Laporan KasusHEAD INJURY

Oleh:Mahfudah, S.Ked

Pembimbingdr. Erlinawati, Sp.S

PendahuluanCedera kepala merupakan

kasus penyebab kecacatan dan kematian yang cukup tinggi dalam neurologi dan menjadi masalah kesehatan oleh karena penderitanya sebagian besar orang muda, sehat dan produktif.

Cedera kepala mempunyai dampak emosi, psikososial dan ekonomi yang cukup besar, dan akan terus menjadi problem bagi masyarakat.

Tinjauan PustakaANATOMI

Kulit kepala (Scalp)

Cranium

Meningen

Otak

Cairan serebrospinal

Tentorium

DEFINISI

Cedera kepala adalah trauma mekanik pada kepala yang terjadi baik secara langsung atau tidak langsung yang kemudian dapat berakibat pada gangguan fungsi neurologi, fungsi fisik, kognitif, psikososial, bersifat temporer atau permanent

Cedera kepala merupakan suatu kerusakan pada kepala, bukan bersifat kongenital ataupun degeneratif, tetapi disebabkan oleh serangan/ benturan fisik dari luar, yang dapat mengurangi atau

mengubah kesadaran yang mana menimbulkan kerusakan kognitif dan fungsi fisik.

(Brain Injury Association of America)

EPIDEMIOLOGI

Di Indonesia kajadian cedera kepala setiap tahunnya diperkirakan mencapai 500.000 kasus.

Dari jumlah diatas , 10% penderita meninggal sebelum tiba di rumah sakit.

Dari pasien yang sampai di rumah sakit , 80% dikelompokan sebagai cedera kepala ringan, 10 %

termasuk cedera sedang dan 10 % termasuk cedera kepala berat.

EtiologiKecelakaan lalu lintas

Trauma akibat benda tajam, benda tumpul

Cedera akibat

kekerasan

Trauma akibat pel

Kecelakaan saat

olahraga

KLASIFIKASI

Mekanisme

Cedera kepala tumpul

Cedera kepala tembus(penetrasi)

BERDASARKAN BERAT

RINGAN •GCS 13-15•Hilang kesadaran < 30 menit atau < 2 jam jika terdapat fraktur tengkorak , kontusio atau hematom (sekitar 55% ).

SEDANG •GCS 9-12•hilang kesadaran atau amnesia 1/2 - 24 jam•fraktur tengkorak•disorientasi ringan ( bingung ).

BERAT •GCS 3-8•Hilang kesadaran > 24 jam•Contusio cerebral, laserasi atau hematoina atau edema

Klasifikasi berdasarkan morfologi

KOMOSIO CEREBRI KOMBUSTIO CEREBRI

Gegar otak Geger otakPingsan tidak lebih dari 10 menit

Pingsan lebih dari 10 menit sampai beberapa hari

Pusing, nyeri kepala, muntah, amnesia retrogard/anterogard

Kulit dingin, ekstremitas dan muka sianosis, respirasi dangkal dan cepat, refleks tendon dan kulit menghilang

Pemeriksaan neurologi normal

Ditemukan defisit neurologi

Epidural HematomEpidural Hematom (EDH) adalah perdarahan yang terbentuk di

ruang potensial antara tabula interna dan duramater. Paling sering terletak di regio temporal atau temporalparietal dan sering akibat robeknya pembuluh meningeal media.

Gejala dan tanda EDH: Hilangnya kesadaran post trauma secara singkat Terjadi lucid inteval untuk beberapa jam Hemiparesis kontralateral yang lambat Kejang Bradikardi

Subdural Hematom

Hematom subdural (SDH) adalah perdarahan yang terjadi di antara

duramater dan arakhnoid. SDH lebih sering terjadi dibandingkan EDH.

Gejala KlinikSubdural hematom akut (hiperdens) lucid interval 0-5 hariSubdural hematom subakut (isodens) lucid interval 5-15 hariSubdural hematom kronik lucid interval 15 hari sampai bertahun-tahun

Gejala neurologiPerubahan tingkat kesadaranDilatasi pupil ipsilateralHemiparesis kontralateral secara perlahanPapiledema

Patofisiologi

Cedera kepala

Primer Sekunder

Akselarasi-deselarasi terjadi karena kepala bergerak dan berhenti secara mendadak dan kasar saat terjadi trauma. Perbedaan densitas antara tulang tengkorak (substansi solid) dan otak (substansi semisolid) menyebabkan tengkorak bergerak lebih cepat dari muatan intrakranialnya

Pemeriksaan Klinis

1. Anamnesis2.

Pemeriksaan

Fisik

1. Pemeriksaan

Neurologi

2. Pemeriksaan

Radiologi

Penatalaksanaan

Tergantung tingkat keparahanPenanganan awal meliputi survei primer dan

sekunderResusitasi

Survei Primer

Airway

Breathing

Circulation

Disability

Exposure

Resusitasi

Cairan resusitasi yang dipakai adalah Ringer

Laktat atau NaCL 0,9% Cegah posisi Head Down

Survei sekunder dilkukan bila kondisi penderita sudah stabil, pemeriksaan meliputi: pemeriksaan GCS, refleks cahaya, gerakan bola mata, tes kalori dan refleks kornea

Terapi Medikamentosa

1. Pemberian manitol2. Steroid

3. Furosemide4. Barbitirat

Kompilkasi1. Koma2. Kejang/seizure3. Infeksi4. Kerusakan saraf5. Hilangnya kemampuan kognitif6. Penyakit Alzheimer

Prognosis

Cedera kepala tertutup

Cedera kepala terbuka

BAB IIILAPORAN KASUS

 A. IDENTITAS PASIEN Nama : Tn. M Umur : 27 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Status perkawinan : Belum kawin Pekerjaan : Mahasiswa Agama : Islam Alamat : Paya / Pidie No CM : 149869 Tanggal Masuk : 18 November 2015 Tanggal Keluar : 24 November 2015

B. ANAMNESA Keluhan Utama : Nyeri kepala post KLL Keluhan Tambahan : Muntah darah, pusing, luka robek pada

bibir bawah, memar pada belakang telinga kanan Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala post KLL. Nyeri yang timbul sangat hebat dan berlokasi pada seluruh bagian kepala. Nyeri yang dirasakan seperti berdenyut-denyut dan tidak membaik pada saat pasien berbaring. Awalnya pasien mengalami kecelakaan lalu lintas ½ jam SMRS. Pasien jatuh dengan posisi terlungkup dan tidak sadarkan diri selama 15 menit. Setelah itu pasien juga mengeluh pusing (+), keluhan ini dirasakan seperti ruangan yang berputar-putar terhadap dirinya, keluhan ini diperberat pada saat pasien membuka mata dan merubah posisi kepala pada saat berbaring, selain itu pasien juga mengeluh muntah darah > 3x, darah berwarna merah segar bercampur dengan isi makanan. Kejang (-)

RPD : (-) RPK : (-) RPO : (-)

C. PEMERIKSAAN FISIKStatus Present Keadaan umum: Lemah Kesadaran: Compos Mentis Vital sign

TD : 100/60 mmHgNadi : 82 x/menitRR : 22 x/menitT : 36,7 0C

Status internus : Dalam batas normal Status Neurologis :Kesadaran : compos mentisGCS : E4, V5, M6N.Cranialis : Dalam Batas NormalMotorik : 5555 5555

5555 5555Sensorik : Dalam batas normal

Refleks fisiologi : +/+ Refleks Patologis : -/- Tes keseimbangan : - Tes koordinasi : - Status lokalisata :

Retroaurikula dextra : Hematom Labialis inferior : Vulnus laceratum

Pemeriksaan Penunjang Laboratorium

Hasil Nilai Rujukan

Hemoglobin 12,9 g/dl 12-18Hematocrit 39,1 % 37-54Eritrosit 4,34 10^6/ µ 4-6Leukosit 12,2 10^3/ µ 4- 10Trombosit 185 10^3/ µ 150-400MCV 90,1 fL 80-97MCH 29,7 pg 26-34MCHC 33,0 % 31 – 35,5

Foto Schedel AP/Lat

DIAGNOSA Diagnosa Fungsional : Cepalgia, Hematom at

regio retroauricula dextra, vulnus laceratum at regio labialis  inferior, vertigo perifer, hematemesis

Diagnosa Topis : Intrakranial, vestibular Diagnosa Etiologis : Mild Head Injury Diagnosa Banding : Mild Head Injury

Moderate Head Injury Diagnosa Kerja : Mild Head Injury +Cepalgia +

hematom retroauricula dextra, open wound of lip    

PENATALAKSANAAN 

O2 2-4 l/menit Pasang NGT IVFD Assering 20 gtt/i Inj Cefuroxime sodium 1 gr/12 jam Inj Citicoline 500 mg/ 12 jam Inj. Ondancetron 1 amp/ 8 jam Inj. Asam traneksamat 1 amp/ 8 jam Kaltrofen supp 3x1 Kompres air dingin di belakang telinga kanan

Tanggal Perjalanan Penyakit Perintah dan Pengobatan yang diberikan

19-11-2015H-1

S/Nyeri kepala, Pusing seperti berputar – putar,nyeri didaerah luka, muntah (1x), telinga kanan berdengungO/ Status internus: dalam batas normalStatus neurologi:Kesadaran: Compos mentisGCS: E4V5M6 = 15 TD: 110/70 mmHg RR: 24x/mN: 68x/m T: 36,2 0CMata: pupil isokor (+/+), refleks cahaya langsung (+/+)Tanda rangsangan meningeal: Dalam Batas NormalN. cranial : Dalam Batas NormalMotorik: 5555 5555 5555 5555Sensorik : Dalam batas normalRefleks fisiologis : +/+Refleks patologis : -/-S/L : Retroaurikula dextra : Hematom Labialis inferior: Vulnus laceratumAss/ Mild Head Injury + Fr. Os Temporalis + Cephalgia post trauma + Hematom at regio retroauricula dextra + Open wound of lip

-O2 2-4 L/menit-IVF-D Assering 20 gtt/i-Inj Dopamin 1 amp + 40 cc Nacl, kec 3 cc (syringe pump)-Inj Citicolin 500 mg/12 jam-Inj Cefuroxime sodium1 gr/12 jam-Inj Ondancetron amp/8 jam-Inj Asam traneksamat amp / 12 jam-Ketoprofen supp 3x1-Betahistin 3x1-Flunarizin 2x10 mg-Kompres Air dingin-Follow KetatPlanning: Konsul THT

Tanggal Perjalanan Penyakit Perintah dan Pengobatan yang diberikan

20-11-2015H-2

S/Nyeri kepala, Pusing Sudah Mulai Berkurang ,Nyeri didaerah luka, Muntah (-), telinga kanan berdengungO/ Status internus: Dalam batas normalStatus neurologi:Kesadaran: Compos mentisGCS: E4V5M6 = 15 TD: 110/60 mmHg RR: 22x/m N: 76x/m T: 36,5 0CMata: pupil isokor (+/+), refleks cahaya langsung (+/+)Tanda rangsangan meningeal: Dalam Batas NormalN. cranial : Dalam Batas NormalMotorik: 5555 5555 5555 5555Sensorik : Dalam batas normalRefleks fisiologis : +/+Refleks patologis : -/-Brain Daroff : +S/L : Retroaurikula dextra : Hematom Labialis inferior: Vulnus laceratumAss/ Mild Head Injury + Fr. Os Temporalis + Cephalgia post trauma + Hematom at regio retroauricula dextra + Open wound of lip

O2 2-4 l/menit-Pasang NGT-IVFD Assering 20 gtt/i-Inj Dopamin 1 amp + 40 cc Nacl, kec 3 cc (syringe pump)-Inj Cefuroxime sodium1 gr/12 jam-Inj Citicoline 500 mg/ 12 jam-Inj. Asam traneksamat1 amp/ 8 jamKaltrofen supp 3x1-Betahistin 3x1-Flunarizin 2x10 mgKompres air dingin di belakang telinga kanan-GV 

Tanggal Perjalanan Penyakit Perintah dan Pengobatan yang diberikan

21-11-2015H- 3

S/ Nyeri kepala, Pusing berkurang ,Nyeri didaerah luka berkurang, muntah (-), telinga kanan berdengung berkurangO/ Status internus: Dalam batas normalStatus neurologi:Kesadaran: Compos mentisGCS: E4V5M6 = 15 TD: 110/70 mmHg RR: 21x/m N: 72x/m T: 37,0 0CMata: pupil isokor (+/+), refleks cahaya langsung (+/+)Tanda rangsangan meningeal: Dalam Batas NormalN. cranial : Dalam Batas NormalMotorik: 5555 5555 5555 5555Sensorik : Dalam batas normalRefleks fisiologis : +/+Refleks patologis : -/-Brain Daroff : +Tes Romberg mata terbuka : +Tes Romberg mata tertutup : +Tes Romberg dipertajam : +S/L : Retroaurikula dextra : Hematom Labialis inferior: Vulnus laceratumAss/ Mild Head Injury + Fr. Os Temporalis + Cephalgia post trauma + Hematom at regio retroauricula dextra + Open wound of lip

O2 2-4 l/menit-IVFD Assering 20 gtt/i-Inj Cefuroxime sodium1 gr/12 jam-Inj Citicoline 500 mg/ 12 jam-Inj. Asam traneksamat amp/ 8 jam-Kaltrofen supp 3x1-Kompres air dingin di belakang telinga kanan-Betahistin 3x1-Flunarizin 2x10 mg-GV 

Tanggal Perjalanan Penyakit Perintah dan Pengobatan yang diberikan

23-11-2015H-5

S/ Nyeri kepala berkurang, Pusing berkurang , muntah (-), telinga kanan berdengung berkurangO/ Status internus: Dalam batas normalStatus neurologi:Kesadaran: Compos mentisGCS: E4V5M6 = 15 TD: 100/60 mmHg RR: 21x/m N: 70x/m T: 36,5 0CMata: pupil isokor (+/+), refleks cahaya langsung (+/+)Tanda rangsangan meningeal: Dalam Batas NormalN. cranial : Dalam Batas NormalMotorik: 5555 5555 5555 5555Sensorik : Dalam batas normalRefleks fisiologis : +/+Refleks patologis : -/-Brain Daroff : +Tes Romberg mata terbuka : +Tes Romberg mata tertutup : +Tes Romberg dipertajam : +S/L : Retroaurikula dextra : Hematom Labialis inferior: Vulnus laceratumAss/ Mild Head Injury + Fr. Os Temporalis + Cephalgia post trauma + Hematom at regio retroauricula dextra + Open wound of lip

-O2 2-4 l/menit-IVFD Assering 20 gtt/i-Inj Cefuroxime sodium1 gr/12 jam-Inj Neociti 500 mg/ 12 jam-Vrego 2x1-Vesitab 3x1-Megabal 3x500 mg- GV 

Tanggal Perjalanan Penyakit Perintah dan Pengobatan yang diberikan

24-11-2015H-6

S/ Nyeri kepala berkurang, Pusing berkurang , muntah (-), telinga kanan berdengung berkurangO/ Status internus: Dalam batas normalStatus neurologi:Kesadaran: Compos mentisGCS: E4V5M6 = 15 TD: 100/60 mmHg RR: 22x/m N: 70x/m T: 36,5 0CMata: pupil isokor (+/+), refleks cahaya langsung (+/+)Tanda rangsangan meningeal: Dalam Batas NormalN. cranial : Dalam Batas NormalMotorik: 5555 5555 5555 5555Sensorik : Dalam batas normalRefleks fisiologis : +/+Refleks patologis : -/-Tes Romberg mata terbuka : +Tes Romberg mata tertutup : +Tes Romberg dipertajam : +S/L : Retroaurikula dextra : Hematom Labialis inferior: Vulnus laceratumAss/ Mild Head Injury + Fr. Os Temporalis + Cephalgia post trauma + Hematom at regio retroauricula dextra + Open wound of lip

PBJ- Citicoilin 1x 500 mg-Vrego 2x1-Vesitab 3x1

Terima Kasih