Anamnesis dan

Pemeriksaan Fisik

Diagnostik

Senin, 9 Mei 2011

Sisilia Yolanda 010810513Khildan Miftahul F 010810514Goliat Victor 010810515Willesing Gumelar 010810516

ANAMNESIS

Idenitas Pasien

Nama : Putri

Umur : 7.5 tahun

BB : 12 kg

TB : -tidak diukur-

Asal : Bojonegoro

Identitas Orang Tua Pasien

Ayah

Nama : Bp. Suganda

Umur : 48 th

Pekerjaan : PNS (Guru)

Ibu

Nama : Ny. Mikayati

Umur : 41 th

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

ANAMNESISKELUHAN UTAMALemas (ambruk saat akan BAB)

DESKRIPSI KELUHAN UTAMA Ambruk namun masih sadar dan menangis Sebelumnya sudah lemas saat akan berangkat sekolah Dibawa ke Puskesmas (Selasa,3/5), lalu kejang fokal klonik pada tangan kanan, mata terfiksasi ke atas Hari Kamis dirujuk ke RSDS Sejak Senin lemas, panas, dan batuk

ANAMNESISRIWAYAT PENYAKIT DAHULU Sejak lahir biru dan jari-jarinya seperti bengkak Pada umur 3 tahun panas tinggi dan dibawa ke Puskesmas, lalu dirujuk ke dokter spesialis didiagnosis penyakit jantung Belum pernah MRS selain saat umur 3 th Sering lemas dan panas Tidak bisa bermain seperti teman-temannya (mudah lelah) Kalau mulai lemas, tiduran, menangis dan kaki ditendang-tendangkan ke lantai (tambah biru) dan minta dipijat,setelah dipijat bisa tenang dan istirahat. Nenek juga mempunyai penyakit jantung

ANAMNESISANAMNESIS ANTENATAL, Ibu hamil saat usia 35 th. Ibu tidak pernah sakit, tidak pernah minum obat Umur kehamilan 1-5 bulan, ibu susah makan

ANAMNESIS NATAL Aterm Dibantu bidan di rumah sakit, melahirkan spontan BB lahir : 2,0 kg

ANAMNESIS POST-NATAL Biru seluruh tubuh sejak lahir

ANAMNESISANAMNESIS IMUNISASI Menurut ibu lengkap, kecuali campak BCG Scar tidak diperiksa

ANAMNESIS TUMBUH KEMBANG Merangkak umur 1 th Berjalan umur 2.5 th Mengoceh umur 9 bulan Bicara umur 2.5 th

ANAMNESIS GIZI ASI selama 4 tahun Tidak suka makan, diberikan susu formula Buah dan sayur suka, tapi sedikit

ANAMNESIS

ANAMNESIS KEPRIBADIAN Pendiam, hanya akrab dengan teman sebaya

PEMERIKSAAN FISIK

KONDISI UMUM Kesadaran : Compos mentis, tidak rewel BB : 12 kg TB : -tidak diukur- Suhu : -tidak diukur-(subfebris) HR : 100 x / menit RR : 24 x / menit Akral : pucat, basah, dingin

PEMERIKSAAN FISIK

KEPALA LEHER Anemis (-), Ikterus (-), Sianosis (+), dyspnea (-) Mata : tidak cowong, jarak kedua mata lebar Telinga : posisi lebih rendah Hidung : pesek Tidak ada pembesaran KGB

PEMERIKSAAN FISIK

THORAX (PARU)INSPEKSI Simetris,wheezing(-),stridor(-)Retraksi (-) RR : 24 x / menit

PERKUSI -tidak dilakukan- (pada pemeriksaan jantung dan paru)

AUSKULTASI Suara napas V/V, ronchi -/-

THORAX (JANTUNG)INSPEKSIIktus kordis tidak terlihatV. jugularis tidak terlihat

PALPASIThrill (-)Kuat angkat kurangApex teraba dan bergeser

AUSKULTASIS1 / S2 normal, murmur (+)HR 100 x / menit

PEMERIKSAAN FISIK

ABDOMEN Cembung Bising usus (+) Hepatomegali 1 x 1 x 1 Asites tidak diperiksa Lien tidak teraba Ginjal tidak dilakukan pemeriksaan

PROBLEM LIST

• Sianosis sentral

• Lemas

• Clubbing finger

• Murmur

DIAGNOSA KERJA

Penyakit Jantung Bawaan Biru

DIAGNOSA BANDING

Tetralogy of Fallot Transposition of Great Arteries Tricuspid Atresia