RUJUKAN PUSKESMAS
2
RUJUKAN PUSKESMAS / DOKTER KELUARGA/ KLINIK PRATAMA SURAT RUJUKAN PESERTA No Rujukan : Nama FKTP : Puskesmas Sei Duren Kode : Kab. Kota : Muaro Jambi Kode : Kepada Yth. Ts dr.Poli Di RSU : Mohon pemeriksaan dan penanggulangan lebih lanjut penderita Nama : Umur : No.Kartu BPJS : Status : P/I/S/A Diagnosa : Telah Diberikan : Demikian atas bantuannya diucapkan terima kasih Salam sejawat,……… 20….. dr………… SURAT RUJUKAN BALIK Teman Sejawat Yth, Mohon kontrol selanjutnya penderita Nama : Diagnosa : Terapi : Tindak lanjut yang dianjurkan Pengobatan dengan obat-obatan: Perlu rawat inap
-
Upload
m-dimas-agung-azhari -
Category
Documents
-
view
10 -
download
9
description
bpjs
Transcript of RUJUKAN PUSKESMAS
RUJUKAN PUSKESMAS / DOKTER KELUARGA/ KLINIK PRATAMASURAT RUJUKAN PESERTA
No Rujukan :Nama FKTP : Puskesmas Sei Duren Kode :Kab. Kota : Muaro Jambi Kode :
Kepada Yth. Ts dr.PoliDi RSU :Mohon pemeriksaan dan penanggulangan lebih lanjut penderitaNama : Umur :No.Kartu BPJS : Status : P/I/S/ADiagnosa :Telah Diberikan :
Demikian atas bantuannya diucapkan terima kasihSalam sejawat,………20…..
dr…………
SURAT RUJUKAN BALIKTeman Sejawat Yth,Mohon kontrol selanjutnya penderita
Nama :Diagnosa :Terapi :
Tindak lanjut yang dianjurkan
Pengobatan dengan obat-obatan: Perlu rawat inap
Kontrol kembali ke RS tanggal : Konsultasi selesai
Lain-lain
Dokter RS
