepala.

Nyeri terus-menerus dirasakan sepanjang hari dan terutama bertambah saat malam hari dan saat pasien terlalu banyak pikiran.

Nyeri kepala seperti tertekan benda berat, kepala terasa berat dan tegang dibagian leher. Tidak ada demam, mual atau muntah. Tidak ada gangguan penglihatan dan pendengaran.

Pasien telah berobat ke puskesmas tapi tidak ada perubahan

Page 4: Tutorial

Riwayat Penyakit Dahulu

• Riiwayat hipertensi (+) sejak 1 tahun terakhir• Riwayat hiperkolesterol (-)• Riwayat penyakit diabetes mellitus (-)

Page 5: Tutorial

Riwayat Sosial

• Pasien adalah seorang ibu rumah tangga, memiliki 2 orang anak. Pasien sering mencemaskan anak laki-lakinya yang sering membuat masalah dan membuat pasien stress dan banyak pikiran dan sering memperberat sakit kepala pasien

• Pasien tidak memiliki kebiasaan merokok dan minum kopi

Page 6: Tutorial

Pemeriksaan Fisik

• Keadaan umum: Sakit sedang• Kesadaran : Composmentis• Gizi : Baik• Tek. Darah : 140/80 mmHg• Nadi : 84 x/menit, reguler, berisi• Pernapasan : 20 x/menit, reguler• Suhu : 36,8 oC• Anemis : (-)/(-)• Ikterus : (-)/(-)• Sianosis : (-)/(-)

Page 7: Tutorial

Thoraks

• Inspeksi• Pergerakan dinding dada simetris

• Palpasi• Nyeri tekan (-); massa (-)

• Perkusi• Bunyi sonor (+)/(+); batas paru normal;

batas jantung normal.• Auskultasi

• Suara napas vesikuler (+)/(+); rhonki (-)/(-); wheezing (-)/(-);Bunyi jantung 1&2 murni reguler

Page 8: Tutorial

Abdomen

• Inspeksi• Tampak lemas dan datar

• Auskultasi • Peristaltik (+) kesan normal

• Perkusi • Nyeri ketuk (-); Bunyi timpani (+);

Hepatomegali (-)• Palpasi

• Nyeri tekan (-); Spleenomegali (-)

Page 9: Tutorial

Status Neurologis

• GCS• E4 M6 V5

• Kepala• Posisi : Sentral• Penonjolan : (-)• Ukuran/bentuk :

Normocefal/mesocefal

Page 10: Tutorial

Status Neurologis

• Nervus cranialis• N.I Normosmia• N.II

• Ketajaman pengelihatan: (6/6)/(6/6)• Lapangan pengelihatan: (n)/(n)

• N.III,IV,VI• Ptosis: (-)/(-)• Exoftalmus: (-)/(-)• Posisi bola mata: sentral/sentral• Ukuran pupil: 2mm/2mm (isokor)• Refleks cahaya: (+)/(+)• Parese gerak bola mata (-)/(-)• Nistagmus (-)/(-)

Page 11: Tutorial

Status Neurologis

• N.V• Sensibilitas N.V1 : (+)/(+)• Sensibilitas N.V2 : (+)/(+)• Sensibilitas N.V3 : (+)/(+)• Refleks dagu/masseter : (+)• Refleks kornea : (+)

• N.VII• M. frontalis : normal/normal• M. orb. Ukuli : normal/normal• M. orb. Oris : normal/normal• Pengecap 2/3 anterior lidah: normal/normal

Page 12: Tutorial

Status Neurologis

• N.VIII• Pendengaran : normal• Test rinne/weber : tidak dinilai• Fungsi vestibularis : tidak dinilai

• N.IX/X• Posisi arkus faring : simetris• Refleks menelan/muntah : (+)• Pengecap 1/3 post. Lidah : normal

• N.XI• Memalingkan kepala : normal• Angkat bahu : normal

Page 13: Tutorial

Status Neurologis

• N.XII• Deviasi lidah: (-)• Fasciculasi : (-)• Atrofi : (-)• Tremor : (-)• Ataxia : (-)

Page 14: Tutorial

Status Neurologis

• Leher• Kaku kuduk : (-)• Tanda kernig : (-)/(-)• Arteri karotis : teraba• Kelenjar gondok: tidak ada pembesaran

• Abdomen• Refleks kulit perut:

• Kolumna vertebralis: Tidak dinilai

(+) (+)

(+) (+)

(+) (+)

Page 15: Tutorial

Status Neurologis

• Ekstrimitas• Motorik

• Otot yang terganggu: tidak ada

Superior Inferior

Dextra Sinistra Dextra Sinistra

Pergerakan normal normal normal Normal

Kekuatan 5/5/5 5/5/5 5/5/5 5/5/5

Tonus otot Normal Normal Normal Normal

Bentuk otot Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi

Page 16: Tutorial

Status Neurologis

• Refleks fisiologis

• Klonus• Lutut : (-)• Kaki : (-)

Refleks Dextra Sinistra

Biceps (+) (+)

Triceps (+) (+)

Radius (+) (+)

Ulna (+) (+)

KPR (+) (+)

APR (+) (+)

Page 17: Tutorial

Status Neurologis

• Refleks patologis

Refleks Dextra Sinistra

Hoffman (-) (-)

Tromner (-) (-)

Babinski (-) (-)

Chaddock (-) (-)

Schaefer (-) (-)

Gordon (-) (-)

Oppenheim (-) (-)

Page 18: Tutorial

Status Neurologis

• Sensibilitas• Nyeri : n/n/n/n• Suhu : n/n/n/n • Rasa sikap : n/n/n/n• Rasa nyeri dalam : n/n/n/n• Rasa diskriminasi : n/n/n/n• Stereognosis : n/n/n/n

• Pergerakan abnormal yang spontan: (-)

Page 19: Tutorial

Status Neurologis

• Gangguan koordinasi• Tes jari-hidung : n/n• Pronasi-supinasi : n/n• Tes tumit-lutut : tidak dinilai• Tes pegang jari : n/n

• Gangguan keseimbangan• Tes romberg : tidak dinilai• Gait : tidak dinilai

Page 20: Tutorial

Pemeriksaan penunjang

• DARAH RUTIN• Hb : 11,8 g/dL• Hct : 32 %• WBC : 9,8x109/L• Platelet : 350x109/L

• GDS : 83 mg/dL