Post on 15-Jan-2016
description
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)
JL. Terusan Arjuna No. 6 Kebon Jeruk-Jakarta Barat
KEPANITERAAN DASAR
STATUS ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RUMAH SAKIT FAMILY MEDICAL CENTER (FMC)
Nama : Ratna Tanda Tangan:
Nim : 112014115
Dr Pembimbing / Penguji: dr. Suryadi, Sp.A
IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : An. R Jenis kelamin: Perempuan
Tempat / tanggal lahir : Bogor, 18 Desember
2012
Suku bangsa: Manado
Usia : 2 tahun 2 bulan Agama: Kristen Protestan
Hubungan dengan orang tua: anak kandung Alamat: Asrama Pomad RT 02 RW 08
Kedung Halang, Bogor
ANAMNESIS
Diambil dari : Alloanamnesis dari Ibu Yati. Tanggal : 12 Maret 2015 Jam : 10.30
Keluhan Utama:
Demam sejak 1 minggu SMRS.
1
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien dibawa ke RS Family Medical Center oleh ibu dan tantenya dengan keluhan
demam sejak 1 minggu SMRS. Ibu pasien mengatakan pasien demam terus menerus sepanjang
hari dengan suhu tubuh rata-rata 39oC. Keluhan lain yang dirasakan adalah batuk dan pilek.
Sehari SMRS di malam hari, demam pasien makin tinggi hingga mencapai 40oC, ibu pasien
khawatir anaknya akan mengalami kejang sehingga keesokkan harinya pasien dibawa ke RS.
Dua hari SMRS pasien mengalami muntah dengan konsistensi cair bercampur lendir dan sisa
makanan. Dalam satu hari, muntah sebanyak satu kali, pagi hari setelah makan. Hari ketiga
SMRS demam belum menghilang meskipun ibu telah memberi obat penurun panas yang dibeli
dari warung. Hari keempat SMRS muncul batuk dan pilek. Ibu pasien mengatakan pasien
mengalami batuk berdahak dengan warna dahak putih bening, tidak berbau, tidak bercampur
darah serta ingus yang berwarna putih bening dan tidak berbau pula. Batuk dan pilek menetap
terus menerus sampai pasien dibawa ke rumah sakit. Hari keenam SMRS suara pasien terdengar
serak dan parau. Pasien mulai menolak jika diberi makanan dan semakin rewel. Hari ketujuh
SMRS demam makin tinggi dari awal mula terukur 38,6oC mencapai 39oC. Keluhan lain seperti
mimisan, gusi berdarah disangkal. Tidak ada bercak ruam di tubuh. Ibu pasien juga mengatakan
pasien tidak mengalami diare maupun konstipasi.
Ibu pasien mengaku anaknya pernah mengalami kejang yang dicetuskan oleh
demam pada usia 1 tahun 3 bulan. Kejang berlangsung selama 15 menit. Hal ini membuat ibu
pasien khawatir anaknya akan mengalami kejang lagi. Riwayat batuk lama disangkal. Tidak ada
kontak dengan pasien TB ataupun campak. Tidak ada riwayat alergi.
Riwayat Kelahiran
Tempat lahir : (-) Di rumah (-) Rumah bersalin (+) Rumah Sakit
Ditolong oleh : (+) Dokter (-) Bidan (-) Dukun
(-) Lain-lain
Persalinan : Seksio sesarea, dengan indikasi kelainan letak
Usia Kandungan : Cukup bulan
BB Lahir : 3500 gram
PB Lahir : 51 cm
2
Komplikasi : Tidak ada
Riwayat Imunisasi
(+) BCG 1x : 2 bulan
(+) DPT 3x : 2 bulan, 4 bulan dan 6 bulan
(+) Polio 4x : 2 bulan, 4 bulan, 6 bulan, 18 bulan
(+) Hep B 3x : setelah lahir, 1 bulan, 8 bulan
(+) Campak : 9 bulan
Kesimpulan: Imunisasi lengkap.
Riwayat Nutrisi (Nutritional History)
Susu : Susu formula sejak lahir
Makanan padat : Dimulai pada umur 6 bulan, yaitu biskuit bayi, dan pisang yang
ditumbuk.
Makanan sekarang :
Nafsu makan : Kurang
Variasi : Nasi, sayur, daging, biskuit, roti, coklat.
Jumlah : 1 mangkok
Frekuensi : 3-4 kali/hari
Riwayat Tumbuh Kembang
Tengkurap miring saat usia kira-kira 5 bulan.
Bicara sepatah kata saat usia kira-kira 10 bulan.
Mulai berjalan saat usia kira-kira 1 tahun.
Anak aktif, dan tidak pendiam.
Kesimpulan: Riwayat tumbuh kembang sesuai dengan anak seusianya
Riwayat Penyakit Dahulu
(-) Sepsis (-) Meningoencephalitis (+) Kejang demam
(-) Tuberkulosis (-) Pneumonia (-) Alergi lainnya
3
(-) Asma (-) Alergi Rhinitis (-) Gastritis
(+) Diare akut (-) Diare kronis (-) Amoebiasis
(-) Disentri (-) Kolera (-) Difteri
(-) Tifus abdominalis (-) DHF (-) Polio
(-) Batuk rejan (-) Tetanus (-) Penyakit jantung bawaan
(-) Demam reumatik akut (-) Penyakit jantung rematik (-) ISK
(-) Glomerulonephritis (-) Sindrom nefrotik (-) Pneumonia
(-) Pleuritis (-) Operasi (-) Kecelakaan
Riwayat Keluarga
Hubungan Umur
(Tahun)
Jenis
Kelamin
Keadaan Kesehatan Penyebab
Meninggal
Kakek - Laki laki� Sudah meninggal Diabetes melitus
Nenek - Perempuan Sudah meninggal Tidak diketahui
Ayah 36 tahun Laki-Laki Sehat -
Ibu 30 tahun Perempuan Sehat -
Riwayat Penyakit Keluarga:
Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi - √ -
Asma - √ -
Tuberkulosis - √ -
Artritis - √ -
Kejang Demam √ - Ayah
Rematisme - √ -
Epilepsi - √ -
Hipertensi √ - Ayah
Jantung - √ -
Ginjal - √ -
4
Lambung - √ -
Diabetes √ - Kakek
Silsilah Keluarga (Family’s Tree)
Keterangan :
Riwayat Sosial Personal (Socio-personal History)
Pasien merupakan anak yang aktif dan tidak pendiam. Tinggal bersama ayah dan ibunya
di lingkungan tempat tinggal yang padat penduduk. Kondisi rumah pasien baik, sumber air untuk
keperluan sehari-hari dari sumur. Ibu pasien mengaku nafsu makan anaknya sangat kurang.
Pasien hanya mau makan semaunya, kapan saja dan lebih memilih jajanan warung seperti snack,
roti dan coklat meskipun sang ibu telah memberikan variasi makanan yang terdiri dari sayur,
lauk dan buah setiap harinya. Sehari-hari ayah pasien merokok dan anak sering terpapar asap
rokok tersebut.
ANAMNESIS SISTEM
Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat Malam
(-) Kuku (-) Kuning/Ikterus (-) Sianosis
Kepala
(-) Trauma (-) Sakit kepala (-) Nyeri pada sinus
5
: perempuan
: laki - laki
: pasien
: sudah meninggal
Mata
(-) Merah (-) Sekret (-) Trauma
(-) Nyeri (-) Kuning/ ikterus (-) Ketajaman Pengelihatan
Telinga
(-) Nyeri (-) Sekret (-) Gangguan Pendengaran
Hidung
(+) Rhinnorhea (-) Tersumbat
(-) Nyeri (-) Gangguan penciuman
(+) Sekret (-) Epistaksis
(-) Trauma (-) Benda asing
Mulut
(-) Bibir (-) Gusi
(-) Lidah (-) Mukosa
Tenggorokan
(-) Nyeri Tenggorokan (+) Perubahan Suara
Leher
(-) Benjolan (-) Nyeri Leher
Thorax (Jantung/Paru-Paru)
(-) Nyeri dada (-) Berdebar (-) Sesak napas
(-) Batuk darah (+) Batuk (-) Nyeri dada
(-) Mengi
Abdomen
(-) Mual (-) Konstipasi
(+) Muntah (-) Diare
(-) Nyeri epigastrium (-) Nyeri kolik
(-) Tinja berdarah (-) Tinja berwarna dempul
(-) Benjolan
Saluran Kemih
(-) Disuria (-) Hematuria
(-) Eneuresis (mengompol)
6
Saraf dan Otot
(-) Riwayat trauma (-) Nyeri (pegal) (-) Bengkak
(-) lain lain� : -
Ekstremitas
(-) Bengkak (-) Deformitas (-) Sianosis
(-) Nyeri
BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (kg) : 9 kg
Berat badan tertinggi (kg)/ kapan : 10 kg saat usia 2 tahun
Berat badan sekarang (kg) : 9 kg
PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan umum
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 100 kali per menit
Suhu : 39oC
Pernapasan (frekuensi dan tipe) : 28 kali/menit, reguler, thoracoabdominal
Antropometri
Tinggi badan : 87 cm
Berat badan : 9 Kg
IMT : 11,4 kg/m2
BB/U : SD < -2 underweigh
TB/U : SD 0 s/d 2 normal
BB/TB : SD < -2 wasted
Sianosis : Tidak ditemukan
7
Edema Umum : Tidak ditemukan
Kepala : Normocephalus
Sinus Paranasal : tidak ada nyeri tekan
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor
Telinga : Normotia, membran timpani utuh, refleks cahaya normal
Hidung : Tidak ada deviasi septum, ada sekret
Tenggorokan : T2-T2 hiperemis, terdapat eksudat, faring hiperemis tidak ada lesi
visikuloulseratif dan membran
Leher : KGB servikalis membesar dengan ukuran 0,5cm x 0,8cm
Tiroid tidak membesar
Gigi-Mulut : Bibir normal, tidak sianosis, tidak pucat, gigi lengkap tidak ada caries
dentis, lidah normal tidak tampak adanya selaput.
Thorax
Paru-Paru:
Inspeksi : Bentuk dada normal, pergerakan dinding dada simetris baik saat statis
maupun dinamis, tidak ada retraksi sela iga, jenis pernapasan torako-
abdominal
Palpasi : Tidak ada retraksi sela iga, pergerakan dinding dada simetris baik saat
statis maupun dinamis, vocal fremitus normal.
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : Bunyi napas vesikuler pada kedua lapang paru
Jantung :
Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus cordis tidak teraba
Perkusi : Batas jantung sulit dinilai
Auskultasi : BJ I-II murni regular, tidak ada Gallop, tidak ada Murmur
Abdomen:
Inspeksi : Datar, tidak ada bekas luka, tidak tampak gerakan peristaltik
8
Palpasi
- Dinding Perut : Lemas
- Turgor Kulit : Normal
- Hati : Tidak teraba
- Limpa : Tidak teraba
- Ginjal : Tidak teraba
- Lain-lain : Tidak ada
Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen
Auskultasi : Bising usus normal
Kulit
Warna : sawo matang
Jaringan parut : Tidak ditemukan
Pertumbuhan rambut : Tidak ada kelainan
Suhu raba : Febris
Keringat : Umum (+) / Setempat (-)
Lapisan lemak : Merata
Effloresensi : Tidak ditemukan
Pigmentasi : Tidak ditemukan
Pembuluh darah : Normal
Lembab/ kering : Lembab
Turgor : Tidak ada penurunan
Ikterus : Tidak ada
Edema : Tidak ada
Sianosis : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada
Alat Kelamin (atas indikasi)
Tidak dilakukan.
Colok Dubur (atas indikasi)
9
Tidak dilakukan.
Extremitas
Tonus : Normal Akral hangat:
Massa : Normal + +
Sendi : Normal + +
Kekuatan : +5 +5 Sensori : + +
+5 +5 + +
Edema : _ _ Cyanosis : _ _
_ _ _ _
Pemeriksaan Neurologis:
Kejang : (-)
Tremor : (-)
Twitching : (-)
Khorea : (-)
Paresis/Paralisis : (-)
Pemeriksaan Neurologis
Tingkat kesadaran : GCS 15 (E 4 M 6 V 5)
Delirium : tidak ada
Orientasi tempat, waktu, orang : dapat mengenali ibunya dan tempat pasien berada
Tremor, korea, ataksia : tidak ada
Rangsang meningeal : kaku kuduk (-), Kernig (-), Brudzinky (-), Laseque (-)
10
Pemeriksaan Refleks
Refleks Tendon Kanan Kiri
Bisep + +
Trisep + +
Patella + +
Achilles + +
Refleks Patologis - -
Refleks Primitif - -
PEMERIKSAAN PENUNJANG :
Laboratorium :
Darah :
Hemoglobin : 11,7 g/dL
Hematokrit : 36,8 %
Leukosit : 13.700 /uL
Trombosit : 295.000/uL
LED : 53mm/jam
Imunoserologi
Widal
Salmonella typhi O : Pos 1/80
Salmonella typhi H : Pos 1/80
Salmonella paratyphi A-O : Pos 1/320
Salmonella paratyphi B-O : Pos 1/160
Salmonella paratyphi C-O : Pos 1/80
Salmonella paratyphi A-H : Pos 1/80
Salmonella paratyphi B-H : Pos 1/160
Salmonella paratyphi C-H : Pos 1/80
RINGKASAN
11
Anamnesis: Anak perempuan usia 2 tahun 2 bulan datang ke rumah sakit dengan keluhan
demam 7 hari SMRS. Demam menetap sepanjang hari. Keluhan lain yang disampaikan adalah
adanya batuk, pilek dan suara parau.
Keluhan lain seperti mimisan, gusi berdarah disangkal. Tidak ada bercak ruam di tubuh.
Ibu pasien juga mengatakan pasien tidak mengalami diare maupun konstipasi.
PF: KU tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis, TD 110/80mmHg, suhu 39° C,
nadi 90x/menit, RR 22x/menit, tanda radang dan eksudat pada tonsil dan faring tanpa adanya lesi
visikuloulseratif dan membran, terdapat pembesaran KGB servikalis, bising usus normal. Pada
pemeriksaan paru tidak terdapat kelainan.
Pemeriksaan laboratorium didapatkan leukositosis ringan, LED meningkat. Titer widal
tidak menunjukkan arti diagnostik yang penting untuk demam typouid.
DIAGNOSIS KERJA
Tonsilofaringitis akut
Dasar diagnosis: Dipikirkan tonsilofaringitis akut dengan dasar adanya demam tinggi
selama 7 hari yang menandakan adanya proses infeksi pada anak serta ditemukannya
tanda radang dan eksudat pada tonsil dan faring pada pemeriksaan fisik. Dari
pemeriksaan laboratorium ditemukan LED meningkat dan leukositosis ringan yang
menunjukkan adanya infeksi.
DIAGNOSIS BANDING
Tonsilitis difteri
Dasar diagnosis banding : adanya kesamaan manifestasi klinis demam, nyeri tenggorok,
disfagia, serak, malaise dan nyeri kepala menjadikan tonsilitis difteri sebagai diagnosis
kerja. Adanya injeksi faring ringan dengan disertai dengan pembentukan membran tonsil
unilateral atau bilateral yang meluas mengenai uvula, palatum molle, orofaring posterior,
hipofaring dan daerah glotis, pembesaran limfonodi yang menyebabkan gambaran bull�
neck � menyingkirkan tonsilitis difteri sebagai diagnosis kerja. Pemberian imunisasi yang
12
telah lengkap pada anak termasuk imunisasi DPT dapat menyingkirkan tonsilitis difteri
sebagai diagnosis kerja.
Rinitis
Dasar diagnosis : ditandai dengan kesamaan manifestasi klinis berupa pilek, hidung gatal,
bersin, hidung tersumbat, iritasi tenggorokan dan disertai demam.
Rinosinusitis
Dasar diagnosis : ditandai dengan kesaman manifestasi klinis rinorea, hidung tersumbat,
bersin-bersin/gatal, batuk, nyeri tekan wajah/pipi, nyeri kepala, ingus purulen, postnasal-
drip, napas bau, hiposmia/anosmia dan demam. Pada pemeriksaan fisis dapat ditemukan
edema eritema mukosa hidung disertai dengan rinorea, nyeri tekan di lokasi sinus,
postnasal-drip di dinding belakang faring, dan deviasi septum nasi/polip sebagai faktor
predisposisi. Diagnosis differensial dapat disingkirkan dengan pemeriksaan fisik,
ditemukannya nyeri tekan pada sinus paranasal.
PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN
Pemeriksaan mikrobiologik swab tenggorok
Kultur swab tenggorok
Rontgen foto posisi Waters, Cadwell, lateral
Rontgen foto thorax posisi AP/PA
PENATALAKSANAAN
Medikamentosa
Parasetamol syrup 60 mg 3 x 1
Multivitamin tab 1 x 1
Nonmedikamentosa
Tirah baring selama fase akut penyakit
Inhalasi uap untuk kurangi nyeri tenggorok
Minum cairan sedikit dingin seperti minuman jahe manis13
Anak tidak harus dipaksa untuk makan
Edukasi
Atur pola makan secara teratur dan makan makanan yang bergizi dengan protein,
karbohidrat serta lemak yang seimbang
Minum obat secara teratur, istirahat yang cukup, banyak minum air putih.
Sarankan ayah untuk berhenti merokok atau tidak merokok di depan anak
Hal yang harus dikerjakan bila anak kejang :
- Tetap tenang dan tidak panik
- Kendorkan pakaian yang ketat terutama di sekitar leher
- Bila anak tidak sadar, posisikan anak terlentang dengan kepala miring. Bersihkan
muntahan atau lendir di mulut atau hidung. Walaupun kemungkinan lidah tergigit,
jangan memasukkan sesuatu ke dalam mulut.
- Ukur suhu, observasi dan catat lama dan bentuk kejang
- Berikan diazepam rektal. Dan jangan diberikan bila kejang telah berhenti
- Bawa ke dokter atau rumah sakit bila kejang berlangsung 5 menit atau lebih.
PROGNOSIS
1. Ad Vitam : ad bonam
2. Ad Fungsionam : ad bonam
3. Ad Sanationam : ad bonam
14