JURNAL READING

PENGOBATAN ULANG DENGAN OZURDEX UNTUK MACULAR

EDEMA SEKUNDER PADA OKLUSI VENA RETINA

Oleh:Agung Kurniawan

Pembimbing:Dr. Hj. Hasri Darni, Sp.M

ABSTRAK

Untuk meninjau praktek klinis saat ini untuk pengobatan ulang dengan suntikan Ozurdex pada pasien dengan edema makula (ME) sekunder, oklusi vena retina (RVO), dan untuk merekomendasikan pedoman sederhana untuk injeksi Ozurdex dalam pengelolaan RVO.

INTRODUCTION

Oklusi vena retina (RVO) adalah gangguan pembuluh darah retina berhubungan dengan edema makula (ME) dan neovaskularisasi.

Tujuan keseluruhan dari manajemen RVO adalah peningkatan mutu pasien, yang ditujukan ke dalam peningkatan kualitas hidup.

Sampai saat ini, standar perawatan untuk RVO (BRVO) yang berhubungan dengan ME adalah Laser jaringan fotokoagulasi, dan observasi disarankan untuk oklusi vena retina sentral (CRVO) yang berhubungan dengan ME

Selama dekade terakhir, kemajuan teknologi pencitraan retina dan pengembangan obat telah secara radikal mengubah standar pengobatan

Dua kelas obat telah muncul sebagai pengobatan alternatif untuk ME pada RVO, kortikosteroid dan anti-vaskular endothelial grow factor (VEGF)

Pada tahun 2009, Ozurdex® (Allergan Inc, Irvine, California, USA), telah disetujui untuk pengobatan ME sekunder untuk RVO.

Ozurdex, yang berisi deksametason kortikosteroid, telah menunjukkan efikasi dan keamanan untuk pengobatan BRVO dan CRVO saat diberikan ke rongga vitreous dengan lepas lambat intravitreal implan.

Ozurdex adalah pilihan pengobatan yang menjanjikan untuk ME pada RVO. Sebagai implan lepas lambat, farmakokinetik yang memungkinkan konsentrasi tinggi deksametason dapat dipertahankan dalam retina dan vitreous selama 2-3 bulan pertama setelah injeksi, dan konsentrasi yang lebih rendah yang dipertahankan hingga 6 bulan

Oleh karena itu, terapi jangka panjang dengan Ozurdex akan membutuhkan suntikan secara signifikan lebih sedikit dibandingkan dengan agen-VEGF, yang perlu diberikan lebih sering sebulan sekali untuk hasil yang optimal

Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menunjukkan data yang nyata pada penggunaan berulang Ozurdex pada pasien dengan RVO, yaitu 2 atau lebih suntikan selama minimal 1 tahun follow up, dan mengevaluasi efektivitas dan keamanan.

METODE

Seleksi pasien› Diambil dari 9 klinik mata yang tersebar di

eropa› Pasien setidaknya sudah mendapatkan

setidaknya 2 suntikan ozurdex› Pasien setidaknya mempunyai follow up

selama 6 bulan setelah injeksi terakhir› VA minimal adalah 20/200 pada awal

pendataan

Kreteria esklusi› iskemia makula berat› Penyakit penyerta yang dapat menurunkan VA› Pasien dengan degenerasi makula› Edema makula diabetes (DME)› retinopati diabetik proliferatif (PDR)› Glaukoma lanjutan› Neuropati optik› Keburaman kornea

Penumpulan data

Data yang diambil dengan retrospektif rekam medis pasien› Parameter yang dikumpulkan meliputi

informasi demografis, riwayat mata sebelumnya, jenis RVO, jumlah dan tanggal Ozurdex di suntikkan, perawatan tambahan untuk RVO terkait ME (sebelum dan setelah pemberian Ozurdex), VA dan TIO selama periode penelitian, dan terjadinya komplikasi. Data mengenai CMT dan adanya cairan intraretinal dari OCT juga disertakan bila tersedia.

Ukuran Hasil

Hasil primer› peningkatan VA dari baseline› perubahan CMT setidaknya setelah 2 kali

suntikan Ozurdex Hasil sekunder

› Kenaikan TIO› Waktu untuk suntikan ulangan› Efek samping

Analisi Statistik

Untuk analisis statistik, semua nilai ketajaman visual dikonversi menjadi skala logMAR. Menurut Holladay dan University of Freiburg hasil kelompok studi, kebutaan yang ditetapkan sebesar 0,00125 / 2.9 (desimal / logMAR), persepsi cahaya 0,0025 / 2.6, gerakan tangan 0,005 / 2.3, dan menghitung jari pada 0.014 /1.85.

Uji Chi-square digunakan untuk menganalisis hubungan antara parameter kategoris. Nilai p 0,05 digunakan untuk menyatakan perbedaan yang signifikan secara statistik antara kelompok-kelompok untuk semua analisis.

HASIL

128 pasien yang memenuhi kriteria inklusi.› 58 (45,3%) memiliki ME sekunder untuk BRVO› 70 (54,7%) memiliki ME sekunder untuk CRVO› 75 (58,6%) laki-laki dan 53 (41,4%) perempuan› Usia rata-rata 65,8 ± 12,9 tahun› Durasi ME di bawah 6 bulan 62 (48,4%).› Pengobatan sebelumnya telah diberikan ada 68

(53,1%) 39 (30,2%) diobati dengan anti-VEGF 9 (7%) dengan laser 8 (6,2%) dengan kedua anti-VEGF dan laser 10 (7,8%) dengan pengobatan steroid lainnya

Pengaruh suntikan berulang pada ketajaman visual

Pada awal penelitian, rata-rata VA dari semua pasien adalah 0,42 ± 0,32.

Perbaikan dari 15 huruf atau lebih setelah 2 kali suntikan pertama Ozurdex dicapai pada 50 (39%) pasien. Ini termasuk 34 (48,8%) pasien dengan CRVO dan 16 (28%) pasien dengan BRVO.

Menurunnya 15 huruf atau lebih diamati pada 13 (10%) pasien, yang mencakup 8 (12,2%) dari pasien dengan CRVO dan 5 (8%)

Rata-rata akhir VA, diukur pada kunjungan terakhir follow up antara 5 dan 7 bulan setelah suntikan terakhir, adalah 0,48 ± 0,38, dengan tidak ada perbedaan yang signifikan (p = 0,13)

Pada pasien BRVO, awal VAnya 0,44 ± 0,27 dan VA akhir adalah 0,48 ± 0,27.

Pada pasien CRVO, awal VAnya adalah 0,41 ± 0,36 dan VA akhir adalah 0,489 ± 0,46.

Perbedaan yang tidak signifikan secara statistik (p = 0,24 dan p = 0,14, masing-masing).

Pengaruh suntikan berulang pada ketebalan retina

Pada akhir follow up pasien CRVO dengan CMT dasar dari

629,4 ± 191,2 µm, terdapat perubahan yang berarti pada CMT adalah -355,1 µm

Untuk pasien BRVO dengan CMT dasar dari 507,5 ± 158,0 µm, perubahan berarti pada CMT adalah -214,6 µm (p <0,002).

Dengan (p <0,002 untuk keduanya).

Waktu Reinjeksi

Waktu yang bermakna antara suntikan Ozurdex pertama dan kedua adalah 175,7 hari (sekitar 5,9 bulan)

Antara suntikan kedua dan ketiga, 261,7 hari (sekitar 8,7 bulan)

Interval antara suntikan Ozurdex pertama dan kedua berada di bawah 5 bulan pada 71 (55,4%) pasien, dan 7 bulan atau lebih pada 25 (19,5%) pasien.

Keamanan suntikan berulang

Tidak ada masalah keamanan yang diamati setelah lebih dari 2 suntikan Ozurdex.

TIO meningkat yang bersifat sementara dan mudah ditangani dengan obat. Meningkatkan tekanan intraokular dari> 10 mm Hg atau> 25 mm Hg terlihat pada 9 (7%) pasien, dan 21 pasien (16,4%) yang diperlukan perawatan medis selama masa studi. Perkembangan katarak terjadi pada 3,9% pasien.

PEMBAHASAN

Studi GENEVA telah menunjukkan keamanan pengobatan ulang dengan Ozurdex untuk kedua BRVO dan CRVO. Setelah 2 DEX implan, kejadian efek samping adalah sama dengan mereka yang menerima DEX implan tunggal

Mengenai khasiat, efek menguntungkan dari pengobatan pada VA dan penebalan macula, sama setelah suntikan pertama dan kedua DEX implan.

Namun, ada penurunan manfaat yang diamati di beberapa sampel sebelum 6 bulan menyebabkan para peneliti menyimpulkan bahwa beberapa harus di obati dan evaluasi untuk pengobatan ulang, dilakukan lebih awal dari 6 bulan

Sejumlah penelitian baru-baru ini mendokumentasikan efikasi dan keamanan pengobatan dengan Ozurdex secara diulang. Perbaikan VA diukur setelah implan kedua, ternyata efikasinya sama dengan pada saat implan pertama, tanpa peningkatan efek samping yang serius.

Hal ini juga telah menunjukkan bahwa 1 atau 2 suntikan Ozurdex tidak berhubungan dengan komplikasi dalam jangka panjang, dan mungkin memiliki efek menguntungkan pada prognosis visual jangka panjang.

Setelah mengulangi suntikan Ozurdex, CMT menunjukkan respon yang baik terhadap pengobatan dan terus menurun secara signifikan setelah suntikan Ozurdex kedua.

Secara keseluruhan, CMT berkurang secara signifikan dengan penurunan rata-rata 50,1% (p <0,002), penurunan yang signifikan secara klinis baik dalam apa yang telah ditunjukkan dalam studi sebelumnya.

Penelitian ini juga menunjukkan bahwa pengobatan jangka panjang dengan beberapa suntikan Ozurdex aman dan ditoleransi dengan baik.

Profil keamanan yang positif diamati dalam penelitian ini, dengan lebih dari 2 suntikan Ozurdex dan rata-rata follow up lebih dari dari 6 bulan setelah suntikan terakhir, menunjukkan bahwa pengobatan ulang tidak terkait dengan peningkatan efek samping.

Efek samping yang umum, terutama perkembangan katarak dan peningkatan TIO sementara, bukan masalah besar selama follow up dalam penelitian ini.

Efek samping ini seharusnya tidak menimbulkan penghalang untuk penggunaan Ozurdex berulang pada pasien RVO.

Peningkatan TIO biasanya ringan dan sementara, mudah untuk dikelola, dan belum terbukti menyebabkan glaukoma kerusakan saraf optik yang signifikan atau kehilangan lapangan pandang.

Pelepasan terus menerus obat oleh implan DEX mempertahankan tingkat yang konsisten dari obat di dalam mata, mengurangi kebutuhan untuk beberapa pengulangan suntikan dari obat lain.

Ini adalah salah satu keuntungan dari terapi Ozurdex bahwa Ozurdex akan menghasilkan 2 atau 3 suntikan per tahun, jauh lebih sedikit dari yang dibutuhkan dengan suntikan anti-VEGF

Setelah suntikan Ozurdex, TIO harus dipantau antara 4 sampai 8 minggu, dan pemantauan ini dapat dilakukan oleh dokter atau perawat di klinik terdekat. Jika terjadi kenaikan TIO> 10 mm Hg atau ≤30 mm Hg, pengobatan harus dimulai dengan obat penurun IOP dan pasien harus kontrol bulanan sampai IOP kembali normal.

Jika pasien mengalami penglihatan kabur atau sakit, ia harus menghubungi klinik segera.

KESIMPULAN

Suntikan ulangan Ozurdex efektif dan memiliki profil keamanan yang menguntungkan dan dengan efek samping yang minimal

DAFTAR PUSTAKA 1. Coscas G Dhermy P Occlusions veineuses rétiniennes. Paris Masson 1978 283 346 2. Hayreh SS. Classification of central retinal vein occlusion. Ophthalmology 1983; 90: 458-74 3. Argon laser scatter photocoagulation for prevention of neovascularization and vitreous hemorrhage in branch vein occlusion. Arch

Ophthalmol 1986; 104: 34-41 4. A randomized clinical trial of early panretinal photocoagulation for ischemic central vein occlusion.Ophthalmology 1995; 102: 1434-44 5. Wong TY.,Scott IU. Clinical practice. Retinal-vein occlusion. N Engl J Med 2010; 25: 363: 2135-44 6. Rehak J.,Rehak M. Branch retinal vein occlusion: pathogenesis, visual prognosis, and treatment modalities. Curr Eye Res 2008; 33: 111-31 7. Jonas J.,Paques M.,Monés J.,Glacet-Bernard A. Retinal vein occlusions. In: Dev Ophthalmol 2010; 47: 111-35 8. Coscas G.,Loewenstein A.,Augustin A. Management of retinal vein occlusion: consensus document.Ophthalmologica 2011; 226: 4-28 9. Haller J.,Bandello F.,Belfort R. Randomized, sham-controlled trial of dexamethasone intravitreal implant in patients with macular edema due to

retinal vein occlusion. Ophthalmology 2010; 117: 1134-46 10. Haller JA.,Bandello F.,Belfort R. Dexamethasone intravitreal implant in patients with macular edema related to branch or central retinal vein

occlusion twelve-month study results. Ophthalmology 2011; 118: 2453-60 11. A randomized trial comparing the efficacy and safety of intravitreal triamcinolone with standard care to treat vision loss associated with

macular edema secondary to branch retinal vein occlusion: the Standard Care vs Corticosteroid for Retinal Vein Occlusion (SCORE) Study report 6. Arch Ophthalmol2009; 127: 1115-28

12. A randomized trial comparing the efficacy and safety of intravitreal triamcinolone with observation to treat vision loss associated with macular edema secondary to central retinal vein occlusion: the Standard Care vs Corticosteroid for Retinal Vein Occlusion (SCORE) Study report 5. Arch Ophthalmol2009; 127: 1101-14

13. Kuppermann BD.,Blumenkranz MS.,Haller JA. Randomized controlled study of an intravitreous dexamethasone drug delivery system in patients with persistent macular edema. Arch Ophthalmol 2007; 125: 309-17

14. Campochiaro PA.,Heier JS.,Feiner L. Ranibizumab for macular edema following branch retinal vein occlusion: six-month primary end point results of a phase III study. Ophthalmology 2010; 117: 1102-12

15. Brown DM.,Campochiaro PA.,Bhisitkul RB. Sustained benefits from ranibizumab for macular edema following branch retinal vein occlusion: 12-month outcomes of a phase III study. Ophthalmology 2011; 118: 1594-602

16. Campochiaro PA.,Brown DM.,Awh CC. Sustained benefits from ranibizumab for macular edema following central retinal vein occlusion: twelve-month outcomes of a phase III study. Ophthalmology2011; 118: 2041-9

17. Brown DM.,Campochiaro PA.,Singh RP. Ranibizumab for macular edema following central retinal vein occlusion: six-month primary end point results of a phase III study. Ophthalmology 2010; 117: 1124-33

18. Epstein DL.,Algvere PV.,von Wendt G.,Seregard S.,Kvanta A. Benefit from bevacizumab for macular edema in central retinal vein occlusion: twelve-month results of a prospective, randomized study.Ophthalmology 2012; 119: 2587-91

19. Axer-Siegel R.,Dotan A.,Mimouni K.,Bor E.,Weinberger D.,Bourla DH. Intravitreous bevacizumab treatment for macular edema due to central retinal vein occlusion. Curr Eye Res 2012; 37: 818-22

20. Siegel RA.,Dreznik A.,Mimouni K.,Bor E.,Weinberger D.,Bourla DH. Intravitreal bevacizumab treatment for macular edema due to branch retinal vein occlusion in a clinical setting. Curr Eye Res 2012; 37: 823-9

21. Brown DM.,Heier JS.,Clark WL. Intravitreal aflibercept injection for macular edema secondary to central retinal vein occlusion: 1-year results from the phase 3 COPERNICUS study. Am J Ophthalmol2013; 155: 429-437

22. Chang-Lin JE.,Attar M.,Acheampong AA. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of a sustained-release dexamethasone intravitreal implant. Invest Ophthalmol Vis Sci 2011; 52: 80-6

23. Holladay JT. Proper method for calculating average visual acuity. J Refract Surg 1997; 13: 388-91 24. H. Schulze-Bonsel K.,Feltgen N.,Burau H. Visual acuities “hand motion” and “counting fingers” can be quantified with the Freiburger visual acuity

test. Invest Ophthalmol Vis Sci 2006; 47: 1236-40