Sep
1
SURAT ELEGIBILITAS PESERTA No. SEP Tgl. SEP No.Kartu Nama Peserta Tgl.Lahir Jns.Kelamin Poli Tujuan Diagnosa Awal Catatan : : : : : : : : : 0133R00909150001295 0000000000088 OLIVA ILISA CLINTON DASI 04/09/2015 03/05/2001 P Akupuntur Cholera due to vibrio cholerae 01, biovar cholerae Rawat Jalan RS MEDIKA DRAMAGA Petugas BPJS Kesehatan Pasien/ Keluarga Pasien ____________ _____________ *Saya Menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan informasi Medis Pasien jika diperlukan. *SEP bukan sebagai bukti penjaminan peserta Kls.Rawat : Jns.Rawat : Kelas II Cetakan ke 1 - 9/4/2015 8:07:29 AM COB : Asal Faskes Tk. I : ATAPUPU Peserta : PNS PUSAT
-
Upload
dian-andriana -
Category
Documents
-
view
218 -
download
0
description
m
Transcript of Sep
SURAT ELEGIBILITAS PESERTA
No. SEP
Tgl. SEP
No.KartuNama Peserta
Tgl.Lahir
Jns.Kelamin
Poli Tujuan
Diagnosa Awal
Catatan
:
:
::
:
:
:
:
:
0133R00909150001295
0000000000088OLIVA ILISA CLINTON DASI
04/09/2015
03/05/2001
P
Akupuntur
Cholera due to vibrio cholerae 01, biovar cholerae
Rawat Jalan
RS MEDIKA DRAMAGA
Petugas BPJS Kesehatan
Pasien/Keluarga Pasien
_________________________*Saya Menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan informasi Medis Pasien jika diperlukan.*SEP bukan sebagai bukti penjaminan peserta
Kls.Rawat :
Jns.Rawat :
Kelas II
Cetakan ke 1 - 9/4/2015 8:07:29 AM
COB :
Asal Faskes Tk. I : ATAPUPU
Peserta : PNS PUSAT
