Pemerintah

Kabupaten

Pesawaran

EVALUASI INFORMED CONSENT

SPO

No.Dokumen :

No.Revisi :

Tanggal Terbit :

Halaman :

drg.Ida Farida.,M.KesNIP.198211182009022006

1.Pengertian Suatu kegiatan untuk menilai kelengkapan lembar informed consent yang sudah diisioleh pasien atau keluarga pasien

a.Tujuan 1. Mengevaluasi kelengkapan pengisian format informed consent sesuai dengan format yang berlaku di puskesmas bernung

2. Mengevaluasi kelengkapan informasi medik yang disampaikan oleh dokterb.Kebijakan Langkah- langkah Evaluasi Informed Consent wajib sesuai dengan langkah- langkah

SPO ini.c.Referensi Undang-Undang Nomor. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.d.Langkah-

langkah Kegiatan Evaluasi informed consent ini di lakukan tiap 6 bulan sekali oleh petugas

yang telah ditunjuk Petugas memastikan bahwa Dokter atau perawat menjelaskan pada pasien dan

keluarga tentang tindakan yang akan di lakukan pada pasien secara jelas. Petugas mencocokkan lembar informed consent dengan buku rekam medis atau

dengan buku catatan tindakan di ruang tindakan. Setelah semua cocok petugas mengecek kelengkapan data isian lembar informed

consent, diantaranya:a. Nama dan Umur pasienb. Nama dan Umur keluarga pasienc. Alamat pasiend. Jenis kelamine. Tindakan yang akan di lakukanf. Nomor identitas pasien dan keluargag. Tanggal bulan tahun pembuatan surat pernyataanh. Tandatangan dokter yang merawati. Tandatangan dan nama pasien /keluarga yang memberikan persetujuanj. Tandatangan dan nama terang saksi

Jika terdapat ketidakcocokan atau kekurangan dalam pengisian, petugas mencacat dan melaporkan sebagai hasil evaluasi informed consent.