Sistem Pencegahan dan Penindakan Fraud di sektor kesehatan dan Manajemen

Risiko

Laksono Trisnantoro, Hanevi Jasri, PutiAulia Rahman

Pusat Kebijakan dan ManajemenKesehatan FK Universitas Gadjah Mada

Isi

1. Pendahuluan

2. Sistem Pencegahan danPenindakan Fraud;

- Di Amerika Serikat

- Di Indonesia

3. Manajemen Risiko terkaitRisiko

2

1. Pendahuluan

Memahami Potensi Fraud ketika:Ada pembyaran Klaim INA-CBG dan kapitasi

3

Fraud

• Fraud atau kecurangan pelayanan kesehatan merupakan bentuk kriminal “kerah putih” yang canggih dan berefek terhadap sistem pembayaran kesehatan publik maupun swasta

• Fraud pelayanan kesehatan merupakan salahsatu faktor dominan yang menyebabkan melambungnya biaya pelayanan kesehatan di Amerika Serikat.

4

Definisi Fraud

• Fraud adalah kesengajaan

melakukan kesalahan terhadap

kebenaran untuk tujuan

mendapatkan sesuatu yang

bernilai atas kerugian orang lain

• Upaya penipuan untuk

memperoleh keuntungan pribadi.

• Definisi fraud bervariasi tergantung

legal jurisdiction setiap negara

• Merupakan pelayanan kesehatan yang tidak bermutu

5

(Black’s Law Dictionary)

Bagaimana Potensi Fraud di Indonesia?

Hasil diskusi mendalam di beberapa kesempatan tentang keadaan yang ada dan diinginkan:

• Skenario A: Tidak ada fraud di RS saya, karena moral dan perilaku pemberi pelayanan dan BPJS bersifatbaik;

• Skenario B: Ada fraud di RS saya (sengaja atau tidakfaham), BPJS dan Kemenkes membiarkan, tidak adapencegahan dan tidak ada penegakan hukum, RS membiarkan.

• Skenario C: Ada fraud di RS saya (sengaja atau tidakfaham), BPJS dan Kemenkes berusaha mencegah, adatindakan dari penegak hukum, dan RS berusahamelakukan pencegahan internal.

7

Kerugian yang terjadi akibatfraud di jaminan kesehatan:

• BPJS membayarkan claim lebih besar dari biaya yang seharusnya

• Merupakan tindakan yang dapat menular

• Rumahsakit yang melakukan, tidak terdeteksi dan tidak ditindak, akan menjadi contoh bagi RS lain untuk melakukannya

• Tanpa pencegahan dan penindakan: Kerugian akan membesar, dan terus membesar

8

Ada kemungkinan

• Pembiayaan yang tidakefisien dan meningkat tinggi

• Memperburuk ketimpanganantara propinsi baik sepertiJawa Tengah denganPropinsi-propinsi yang burukseperti NTT

• Berbahaya bagi Indonesia yang kekurangan danakesehatan

Januari Desembe

r

Rp?

9

Memberikan tekanan pada sumber-sumber dana BPJS

APB

NBPJ

S

Paja

k

Pendapatan

Negara

bukan Pajak

Non-PBI

Mandiri

Pelayanan Primer:

Pelayanan Rujukan

Non-PBi PNS,

Jamsostek dll

dll

Kemenk

es

Dana dari Masyarakat langsung

Kementerian

lain

PB

I

Pemda

Rp 18 T

Claim yang tinggi

10

2.

• Sistem Pencegahan dan Penindakan Fraud

11

Pendekatananalisis sistem:

• Membandingkan antara situasi di Amerika Serikat dengan di Indonesia

• Menggunakan anggaran pemerintah

• Sama-sama menggunakan model DRG untuk membayar RS

Kerugian akibat Fraud

• Estimasi di AmerikaSerikat

between 5 and 10

percent of total health

care expenditures

13

Menjadi perhatian besar

bangsa dan negara

Sistem Pencegahan, Deteksi & PenindakanFraud di Amerika Serikat

Bentuk penindakan fraud:

–Penindakan yang bersifat administratif

–Penindakan yang menyangkut aspek perdata dan pidana

–Atau gabungan

Press-Release tanggal 26 Februari 2014

Departments of Justice and Health and Human Services announce record-breaking recoveries resulting from joint efforts to combat health care fraud

•Attorney General Eric Holder and HHS Secretary Kathleen

Sebelius today released the annual Health Care Fraud and

Abuse Control (HCFAC) Program report.

•The government’s health care fraud prevention and

enforcement efforts recovered a record-breaking $4.3 billion

in taxpayer dollars in Fiscal Year (FY) 2013, up from $4.2

billion in FY 2012

16

Press Release menunjukkan bahwa:

• Ada Pencegahandan• Ada Penindakan

RS yang melanggar harusmembayar kembali danberurusan dengan penegakhukum

Penindakan berdasarkanbanyak UU: • the False Claims Act (FCA), • the Anti-Kickback Statute, • the Physician Self-Referral

Law (Stark Law), • the Social Security Act, and • the U .S . Criminal Code

(KUHP).serta didukung oleh• The Affordable Care Act

yang diinisiasi oleh PresidenObama

17

Catatan dalam Kegiatan Pencegahan

• Ada komponen ancaman (deterring): dalam bentuk berbagai UU.

• Ada kegiatan mencegah (preventing),

• Ada kegiatan menemukan (detecting), melaporkan (reporting) dan memperbaiki (remedying) fraud

18

Bagaimana keadaan di Indonesia?

Estimasi kerugian akibat Fraud di

Indonesia• Prediksi premi BPJS 2014 : sekitar 38,5 T

• Dana Klaim RS: Sekitar 25 T

Potensi kerugian fraud dengan angka di

Amerika Serikat

Hitungan 5% = 1.25 T

Hitungan 10% = 2.5 T

20

Bagaimana situasi pencegahan danpenindakan?

Sistem Pencegahan dan Penindakan sedang dimulai. Kemenkes dan BPJS sedang mengembangkan sistem

pencegahan

PelayananKesehatan.RS,pelayanan

primer,industrifarmasi

BPJS:UnitPencegahan

Fraud

Regulator;Kemenkes/Dinas

KesehatanPropinsidanKabupaten

PenegakHukum.Kejaksaan,Polisi,

KPK

Sistem Pencegahan dan Penindakandengan pembagian tugas yang jelas

PelayananKesehatan.RS,pelayanan

primer,industrifarmasi

BPJS:UnitPencegahan

Fraud

Regulator;Kemenkes/Dinas

KesehatanPropinsidanKabupaten

PenegakHukum.Kejaksaan,Polisi,

KPK

- Kementerian Kesehatan sebagai: Regulator. Kemenkes, DinasKesehatan Provinsi dan atauKabupaten sebagai lembagapenindakan Adminstratif

- Unit Pencegahan dan Anti Fraud di Rumah Sakit sebagai: Pencegahandan Deteksi Internal

- Unit Pencegahan dan Anti Fraud di BPJS dan di Asuransi KesehatanSwasta sebagai: Pencegahan danDeteksi Eksternal

- KPK, Kejaksaan dan Bareskrimsebagai: Penegak Hukum(Penindakan Perdata dan Pindana)

Kegiatan Pencegahan perlu dalamkonteks adanya Penindakan

• Ada komponen ancaman (deterring): dalambentuk KUHPidana dan UU Tipikor. Mungkindiperlukan peraturan lain yang fokus pada fraud kesehatan. Catatan data baru kadaluwarso 12 th.

• Ada kegiatan mencegah (preventing): Di RS, di BPJS, dan di Kementerian Kesehatan/DinasKesehatan

• Ada kegiatan menemukan (detecting), melaporkan (reporting) dan memperbaiki(remedying) fraud di RS

24

3. Apakah RS sudah

menerapkan manajemen risiko dalam klaim INA-CBG?

PenindakanFraud:

• Akan dikerjakansegera (tahun 2018)

• Akan dikerjakanlama (5 tahun lagi)

• Tidak akandikerjakansamasekali Ada ketidak-

pastian di tahun

2017 ini

Bagaimana Probabilitas

Penindakan Fraud?• Akan dikerjakan

segera (tahun 2018)

• Akan dikerjakanlama (5 tahun lagi)

• Tidak akandikerjakansamasekali

…%

…%

…%

Apa saja situasi yang akanmempercepat Penindakan?

• Besaran anggaran BPJS yang dipergunakan untuk Pelayanan Kesehatan ( lebih dari 150 Triliun)

• Adanya penemuan Potensi Fraud

• Pembelajaran bangsa: KPK, Kemenkes, BPJS sudah ke US.

• Salah satu hasil pembelajaran adalah:

Perlunya Profesi Investigator

Fungsi Penindakan Fraud (pidana):

Kegiatan pelayanankesehatan

MelakukanFraud

TidakMelakukan

Fraud

Hasil di Pengadilan

DihukumPidana

AKeputusan Tepat

BMenghukum

Orang/Lembaga yang tidak bersalah

TidakDihukum

Pidana

CMembiarkan

orang/lembaga yang bersalah

DSesuatu yang wajar

Peran Profesi Investigator dan Pengacara:

Kegiatan pelayanankesehatan

MelakukanFraud

TidakMelakukan

Fraud

Hasil di Pengadilan

DihukumPidana

AKeputusan Tepat

BMenghukum

Orang/Lembaga yang tidak bersalah

TidakDihukum

Pidana

CMembiarkan

orang/lembaga yang bersalah

DSesuatu yang wajar

Investigator

Pengacara

Profesi Investigator

Dimana berada?

- Untuk Pencegahan dan Penindakanadministratif: Kemenkes dan BPJS

- Untuk sangsi Pidana: Di Kepolisian, Kejaksaan, KPK

Bagaimana Respon RS terhadap perkembangan Profesi Investigator

Ada 2 kelompok RS:

Pecinta Risiko

Penghindar RisikoRisiko:

Penindakan

dengan 12 tahun

dana kadaluarsa

Risiko merata

• Penindakan Akan dikerjakan segera (tahun2018)

• Penindakan akandikerjakan lama (5 tahunlagi)

• Penindakan tidak akandikerjakan

33.3.

%

33.3

%

33.3

%

Pecinta Risiko

• Penindakan Akan dikerjakan segera (tahun2018)

• Penindakan akandikerjakan lama (5 tahunlagi)

• Penindakan tidak akandikerjakan

0%

0%

100

%

Penghindar Risiko

• Penindakan Akan dikerjakan segera(tahun 2018)

• Penindakan akandikerjakan lama (5 tahun lagi)

• Penindakan tidakakan dikerjakan

100

%

0%

0%

Plus

Rumahsakit yang menyalahkan sistem

JKN yang buruk• Penindakan Akan

dikerjakan segera(tahun 2018)

• Penindakan akandikerjakan lama (5 tahun lagi)

• Penindakan tidakakan dikerjakan

0%

10

%

90

%Misal:

Fraud terjadi karena tarif

INA-CBG yang rendah

RS-RS penghindar Risiko

Menerapkan Manajemen Risiko dalam hal penindakan fraud

Proses manajemen risikoMenetapkan Pencegahan dan

Penindakan fraud sebagai

Manajemen risiko

Identifikasi risiko

Analisis risiko

Evaluasi risiko

Tindakan/treatment

terhadap

risiko

Komunikasi

dan

Konsultasi

Pada seluruh

Stakeholders

RS

Monitoring,

audit

dan

Tinjauan

(review)

Dukungan

internal

Kajian risiko (risk assessment)

tdk

ya

Proses manajemen risikoMenetapkan Pencegahan dan

Penindakan fraud sebagai

Manajemen risiko

Identifikasi risiko

Analisis risiko

Evaluasi risiko

Tindakan/treatment

terhadap

risiko

Komunikasi

dan

Konsultasi

Pada seluruh

Stakeholders

RS

Monitoring,

audit

dan

Tinjauan

(review)

Dukungan

internal

Kajian risiko (risk assessment)

tdk

ya

Q:Apa tindakan di RS?

Apa tindakan dari Kemenkes?Apa tindakan dari Penegak Hukum?

Siapa stakeholders rumahsakit?

• Dokter

• Manajer Rumahsakit

• Perawat

• Pemilik Rumahsakit

• Karyawan Rumahsakit

• …

Apakah ada investigator di dalam RS?

Apakah dapat dimasukkan dalam kegiatan mutu di RS?

Apakah mempunyai persamaanpendapat dengan:

• Investigator di Kementerian Kesehatan dan BPJS

• Investigator di Kepolisian, KPK, dan Kejaksaan. Pihak mana yang akan

menjamin persamaan pendapat mengenai apa yang disebut fraud

Peran Investigator: Tidak membiarkan orang/lembaga yang bersalah

Kegiatan pelayanankesehatan

MelakukanFraud

TidakMelakukan

Fraud

Hasil di Pengadilan

DihukumPidana

AKeputusan Tepat

BMenghukum

Orang/Lembaga yang tidak bersalah

TidakDihukum

Pidana

CMembiarkan

orang/lembaga yang bersalah

DSesuatu yang wajar

Investigator

Apa peran Dinas Kesehatan/Kemenkes

• Mendorong RS dan Puskemas/Pemda untuk melakukan manajemen Risiko

• Jangan sampai mengabaikan risiko penindaka fraud.

Penutup:

• Perlu menetapkan kriteria fraud dan sistem investigasinya

• Memasukkan fraud sebagai bagian dari sistem jaminan mutu

• Mengembangkan Kemenkes dan DInKes sebagai regulator untuk pencegahan fraud

• Mengembangkan investigator agar tidak terjadi kesalahan keputusan hukum