Argadia Yuniriyadi

Seorang Anak Laki-laki dengan Sindrom Syok Dengue

Sajian Kasus Yunior

Pembimbing :Dr. Rustam Siregar, SpA

RATA-RATA LAPORAN KASUS DF/DHF

Sumber : www.WHO.int

DI DUNIA

Guideline WHO

TERBARU2011

Kasus

Nama : An. FUmur : 13 tahun (Lahir 1 Februari 2000) Jns kelamin : Laki-laki Alamat :MRS : 26 Februari 2013Pengamatan : 26 Februari – 5 Maret 2013No. CM : 01180779

Identi tas

AyahNama Tn. S

Umur 32 tahun

Pendidikan SMA

Pekerjaan Wiraswasta

Suku/Agama Jawa / Islam

IBUNama Ny. R

Umur 28 tahun

Pendidikan SMA

Pekerjaan Ibu Rumah Tangga

Suku/Agama Jawa / Islam

DEMAMKELUHAN UTAMA

23 Feb 2013Jam 05.00 24 Feb 2013

Jam 05.0025 Feb 2013Jam 05.00

26 Feb 2013Jam 05.00

Masuk RS

23 Feb 2013Jam 05.00 24 Feb 2013

Jam 05.0025 Feb 2013Jam 05.00

26 Feb 2013Jam 05.00

Masuk RS

3 Hari SMRS• Demam : Mendadak tinggi, terus

menerus, pada pagi hari• Batuk, pilek, sesak (-)• Mual, muntah, diare, nyeri perut (-)• BAK & BAB tidak ada keluhan • Nyeri kepala disertai nyeri pada mata• Nyeri otot, nyeri sendi

23 Feb 2013Jam 05.00 24 Feb 2013

Jam 05.0025 Feb 2013Jam 05.00

26 Feb 2013Jam 05.00

Masuk RS

Hari SMRS• PUSKESMAS trombosit 93 ribu/mm3

• Rujuk ke RSDM• Demam (+)

• Batuk, pilek, sesak (-)• Mual, muntah, diare, nyeri perut (-)• Mimisan, gusi berdarah, berak pada kulit (-)

• BAK ↓• BAB warna kuning, 1x/24jam, lunak• Nyeri kepala disertai nyeri pada mata, nyeri otot, nyeri sendi (+)

Riwayat penyakit Dahulu

• Riwayat menderita penyakit serupa disangkal.• Riwayat mondok disangkal• Riwayat batuk dan pilek sebelumnya disangkal.• Riwayat alergi sebelumnya disangkal

Riwayat penyakit dalam keluarga

• Riwayat penyakit serupa disangkal• 1 tetangga mondok karena demam

Riwayat kehamilan

• Usia ibu saat hamil 28 tahun. • Rutin Kontrol & Vitamin (+) Riw. Sakit (-)

Riwayat kelahiran

• Lahir spontan, 9 bulan, ditolong bidan, langsung menangis, BBL : 3200 gr, PB : 50 cm

Riwayat perkembangan• Tungkurap : usia 2 bulan, • duduk : usia 5 bulan, • Berdiri : usia 9 bulan• mulai belajar berjalan sejak usia 12 bulan. • Saat ini penderita sekolah SMP. Bergaul dengan teman sebayanya. Prestasi rata-

rata. Tidak pernah tinggal kelas.Kesan: perkembangan sesuai usia

Riwayat Imunisasi

• BCG I, Hepatitis B I, II, III, DPT I, II, III, Polio 0, I, II, III, IV dan Campak. Dilakukan di Puskesmas terdekat hingga umur 10 bulan.

• Waktu kelas 1 SD pasien mendapatkan suntikan vaksin kembali• Kesan : Imunisasi dasar lengkap dan sesuai jadwal

Riwayat Asupan Nutrisi

• ASI : lahir – 1 tahun• MP ASI : sejak usia 4 bulan• Sebelum Sakit : Frekuensi 2-3 kali perhari , ¾ porsi orang dewasa, sayur dan lauk bervariasi• Kesan : Kualitas dan kuantitas nutrisi cukup

An F, 13th

I

II

III

POHON KELUARGA

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : lemah, tampak sakit sedang, kesadaran somnolen

Tekanan darah : 90/70 mmHgFrekuensi nadi : 140x/menit, teratur, isi dan tegangan lemahFrekuensi nafas : 30 x/menit, teratur, kedalaman cukupSuhu per aksila : 37,10 C

Kesan : Gizi Kurang(antropometri)

• Kepala : rambut hitam, tidak mudah dicabut• Mata : konjungtiva palpebra anemis (-),

pupil bulat isokor diameter 2 mm/2 mm reflek cahaya pupil (+/+), edema palpebra (+/+)

Telinga : sekret tidak ada, pendengaran kesan normal, membran timpani intak

Hidung : napas cuping hidung (-) tidak ada sekret, perdarahan (-)

Tenggorok : faring tidak hiperemis tonsil T1-T1, tidak hiperemis

Mulut : sianosis sirkum oral (-) Leher : pembesaran kelanjar getah bening (-) Aksilla : pembesaran kelanjar getah bening (-)

• Thoraks : iga gambang (-), retraksi(-)• Jantung : I : tidak tampak iktus kordis

P : iktus kordis di SIC IV LMCS tidak kuat angkat

P : Batas kanan di SIC II LPSD,

batas kiri atas di SIC II LPSS, batas kanan bawah di SIC IV

LPSD, apeks di SIC IV LMCS. Kesan batas jantung tidak

melebar. A : Bunyi jantung I-II intensitas normal,

reguler, bising (-)• Paru I : bentuk dada simetris saat

diam maupun saat bergerak

P : gerakan dada kanan sama dengan kiri, fremitus raba kanan sama dengan kiri

P : sonor di kedua lapang paru A : suara napas vesikuler, suara

tambahan (-).

• Abd : I : dinding perut sejajar dinding dada

A : suara bising usus normal P : timpani, pekak beralih (+) P : supel, hepar teraba 4 jari BACD

dan 2 jari PX , lien tidak teraba,

asites (+), lingkar perut: 50 cm

Hepar

Nyeri Tekan

• Extrimitas– Akral dingn (+)– CRT>2 detik– Edema (-)– ADP lemah

DIAGNOSISSindrom Syok Dengue(DHF derajat III)

TERAPI

1. O2 Nasal 2 liter per menit2. Diet Nasi lauk pauk 1600 kkal/hari3. IVFD (10ml/kg/jam) 250 ml/jam selama 1-2 jam4. Paracetamol 250 mg p.o (bila t>38,0 oC)

Monitoring KU/VS/jamBalance Cairan

= IVFD RL (ml/kg/jam)

0 2

Jam

6

= Hematiokrit

= Trombosit

10

7

5

83 84

4140

2 Jam Post terapi cairan :S : demam (-). BAK (+) sedikit, muntah (-),

mimisan (-)O : KU Lemah, kesadaran somnolen

VS HR = 90 x/m RR = 26 x/m TD = 90/60 mmHg t = 37,2 0CMata : edema palpebra (+)Paru : SDV (+), ST (-)Abdomen : Ascites (-), nyeri tekan (-)Ext : Akral dingin (-), adp lemah, crt <2 detik

A : DHF derajat IIIP : IVFD 10ml/kg/jam 7ml/kg/jam

Lab : Hb : 14,1 g/dlHmt 41%AT 83 rb/ulAL 4,3 rb/ul

= IVFD RL (ml/kg/jam)

0 2

Jam

6

= Hematiokrit

= Trombosit

10

7

5

83 84

4140

6 Jam Post terapi cairan :S : demam (-). BAK (+) sedikit, muntah (-),

mimisan (-)O : KU Lemah, kesadaran somnolen

VS HR = 96 x/m RR = 20 x/m TD = 90/60 mmHg t = 37,0 0CMata : edema palpebra (+)Paru : SDV (+), ST (-)Abdomen : Ascites (+), nyeri tekan (-)Ext : Akral dingin (-), adp lemah, crt <2 detik

A : DHF derajat IIIP : IVFD 7ml/kg/jam 5ml/kg/jam

Lab : Hb : 13,5 g/dlHmt 40%AT 84 ribu/ulAL 4,3 ribu/ul

= IVFD RL (ml/kg/jam)

0 2

Jam

6

= Hematiokrit

= Trombosit

10

7

5

83 84

4140

9 Jam Post terapi cairan :S : Muntah 1x , tidak nyemprot, ½ gelas

minuman, berisi cairan warna hitamO : KU Lemah, gelisah kesadaran apatis

VS HR = 102 x/m, tegangan lemah RR = 24 x/m TD = 80/60 mmHg t = 36,8 0CMata : edema palpebra (+)Paru : SDV (+), ST (-)Abdomen : Ascites (-), nyeri tekan (+) di ulu hatiExt : Akral dingin (+), adp lemah, crt >2 detik

A : DHF derajat IIIP : IVFD asering 10ml/kg/jam

9

= IVFD RL (ml/kg/jam)

0 2

Jam

6

= Hematiokrit

= Trombosit

10

7

5

83 84

4140

11 Jam Post terapi cairan :S : Muntah (-), BAK (-), nyeri perut (+), O : KU Lemah, gelisah kesadaran apatis

VS HR = 110 x/m RR = 30 x/m TD = 80 mmHg perpalpasi t = 36,9 0CMata : edema palpebra (+)Paru : SDV (+), ST (-)

9 11

Abdomen : Ascites (-), nyeri tekan (+) di ulu hati

Ext : Akral dingin (+), crt >2 detik, ADP tidak teraba

A : DHF derajat IV (Prolonge Syok)P : 1. Bolus HAES (10 ml/kg)

2. konsul PICUMx : monitoring KUVS tiap jam.

Masuk PICU,

12 Jam Post terapi cairan :S : Muntah (-), BAK (-), nyeri perut (+), O : KU Lemah, gelisah kesadaran apatis, ,

GCS : E4V5Mx VS HR = 90 x/m RR = 27 x/m TD = 80/60 t = 36,6 0CMata : edema palpebra (+)Paru : SDV (+), ST (-)Abdomen : ascites (-),Ext : teraba lemah, ADP teraba

lemah, akral dingin (-)

Perawatan di PICU

DiagnosisDHF grade IVTerapi02 nasal, 2lpmPuasa sementara, Dipasang NGT, dialirkanTerapi cairan asering 10ml/kg/jamInf. Norepinefrine (0,1mg/kg/menit)

PERAWATAN DI PICU

25

Tgl 27 Februari 2013 (DPH II)

S Lemas, demam (-) bebas demam 1 hari, tidak muntah, pasien bisa buang air kencing namun keruh serta pasien mengeluhkan gusi berdarah

O tampak gelisah, Kesadaran apatisTanda Vital : HR 110 x/menit, RR 23 x/menit, t = 37,2 0C, TD 90/60 mmHg, NGT (+) produk warna hitam ± 300 ml, pemeriksaan paru : RBB (+) pada regio kanan bawah, abdomen : Ascites (+), NY +)Ext : adp kuat, CRT <2detik, akral dingin (-)Diuresis = 0,85 ml/kg/jam

A DHF derajat IV karena Prolonge syok (SSD)

P Tx tambah : Inj. Ampicillin 500mg/6jam, IVSucralfat 3x500mg. P.OKoreksi Hipoalbumin

Monitoring Laboratorium

26

LABORATORIUM 09.00

Hemoglobin 14,7 g/dl

Hematokrit 44 %

Lekosit 3,5 rb /ul

Trombosit 44.000/ul

Prothrombin Time (PT) 15 detik, aPTT 32,2 detik, SGOT 61 µ/L, SGPT 12 µ/L, Albumin 1,8 gram/dl, protein total 3,5 gram/L, natrium 123 mEq/L, Kalium 5,1 mEq/L, dan Clorida 103 mEq/L

PERAWATAN DI PICU

27

Tgl 28 Februari – 1 Maret 2013 (DPH III-IV)

S demam (-) bebas demam 3 hari buang air kencing banyak, tidak didapat mimisan dan gusi berdarah, nafsu makan masih kurang

O kesadaran komposmentis laju nadi 90 x/m, RR 25 x/m, t = 36,4 0C, TD 110/60 mmHg. Edema palpebra sudah tidak didapatkan lagi, produk NGT sudah bersih, dan pemeriksaan yang lain masih tetap. Diuresis saat itu 1,76 ml/kgBB/jam

A SSD dengan riwayat prolonge syok.

P Mulai terapi diet nasi bubur 1600 kkal/hariTerapi cairan rumatan 1540 ml/hariKoreksi anemia dengan tranfusi PRC 250ml

Monitoring Laboratorium

28

LABORATORIUM 09.00

Hemoglobin 9,1 g/dl

Hematokrit 28 %

Lekosit 3,6 rb /ul

Trombosit 35.000/ul

Protein total 5,6 g/dl. Albumin 3,1 g/dl, natrium 127 mmol/L, Kalium 3,6 mmol/L. Klorida 100 mmol/l.IgG anti Dengue = positif, IgM anti dengue = positif.

PERAWATAN DI PICU

29

Tgl 2-4 Maret 2013 (DPH 5-7)

S pasien tidak demam, nafsu makan membaik, tidak didapatkan mimisan, maupun gusi berdarah, BAK warna kuning jernih, buang air besar konsistensi lembek dan warna coklat

O keadaan umum : baik, kesadaran komposmentis, VS : HR = 90 x/m, RR = 25 x/m, t = 36,5 0C, TD 110/60 mmHg. Edema palpebra tidak didapatkan, PARU : dalam batas normal dan sudah tidak didapatkan rongki basah basal. ascites (-) dan nyeri tekan (-). Ext : akral dingin (-), CRT < 2 detik, ADP kuat Diuresis saat itu 1,9 ml/kgBB/jam.

A SSD dengan riwayat prolonge syok.

P Terapi cairan dihentikanInj.ampicilin diganti amoxicillin 3x500mg P.OInf norepinefrin stopPasien di pindah untuk alih rawat di bangsal

30

LABORATORIUM 09.00

Hemoglobin 11,1 g/dl

Hematokrit 32 %

Lekosit 3,8 rb /ul

Trombosit 53.000/ul

S Demam (-), nafsu makan membaik, BAK banyak dengan warna kuning jernihMutah (-), mimisan(-), gusi berdarah (-)

O keadaan umum baik, kesadaran komposmentisNadi = 80 x/m, RR = 20 x/m, t = 36,5 0C, TD = 100/60 mmHg,Edema palpebra tidak didapatkan, pemeriksaan paru dalam batas normal dan sudah tidak didapatkan rongki basah basal. Pemeriksaan abdomen tidak didapatkan ascites dan nyeri tekan. Pemeriksaan ektrimitas tidak didapatkan akral dingin, CRT kurang dari 2 detik, arteri pedis dorsal teraba kuat, pemeriksaan lain tetapDiuresis saat itu 2,2 ml/kgBB/jam

A Riwayat Sindrom Syok Dengue

P Pasien diperbolehkan untuk pulang dan rawat jalan.

PERAWATAN HARI 85 Maret 2013

TINJAUAN PUSTAKA

SINDROM SYOK DENGUE

Laporan Kasus Dengue

di Regio SEA

Laporan Kasus Dengue

di Regio SEA

ETIOLOGIDengue Virus (DEN-V)

MANIFESTASI KLINIS

KRITERIA DIAGNOSIS DENGUEWHO 2011

An F, 13 Tahun• Febris hari 4, disertai :

nyeri kepala, nyeri pada mata bagian kepala, nyeri sendi, nyeri otot

• Px Fisik : Edema palpebra, pembesaran hepar, ascites,

• Disertai tanda gangguan sirkulasi (kesadaran apatis, Tekanan nadi 20 mmHg, arteri teraba lemah, dan nadi cepat, akral dingin, CRT < 2 detik

• Trombositopenia

An F, 13 Tahun• Febris hari 4, disertai :

nyeri kepala, nyeri pada mata bagian kepala, nyeri sendi, nyeri otot

• Px Fisik : Edema palpebra, pembesaran hepar, ascites,

• Disertai tanda gangguan sirkulasi (kesadaran apatis, Tekanan nadi 20 mmHg, arteri teraba lemah, dan nadi cepat, akral dingin, CRT < 2 detik

• Trombositopenia

DHF DERAJAT III Tatalaksana DHF DERAJAT III

TATALAKSANASindrom Syok Dengue (DHF III)*

Tanda SyokUrine Output menurun

Perbaikan Tidak Membaik

Perbaikan

Hmt Naik Hmt Turun

Perbaikan

Turunkan cairan dari 10ml/kg/jam menjadi 7, 5 3, 1,5 ml/kg/jam, dilajutkan selama 24-48 jam

Dilanjutkan 24-48 jam

O2 nasal atau maskerIVFD kristaloid isotonic 10 ml/kg/jam

selama 1-2 jam

Periksa ABCS dan koreksi

IVFD koloid(Dextran 40)

Tranfusi WBC 10ml/kg/jam atau

PRC 5 ml/kg

Turunkan cairan dari 10ml/kg/jam menjadi 7, 5

3, 1,5 ml/kg/jam, dilajutkan selama 24-48 jam

*pada kasus DHF derajat IV, cairan diberikan sebanyak 20ml/kg/jam selama 10-15 menit atau sampai tekanan darah normal, kemudian diturunkan menjadi 10 ml/kg/jam

Pada kasus ini

Syok teratasi

Nafsu makan baikUrine output baik

Prognosis baik

PROGNOSIS

Kajian Kritis Kedokteran Berbasis BuktiPermasalahan : Permasalahan pada DSS?? Bagaimana cara memprediksinya?

PICOP : Anak dengan infeksi dengueI : Tanda dan gejala klinisC :O : Prognosis terjadinya perdarahan Metode Penelusuran buktiKeyword : ”Bleeding”,”Risk”, Dengue”. Didapatkan 1 jurnal dengan judul :

1. Was a defined, representative sample of patients assembled at a common (usually early) point in the course of their disease?

Apakah awal penelitian didefinisikan dengan jelas dan taat asas

Ya

1. Was patient follow-up sufficiently long and complete? Apakah pengamatan pasien dilakukan cukup panjang dan memadai?

Ya

1. Were objective outcome criteria applied in a "blind" fashion?Apakah hasil dinilai secara obyektif, bila mungkin tersamar?

Tidak

1. If subgroups with different prognoses are identified, was there adjustment for important prognostic factors?

Apakah diidentifikasikan kelompok dengan prognosis berbeda?

Ya

1. Was there validation in an independent group ("test-set") of patients?Adakah hasil validasi pada kelompok subyek independen yang lain?

Tidak

KESIMPULAN :Penelitian ini valid

VALIDITASAre the results of this prognosis study valid?•Apakah bukti tentang aspek prognosis ini valid?

How likely are the outcomes over

time?

Nilai Hmt>36,8%

OR = 2,31

Trombosit <50.000 /ul

OR = 2,34 untuk resiko terjadinya

perdarahan

OR = 3,4 untuk perdarahan mukosa

Kesimpulan : Penting  

IMPORTANCY•Are the valid results of this prognosis study important?Apakah bukti tentang prognosis yang valid ini penting

Were the study patients similar to your own?Apakah regimen terapi ini tersedia untuk pasien?

Ya

KesimpulanPenelitian ini dapat diaplikasikan

APPLICABLECan you apply this valid, important evidence about a treatment in caring for your patient

KESIMPULAN JURNAL : VALID, PENTING, DAPAT DIAPLIKASIKAN

TERIMA KASIH