LAMPIRAN 1. farmasi Pernyataan Persetujuan (Informed Consent
LEMBAR PERNYATAAN PERSETUJUAN (INFORMED ...repository.poltekkes-kdi.ac.id/1223/8/lampiran...
Transcript of LEMBAR PERNYATAAN PERSETUJUAN (INFORMED ...repository.poltekkes-kdi.ac.id/1223/8/lampiran...
1
LEMBAR PERNYATAAN PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT)
MENJADI SUBJEK PENELITIAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Ny.L
Umur : 24
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa, Atowatu
Setelah mendapat penjelasan tentang maksud dan tujuan serta memahami
penelitian yang dilakukan dengan PENERAPAN AMBULASI DINI PASIEN POST
OPERASI SECTIO CAESAREA DALAM PEMENUHAN KEBUTUHAN
AKTIVITAS DI RUMAH SAKIT UMUM DEWI SARTIKA KOTA KENDARI,
dengan ini menyatakan bersedia untuk berperan serta menjadi subyek penelitian dan
bersedia melakukan terapi sesuai data yangs diperlukan.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.
Yang Membuat Surat Pernyataan
2
Lampiran I
LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN
Kepada
Yth. Saudara Responden
Di-
Tempat
Sehubungan dengan penyelesaian tugas akhir di program studi DIII
Keperawatan Poltekkes Kemenkes Kendari, maka saya :
Nama : RIKA RAHIM
Nim : P00320016085
Sebagai Mahasiswa Politeknik Kesehatan Kendari Program Studi DIII
Keperawatan, Akan melakukan penelitian dengan judul “Penerapan ambulasi
dini pasien post operasi sectio caesarea dalam pemenuhan kebutuhan
aktivitas di rumah sakit umum dewi sartika kota kendari”.
Sehubungan dengan hal itu, saya mohon kesediaan saudara untuk
berkenaan menjadi subyek penelitian. Identitas dan informasi yang berkaitan
dengan saudara dirahasiakan oleh peneliti. Atas partispasi dan dukunganya
disampaikan terima kasih.
Kendari, 2019
Hormat saya
RIKA RAHIM
3
LEMBAR OBSERVASI AMBULASI DINI
Hari
Item yang diobservasi
Hasil
Observasi
Ya Tidak
1
e. Berbaring miring kekanan dan kekiri selama 5
menit yang dapat dimulai sejak 6 – 10 jam
setelah penderita/ibu sadar
✓
2
f. Ibu dapat duduk/ atau menopang berat badan
selama 5 menit dan minta untuk bernafas
dalam-dalam lalu menghembuskannya disertai
batuk batuk kecil yang gunannya untuk
melonggarkan pernafasan dan sekaligus
menumbuhkan kepercayaan pada diri
ibu/penderita bahwa ia mulai pulih.
g. Kemudian posisi tidur terlentang dirubah
menjadi
setengah duduk
✓
3
h. Belajar berjalan dengan langkah yang efektif
kemudian berjalan sendiri pada hari setelah
oprasi.
i. Mobilisasi secara teratur dan bertahap serta
diikuti dengan istirahat dapat membantu
✓
4
penyembuhan ibu.
4
a. Belajar berjalan dengan pelan kemudian
berjalan sendiri pada hari setelah operasi.
b. Mobilisasi secara teratur dan bertahap serta
diikuti dengan istirahat dapat membantu
penyembuhan ibu
✓
5
c. Belajar berjalan kecepatan sedang kemudian
berjalan sendiri pada hari setelah oprasi.
d. Mobilisasi secara teratur dan bertahap serta
diikuti
dengan istirahat dapat membantu
penyembuhan ibu.
e. Berjalan dengan cepat kemudian berjalan
sendiri pada hari setelah operasi
✓
5
LEMBAR PENILAIAN KEMAMPUAN BERGERAK
No
Item penilaian
Nilai
1 2 3 4 5
1
Mampu menopang berat badan
2
2
Mampu berjalan dengan langkah
yang efektif
3
3
Mampu berjalan dengan pelan
4
4
Mampu berjalan dengan
kecepatan sedang
3
5
Mampu berjalan dengan cepat
5
6
Keterangan :
Tingkat 1 : membantu berpindah dengan bantuan total
Tingkat 2 : mamapu berpindah dengan bantuan + menggunakan alat bantu
Tingkat 3 : mampu berpindah dengan bantuan minimal
Tingkat 4: mampu berpindah dengan bantuan minimal, tanpa alat bantu
Tingkat 5 : mampu berpindah tanpa bantuan
7
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
AmbulasiDini
“Terapi latihan :Ambulasi”
A. Pengertian: Membantu pasien untuk berjalan atau turun dari tempat
tidur agar menggerak-gerakkan anggota tubuh sejak
dini.
B. Tujuan: Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk melakukan
tindakan membantu pasien Melakukan ambulasi.
C. Alat dan bahan :
1. Alas kaki pasien
2. Alat bantu berjalan( kruk, kursiroda, walker,dll)
D. Prosedur :
1). Pre interaksi
a. Cek catatan keperawatan atau catatan medi sklien (jika ada)
b. Siapkan alat-alat
c. Identifikasi factor atau kondisi yang dapat menyebabkan
kontra indikasi
d. Cucitangan
2). Tahap orientasi
a. Beri salam dan panggil klien dengan nama nya
b. Jelaskan tujuan, prosedur, dan lamanya tindakan pada
klien/keluarga
3). Tahap kerja
8
4) Harike1 :
c. Berbaring miring kekanan dan ke kiri yang dapat dimulai
sejak 6 – 10 jam setelah penderita/ibu sadar
d. Latihan pernafasan dapat dilakukan ibu sambil tidur
terlentang sedini mungkin setelah sadar
5) Harike2 :
e. Ibu dapat duduk/ menopang berat badan selama 5 menit dan
minta untuk bernafas dalam dalam lalu menghembuskan nya
disertai batuk-batuk kecil yang gunannya untuk
melonggarkan pernafasan dan sekaligus menumbuhkan
kepercayaan pada diri ibu/penderita bahwa iamulai pulih.
f. Belajar berjalan dengan langkah yang efektif kemudian
berjalan sendiri pada hari setelah oprasi.
g. Mobilisasi secara teratur dan bertahap serta diikuti dengan
istirahat dapat membantu penyembuhan ibu
6) Harike 3 sampaike 5
h. Belajar berjalan dengan pelan kemudian berjalan sendiri pada
hari setelah operasi.
i. Mobilisasi secara teratur dan bertahap serta diikuti dengan
istirahat dapat membantu penyembuhan ibu.
9
j. Belajar berjalan dengan kecepatan sedang kemudian berjalan
sendiri pada hari setelah operasi
7). Tahapterminasi
a. Evaluasi Dan Kegiatan
b. Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya
c. akhiri kegiatan dengan baik
d. cuci tangan
8). Dokumentasi
a. Catat hasil kegiatan di dalam catatan keperawatan.
b. catat respon pasien
c. paraf dan nama perawat pelaksana
10
Format Pengkajian Dengan Pemenuhan Kebutuhan
Aktivitas pada Pasien SC (Sectio Caesarea) di RSU
Dewi Sartika Kota kendari
I. DATA DEMOGRAFI
A. BIODATA
1. Nama : Ny.L
2. Usia : 24 tahun
3. Jenis Kelamin : perempuan
4. Alamat : Ds. Atowatu
5. Suku/Bangsa : Tolaki/indonesia
6. Status Perkawinan : menikah
7. Agama : islam
8. Pekerjaan : IRT
9. Diagnosa Medik :
10. No. Rekam Medik : 01-67-95
11. Tanggal Masuk : 13 mei 2019
12. Tanggal Pengkajian : 14 mei 2019
II. KELUHAN UTAMA
Keluhan Klien Sehingga Dia
Membutuhkan Pertolongan Medik ?
11
...............................................................................................
III. RIWAYAT KESEHATAN
A. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
1. Waktu Timbulnya Penyakit Kapan?
2. Bagaimana Awal Munculnya?
3. Keadaan Penyakit Apakah Sudah
Membaik, Parah Atau Tetap Sama?
4. Usaha Yang Dilakukan Untuk Mengurangi Keluhan?
5. Kondisi Saat Dikaji (PQRST)
B. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
1. Identifikasi Berbagai Penyakit Keturunan
Yang Umumnya Menyerang?
2. Buat Bagan Genogram
C. KEADAAN UMUM KLIEN
1. Tanda-tanda dari distress ?
2. Penampilan dihubungkan dengan usia ?
3. Ekspresi wajah, bicara, mood ?
4. Tinggi badan, berat badan, gaya berjalan ?
D. TANDA – TANDA VITAL
1. Tekana dara : 150/80 mmhg
12
2. Nadi : 80x/menit
3. Suhu :
4. Pernafasan : 20x/menit
IV. PENGKAJIAN KEBUTUHAN AKTIVITAS
1. Dalam aktivitas sehari-hari
apakah menggunakan alat bantu
? :
2. Dalam melakukan aktivitas sehari-hari secara ?
a. Pasif :
b. Aktif :
3. Apakah ada kelainan sendi ? :
4. Berapa lama melakukan kegiatan sehari-hari ?:
5. Apakah klien memiliki keterampilan khusus?
:...............................sejenisnya :....................
6. Pola tidur :
Siang : Pukul.........s/d..........(........Jam)
Malam : Pukul.........s/d............(...........jam)
7. Kegiatan yang biasa dilakukan untuk pengantar
tidurn?..........................................................................................
13
Lampiran
DOKUMENTASI
Gambar 1. Melakukan pengkajian
Gambar 2. Membantu miring kanan
14
Gambar 3. Membantu miring kiri
Gambar 4.Membantu menopang berat badan
Gambar 5.Membantu berjalan dengan langkah yang efektif
15
16
17
18
19
20
21
22
23