Sep

1
SURAT ELEGIBILITAS PESERTA No. SEP Tgl. SEP No.Kartu Nama Peserta Tgl.Lahir Jns.Kelamin Poli Tujuan Diagnosa Awal Catatan : : : : : : : : : 0133R00909150001295 0000000000088 OLIVA ILISA CLINTON DASI 04/09/2015 03/05/2001 P Akupuntur Cholera due to vibrio cholerae 01, biovar cholerae Rawat Jalan RS MEDIKA DRAMAGA Petugas BPJS Kesehatan Pasien/ Keluarga Pasien ____________ _____________ *Saya Menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan informasi Medis Pasien jika diperlukan. *SEP bukan sebagai bukti penjaminan peserta Kls.Rawat : Jns.Rawat : Kelas II Cetakan ke 1 - 9/4/2015 8:07:29 AM COB : Asal Faskes Tk. I : ATAPUPU Peserta : PNS PUSAT

description

m

Transcript of Sep

Page 1: Sep

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

No. SEP

Tgl. SEP

No.KartuNama Peserta

Tgl.Lahir

Jns.Kelamin

Poli Tujuan

Diagnosa Awal

Catatan

:

:

::

:

:

:

:

:

0133R00909150001295

0000000000088OLIVA ILISA CLINTON DASI

04/09/2015

03/05/2001

P

Akupuntur

Cholera due to vibrio cholerae 01, biovar cholerae

Rawat Jalan

RS MEDIKA DRAMAGA

Petugas BPJS Kesehatan

Pasien/Keluarga Pasien

_________________________*Saya Menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan informasi Medis Pasien jika diperlukan.*SEP bukan sebagai bukti penjaminan peserta

Kls.Rawat :

Jns.Rawat :

Kelas II

Cetakan ke 1 - 9/4/2015 8:07:29 AM

COB :

Asal Faskes Tk. I : ATAPUPU

Peserta : PNS PUSAT