RUJUKAN PUSKESMAS / DOKTER KELUARGA/ KLINIK PRATAMASURAT RUJUKAN PESERTA

No Rujukan :Nama FKTP : Puskesmas Sei Duren Kode :Kab. Kota : Muaro Jambi Kode :

Kepada Yth. Ts dr.PoliDi RSU :Mohon pemeriksaan dan penanggulangan lebih lanjut penderitaNama : Umur :No.Kartu BPJS : Status : P/I/S/ADiagnosa :Telah Diberikan :

Demikian atas bantuannya diucapkan terima kasihSalam sejawat,………20…..

dr…………

SURAT RUJUKAN BALIKTeman Sejawat Yth,Mohon kontrol selanjutnya penderita

Nama :Diagnosa :Terapi :

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat-obatan: Perlu rawat inap

Kontrol kembali ke RS tanggal : Konsultasi selesai

Lain-lain

Dokter RS