Surat Pernyataan Persetujuan

(informed consent)

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama orang tua/wali :

Nama anak :

Umur anak :

Jenis kelamin :

Alamat :

Menyatakan besedia menjadi subyek penelitian karena saya telah

memahami apa-apa yang akan saya lakukan dan bersedia melakukan hal-hal yang

berkaitan dengan prosedur penelitian yang berjudul “Hubungan Kecemasan

Pasien Anak Usia 6-13 Tahun Terhadap Pencabutan Gigi Di Puskesmas

Sumbersari Jember” yang dilakukan oleh :

Nama : Ayu Leila Wijaya

Nim : 111610101031

Fakultas : Kedokteran Gigi Universitas Jember

Surat pernyataan persetujuan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa

paksaan dari pihak tertentu.

Jember, 2014

( )