SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

No. SEP

Tgl. SEP

No.KartuNama Peserta

Tgl.Lahir

Jns.Kelamin

Poli Tujuan

Diagnosa Awal

Catatan

:

:

::

:

:

:

:

:

0133R00909150001295

0000000000088OLIVA ILISA CLINTON DASI

04/09/2015

03/05/2001

P

Akupuntur

Cholera due to vibrio cholerae 01, biovar cholerae

Rawat Jalan

RS MEDIKA DRAMAGA

Petugas BPJS Kesehatan

Pasien/Keluarga Pasien

_________________________*Saya Menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan informasi Medis Pasien jika diperlukan.*SEP bukan sebagai bukti penjaminan peserta

Kls.Rawat :

Jns.Rawat :

Kelas II

Cetakan ke 1 - 9/4/2015 8:07:29 AM

COB :

Asal Faskes Tk. I : ATAPUPU

Peserta : PNS PUSAT