Sistem Pencegahan dan Penindakan Fraud di sektor kesehatan dan...
Transcript of Sistem Pencegahan dan Penindakan Fraud di sektor kesehatan dan...
Sistem Pencegahan dan Penindakan Fraud di sektor kesehatan dan Manajemen
Risiko
Laksono Trisnantoro, Hanevi Jasri, PutiAulia Rahman
Pusat Kebijakan dan ManajemenKesehatan FK Universitas Gadjah Mada
Isi
1. Pendahuluan
2. Sistem Pencegahan danPenindakan Fraud;
- Di Amerika Serikat
- Di Indonesia
3. Manajemen Risiko terkaitRisiko
2
1. Pendahuluan
Memahami Potensi Fraud ketika:Ada pembyaran Klaim INA-CBG dan kapitasi
3
Fraud
• Fraud atau kecurangan pelayanan kesehatan merupakan bentuk kriminal “kerah putih” yang canggih dan berefek terhadap sistem pembayaran kesehatan publik maupun swasta
• Fraud pelayanan kesehatan merupakan salahsatu faktor dominan yang menyebabkan melambungnya biaya pelayanan kesehatan di Amerika Serikat.
4
Definisi Fraud
• Fraud adalah kesengajaan
melakukan kesalahan terhadap
kebenaran untuk tujuan
mendapatkan sesuatu yang
bernilai atas kerugian orang lain
• Upaya penipuan untuk
memperoleh keuntungan pribadi.
• Definisi fraud bervariasi tergantung
legal jurisdiction setiap negara
• Merupakan pelayanan kesehatan yang tidak bermutu
5
(Black’s Law Dictionary)
Bagaimana Potensi Fraud di Indonesia?
Hasil diskusi mendalam di beberapa kesempatan tentang keadaan yang ada dan diinginkan:
• Skenario A: Tidak ada fraud di RS saya, karena moral dan perilaku pemberi pelayanan dan BPJS bersifatbaik;
• Skenario B: Ada fraud di RS saya (sengaja atau tidakfaham), BPJS dan Kemenkes membiarkan, tidak adapencegahan dan tidak ada penegakan hukum, RS membiarkan.
• Skenario C: Ada fraud di RS saya (sengaja atau tidakfaham), BPJS dan Kemenkes berusaha mencegah, adatindakan dari penegak hukum, dan RS berusahamelakukan pencegahan internal.
7
Kerugian yang terjadi akibatfraud di jaminan kesehatan:
• BPJS membayarkan claim lebih besar dari biaya yang seharusnya
• Merupakan tindakan yang dapat menular
• Rumahsakit yang melakukan, tidak terdeteksi dan tidak ditindak, akan menjadi contoh bagi RS lain untuk melakukannya
• Tanpa pencegahan dan penindakan: Kerugian akan membesar, dan terus membesar
8
Ada kemungkinan
• Pembiayaan yang tidakefisien dan meningkat tinggi
• Memperburuk ketimpanganantara propinsi baik sepertiJawa Tengah denganPropinsi-propinsi yang burukseperti NTT
• Berbahaya bagi Indonesia yang kekurangan danakesehatan
Januari Desembe
r
Rp?
9
Memberikan tekanan pada sumber-sumber dana BPJS
APB
NBPJ
S
Paja
k
Pendapatan
Negara
bukan Pajak
Non-PBI
Mandiri
Pelayanan Primer:
Pelayanan Rujukan
Non-PBi PNS,
Jamsostek dll
dll
Kemenk
es
Dana dari Masyarakat langsung
Kementerian
lain
PB
I
Pemda
Rp 18 T
Claim yang tinggi
10
2.
• Sistem Pencegahan dan Penindakan Fraud
11
Pendekatananalisis sistem:
• Membandingkan antara situasi di Amerika Serikat dengan di Indonesia
• Menggunakan anggaran pemerintah
• Sama-sama menggunakan model DRG untuk membayar RS
Kerugian akibat Fraud
• Estimasi di AmerikaSerikat
between 5 and 10
percent of total health
care expenditures
13
Menjadi perhatian besar
bangsa dan negara
Sistem Pencegahan, Deteksi & PenindakanFraud di Amerika Serikat
Bentuk penindakan fraud:
–Penindakan yang bersifat administratif
–Penindakan yang menyangkut aspek perdata dan pidana
–Atau gabungan
Press-Release tanggal 26 Februari 2014
Departments of Justice and Health and Human Services announce record-breaking recoveries resulting from joint efforts to combat health care fraud
•Attorney General Eric Holder and HHS Secretary Kathleen
Sebelius today released the annual Health Care Fraud and
Abuse Control (HCFAC) Program report.
•The government’s health care fraud prevention and
enforcement efforts recovered a record-breaking $4.3 billion
in taxpayer dollars in Fiscal Year (FY) 2013, up from $4.2
billion in FY 2012
16
Press Release menunjukkan bahwa:
• Ada Pencegahandan• Ada Penindakan
RS yang melanggar harusmembayar kembali danberurusan dengan penegakhukum
Penindakan berdasarkanbanyak UU: • the False Claims Act (FCA), • the Anti-Kickback Statute, • the Physician Self-Referral
Law (Stark Law), • the Social Security Act, and • the U .S . Criminal Code
(KUHP).serta didukung oleh• The Affordable Care Act
yang diinisiasi oleh PresidenObama
17
Catatan dalam Kegiatan Pencegahan
• Ada komponen ancaman (deterring): dalam bentuk berbagai UU.
• Ada kegiatan mencegah (preventing),
• Ada kegiatan menemukan (detecting), melaporkan (reporting) dan memperbaiki (remedying) fraud
18
Bagaimana keadaan di Indonesia?
Estimasi kerugian akibat Fraud di
Indonesia• Prediksi premi BPJS 2014 : sekitar 38,5 T
• Dana Klaim RS: Sekitar 25 T
Potensi kerugian fraud dengan angka di
Amerika Serikat
Hitungan 5% = 1.25 T
Hitungan 10% = 2.5 T
20
Bagaimana situasi pencegahan danpenindakan?
Sistem Pencegahan dan Penindakan sedang dimulai. Kemenkes dan BPJS sedang mengembangkan sistem
pencegahan
PelayananKesehatan.RS,pelayanan
primer,industrifarmasi
BPJS:UnitPencegahan
Fraud
Regulator;Kemenkes/Dinas
KesehatanPropinsidanKabupaten
PenegakHukum.Kejaksaan,Polisi,
KPK
Sistem Pencegahan dan Penindakandengan pembagian tugas yang jelas
PelayananKesehatan.RS,pelayanan
primer,industrifarmasi
BPJS:UnitPencegahan
Fraud
Regulator;Kemenkes/Dinas
KesehatanPropinsidanKabupaten
PenegakHukum.Kejaksaan,Polisi,
KPK
- Kementerian Kesehatan sebagai: Regulator. Kemenkes, DinasKesehatan Provinsi dan atauKabupaten sebagai lembagapenindakan Adminstratif
- Unit Pencegahan dan Anti Fraud di Rumah Sakit sebagai: Pencegahandan Deteksi Internal
- Unit Pencegahan dan Anti Fraud di BPJS dan di Asuransi KesehatanSwasta sebagai: Pencegahan danDeteksi Eksternal
- KPK, Kejaksaan dan Bareskrimsebagai: Penegak Hukum(Penindakan Perdata dan Pindana)
Kegiatan Pencegahan perlu dalamkonteks adanya Penindakan
• Ada komponen ancaman (deterring): dalambentuk KUHPidana dan UU Tipikor. Mungkindiperlukan peraturan lain yang fokus pada fraud kesehatan. Catatan data baru kadaluwarso 12 th.
• Ada kegiatan mencegah (preventing): Di RS, di BPJS, dan di Kementerian Kesehatan/DinasKesehatan
• Ada kegiatan menemukan (detecting), melaporkan (reporting) dan memperbaiki(remedying) fraud di RS
24
3. Apakah RS sudah
menerapkan manajemen risiko dalam klaim INA-CBG?
PenindakanFraud:
• Akan dikerjakansegera (tahun 2018)
• Akan dikerjakanlama (5 tahun lagi)
• Tidak akandikerjakansamasekali Ada ketidak-
pastian di tahun
2017 ini
Bagaimana Probabilitas
Penindakan Fraud?• Akan dikerjakan
segera (tahun 2018)
• Akan dikerjakanlama (5 tahun lagi)
• Tidak akandikerjakansamasekali
…%
…%
…%
Apa saja situasi yang akanmempercepat Penindakan?
• Besaran anggaran BPJS yang dipergunakan untuk Pelayanan Kesehatan ( lebih dari 150 Triliun)
• Adanya penemuan Potensi Fraud
• Pembelajaran bangsa: KPK, Kemenkes, BPJS sudah ke US.
• Salah satu hasil pembelajaran adalah:
Perlunya Profesi Investigator
Fungsi Penindakan Fraud (pidana):
Kegiatan pelayanankesehatan
MelakukanFraud
TidakMelakukan
Fraud
Hasil di Pengadilan
DihukumPidana
AKeputusan Tepat
BMenghukum
Orang/Lembaga yang tidak bersalah
TidakDihukum
Pidana
CMembiarkan
orang/lembaga yang bersalah
DSesuatu yang wajar
Peran Profesi Investigator dan Pengacara:
Kegiatan pelayanankesehatan
MelakukanFraud
TidakMelakukan
Fraud
Hasil di Pengadilan
DihukumPidana
AKeputusan Tepat
BMenghukum
Orang/Lembaga yang tidak bersalah
TidakDihukum
Pidana
CMembiarkan
orang/lembaga yang bersalah
DSesuatu yang wajar
Investigator
Pengacara
Profesi Investigator
Dimana berada?
- Untuk Pencegahan dan Penindakanadministratif: Kemenkes dan BPJS
- Untuk sangsi Pidana: Di Kepolisian, Kejaksaan, KPK
Bagaimana Respon RS terhadap perkembangan Profesi Investigator
Ada 2 kelompok RS:
Pecinta Risiko
Penghindar RisikoRisiko:
Penindakan
dengan 12 tahun
dana kadaluarsa
Risiko merata
• Penindakan Akan dikerjakan segera (tahun2018)
• Penindakan akandikerjakan lama (5 tahunlagi)
• Penindakan tidak akandikerjakan
33.3.
%
33.3
%
33.3
%
Pecinta Risiko
• Penindakan Akan dikerjakan segera (tahun2018)
• Penindakan akandikerjakan lama (5 tahunlagi)
• Penindakan tidak akandikerjakan
0%
0%
100
%
Penghindar Risiko
• Penindakan Akan dikerjakan segera(tahun 2018)
• Penindakan akandikerjakan lama (5 tahun lagi)
• Penindakan tidakakan dikerjakan
100
%
0%
0%
Plus
Rumahsakit yang menyalahkan sistem
JKN yang buruk• Penindakan Akan
dikerjakan segera(tahun 2018)
• Penindakan akandikerjakan lama (5 tahun lagi)
• Penindakan tidakakan dikerjakan
0%
10
%
90
%Misal:
Fraud terjadi karena tarif
INA-CBG yang rendah
RS-RS penghindar Risiko
Menerapkan Manajemen Risiko dalam hal penindakan fraud
Proses manajemen risikoMenetapkan Pencegahan dan
Penindakan fraud sebagai
Manajemen risiko
Identifikasi risiko
Analisis risiko
Evaluasi risiko
Tindakan/treatment
terhadap
risiko
Komunikasi
dan
Konsultasi
Pada seluruh
Stakeholders
RS
Monitoring,
audit
dan
Tinjauan
(review)
Dukungan
internal
Kajian risiko (risk assessment)
tdk
ya
Proses manajemen risikoMenetapkan Pencegahan dan
Penindakan fraud sebagai
Manajemen risiko
Identifikasi risiko
Analisis risiko
Evaluasi risiko
Tindakan/treatment
terhadap
risiko
Komunikasi
dan
Konsultasi
Pada seluruh
Stakeholders
RS
Monitoring,
audit
dan
Tinjauan
(review)
Dukungan
internal
Kajian risiko (risk assessment)
tdk
ya
Q:Apa tindakan di RS?
Apa tindakan dari Kemenkes?Apa tindakan dari Penegak Hukum?
Siapa stakeholders rumahsakit?
• Dokter
• Manajer Rumahsakit
• Perawat
• Pemilik Rumahsakit
• Karyawan Rumahsakit
• …
Apakah ada investigator di dalam RS?
Apakah dapat dimasukkan dalam kegiatan mutu di RS?
Apakah mempunyai persamaanpendapat dengan:
• Investigator di Kementerian Kesehatan dan BPJS
• Investigator di Kepolisian, KPK, dan Kejaksaan. Pihak mana yang akan
menjamin persamaan pendapat mengenai apa yang disebut fraud
Peran Investigator: Tidak membiarkan orang/lembaga yang bersalah
Kegiatan pelayanankesehatan
MelakukanFraud
TidakMelakukan
Fraud
Hasil di Pengadilan
DihukumPidana
AKeputusan Tepat
BMenghukum
Orang/Lembaga yang tidak bersalah
TidakDihukum
Pidana
CMembiarkan
orang/lembaga yang bersalah
DSesuatu yang wajar
Investigator
Apa peran Dinas Kesehatan/Kemenkes
• Mendorong RS dan Puskemas/Pemda untuk melakukan manajemen Risiko
• Jangan sampai mengabaikan risiko penindaka fraud.
Penutup:
• Perlu menetapkan kriteria fraud dan sistem investigasinya
• Memasukkan fraud sebagai bagian dari sistem jaminan mutu
• Mengembangkan Kemenkes dan DInKes sebagai regulator untuk pencegahan fraud
• Mengembangkan investigator agar tidak terjadi kesalahan keputusan hukum