Post on 11-Aug-2015
Pleomorfik Adenoma Kelenjar Lakrimal
BAB
TINJAUAN PUSTAKA
PENDAHULUAN
Organ lakrimalis sangat berguna bagi mata karena menghasilkan air mata dan merupakan
bagian terdekat dengan tulang orbita. Organ lakrimalis ini terdiri atas kelenjar lakrimalis,
kelenjar aksesori ( Kelenjar Wolfring dan Kelenjar Krause ), pungtum lakrimalis, kanalikuli
lakrimalis, kantong lakrimalis, dan ductus naso lakrimalis. Kelainan daerah ini akan
menganggu fungsi sekresi dan pergerakan bola mata.1,
Pleomorfik adenoma merupakan jenis tumor tersering kelenjar lakrimal terhitung >50% dari
semua tumor epitel kelenjar lakrimal.1,2 Ini adalah bentuk tumor jinak campuran yang
menurut hipotesis merupakan gabungan elemen epitel dan mesodermal meskipun
kenyataannya tumor ini berasal dari epitel yang bervariasi. Komponen tumor ini terdiri dari
epitel kelenjar dan bagian stroma yang berasal dari bagian stroma dan myoepitelium.2,3
Tumor ini tumbuh meliputi lobus orbital atau lobus palpebra dari kelenjar lakrimal.4
Tumor ini sering muncul pada usia 40-an sampai 50-an dan sangat jarang terjadi pada anak-
anak.1 Tumor ini banyak terjadi pada laki-laki dibandingkan perempuan dan biasanya sudah
dialami pasien lebih dari setahun sebelum terdiagnosis. Meskipun begitu, risiko tumor ini
berubah menjadi ganas cukup rendah apabila tidak diterapi segera; yaitu 10% dalam 20 tahun
dan 20% dalam 30 tahun.1,2
Diagnosis tumor ini secara klinis dan radiografi menjadi tantangan karena bermanifestasi
bervariasi dari beberapa kelompok pasien. Secara klinis, tumor ini banyak muncul secara
unilateral dan berkaitan dengan proptosis dan pergeseran bola mata kearah bawah. Dengan
menggunakan CT scan dapat kita lihat keterlibatan tulang orbita dengan pseudokapsul yang
meliputinya. Beberapa tumor seperti oncocytoma, primary spindle cell, myoepitheliomas,
kista dermoid, dacyops, dan hemangioma kavernosa memiliki manifestasi klinis dan
radiografis yang hampir sama sehingga banyak dokter melakukan diagnosis banding sebelum
dilakukan tatalaksana selanjutnya.2,3
Pleomorfik Adenoma Kelenjar Lakrimal
Penegakan diagnosis melalui pemeriksaan patologi secara makroskopis maupun mikroskopis
menjadi pilihan karena dapat menggambarkan struktur khas pleomorfik adenoma. Nama
pleomorfik adenoma muncul karena secara histologi dan immunohistokimia, sel tumor ini
tumbuh dari variasi sel epitel yang cenderung jinak, tetapi memiliki pseudokapsul sehingga
pengangkatan tumor harus meliputi sedikit jaringan sehat sekitar tumor.2
Manajemen dari tumor ini adalah pengangkatan secara eksisi dengan tujuan mengangkat
masa tumor berserta penjuluran pseudokapsul dari tumor. Prognosis tumor ini sangat bagus
apabila penanganan tumor dilakukan secara benar yaitu berupa tindakan eksisi. Beberapa
penelitian mengungkapkan pemantauan lebih dari 5 tahun pasca operasi sangat dianjurkan
karena beberapa pasien mengalami rekurensi dalam jangka waktu lebih dari 10 tahun pasca
operasi. 3,4,5
ANATOMI DAN FISIOLOGI
Organ lakrimalis terdiri dari 2 bagian berupa kelenjar lakrimalis yang berhubungan dengan
pembentukan air mata (sistem sekresi lakrimal) dan saluran air mata yang diteruskan ke
dalam hidung (sistem ekskresi lakrimal).5 Secara anatomi, bagian-bagian dari aparatus
lakrimalis berupa: 5,6
1. Kelenjar lakrimalis terdapat pada fossa lakrimal, sisi medial prosesus zigomatikum os
frontal. Berbentuk oval, kurang lebih bentuk dan besarnya menyerupai almond, dan terdiri
dari dua bagian, disebut kelenjar lakrimal superior (pars orbitalis) dan inferior (pars
palpebralis). Duktus kelenjar ini, berkisar 6-12, berjalan pendek menyamping di bawah
konjungtiva.
2. Kelenjar aksesori ( kelenjar wolfring dan kelenjar Krause )
3. Pungtum lakrimalis : ukuran punctum lakrimalis dengan diameter 0.3 mm terletak di
sebelah medial bagian superior dan inferior dari kelopak mata. Punctum relatif avaskular
dari jaringan disekitarnya selain itu warna pucat dari punctum ini sangat membantu jika
ditemukan adanya sumbatan. Punctum lakrimalis biasanya tidak terlihat kecuali jika
kelopak bawah mata dibalik sedikit. Air mata dari canthus medial masuk ke punctum lalu
masuk ke kanalis lakrimalis.
Pleomorfik Adenoma Kelenjar Lakrimal
4. Kanalikuli lakrimalis : Lacrimal ducts (lacrimal canals), berawal pada orifisium yang
sangat kecil, bernama puncta lacrimalia, pada puncak papilla lacrimales, terlihat pada tepi
ekstremitas lateral lakrimalis. Duktus superior, yang lebih kecil dan lebih pendek, awalnya
berjalan naik, dan kemudian berbelok dengan sudut yang tajam, dan berjalan ke arah medial
dan ke bawah menuju lacrimal sac. Duktus inferior awalnya berjalan turun, dan kemudian
hampir horizontal menuju lacrimal sac. Pada sudutnya, duktus mengalami dilatasi dan
disebut ampulla. Pada setiap lacrimal papilla serat otot tersusun melingkar dan membentuk
sejenis sfingter.
5. Saccus lakrimalis (kantong lakrimal) : ujung bagian atas yang dilatasi dari duktus
nasolakrimal, dan terletak dalam cekungan (groove) dalam yang dibentuk oleh tulang
lakrimal dan prosesus frontalis maksila. Bentuk lacrimal sac oval dan ukuran panjangnya
sekitar 12-15 mm; bagian ujung atasnya membulat; bagian bawahnya berlanjut menjadi
duktus nasolakrimal.
6. Duktus naso lakrimalis : kanal membranosa, panjangnya sekitar 18
mm,yangmemanjang dari bagian bawah lacrimal sac menuju meatus inferior hidung
Kelenjar lakrimalis terdiri dari struktur-struktur berikut ini: 6
1. Lobus Orbita berbentuk kenari, terletak di dalam fossa glandulae lakrimalis di segmen
temporal atas anterior orbita yang dipisahkan dari bagian palpebra oleh kornu lateralis
muskulus levator palpebra. Untuk mencapai bagian kelenjar ini dengan pembedahan,
harus diiris kulit, muskulus orbikularis okuli, dan septum orbita.
2. Lobus Palpebra yang lebih kecil terletak tepat di atas segmen temporal forniks
konjungtiva superior. Duktus sekretorius lakrimal, yang bermuara pada sekitar 10
lubang kecil, yang mengubungkan bagian orbita dan bagian palpebra kelenjar lakrimal
dengan forniks konjungtiva superior. Pengangkatan bagian palpebra kelenjar akan
memutus semua saluran penghubung dan mencegah seluruh kelenjar bersekresi.
Kelenjar Lakrimal aksesorius terletak di dalam substansia propria di konjungtiva palpebra
dan hanya dapat dilihat secara mikroskopik.6,7
Kelenjar air mata dipersarafi oleh :6,7
1. Nervus Lakrimalis (sensoris), suatu cabang dari devisi pertama Trigeminus.
Pleomorfik Adenoma Kelenjar Lakrimal
2. Nervus Petrosus superficialis magna (sekretoris ), yang datang dari nukleus
salivarius superior.
3. Saraf simpatis yang menyertai arteria dan nervus lakrimalis.
Gambar 1. Struktur anatomi dari aparatus lakrimatis3,5,6
Pleomorfik Adenoma Kelenjar Lakrimal
FISIOLOGI
Sistem lakrimal terdiri atas dua jaringan utama yaitu sistem sekresi lakrimal yaitu kelenjar
lakrimalis dan sistem drainase. 3,5 Kelenjar lakrimalis ini terdiri atas dua lobus, yaitu bagian
orbita terletak pada sisi temporal anterior rongga orbita dan bagian palpebra, yang terletak di
sisi temporal fornik konjungtiva superior. Kelenjar lakrimalis sebagai komponen sekresi
menghasilkan berbagai unsur pembentuk cairan air mata.5 Kelenjar lakrimal normalnya
menghasilkan sekitar 1,2 µl air mata per menit. Sebagian hilang melalui evaporasi. Sisanya
dialirkan melalui sistem nasolakrimal. Bila produksi air mata melebihi kapasitas sistem
drainase, air mata yang berlebih akan mengalir ke pipi. 6,7
Gambar 2. Struktur anatomi dan fisiologi aparatus lakrimalis (Gerhard K.,2000)
Kelenjar ekskresi terdiri dari: punktum lakrimalis, kanalis lakrimalis, sakus lakrimalis, duktus
nasolakrimalis. Sistem ekskresi lakrimalis sebagai sistem drainase lakrimal berawal melalui
punktum lakrimalis yang terletak medial bagian atas dan bawah kelopak mata, bagian bawah
punktum terletak lebih lateral dibanding punktum atas.3,5,6,7Secara normal punkta agak inversi,
setiap punktum dikelilingi oleh ampulla, dengan setiap puncta mengarah ke kanalikuli.
Kanalikuli merupakan struktur non keratinasi, epitel squamous non mucin. Berjalan 2 mm
vertikal dan berputar 90 o, dan berjalan 8-10 mm medial berhubungan dengan sakus
lakrimalis.5,6,7
Pleomorfik Adenoma Kelenjar Lakrimal
Setiap berkedip, palpebra menutup menyebarkan air mata secara merata di atas kornea dan
menyalurkan kedalam sistem ekskresi pada aspek medial palpebra. Dalam keadaan normal,
air mata dihasilkan dengan kecepatan sesuai dengan jumlah yang diuapkan dan itulah
sebabnya hanya sedikit yang sampai ke sistem ekskresi. Bila memenuhi sakus konjungtiva,
air mata akan memasuki puncta sebagian karena sedotan kapiler konjungtiva.5
Gambar 3. Gerakan mengedip yang menyebarkan air mata 7
Suplai darah sakus lakrimalis antara lain berasal dari cabang palpebra superior dan inferior
dari arteri oftalmika, arteri angularis, arteri infraorbitalis cabang dari arteri sphenopalatina,
kemudian mengalir ke vena angularis, vena infraorbitalis dan vena-vena di hidung. Saluran
getah bening masuk ke dalam glandula submandibular dan glandula cervicalis. Persarafan
berasal dari cabang nervus infratrochlearis dari nervus nasociliaris dan antero-superior nervus
alveolaris.3 Air mata merupakan komposisi dari kelenjar sekresi lakrimalis mayor dan minor,
sel-sel goblet dan kelenjar meibom. Normal merupakan lapisan tipis sekitar 7-10 μm yang
melapisi permukaan kornea dan kongjungtiva.5 Air mata berfungsi sebagai pelindung mata
terhadap bakteri ataupun ancaman mekanis.
ETIOLOGI
Perubahan sel berawal dari peristiwa metaplastik yang mengubah sel skuamosa menjadi
jaringan myxoid. Meskipun etiologi pastinya belum ditemukan, tetapi insiden tumor ini
meningkat 15-20 tahun setelah paparan radiasi.10 Studi lain mengungkapkan perubahan
diferensiasi ini diakibatkan paparan makanan kimia berulang. 3
Pleomorfik Adenoma Kelenjar Lakrimal
MANIFESTASI KLINIS
Adenoma pleomorfik biasanya bermanifestasi sebagai massa terpalpasi yang tumbuh
progresif lambat dan tidak nyeri, biasanya muncul pada fossa kelenjar lakrimal kuadran
superotemporal. Kebanyakan massa ini tumbuh di lobus orbital unilateral (10% pada lobus
kelenjar lakrimal) sehingga gejala yang timbul kebanyakan berupa proptosis unilateral aksial
dengan pergeseran ke arah bawah dan medial.1,2 Gejala proptosis ini dapat muncul lebih dari
12 bulan tanpa tanda inflamasi. Pada beberapa keadaan, tumor ini juga bisa hanya
bermanifestasi sebagai ptosis kelopak mata. Selain itu, pasien akan mengeluh diplopia dari
globe dsytopia, keterbatasan pergerakan bola mata, lakrimasi, refraktive error, dan choroidal
fold. 1,2,3
Pada tumor yang meliputi lobus kelenjar lakrimal (10% dari semua kasus), karakteristik
benjolan lebih mudah digerakkan, tidak nyeri, timbul dalam waktu singkat, dan tidak
mengakibatkan proptosis atau perubahan tulang orbita sehingga insisi sekitar kelenjar sebagai
tatalaksana bedah masih direkomendasikan.
Pemeriksaan fisis memperlihatkan massa yang padat dan mobile daerah inferior sampai
superolateral lekukan orbita. Pada kenyataannya, ada banyak variasi klinis yang tampak
seperti yang diperlihatkan pada Gambar 4.
A B
C
Pleomorfik Adenoma Kelenjar Lakrimal
PEMERIKSAAN PENUNJANG DAN PENEGAKAN DIAGNOSIS
Pemeriksaan Radiologi
Pemeriksaan CT memperlihatkan massa bulat, berbatas tegas dengan permukaan luar halus,
dan pemeriksaan MRI memperlihatkan penyebaran heterogen dengan intensitas rendah pada
T1-weighted image dan intesitas tinggi pada T2-weighted image.1,2,3 Adanya destruksi tulang
dan remodelling yang mengikutinya berhubungan dengan pertumbuhan lambat dari lesi
tumor ini. Tumor biasanya mengakibatkan deformasi dan mengakibatkan pergeseran bola
mata seperti yang terlihat di Gambar 5. Destruksi tulang dan remodelingnya adalah tanda
klasik pada pemeriksaan imaging meskipun tidak selalu muncul pada beberapa kasus.1,2
Peran imaging dalam mendiagnosis tumor ini diungkapkan dalam penelitian Garrity et al
terhadap beberapa pasien dengan adenoma pleomorfik. Penelitian ini menemukan bahwa
hanya 44% pasien memiliki abnormalitas tulang dengan gejala yang tidak khas mengarah
kepada gejala orbital cellulitis, chalazion, atau dacryoadenitis.1
Gambar 4 A. Adenoma pada pasien laki-laki 33 tahun dengan proptosis progresif dan distopia inferior mata kanan selama 1 tahun (2)
B. Perempuan, 19 tahun dengan proptosis lambat progresif dan pergeseran bola mata kiri kebawah selama 3 tahun (2)
C. Perempuan 68 tahun proptosis lama dengan pergeseran bola mata ke bawah selama 30 tahun. Mengalami rekurensi setelah 15 tahun operasi incompleted removal (2)
A
B
Pleomorfik Adenoma Kelenjar Lakrimal
Gambar 5. Axial (A) dan Coronal (B) CT dari pria 33 tahun dengan keluhan proptosis mata kanan
memperlihatkan massa oval yang berbatas tegas dengan eksavasasi ke permukaan tulang orbita yang halus 2
Gambar 6. Pleomorfik adenoma pasien wanita 19 tahun dengan proptosis dan pergeseran bola mata kiri
kebawah selama 3 tahun A. T1-Weighted coronal image memperlihatkan massa kelenjar lakrimal berbatas tegas
dengan intensitas sinyal rendah dan erosi yang menekan dinding orbital superior B T2-weighted coronal image
memperlihatkan intensitas sinyal tinggi dengan bola mata mengalami deformitas. 2
Pemeriksaan Patologi
Secara makroskopik, tumor ini berbentuk massa keabuan putih, berlobul, soliter, dan berbatas
tegas dengan pseudokapsul tipis yang dibentuk dari kompresi terhadap jaringan sekitar dan
reaksi fibrosis (Gambar 7C). Sarang tumor kecil dapat terlihat diluar pseudokapsul yang
menginfiltasi jaringan sehat sekitarnya. Ini menjelaskan rekurensi penyakit yang tinggi jika
dalam prosedur bedah tidak memotong margin jaringan normal yang sudah terinfiltrasi tumor
tersebut. Permukaan dalam potongan sagital tumor memperlihatkan area bermusin cair yang
dikelilingi area fibrosis (Gambar 7B).2
A B
Pleomorfik Adenoma Kelenjar Lakrimal
Gambar 7. A Adenoma pleomorfik yang dikelilingi pseudokapsul yang dikeluarkan dengan
mengeksisi sedikit jaringan sehat disekitarnya. B Permukaan yang terpotong area bermusin cair yang
dikelilingi area fibrosis C tumor beserta kapsul yang intak ukuran 2x3 cm 1,2
Pemeriksaan histopatologi memperlihatkan campuran jaringan epitel dan mesenkim sehingga
timbullah istilah ”benign mixed tumor”. Akan tetapi, istilah pleomorfik adenoma lebih tepat
diberikan pada tumor ini dibandingkan “benign mixed tumor” karena studi
immunohistokimia menyatakan tumor ini tumbuh dari pleomorfisme komponen epitel bukan
dari beberapa jaringan yang berbeda. Komponen epitel bervariasi sesuai ukuran kelenjarnya
yang dilapisi permukaan dalamnya oleh epitel kuboid hingga kolumner dan sebelah luar
lapisan spindle-shaped myoepitel yang lebih skuamosa(datar). (Gambar 8). 2 Sel myoepitel
mengalami metaplasia untuk membentuk jaringan myxoid, kartilago, dan tulang. Terdapat
metaplasia squamosa fokal dan produksi keratin pada pertumbuhan tumor ini.1,2 (Gambar 9)
A
B
C
Gambar 8. Matrik jaringan mxyomatous dan epitel korda. Duktus dilapisi epitel kuboid dengan dikelilingi myoepitel serta terdapat material eosionfilik pada lumen 2
Pleomorfik Adenoma Kelenjar Lakrimal
Manifestasi klinis dan pemeriksaan radiologi pada pasien pleomorfik adenoma kelenjar
lakrimal sangat bervariasi tergantung pada umur dan karakteristik pertumbuhannya.
Penegakan diagnosis definitif berasal dari pemeriksaan histologi yang menampakkan
campuran jaringan epitel dan mesenkim. 1,2,3
DIAGNOSIS BANDING
Tumor malignant lain pada kelenjar lakrimal bisa berupa oncocytoma dan spindle cell
myoepithelioma. Sedangkan lesi tumor nonmalignant yang hampir serupa dengan tumor
pleomorfik adenoma dari gejala klinisnya berupa kista dermoid, dacyops, dan hemangioma
kavernosa. Oncocytoma (oxyphilic adenoma) adalah tumor dari oncocytes, merupakan sel
yang banyak ditemukan pada membran mukosa dari karunkel, konjungtiva, kantung lakrimal,
dan kelenjar lakrimal. Akan tetapi, oncocytoma pada kelenjar lakrimal merupakan kasus yang
jarang ditemukan dan biasanya muncul dalam bentuk ganas atau jinak. Jenis tumor ini
memiliki kecenderungan tumbuh lambat, memiliki gejala yang variabel, dan secara klinis
sering disalahartikan sebagai hemangioma, nevi atau kista. Secara histologi, sel epitel besar
dari oncocytoma mengandung sitoplasma granular eosinofilik dan nuclei kecil atipik serta
Gambar 9. Metaplasia sel skuomosa dengan pembentukan keratin pada adenoma pleomorfik (simbol K) 2
Pleomorfik Adenoma Kelenjar Lakrimal
bisa membentuk struktur korda dan tubular. Hal ini tentu berlainan dengan adenoma
pleomorfik yang lebih homogen.1,2
Primary spindle cell myoepitheliomas dari kelenjar lakrimal juga merupakan kasus yang
jarang sekarang. Biasanya kasus ini bermanifestasi sebagai proptosis tidak nyeri yang timbul
dalam jangka waktu lama. Tumor ini memiliki kapsul yang berbatas tegas sehingga reseksi
komplit sangat memungkinkan dan direkomendasikan.1,2
Malignansi dari pleomorfik adenima lakrimal ini juga menjadi diagnosis banding.
Perbedaannya terletak pada pemeriksaan histopatologi dimana tumor ini memiliki bagian
malignant tersering berupa adenokarsionma dengan diferensiasi buruk. Manifestasi klinis
berupa nyeri dan bengkak pada benjolan dan riwayat insisi pleomorfik adenoma berulang
bisa mengarahkan kecurigaan ke arah malignansi. 2
Hemangioma kavernosa merupakan tumor jinak orbital yang sering dijumpai pada
perempuan dekade empat ke lima yang tumbuh lebih cepat pada keadaan hamil. Tandanya
berupa proptosis aksial dan pada beberapa kasus mengalami penglihatan kabur. CT
memperlihatkan lesi oval berbatas tegas dengan kontras rendah. Pada histologi akan tampak
alur pembuluh vaskular yang dilapisi endotel dalam ukuran bervariasi dan dipisahkan oleh
septa fibrosa.3 Kista dermoid dan dacyops adalah tumor jinak berbentuk kistik yang tumbuh
jinak.4 Dacryops atau disebut kista ductal lakrimal diakibatkan oleh obstruksi duktal. Massa
kistik yang sering muncul pada daerah palpebra ini memiliki ciri khas pembengkakan kistik
transiluminating kebiruan yang terlihat dari konjungtiva. Pemeriksaan histopatologi
memperlihatkan dua lapisan: lapisan dalam kuboid atau kolumner dengan bagian luar terdiri
dari myoepitel yang datar.2
TATA LAKSANA
Manajemen dari tumor ini berupa reseksi komplit dari tumor, pseudocapsule, dan sedikit
jaringan kelenjar lakrimal yang normal/ jaringan orbital yang normal dan jika memungkinkan
dilakukan en bloc eksisi per jaringan secara langsung tanpa biopsi insisi pendahuluan.
Tatalaksana dengan mengeksisi jaringan normal sekitar pseudokapsul dianjurkan karena
adanya fenestrasi sel tumor secara mikroskopik dari bagian pseudokapsul adenoma
pleomorfik. Relasi antara gambaran klinis dan histopatologi tumor ini cukup besar beragam
Pleomorfik Adenoma Kelenjar Lakrimal
dari 50-87%. Oleh karena itu, diagnosis dari adenoma pleomorfik harus dipastikan secara
klinis dan radiografik diperkuat penemuan histopatologi sehingga tatalaksana eksisi tumor
bisa dilakukan.1
PROGNOSIS
Prognosis adenoma pleomorfik yang dioperasi secara eksisi dan baik sangat bagus serta
memperlihatkan rekurensi yang kecil.2 Preservasi lobus palpebra setelah dilakukan operasi
sangat penting untuk menghindari kejadian mata kering setelah operasi dan mengurangi
kebutuhan lubrikan mata.1,2 Penelitian Ni et al melaporkan bahwa dari semua 15 pasien yang
melalui reseksi komplit anterolateral sampai daerah sekitar kelenjar lakrimal/jaringan orbital
yang sehat tidak mengalami rekurensi penyakit dalam jangka waktu rata-rata 9,7 tahun
setelah pembedahan.8 Hal ini sangat menguntungkan bagi pasien dan memperbaiki kualitas
hidup pasien selanjutnya.
Pemantauan atau follow up dalam jangka waktu lama sangat dianjurkan karena penyakit ini
biasanya dapat rekuren dalam waktu hitungan tahun. Hal ini diperlihatkan oleh penelitian
retrospektif Currie dan Rose yang meneliti 72 pasien yang melewati eksisi dan dilakukan
follow up selama 5 tahun. Ternyata ada satu pasien yang mengalami rekurensi 12,5 tahun
setelah eksisi.9
Pleomorfik Adenoma Kelenjar Lakrimal
DAFTAR PUSTAKA
1. Pollock, Raphael E, Beta Esmaeli. 2011. Opthalmic Oncology: subchapter Benign
Epithelial Tumors of the Lacrimal Gland. New York: Springer. p. 89-90, 92-4
2. Karcioglu, Zeynel A. 2005. Orbital Tumors: Diagnosis and Treatment subchapter
Pleomorphic Adenoma(Benign Mixed Tumor) . USA:Springer.p.204-211
3. Kanski, Jack J. 2011. Clinical Opthalmology: A Systematic Approach 6th ed.
USA:Elsevier. p . 192-5
4. Jackson, Timothy L. 2011. Moorfields Manual of Opthalmology. USA:Elsevier. p.116-7
5. Ilyas Sidarta. Ilmu Penyakit Mata, edisi ke-3. Fakultas kedokteran UniversitasIndonesia.
Jakarta.2005.EGC.
6. Eva. Roirdan Paul & Whitcher J.P. 2007. Oftalmologi Umum Vaughan & Asbury,
Ed.17.EGC:Jakarta.p-
7. Lang, Gerhard K. Ophthalmology A Pocket Textbook Atlas. Thieme. New York. 2000.
p. 134-8
8. Ni C, Cheng SC, Dryja TP et al. Lacrimal gland tumors: a clinicopathological analysis of
160 cases. Int Opthalmology Clinic 1982;22(1):99-120
9. Currie ZI, Rose GE. Long-term risk of reccurence after intact excision of pleomorphic
adenomas of the lacrimal gland. Arch Opthalmol 2007;125(12):1643-6
10. Ellis GL, Auclair PL. Pleomorphic adenoma. In: Ellis GL, Auclair PL.Atlas of Tumor
Pathology. Fasicicle 17. Washington, DC: Armed Forced Institute of Pathology;1996:39-
57