Post on 09-Apr-2016
description
Surat Pernyataan Persetujuan
(informed consent)
Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama orang tua/wali :
Nama anak :
Umur anak :
Jenis kelamin :
Alamat :
Menyatakan besedia menjadi subyek penelitian karena saya telah
memahami apa-apa yang akan saya lakukan dan bersedia melakukan hal-hal yang
berkaitan dengan prosedur penelitian yang berjudul “Hubungan Kecemasan
Pasien Anak Usia 6-13 Tahun Terhadap Pencabutan Gigi Di Puskesmas
Sumbersari Jember” yang dilakukan oleh :
Nama : Ayu Leila Wijaya
Nim : 111610101031
Fakultas : Kedokteran Gigi Universitas Jember
Surat pernyataan persetujuan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa
paksaan dari pihak tertentu.
Jember, 2014
( )