FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

JL. Terusan Arjuna No. 6 Kebon Jeruk-Jakarta Barat

KEPANITERAAN DASAR

STATUS ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

RUMAH SAKIT FAMILY MEDICAL CENTER (FMC)

Nama : Ratna Tanda Tangan:

Nim : 112014115

Dr Pembimbing / Penguji: dr. Suryadi, Sp.A

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : An. R Jenis kelamin: Perempuan

Tempat / tanggal lahir : Bogor, 18 Desember

2012

Suku bangsa: Manado

Usia : 2 tahun 2 bulan Agama: Kristen Protestan

Hubungan dengan orang tua: anak kandung Alamat: Asrama Pomad RT 02 RW 08

Kedung Halang, Bogor

ANAMNESIS

Diambil dari : Alloanamnesis dari Ibu Yati. Tanggal : 12 Maret 2015 Jam : 10.30

Keluhan Utama:

Demam sejak 1 minggu SMRS.

1

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien dibawa ke RS Family Medical Center oleh ibu dan tantenya dengan keluhan

demam sejak 1 minggu SMRS. Ibu pasien mengatakan pasien demam terus menerus sepanjang

hari dengan suhu tubuh rata-rata 39oC. Keluhan lain yang dirasakan adalah batuk dan pilek.

Sehari SMRS di malam hari, demam pasien makin tinggi hingga mencapai 40oC, ibu pasien

khawatir anaknya akan mengalami kejang sehingga keesokkan harinya pasien dibawa ke RS.

Dua hari SMRS pasien mengalami muntah dengan konsistensi cair bercampur lendir dan sisa

makanan. Dalam satu hari, muntah sebanyak satu kali, pagi hari setelah makan. Hari ketiga

SMRS demam belum menghilang meskipun ibu telah memberi obat penurun panas yang dibeli

dari warung. Hari keempat SMRS muncul batuk dan pilek. Ibu pasien mengatakan pasien

mengalami batuk berdahak dengan warna dahak putih bening, tidak berbau, tidak bercampur

darah serta ingus yang berwarna putih bening dan tidak berbau pula. Batuk dan pilek menetap

terus menerus sampai pasien dibawa ke rumah sakit. Hari keenam SMRS suara pasien terdengar

serak dan parau. Pasien mulai menolak jika diberi makanan dan semakin rewel. Hari ketujuh

SMRS demam makin tinggi dari awal mula terukur 38,6oC mencapai 39oC. Keluhan lain seperti

mimisan, gusi berdarah disangkal. Tidak ada bercak ruam di tubuh. Ibu pasien juga mengatakan

pasien tidak mengalami diare maupun konstipasi.

Ibu pasien mengaku anaknya pernah mengalami kejang yang dicetuskan oleh

demam pada usia 1 tahun 3 bulan. Kejang berlangsung selama 15 menit. Hal ini membuat ibu

pasien khawatir anaknya akan mengalami kejang lagi. Riwayat batuk lama disangkal. Tidak ada

kontak dengan pasien TB ataupun campak. Tidak ada riwayat alergi.

Riwayat Kelahiran

Tempat lahir : (-) Di rumah (-) Rumah bersalin (+) Rumah Sakit

Ditolong oleh : (+) Dokter (-) Bidan (-) Dukun

(-) Lain-lain

Persalinan : Seksio sesarea, dengan indikasi kelainan letak

Usia Kandungan : Cukup bulan

BB Lahir : 3500 gram

PB Lahir : 51 cm

2

Komplikasi : Tidak ada

Riwayat Imunisasi

(+) BCG 1x : 2 bulan

(+) DPT 3x : 2 bulan, 4 bulan dan 6 bulan

(+) Polio 4x : 2 bulan, 4 bulan, 6 bulan, 18 bulan

(+) Hep B 3x : setelah lahir, 1 bulan, 8 bulan

(+) Campak : 9 bulan

Kesimpulan: Imunisasi lengkap.

Riwayat Nutrisi (Nutritional History)

Susu : Susu formula sejak lahir

Makanan padat : Dimulai pada umur 6 bulan, yaitu biskuit bayi, dan pisang yang

ditumbuk.

Makanan sekarang :

Nafsu makan : Kurang

Variasi : Nasi, sayur, daging, biskuit, roti, coklat.

Jumlah : 1 mangkok

Frekuensi : 3-4 kali/hari

Riwayat Tumbuh Kembang

Tengkurap miring saat usia kira-kira 5 bulan.

Bicara sepatah kata saat usia kira-kira 10 bulan.

Mulai berjalan saat usia kira-kira 1 tahun.

Anak aktif, dan tidak pendiam.

Kesimpulan: Riwayat tumbuh kembang sesuai dengan anak seusianya

Riwayat Penyakit Dahulu

(-) Sepsis (-) Meningoencephalitis (+) Kejang demam

(-) Tuberkulosis (-) Pneumonia (-) Alergi lainnya

3

(-) Asma (-) Alergi Rhinitis (-) Gastritis

(+) Diare akut (-) Diare kronis (-) Amoebiasis

(-) Disentri (-) Kolera (-) Difteri

(-) Tifus abdominalis (-) DHF (-) Polio

(-) Batuk rejan (-) Tetanus (-) Penyakit jantung bawaan

(-) Demam reumatik akut (-) Penyakit jantung rematik (-) ISK

(-) Glomerulonephritis (-) Sindrom nefrotik (-) Pneumonia

(-) Pleuritis (-) Operasi (-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga

Hubungan Umur

(Tahun)

Jenis

Kelamin

Keadaan Kesehatan Penyebab

Meninggal

Kakek - Laki laki� Sudah meninggal Diabetes melitus

Nenek - Perempuan Sudah meninggal Tidak diketahui

Ayah 36 tahun Laki-Laki Sehat -

Ibu 30 tahun Perempuan Sehat -

Riwayat Penyakit Keluarga:

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi - √ -

Asma - √ -

Tuberkulosis - √ -

Artritis - √ -

Kejang Demam √ - Ayah

Rematisme - √ -

Epilepsi - √ -

Hipertensi √ - Ayah

Jantung - √ -

Ginjal - √ -

4

Lambung - √ -

Diabetes √ - Kakek

Silsilah Keluarga (Family’s Tree)

Keterangan :

Riwayat Sosial Personal (Socio-personal History)

Pasien merupakan anak yang aktif dan tidak pendiam. Tinggal bersama ayah dan ibunya

di lingkungan tempat tinggal yang padat penduduk. Kondisi rumah pasien baik, sumber air untuk

keperluan sehari-hari dari sumur. Ibu pasien mengaku nafsu makan anaknya sangat kurang.

Pasien hanya mau makan semaunya, kapan saja dan lebih memilih jajanan warung seperti snack,

roti dan coklat meskipun sang ibu telah memberikan variasi makanan yang terdiri dari sayur,

lauk dan buah setiap harinya. Sehari-hari ayah pasien merokok dan anak sering terpapar asap

rokok tersebut.

ANAMNESIS SISTEM

Kulit

(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat Malam

(-) Kuku (-) Kuning/Ikterus (-) Sianosis

Kepala

(-) Trauma (-) Sakit kepala (-) Nyeri pada sinus

5

: perempuan

: laki - laki

: pasien

: sudah meninggal

Mata

(-) Merah (-) Sekret (-) Trauma

(-) Nyeri (-) Kuning/ ikterus (-) Ketajaman Pengelihatan

Telinga

(-) Nyeri (-) Sekret (-) Gangguan Pendengaran

Hidung

(+) Rhinnorhea (-) Tersumbat

(-) Nyeri (-) Gangguan penciuman

(+) Sekret (-) Epistaksis

(-) Trauma (-) Benda asing

Mulut

(-) Bibir (-) Gusi

(-) Lidah (-) Mukosa

Tenggorokan

(-) Nyeri Tenggorokan (+) Perubahan Suara

Leher

(-) Benjolan (-) Nyeri Leher

Thorax (Jantung/Paru-Paru)

(-) Nyeri dada (-) Berdebar (-) Sesak napas

(-) Batuk darah (+) Batuk (-) Nyeri dada

(-) Mengi

Abdomen

(-) Mual (-) Konstipasi

(+) Muntah (-) Diare

(-) Nyeri epigastrium (-) Nyeri kolik

(-) Tinja berdarah (-) Tinja berwarna dempul

(-) Benjolan

Saluran Kemih

(-) Disuria (-) Hematuria

(-) Eneuresis (mengompol)

6

Saraf dan Otot

(-) Riwayat trauma (-) Nyeri (pegal) (-) Bengkak

(-) lain lain� : -

Ekstremitas

(-) Bengkak (-) Deformitas (-) Sianosis

(-) Nyeri

BERAT BADAN

Berat badan rata-rata (kg) : 9 kg

Berat badan tertinggi (kg)/ kapan : 10 kg saat usia 2 tahun

Berat badan sekarang (kg) : 9 kg

PEMERIKSAAN JASMANI

Pemeriksaan umum

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Tekanan darah : 110/80 mmHg

Nadi : 100 kali per menit

Suhu : 39oC

Pernapasan (frekuensi dan tipe) : 28 kali/menit, reguler, thoracoabdominal

Antropometri

Tinggi badan : 87 cm

Berat badan : 9 Kg

IMT : 11,4 kg/m2

BB/U : SD < -2 underweigh

TB/U : SD 0 s/d 2 normal

BB/TB : SD < -2 wasted

Sianosis : Tidak ditemukan

7

Edema Umum : Tidak ditemukan

Kepala : Normocephalus

Sinus Paranasal : tidak ada nyeri tekan

Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor

Telinga : Normotia, membran timpani utuh, refleks cahaya normal

Hidung : Tidak ada deviasi septum, ada sekret

Tenggorokan : T2-T2 hiperemis, terdapat eksudat, faring hiperemis tidak ada lesi

visikuloulseratif dan membran

Leher : KGB servikalis membesar dengan ukuran 0,5cm x 0,8cm

Tiroid tidak membesar

Gigi-Mulut : Bibir normal, tidak sianosis, tidak pucat, gigi lengkap tidak ada caries

dentis, lidah normal tidak tampak adanya selaput.

Thorax

Paru-Paru:

Inspeksi : Bentuk dada normal, pergerakan dinding dada simetris baik saat statis

maupun dinamis, tidak ada retraksi sela iga, jenis pernapasan torako-

abdominal

Palpasi : Tidak ada retraksi sela iga, pergerakan dinding dada simetris baik saat

statis maupun dinamis, vocal fremitus normal.

Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi : Bunyi napas vesikuler pada kedua lapang paru

Jantung :

Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat

Palpasi : Iktus cordis tidak teraba

Perkusi : Batas jantung sulit dinilai

Auskultasi : BJ I-II murni regular, tidak ada Gallop, tidak ada Murmur

Abdomen:

Inspeksi : Datar, tidak ada bekas luka, tidak tampak gerakan peristaltik

8

Palpasi

- Dinding Perut : Lemas

- Turgor Kulit : Normal

- Hati : Tidak teraba

- Limpa : Tidak teraba

- Ginjal : Tidak teraba

- Lain-lain : Tidak ada

Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen

Auskultasi : Bising usus normal

Kulit

Warna : sawo matang

Jaringan parut : Tidak ditemukan

Pertumbuhan rambut : Tidak ada kelainan

Suhu raba : Febris

Keringat : Umum (+) / Setempat (-)

Lapisan lemak : Merata

Effloresensi : Tidak ditemukan

Pigmentasi : Tidak ditemukan

Pembuluh darah : Normal

Lembab/ kering : Lembab

Turgor : Tidak ada penurunan

Ikterus : Tidak ada

Edema : Tidak ada

Sianosis : Tidak ada

Lain-lain : Tidak ada

Alat Kelamin (atas indikasi)

Tidak dilakukan.

Colok Dubur (atas indikasi)

9

Tidak dilakukan.

Extremitas

Tonus : Normal Akral hangat:

Massa : Normal + +

Sendi : Normal + +

Kekuatan : +5 +5 Sensori : + +

+5 +5 + +

Edema : _ _ Cyanosis : _ _

_ _ _ _

Pemeriksaan Neurologis:

Kejang : (-)

Tremor : (-)

Twitching : (-)

Khorea : (-)

Paresis/Paralisis : (-)

Pemeriksaan Neurologis

Tingkat kesadaran : GCS 15 (E 4 M 6 V 5)

Delirium : tidak ada

Orientasi tempat, waktu, orang : dapat mengenali ibunya dan tempat pasien berada

Tremor, korea, ataksia : tidak ada

Rangsang meningeal : kaku kuduk (-), Kernig (-), Brudzinky (-), Laseque (-)

10

Pemeriksaan Refleks

Refleks Tendon Kanan Kiri

Bisep + +

Trisep + +

Patella + +

Achilles + +

Refleks Patologis - -

Refleks Primitif - -

PEMERIKSAAN PENUNJANG :

Laboratorium :

Darah :

Hemoglobin : 11,7 g/dL

Hematokrit : 36,8 %

Leukosit : 13.700 /uL

Trombosit : 295.000/uL

LED : 53mm/jam

Imunoserologi

Widal

Salmonella typhi O : Pos 1/80

Salmonella typhi H : Pos 1/80

Salmonella paratyphi A-O : Pos 1/320

Salmonella paratyphi B-O : Pos 1/160

Salmonella paratyphi C-O : Pos 1/80

Salmonella paratyphi A-H : Pos 1/80

Salmonella paratyphi B-H : Pos 1/160

Salmonella paratyphi C-H : Pos 1/80

RINGKASAN

11

Anamnesis: Anak perempuan usia 2 tahun 2 bulan datang ke rumah sakit dengan keluhan

demam 7 hari SMRS. Demam menetap sepanjang hari. Keluhan lain yang disampaikan adalah

adanya batuk, pilek dan suara parau.

Keluhan lain seperti mimisan, gusi berdarah disangkal. Tidak ada bercak ruam di tubuh.

Ibu pasien juga mengatakan pasien tidak mengalami diare maupun konstipasi.

PF: KU tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis, TD 110/80mmHg, suhu 39° C,

nadi 90x/menit, RR 22x/menit, tanda radang dan eksudat pada tonsil dan faring tanpa adanya lesi

visikuloulseratif dan membran, terdapat pembesaran KGB servikalis, bising usus normal. Pada

pemeriksaan paru tidak terdapat kelainan.

Pemeriksaan laboratorium didapatkan leukositosis ringan, LED meningkat. Titer widal

tidak menunjukkan arti diagnostik yang penting untuk demam typouid.

DIAGNOSIS KERJA

Tonsilofaringitis akut

Dasar diagnosis: Dipikirkan tonsilofaringitis akut dengan dasar adanya demam tinggi

selama 7 hari yang menandakan adanya proses infeksi pada anak serta ditemukannya

tanda radang dan eksudat pada tonsil dan faring pada pemeriksaan fisik. Dari

pemeriksaan laboratorium ditemukan LED meningkat dan leukositosis ringan yang

menunjukkan adanya infeksi.

DIAGNOSIS BANDING

Tonsilitis difteri

Dasar diagnosis banding : adanya kesamaan manifestasi klinis demam, nyeri tenggorok,

disfagia, serak, malaise dan nyeri kepala menjadikan tonsilitis difteri sebagai diagnosis

kerja. Adanya injeksi faring ringan dengan disertai dengan pembentukan membran tonsil

unilateral atau bilateral yang meluas mengenai uvula, palatum molle, orofaring posterior,

hipofaring dan daerah glotis, pembesaran limfonodi yang menyebabkan gambaran bull�

neck � menyingkirkan tonsilitis difteri sebagai diagnosis kerja. Pemberian imunisasi yang

12

telah lengkap pada anak termasuk imunisasi DPT dapat menyingkirkan tonsilitis difteri

sebagai diagnosis kerja.

Rinitis

Dasar diagnosis : ditandai dengan kesamaan manifestasi klinis berupa pilek, hidung gatal,

bersin, hidung tersumbat, iritasi tenggorokan dan disertai demam.

Rinosinusitis

Dasar diagnosis : ditandai dengan kesaman manifestasi klinis rinorea, hidung tersumbat,

bersin-bersin/gatal, batuk, nyeri tekan wajah/pipi, nyeri kepala, ingus purulen, postnasal-

drip, napas bau, hiposmia/anosmia dan demam. Pada pemeriksaan fisis dapat ditemukan

edema eritema mukosa hidung disertai dengan rinorea, nyeri tekan di lokasi sinus,

postnasal-drip di dinding belakang faring, dan deviasi septum nasi/polip sebagai faktor

predisposisi. Diagnosis differensial dapat disingkirkan dengan pemeriksaan fisik,

ditemukannya nyeri tekan pada sinus paranasal.

PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN

Pemeriksaan mikrobiologik swab tenggorok

Kultur swab tenggorok

Rontgen foto posisi Waters, Cadwell, lateral

Rontgen foto thorax posisi AP/PA

PENATALAKSANAAN

Medikamentosa

Parasetamol syrup 60 mg 3 x 1

Multivitamin tab 1 x 1

Nonmedikamentosa

Tirah baring selama fase akut penyakit

Inhalasi uap untuk kurangi nyeri tenggorok

Minum cairan sedikit dingin seperti minuman jahe manis13

Anak tidak harus dipaksa untuk makan

Edukasi

Atur pola makan secara teratur dan makan makanan yang bergizi dengan protein,

karbohidrat serta lemak yang seimbang

Minum obat secara teratur, istirahat yang cukup, banyak minum air putih.

Sarankan ayah untuk berhenti merokok atau tidak merokok di depan anak

Hal yang harus dikerjakan bila anak kejang :

- Tetap tenang dan tidak panik

- Kendorkan pakaian yang ketat terutama di sekitar leher

- Bila anak tidak sadar, posisikan anak terlentang dengan kepala miring. Bersihkan

muntahan atau lendir di mulut atau hidung. Walaupun kemungkinan lidah tergigit,

jangan memasukkan sesuatu ke dalam mulut.

- Ukur suhu, observasi dan catat lama dan bentuk kejang

- Berikan diazepam rektal. Dan jangan diberikan bila kejang telah berhenti

- Bawa ke dokter atau rumah sakit bila kejang berlangsung 5 menit atau lebih.

PROGNOSIS

1. Ad Vitam : ad bonam

2. Ad Fungsionam : ad bonam

3. Ad Sanationam : ad bonam

14