. Film Dressing

Semi-permeable primary atau secondary dressings

Clear polyurethane yang disertai perekat adhesive

Conformable, anti robek atau tergores

Tidak menyerap eksudat

Indikasi : luka dgn epitelisasi, low exudate, luka insisi

Kontraindikasi : luka terinfeksi, eksudat banyak

Contoh: Tegaderm, Op-site, Mefilm

2. Hydrocolloid

Pectin, gelatin, carboxymethylcellulose dan elastomers

Support autolysis untuk mengangkat jaringan nekrotik atau

slough

Occlusive –> hypoxic environment untuk mensupport

angiogenesis

Waterproof

Indikasi : luka dengan epitelisasi, eksudat minimal

Kontraindikasi : luka yang terinfeksi atau luka grade III-IV

Contoh: Duoderm extra thin, Hydrocoll, Comfeel

3. Alginate

Terbuat dari rumput laut

Membentuk gel diatas permukaan luka

Mudah diangkat dan dibersihkan

Bisa menyebabkan nyeri

Membantu untuk mengangkat jaringan mati

Tersedia dalam bentuk lembaran dan pita

Indikasi : luka dengan eksudat sedang s.d berat

Kontraindikasi : luka dengan jaringan nekrotik dan kering

Contoh : Kaltostat, Sorbalgon, Sorbsan

4. Foam Dressings

Polyurethane

Non-adherent wound contact layer

Highly absorptive

Semi-permeable

Jenis bervariasi

Adhesive dan non-adhesive

Indikasi : eksudat sedang s.d berat

Kontraindikasi : luka dengan eksudat minimal, jaringan nekrotik

hitam

Contoh : Cutinova, Lyofoam, Tielle, Allevyn, Versiva

A. Luka dengan eksudat & jaringan nekrotik (sloughy wound)

Bertujuan untuk melunakkan dan mengangkat jaringan mati

(slough tissue)

Sel-sel mati terakumulasi dalam eksudat

Untuk merangsang granulasi

Mengkaji kedalaman luka dan jumlah eksudat

Balutan yang dipakai antara lain: hydrogels, hydrocolloids,

alginates dan hydrofibre dressings

B. Luka Nekrotik

Bertujuan untuk melunakan dan mengangkat jaringan nekrotik

(eschar)

Berikan lingkungan yg kondusif u/autolisis

Kaji kedalaman luka dan jumlah eksudat

Hydrogels, hydrocolloid dressing

C. Luka terinfeksi

Bertujuan untuk mengurangi eksudat, bau dan mempercepat

penyembuhan luka

Identifikasi tanda-tanda klinis dari infeksi pada luka

Wound culture – systemic antibiotics

Kontrol eksudat dan bau

Ganti balutan tiap hari

Hydrogel, hydrofibre, alginate, metronidazole gel (0,75%),

carbon dressings, silver dressings

D. Luka Granulasi

Bertujuan untuk meningkatkan proses granulasi, melindungi

jaringan yang baru, jaga kelembaban luka

Kaji kedalaman luka dan jumlah eksudat

Moist wound surface – non-adherent dressing

Treatment overgranulasi

Hydrocolloids, foams, alginates

E. Luka epitelisasi

Bertujuan untuk menciptakan lingkungan yang kondusif untuk

“re-surfacing”

Transparent films, hydrocolloids

Balutan tidak terlalu sering diganti

F. Balutan kombinasi

Untuk hidrasi luka : hydrogel + film atau hanya hydrocolloid

Untuk debridement (deslough) : hydrogel + film/foam atau hanya

hydrocolloid atau alginate + film/foam atau hydrofibre +

film/foam

Untuk memanage eksudat sedang s.d berat : extra absorbent

foam atau extra absorbent alginate + foam atau hydrofibre +

foam atau cavity filler plus foam

1.

2. Fase penyembuhan luka :

a) Fase inflamasi :

Hari ke 0-5

Respon segera setelah terjadi injuri  pembekuan

darah untuk mencegah kehilangan darah

Karakteristik : tumor, rubor, dolor, color, functio laesa

Fase awal terjadi haemostasis

Fase akhir terjadi fagositosis

Lama fase ini bisa singkat jika tidak terjadi infeksi

b) Fase proliferasi or epitelisasi

Hari 3 – 14

Disebut juga dengan fase granulasi o.k adanya

pembentukan jaringan granulasi pada luka  luka nampak

merah segar, mengkilat

Jaringan granulasi terdiri dari kombinasi : Fibroblasts, sel

inflamasi, pembuluh darah yang baru, fibronectin and

hyularonic acid

Epitelisasi terjadi pada 24 jam pertama ditandai dengan

penebalan lapisan epidermis pada tepian luka

Epitelisasi terjadi pada 48 jam pertama pada luka insisi

c) Fase maturasi atau remodeling

Berlangsung dari beberapa minggu s.d 2 tahun

Terbentuknya kolagen yang baru yang mengubah bentuk

luka serta peningkatan kekuatan jaringan (tensile

strength)

Terbentuk jaringan parut (scar tissue)  50-80% sama kuatnya

dengan jaringan sebelumnya

Terdapat pengurangan secara bertahap pada aktivitas

selular and vaskularisasi jaringan yang mengalami

perbaikan

C. Faktor yang Mempengaruhi Proses Penyembuhan Luka

1. Status Imunologi

2. Kadar gula darah (impaired white cell function)

3. Hidrasi (slows metabolism)

4. Nutritisi

5. Kadar albumin darah (‘building blocks’ for repair, colloid osmotic

pressure – oedema)

6. Suplai oksigen dan vaskularisasi

7. Nyeri (causes vasoconstriction)

8. Corticosteroids (depress immune function)

D. Pengkajian Luka

1. Kondisi Luka

Warna dasar kulit

Slough (yellow)

Necrotic tissue (black)

Infected tissue (green)

Granulating tissue (red)

Epithelialising (pink)

Lokasi ukuran dan kedalaman luka

Eksudat dan bau

Tanda-tanda infeksi

Keadaan kulit sekitar luka : warna dan kelembaban      

Hasil pemeriksaan laboratorium yang mendukung

2. Status nutrisi klien : BMI, kadar albumin

3. Status vascular : Hb, TcO2

4. Status imunitas: terapi kortikosteroid atau obat-obatan immunosupresan yang lain

5. Penyakit yang mendasari : diabetes atau kelainan vaskularisasi lainnya

PERAWATAN LUKA KRONIKA. PENGERTIANMerawat luka untuk mempercepat proses penyembuhan luka

B. TUJUAN1. meningkatkan penyembuhan luka2. merangsang pertumbuhan jaringan3. melindungi luka dari kontaminasi4. mencegah terjadinya infeksi lanjutan

C. INDIKASIluka kronik ( Luka dekubitus, venous, arteri, diabetik )

D. PERSIAPAN ALAT1. Alat-alat sterila. Pinset anatomois 1 buahb. Pinset cirugis 1 buahc. Gunting bedah/jaringan 1 buahd. Kassa steril dalam kom tertutp secukupnyae. Sarung tangan steri 1 pasangf. Infus set yang sudah dimodifikasi ( bila diperlukan)g. Korentang/forcep

2. Alat-alat tidak sterila. Perlak dan pengalasb. Plesterc. Gunting perband. Sarung tangan tidak steril pasange. Maskerf. Air hangatg. Sabun cair anti septikh. Lampu sollux (bila diperlukan)i. Nierbeken 2 buahj. Normal saline / NaCl 9%k. Obat/ zalf sesuai instruksi dokterl. Madum. Bantalan kapasn. Talk/ lation

E. PELAKSANAAN1. Jelaskan pada pasien tentang tindakan yang akan dilakukan2. Pasang sampiran3. Perawat cuci tangan4. Pasang masker dan sarung tangan yang tidak steril5. Baringkan pasien dengan nyaman dengan area dekubitus dan kulit sekitar mudah diskses6. Letakkan perlak dan pengalasnya dibawah area luka7. Letakkan neirbeken didekat pasien8. Buka balutan lama (hati-hati jangan sampai menyentuh luka), letakkan balutan kotor ke neirbeken lalu buang kekantong plastic, hindari kontaminasi dengan permukaan luar wadah9. Kaji luka dekubitus dan kulit sekitar untuk menentukan derajat luka- perhatikan warna, kelembapan dan penampilan kulit sekitar luka- ukur diameter yang dapat diperkirakan- ukur kedalaman luka10. Cuci kulit sekitar luka dengan lembut dengan air hangat dan sabun, dengan kassa cuci secara menyeluruh dan menggosok sekeliling luka secara bergantian selama 1 – 2 menit11. Dengan perlahan keringkan kulit secara menyeluruh dengan kassa steril yang kering12. Buka sarung tangan dan ganti dengan yang steril

13. Bersihkan luka dengan normal saline dengan cara bathing or shower, bila terdapat pocket dan pus lakukan irigasi dengan menggunakan infus set steril yang sudah dimodifikasi.14. Bagian luka yang basah dapat dikeringkan menggunakan kassa steril15. Bila ada instruksi dari dokter dapat dilakukan nekrotomy/ debridement pada luka yang nekrosis. (Debridement dat juga dilaksanakan dikiamar operasi)16. bersihkan luka kembali dengan normal saline dengan cara bathing or shower17. keringkan luka dengan kassa steril18. Bagian yang luka diberi obat yang telah ditentukan. Ratakan obat/ zalf dengan menggosok telapak tangan kuat – kuat, oleskan zalf dengan tipis secara merata diatas luka dan daerah yang nekrotik. Jangan mengoleskan pada kulit sekitar luka atau dengan mengunakan terapi kompres madu19. Tutup luka dengan kassa steril yang telah dibasahi dengan menggunakan normal saline dan madu20. Kemudian diberi lapisan lagi menggunakan kassa steril tebal dan diplester dengan baik. (Pada luka venous/ arteri, lanjutkan balut luka dengan menggunakan elastis verban)21. Bagian kulit yang baik/ belum terkena dekubitus atau terdapat luka dekubitus derajat I dapat digosok dengan menggunakan lation dan dimassage dengan teknik back rub secara melingkar lalu diberi talk tipis – tipis22. Angkat perlak23. Ubah posisi pasien, usahakan bagian yang luka tidak terjadi penekanan24. Anjurkan kepada pasien dan keluarga untuk melakukan perubahan posisi minimal setiap 1 jam sekali25. Buka sarung tangan dan letakan kedalam neirbeken26. Buka masker27. Rapikan alat – alat28. Buka sampiran29. Perawat mencuci tangan30. Catat hasil tindakan, respon pasien, laporkan bila adanya penyimpangan pada luka atau bila terjadi infeksi

F. HAL – HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN1. Jaringan yang nekrosis lakukan nekrotomy2. Perhatikan prinsip sterilitas3. Pada penderita yang alergi terhadap plester, gunakan gurita/ plester khusus4. Dalam perawatan luka perhatikan sirkulasi udara dalam ruangan5. lingkungan sekitar pasien harus bersih

Eksudat yang berlebihan; dapat digunakan balutan yang menyerap

eksudat banyak seperti hidroselulosa (Aquacel), foam, gammge dan

lainnya. Usahakan balutanyang digunakan tidak melekat pada luka

untuk menghindari perdarahan ketika membuka balutan. Eksudat

juga akan menyebabkan kulit sekitar luka lecet, untuk itu dapat

digunakan film barrier atau cream (zink cream atau metcovazin cream

dll).

Bau tidak sedap; ditimbulkan akibat infeksi bakteri. Balutan yang

dapat digunakan adalah yang mengandung silver yang dapat

mengurangi pertumbuhan bakteri, dan efektif mengontrol bau.

Charcoal dressing (Carboflex dll) juga dapat digunakan untuk

mengontrol bau. Jika bahan yang digunakan terlalu mahal maka dapat

digunakan metode alami menggunakan madu asli atau pasta gula

yang dapat mencegah pertumbuhan bakteri (6). Penggunakan

aromaterapi untuk lingkungan sekitar juga dapat membantu

mengendalikan bau tidak sedap dan dapat meningkatkan kenyamanan

pasien.

Nyeri; disebabkan kerusakan saraf akibat kanker atau akibat dressing

yang melekat pada kulit. Obat anti nyeri/ analgetik dapat diberikan

sebelum perawatan dan memilih balutan yang tidak lengket pada luka

akan membantu mengurangi nyeri pada pasien luka kanker.

Perdarahan; diakibatkan oleh sel kanker yang merusak pembuluh

darah kapiler. Memilih balutan/dressing yang tidak melekat pada luka

akan mengurangi resiko perdarahan ketika membuka balutan. Selain

itu juga dapat digunakan balutan yang mengandung kalsium alginat

(kaltostat, suprasorb A, seasorb dll) yang dapat menghentikan

perdarahan minor. Jika perdarahan tidak berhenti maka dapat

digunakan adrenalin dan tekan lembut pada daerah yang perdarahan

Gatal; disebakan oleh kulit yang meregang dan ujung saraf yang

teriritasi oleh kanker. Dapat diberikan anti histamin, TENS machine

( membantu merangsang otak mengeluarkan endorphin/painkiller),

menggunakan lembaran hidrogel untuk menghidrasi kulit dan krim

mentol (6).

Luka kering; hidrogel, hidrokoloid, interaktif balutan basah

Minimal eksudat; hidrogel, hidrokoloid, semipermeabel film, kalsium

alginate

Eksudat sedang; kalsium alginat, hidrofiber, hidrokoloid pasta,

powder dan sheet, foams

Eksudat berat; balutan hidrofiber, foam sheet/cavity, ektra balutan

absorben kering, kantung luka/ostomi

MANAGEMEN LUKA

Manajemen luka sebelumnya tidak mengenal adanya lingkungan luka yang lembab. Manajemen perawatan luka yang lama atau disebut metode konvensional hanya membersihkan luka dengan normal salin atau ditambahkan dengan iodin povidine, kemudian di tutup dengan kasa kering. Tujuan manajemen luka ini adalah untuk melindungi luka dari infeksi 2. Ketika akan merawat luka di hari berikutnya, kasa tersebut menempel pada luka dan menyebabkan rasa sakit pada klien, disamping itu juga sel-sel yang baru tumbuh pada luka juga rusak.

Manajemen luka yang dilakukan tidak hanya melakukan aplikasi sebuah balutan atau dressing tetapi bagaimana melakukan perawatan total pada klien dengan luka. Manajemen luka ditentukan dari pengkajian klien, luka

klien dan lingkungannya serta bagaimana kolaborasi klien dengan tim kesehatan. Tujuan dari manajemen luka, yaitu 1;

Mencapai hemostasis

Mendukung pengendalian infeksi

Membersihkan (debride) devaskularisasi atau material infeksi

Membuang benda asing

Mempersiapkan dasar luka untuk graft atau konstruksi flap.

Mempertahankan sinus terbuka untuk memfasilitasi drainase

Mempertahankan keseimbangan kelembaban

Melindungi kulit sekitar luka

Mendorong kesembuhan luka dengan penyembuhan primer dan

penyembuhan sekunder

Beberapa dekade ini, metode konvensional sudah tidak digunakan lagi, walaupun masih ada rumah sakit tertentu terutama di daerah yang jauh dari kota masih menerapkannya. Manajemen luka yang lama diganti dengan manajemen luka terbaru yang memiliki tujuan salah satunya yaitu menciptakan lingkungan luka yang lembab untuk mempercepat proses penyembuhan luka (moist wound healing).

Perkembangan moist wound healing diawali pada tahun 1962 oleh Winter, yang melakukan penelitian eksperimen menggunakan luka superfisial pada babi 2. Setengah dari luka ini dilakukan teknik perawatan luka kering dan sebagian ditutupi polythene sehingga lingkungan luka lembab. Hasilnya menunjukkan bahwa perawatan luka dengan polythene terjadi epitelisasi dua kali lebih cepat dari pada perawatan luka kering. Hal tersebut menunjukkan bahwa lingkungan luka yang kering menghalangi sel epitel yang migrasi di permukaan luka, sedangkan dengan lingkungan lembab sel-sel epitel lebih cepat migrasinya untuk membentuk proses epitelisasi 1,2.

Moist wound healing merupakan suatu metode yang mempertahankan lingkungan luka tetap lembab untuk memfasilitasi proses penyembuhan

luka1,7. Lingkungan luka yang lembab dapat diciptakan dengan occlusive dressing/ semi-occlusive dressing 8. Dengan perawatan luka tertutup (occlusive dressing) maka keadaan yang lembab dapat tercapai dan hal tersebut telah diterima secara universal sebagai standar baku untuk berbagai tipe luka. Alasan yang rasional teori perawatan luka dengan lingkungan luka yang lembab adalah 6:

Fibrinolisis; Fibrin yang terbentuk pada luka kronis dapat dengan

cepat dihilangkan (fibrinolitik) oleh netrofil dan sel endotel dalam

suasana lembab.

Angiogenesis; Keadaan hipoksi pada perawatan tertutup akan lebih

merangsang lebih cepat angiogenesis dan mutu pembuluh kapiler.

Angiogenesis akan bertambah dengan terbentuknya heparin dan

tumor nekrosis faktor – alpha (TNF-alpha)

Kejadian infeksi lebih rendah dibandingkan dengan perawatan kering

(2,6% vs 7,1%)

Pembentukan growth factors yang berperan pada proses

penyembuhan dipercepat pada suasana lembab. Epidermal Growth

Factor (EGF),Fibroblast Growth Factor (FGF) dan Interleukin 1/Inter-

1 adalah substansi yang dikeluarkan oleh magrofag yang berperan

pada angiogenesis dan pembentukan stratum

korneum. Platelet Derived Growth Factor (PDGF) dan Transforming

Growth Factor- beta (TGF-beta) yang dibentuk oleh platelet berfungsi

pada proliferasi fibroblast

Percepatan pembentukan sel aktif; Invasi netrofil yang diikuti oleh

makrofag, monosit, dan limfosit ke daerah luka berfungsi lebih dini.

Keuntungan lainnya menggunakan moist wound healing juga akan mengurangi biaya perawatan pada klien dan mengefektifkan jam perawatan perawat di rumah sakit 2. Untuk menciptakan kelembaban lingkungan luka maka diperlukan pemilihan balutan luka atau dressing yang tepat. Dressing yang ideal digunakan untuk menciptakan lingkungan lembab, yaitu occlusive dressing/ semi-occlusive dressing 8.

Occlusive dressing adalah penutupan luka dengan menggunakan balutan tertentu seperti transparan film atau hidrokoloid untuk menciptakan lingkungan luka yang lembab 2,10. Occlusive dressing memberikan pengaruh

pada luka dengan menjaga kelembaban di dasar luka. Kelembaban tersebut akan melindungi permukaan luka dengan mencegah kekeringan (desiccation) dan cedera tambahan  11. Selain itu, balutan tertutup juga dapat mengurangi risiko infeksi. Menurut penelitian Holm (1998) pada luka pembedahan abdominal ditemukan perbedaan signifikan angka kejadian infeksi pada perawatan luka dengan occlusive dressing (3%) dan perawatan luka konvensional (14%) 12. Penelitian yang dilakukan oleh Kim et al pada tahun 1996, menunjukkan bahwa balutan hidrokoloid dengan occlusive dressinglebih  efektif, efisiensi waktu dan cost efektif daripada kasa basah dan kering15.

Tujuan manajemen luka selain mempertahankan keseimbangan kelembaban (moist wound healing) dengan occlusive dressing adalah mempersiapkan dasar luka sebelum dilakukan pemasangan graft atau flap konstruksi. Menurut Scnultz et al (2003), mempersiapkan dasar luka atau disebut wound bed preparation adalah manajemen luka untuk mempercepat penyembuhan endogenous atau untuk memfasilitasi keefektifan pengukuran terapeutik lainnya 1. Falanga (2004) menyatakan bahwa manajemen luka dengan wound bed preparation memiliki tahapan-tahapan yang disingkat dengan TIME, yaitu; tissue management (manajemen jaringan), infection or inflammation  control (pengendalian infeksi), moisture balance (keseimbangan kelembaban), dan edge of wound (pinggiran luka) 1. Pelaksanaan wound bed preparation dengan TIME, yaitu;

1. Manajemen jaringan

Cara melakukan manajemen jaringan adalah dengan debridemen surgikal (sharp debridement), conservative sharp wound debridement (CSWD), enzimatik debridemen, autolitik debridemen, mekanik debridemen, kimiawi debridemen dan biologikal atau parasit debridemen

2. Mengendalikan infeksi dan inflamasi

Dapat mengenal  dan mengatasi tanda inflamasi (tumor, rubor, calor, dolor) dan tanda infeksi (eksudat purulen). Balutan yang dapat digunakan untuk mengembalikan keseimbangan bakteri yaitu; cadexomer iodine powder/paste/sheet dressing, povidine iodine impregnated tulle gras, chlorhexidine impregnated tulle gras, madu luka, silver impregnated dressing.

3. Mempertahankan keseimbangan kelembaban

Berdasarkan penelitian Winter tahun 1962, menyatakan kelembaban pada lingkungan luka akan mempercepat proses penyembuhan luka. Dengan demikian, untuk menciptakan lingkungan luka yang lembab maka diperlukan pemilihan balutan atau dressing yang tepat. Pemilihan balutan akan dipengaruhi oleh hasil pengkajian luka yang dilakukan, seperti; apakah luka kering, eksudat minimal, sedang atau berat, oedem yang tidak terkontrol. Berikut balutan yang dapat mengoptimalkan keseimbangan kelembaban yang dapat digunakan secara occlusive/ tertutup atau compression/ kompresi;

Luka kering; hidrogel, hidrokoloid, interaktif balutan basah

Minimal eksudat; hidrogel, hidrokoloid, semipermeabel film, kalsium

alginate

Eksudat sedang; kalsium alginat, hidrofiber, hidrokoloid pasta,

powder dan sheet, foams

Eksudat berat; balutan hidrofiber, foam sheet/cavity, ektra balutan

absorben kering, kantung luka/ostomi

4. Kemajuan tepi luka

Epitelisasi pada tepi luka memerlukan perhatian khusus terhadap adanya pertumbuhan kuman dan hipergranulasi yang dapat menghambat epitelisasi dan penutupan luka. Beberapa cara yang dapat digunakan untuk mengontrol hipergranulasi sehingga tepi luka dapat menyatu, antara lain;

Pemberian topikal antimikroba untuk mengtasi keseimbangan bakteri

Hipertonik impregnated dressing untuk mengendalikan edema dan

keseimbangan bakteri

Tekanan lokal menggunakan foam dressing dan perban kompresi atau

tape fiksasi

Konservatif debridemen luka tajam (CSWD)

Kimiawi debridemen dengan silver nitrat atau cooper sulfate (dapat

menimbulkan ketidaknyamanan dan nekrosis jika tidak digunakan

hati-hati)

Topikal kortikosteroid

KESIMPULAN

Kerusakan struktur kulit akibat cedera akan menyebabkan luka. Tubuh memiliki sistem pertahanan diri untuk mengatasi luka yang timbul akibat dari cedera melalui beberapa fase proses penyembuhan luka, yaitu; fase inflamasi, fase proliferatif dan fase maturasi. Pada fase-fase penyembuhan luka tersebut akan diperlukan manajemen luka yang baik, Manajemen luka yang baik tidak hanya mengaplikasikan balutan luka tetapi harus dapat melakukan perawatan luka secara total pada klien dengan luka. Manajemen luka yang berkembang pesat saat ini adalah perawatan luka dengan lingkungan luka lembab atau moist wound healing. Untuk menciptakan lingkungan luka yang lembab maka dapat dipilih jenis pembalutan atau dressing yang tertutup (occlusive dressing).

Tujuan dari moist wound healing, mempercepat migrasi sel epitel yang mempercepat penutupan luka, meningkatkan proses granulasi, mencegah infeksi dan mengurangi biaya perawatan. Banyak penelitian yang telah membuktikan keefektifan menciptakan lingkungan luka yang lembab akan mempercepat proses penyembuhan luka. Untuk mempersiapkan dasar luka atau wound bed preparation maka dapat dilakukan tahapan sebagai berikut; manajemen jaringan, pengendalian infeksi atau inflamasi, menciptakan lingkungan luka lembab, dan kemajuan tepi luka atau dikenal dengan wound bed preparation dengan metode TIME (Tissue management, Infection controll, moist healing wound, edge of wound). Metode TIME akan memberikan perawat spesialis perawatan luka mempersiapkan pilihan balutan yang dapat menyokong proses penyembuhan luka, Beberapa balutan yang dapat digunakan dalam moist wound healing dengan occlusive dressing adalah hidrokoloid, hidrofiber, kalsium alginat, foam dan lainnya. Maka manajemen luka dengan  lingkungan luka yang lembab akan mengoptimalkan kesembuhan luka klien.

   Synder RJ, et al. Consensus recommendations on advancing the standard of care for treating

neuropathic foot ulcers ini patients with diabetes. 2010

2.        American Diabetes Association. Consensus development conference diabetic foot wound care.

Diabetes care. 1999; 22(8). 1354-9.

3.        Apelqvist J, bakker K, Hotum W, Schaper N. Practical guidelines on the management and

prevention of the diabetic foot. Diabetes Metab Res Rev. 2008; 24(1). 181–7.

4.        Frykberg R, et al. Diabetic foot disorders: Clinical practice guideline (2006 revision). The journal

of foot & ankle surgery. 2006; 45(6).

5.        Mendes JJ, Neves J. Diabetic foot infections: Current diagnosis and treatment. The Journal of

Diabetic Foot Complications. 2012; 4(2). 26-45

6.        ClaytonW, Elasy TA. Review of the pathophysiology, classification, and treatment of foot ulcers

in diabetic patients. Clinical Diabetes. 2009; 27(2). 52-7

7.        Lipsky BA,et al. Diagnosis and treatment of diabetic foot infections. CID; 2004; 39. 886-903.

8.        Nain SP, Uppal S, Garg R, Bajaj K, garg S. Role of negative pressure wound therapy in healing

of diabetic foot ulcers. Journal of surgical technique and case report. 2011; 3(1). 17-9

9.        Kirby M. Negative pressure wound therapy. The british journal of diabetes and vascular

disease. 2007; 7(5). 230-3.

• Pembentukan trombus pada dinding arteri yang sudah kaku

http://www.google.co.id/url?sa=t&rct=j&q=update+wound+care+2010&source=web&cd=2&cad=rja&ved=0CDkQFjAB&url=http%3A

Hiperglikemia

Penebalan tunika intima

pembuluh darah

Oklusi,hiperkeragulabilitas dan abnormalitas

trombosit

Pembentukan trombus

pada dinding arteri yang sudah kaku

Sirkulasi darah

menjadi lambat

Peningkatan adhesi dan

agregasi sel darah merah

Perfusi jaringan

bagian distal dari tungkai

menjadi kurang baik .

Timbul

ulkus

Jaringan nekrosis

/ gangren

%2F%2Fwww.peterborough.nhs.uk%2Fdocuments%2FFreedom%2520of%2520Information%2FPolicies_and_procedures%2FClinical_Policies_N__Z%2FWound_Management_Formulary_-_2010.pdf&ei=parfUIjgBsfXrQfS8YHoDw&usg=AFQjCNFgMsYsKLEbB_5dOSb2tTGyL9BKig

New therapies 12

woundcare manual

References:

[1] Larv E. Data Card,

Biosurgical Research Unit

(SMTL), Bridgend

[2] Edmonds, M., Foster, A.

(2000) Managing the

Diabetic Foot. P66. Blackwell

Science, London

12.1 Larval (maggot) therapy

The sterile larvae of the common green bottle Lucilia sericata can be used to

cleanse most types of sloughy, infected or necrotic wounds including leg ulcers

(venous and arterial), pressure sores, burns and diabetic foot ulcers [1].

The larvae secrete powerful proteolytic enzymes which breakdown slough and

necrotic tissue which is then ingested as a source of nutrient. When first applied to

a wound the larvae are only 2-3 mm long, but under favourable conditions they

increase in size rapidly, reaching 8-10 mm when fully grown.

In addition to cleaning the wound, maggots reduce or eliminate odour and combat

infection by ingesting and killing bacteria, including antibiotic resistant strains such

as methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA).

For further information please contact the Podiatry Department or the Biosurgical

Research Unit website: www.stml.co.uk .

12.2 Vacuum-assisted closure system (VACS)

VACS consists of a pump which applies gentle negative pressure to the wound

through a tube and foam sponge which are applied to the wound over a dressing

and sealed in place with a plastic film to create a vacuum. Exudate from the

wound is sucked along the tube to a disposable collecting chamber. The negative

pressure improves the vascularity and stimulates granulation of the wound [2].

This therapy is indicated in neuropathic, venous and decubitus ulcers but contraindicated for deep infection.

For further information visit STML website: www.stml.co.uk

12.3 Low-level laser therapy (LLLT)

LLLT has been developed over the last three decades. It is the application of red

and near-infrared light to wounds to stimulate healing and give pain relief. It is

also used by physiotherapists to aid in the management of a variety of joint and

soft-tissue conditions. woundcare manual

Guidance for the use of Maggot Therapy

Maggot therapy is widely used by health care practitioners throughout the UK in the management of infected or

necrotic wounds. Benefits of this therapy have been published in the medical and nursing press.

What should you do before ordering Maggots?

Assess the patient and the wound.

Suitable wounds – infected, sloughy, necrotic; e.g. leg ulcer, pressure ulcer, diabetic foot wound, infected

wound.

Unsuitable wounds – dry necrotic, fistulae, wounds that bleed easily, if insufficient blood supply to allow

healing.

If unsure contact Janet Small, Tissue Viability Nurse, on 01733 466642 or Dawn Purdom, Clinical Advisor

07976148609.

• Ensure you have a hydrocolloid dressing; e.g. granuflex or zinc paste, available for protecting

surrounding skin.

• Sleek tape to secure the net if using free range maggots.

• Intrasite gel should not be used 48 hours prior to application.

• Ensure your patients and consultants / GP consent.

Determine the amount and type of maggots you require – available free range or in new biofoam bags. (measure

the wound and estimate percentage of slough).

Larvae calculators are available.

Order via pharmacy for hospital use. Available on prescription in community - order telephone number is

08452301810.

Maggots need to be used on the day of delivery.

Application should be undertaken by someone who has experience in wound management and understands the

healing process.

Instructions for application come with the maggots but if help is required contact Janet Small or Dawn Purdom

before ordering.

A care plan and further information can be obtained from www.larve.com if required

2) Product Information

Non-Adherent - Dry

Stock: Melolin, Melolite, Exudry –Smith and Nephew

Telpha - Kendall

Non-stock item:

Indications for use • Minor lacerations or healing by primary intention.

• Protective dressing

• Secondary dressing. Melolin is the preferred dressing over

Hydrogels

Advantages • Low adherent contact layer prevents shedding of fibres into

wound

• If exudate is minimal, it will provide sufficient absorbency

and prevent sticking to the wound bed

• Exudry has an anti shear layer and is highly absorbent

Disadvantages • Not suitable for heavily exudating wounds except exudry

• Can be traumatic to remove.

• May require soaking.

Change

Frequency

• Daily or depending on exudate. Last Updated: 2010 Page 27 of 80

Non-Adherent- tulle gras or paraffin gauze

Stock: Jelonet (soft paraffin, open mesh) Smith & Nephew.

Cuticerin (fine mesh, contains wool wax) – Smith & Nephew.

Non-stock item: Adaptic – Johnson & Johnson

Indications for use • Simple grazes. Minor burns, Skin grafts

• Superficial skin loss.

• Temporary dressing

Advantages • Retain some moisture by covering wound bed with paraffin.

• Less adherence with fine mesh products.

Disadvantages • Does not absorb exudate

• Requires secondary dressing

• Can shed fibres into wound.

• Can cause allergy. Some contain lanolin or wool wax.

• Care required when removing as granulation tissue can

grow through dressing especially Jelonet.

Change

Frequency

• Daily to alternate days. Last Updated: 2010 Page 28 of 80

Non-Adherent- Island dressings

Stock: Primapore (Melolin/ hyperfix) (Smith & Nephew.)

Opsite post-op (melolin/film) (Smith & Nephew.

Non-stock item: Airstrip (Smith & Nephew) Cutifilm (Beiersdorf)

Indications for use • Surgical wounds

• Minor lacerations/grazes

• Protection once wound healed

Advantages • Low adherent contact layer prevents shedding of fibres

into wound

• If exudate is minimal, it will provide sufficient absorbency

and prevent sticking to the wound bed

• Conforms to body shape

• Waterproof option.

Disadvantages • Not suitable for highly exudating wounds

• Not suitable for patients with known adhesive allergies

• Some not waterproof.

Change

Frequency

• Up to 5 days, depending on exudate. Last Updated: 2010 Page 29 of 80

Non-Adherent- with antiseptic

Stock: Inadine (10% povodine iodine impregnated, fine mesh)

(Johnson & Johnson.)

Non-stock item: Bactogras (0.5% Chlorhexadine, open mesh) (Smith &

Nephew)

Indications for use • Anti microbial agent for prophylaxis and treatment of

minor infections

Disadvantages • Not absorbent, requires a secondary dressing

• Contraindicated for patients who are

pregnant/breastfeeding, children < 6years, Impaired renal

function and iodine allergy.

• Prolonged use can delay healing

Change

Frequency

• Daily to 2 days for one week only.

• Change when dressing turns white

• If infection persists consider cadexomer iodine or silver

products or systemic antibiotics. Last Updated: 2010 Page 30 of 80

Hydrogels

Stock: Intrasite gel

Solosite gel (contains preservative)

(Smith & Nephew)

Non-stock Duoderm gel (Convatec)

Solugel (Johnson & Johnson)

Indications for

use

• For rehydrating eschar and slough.

• Use in deep crater wounds with

light exudate.

Advantages • Gels have soothing effect over

exposed nerve endings, provide

some pain relief.

• Rehydrates wound bed by creating

a moist but not wet environment

over the wound bed.

• Supports debridement.

• Fills in dead space and maintains

intimate contact with wound

surface.

• Provides absorption of some

exudate.

• Easy to apply - may be applied by

syringe into sinus.

• Easy to remove - irrigate with

normal saline.

Disadvantages • Not recommended for wounds with

moderate to heavy exudate.

• Requires a secondary dressing.

• Contra-indicated in superficial

wounds.

Change

Frequency

• Necrotic or sloughy wounds: daily.

• Granulating wounds: every three

days. Last Updated: 2010 Page 31 of 80

Transparent Films

Stock: Op-site (Smith & Nephew)

Non-stock item: Tegaderm (3M)

Indications for use • Cover for areas subject to shearing and friction.

• Secondary dressing.

Advantages • Good adherence.

• Transparent - allows continual observation.

Disadvantages • Excessive exudate may accumulate under skin.

• Care required when removing, especially fragile skin.

Change

Frequency

• Up to 14 days. Last Updated: 2010 Page 32 of 80

Hydrocolloids

Stock: Comfeel Ulcer Plus

Comfeel transparent (Coloplast distributed by Smith &

Nephew)

Non-stock item: Duoderm (Convatec)

Restore Plus (Hollister)

Indications for use • Assists debridement by keeping the wound moisture in

contact with the eschar.

• Granulating and epithelialising wounds with low to moderate

amounts of exudate.

Advantages • Waterproof.

• Requires no secondary dressing.

• Promotes the formation of granulation tissue.

• Provides pain relief by keeping nerve endings moist.

• Easy to use and comfortable.

Disadvantages • Not suitable for infected or dirty wounds.

• Do not use in wounds where muscle, tendon or bone is

exposed.

• Moderate to excessive exudate may leak from site, thus

during initial stages may require frequent dressing changes.

• Dressing breakdown can leave residue in the wound - which

is time consuming to remove.

• Odour upon removal of dressing can be unpleasant.

• Can cause over-granulation of wounds.

• Dressings have a tendency to roll up and bunch.

Change

Frequency

• A week or if leaks. Last Updated: 2010 Page 33 of 80

Alginates

Stock: AlgiSite M (Smith & Nephew)

Seasorb ribbon (Coloplast distributed by

Smith & Nephew)

Non-stock item: Kaltostat (Convatec)

Indications for use • For management of moderate to high levels of exudate.

• Haemostatic.

• Assists debridement of moist slough.

• Gel formation causes hydration of the wound.

• Cavity wounds

Advantages • Can be used on infected wounds.

• Ropes presentation easy to apply to tunnelled and

undermined sinus and cavity wounds.

• Effectively manages moderate to high levels of exudate.

• Easy to use and comfortable.

Disadvantages • Requires a secondary dressing.

• Contra-indicated in wounds with low levels of exudate as

there is a risk of drying the wound bed.

• Will not debride hard eschar.

Change

Frequency • Infected or sloughy wounds: daily.

• Clean, exuding: Change when exudate strikes through

outer dressing. Last Updated: 2010 Page 34 of 80

Foams

Stock: Allevyn: Adhesive and non-adhesive

Allevyn Plus; Adhesive and non-adhesive Smith & Nephew

Allevyn Cavity Plus

Non-stock item: Lyofoam & Polymem (USL)

Indications for use • For management of heavy exudate.

• Deep cavity wounds as packing to manage exudate and

prevent premature closure

Advantages • Can be used on infected wounds.

• Comfortable and conforms to shape of wound or cavity.

• Effectively manages moderate to high levels of exudate.

• Easily removed without causing trauma to wound bed.

• Can be used under compression bandages.

Disadvantages • Requires a secondary dressing.

• Contra-indicated in wounds with low levels of exudate as

there is a risk of sticking to the wound bed.

• Will not debride hard eschar.

Change

Frequency

• 1- 5 days depending on level of exudate. Last Updated: 2010 Page 35 of 80

Cadexomer Iodine

Stock: Iodosorb, Gel and paste (Smith & Nephew)

Indications for use • Provides sustained antimicrobial activity for up to 72 hours,

effective in reducing bacterial burden.

Advantages • Wide spectrum of activity including gram + and gram –

bacteria, including MRSA, fungi, protozoa and viruses.

• Useful colour change to indicate need for dressing change

• Facilitates debridement

• Absorbs exudate

Disadvantages • Should not be used on patients with history of thyroid

disorders

• Contraindicated for patients who are

pregnant/breastfeeding, children < 12years. Impaired renal

function and iodine allergy.

• Potential for interaction with lithium therefore co

administration not recommended

• Prolonged use can delay healing

• Read manufacturers information carefully.

Change

Frequency

• Change when becomes saturated with wound fluid, indicted

by loss of colour. Last Updated: 2010 Page 36 of 80

Silver Dressings

Stock:

Non Stock Item: Acticoat, Acticoat absorbent, Acticoat flexi, Allevyn Ag - Smith and

Nephew,

Aquacel AG (Conva Tec),

Indications It is appropriate to use silver dressings when a wound is

for use: critically colonized or being treated for infection.

Advantages: A broad spectrum antimicrobial available in a variety of dressings

types. Silver is effective against methicillin- resistant

Staphylococcus aureus (MRSA and vancomycin-resistant

Enterococuss (VRE).

Disadvantages: Silver dressings should be used with discretion as there is concern

over developing resistance.

Cost, should be used at the discretion of the Unit manager

Use: Follow manufacturers instructions for all silver dressings.

Acticoat needs to be moistened (not wet) with water to activate the

silver, it may be necessary to do this twice a day.

Change Refer to manufactures instructions.

Frequency: Important to monitor for infection and remove dressing if this

occurs.

3) Sebagian besar penderita kelainan kaki diabetes umumnya baru mencari pertolongan

dokter setelah keadaan kaki sudah terlalu jelek.Pencegahan jauh lebih baik daripada

pengobatan.Cara terbaik untuk pencegahan ialah mengajak penderita untuk mengetahui hal-hal

yang berhubungan dengan terjadinya kelainan kaki, di samping pemeriksaan kaki oleh dokter.

Dengan cara tersebut kemungkinan masuk rumah sakit atau amputasi akan jauh berkurang. Dari

beberapa penelitian klinik ternyata frekuensi pemeriksaan kaki oleh dokter di klinik penyakit

dalam maupun klinik diabetes hanya berkisar antara 19% dari pengunjung dibandingkan dengan

pemeriksaan tekanan darah misalnya mencapai 76,9% penderita. Jadi jelas bahwa perhatian

penderita bahkan dokter sekalipun untuk perawatan kaki sangat minim.

Ada beberapa hal yang harus diperhatikan dalam melakukan tindakan pencegahan, baik

oleh dokter maupun penderita. Dianjurkan agar para dokter selalu memperhatikan:

1. Bentuk kaki

Pembengkakan pada kaki perlu dicari penyebabnya, sebab pada penderita dengan

neuropati diabetik adanya infeksi yang ringan kadang-kadang tidak disertai rasa sakit.Charcot

joint tidak jarang menyerupai artritis degeneratif.Dengan pemeriksaan radiologis, diagnosis

dapat ditegakkan.

2. Kulit kaki / kuku

Tidak jarang penderita pun mengalami infeksi pada kuku/kulit.Sepatu yang sempit sering

mengakibatkan lecet pada kulit kaki; yang dapat berlanjut menjadi sumber gangren.Perlu dicari

adanya penebalan kulit, kalus, fisura atau ulserasi.

3. Keadaan sepatu

Sebaiknya mempergunakan sepatu yang agak lebar, jangan yang lancip.

4. Palpasi nadi kaki

Pulsasi nadi kaki harus selalu diraba, terutama arteri tibialis posterior.Pemakaian Doppler

Ultrasound recorder sangat banyak membantu menemukan kelainan pembuluh darah arteri di

kaki. Bagi penderita usia lanjut dianjurkan untuk menjalani pemeriksaan rutin.

5. Palpasi suhu kaki

Perlu palpasi perbandingan suhu kaki kiri dan kanan.Bahkan antara kaki betis dan paha

untuk mengetahui derajat suplai darah ke perifer.

6. Status sensorik-motorik kaki

Pemeriksaan neurologis ini penting sekali.Selain itu juga mudah dilakukan.Tes vibrasi

kaki kiri kanan dan pemeriksaan refleks sebaiknya dikerjakan secara rutin. Agaknya tidaklah

terlalu sulit kalau pada semua penderita diabetes perlu diberikan pendidikan/informasi yang

berkaitan dengan terjadinya kaki diabetes

II.11 Prognosis8

Menurut penelitian pada penderita kaki diabetik yang telah dilakukan amputasi

transtibial, dalam kurun waktu 2 tahun terdapat 36% penderita meninggal.2

Prognosis penderita kaki diabetik sangat tergantung dari usia karena semakin tua usia

penderita diabetes mellitus semakin mudah untuk mendapatkan masalah yang serius pada kaki

dan tungkainya, lamanya menderita diabetes mellitus, adanya infeksi yang berat, derajat kualitas

sirkulasi, dan keterampilan dari tenaga medis atau paramedis. 2

Daftar Pustaka

1. Andrew Heenan (1998), Frequently Asked Questions: Alginate Dressings, www.worldwidewounds.com

2. Berger, Karen J (1999), Fundamental of Nursing : Collaborating For Optimal Health, 2nd Edition, Appleton

& Lange, Connecticut

3. C. Mellinda Stevens (2002), Diabetic Foot Ulcers and Infections: Current Concepts, Journal Advances

Skin and Wound Care, January/February 2002; 15: 31 – 42

4. Dr. S. Thomas (1997), A Comparative study of the properties of twelve hydrocolloids

dressings. www.worldwidewounds.com

5. Gitarja, Widasari S. (2002), Penatalaksanaan Perawatan Luka.Makalah disampaikan pada Pelatihan

Wound dan Stoma Care Ke-2 Bagi Perawat, RSUP. Dr. Hasan Sadikin Bandung, 21 – 25 Mei 2002

6. Hana Rizmadewi Agustina, Aplikasi Modern Wound Dressing Dalam Lingkup Praktek Perawatan Luka,

Majalah Keperawatan UNPAD Edisi ke-7, September 2002 – Maret 2003; halaman 12-19

7. Hartmann (1999), Compedium Wounds and Wound Management, First Hartmann Medical Edition

8. Joanne Tan (2002); Wound Management: A Pain Free and Cost Effecctive Approach, Convatec.

Disampaikan pada Pelatihan Wound dan Stoma Care Ke-2 Bagi Perawat, RSUP Dr. Hasan Sadikin

Bandung, 21 – 25 Mei 2002

9. Liza G. Ovington (2002), Hanging Wet-to-Dry Dressings Out to Dry, Journal Advances Skin and Wound

Care, January/February 2002; 15 : 79-84

.Pershall, Linda D.2008. Decubitus   Ulcer   Information   and   Stages   of   Wounds. From URL:http://expertpages .com diakses tanggal 5 April 2011

12.Anonim.2006. Decubitus Ulcers.Availaible fromURL: www.expertlaw.com diakses tanggal 5 April 201113.Susanto, Heri. 2008. Integumen Disorder. Availaible from URL: http://els.fk.umy.ac.iddiakses tanggal 20 Juli 2008

DAFTAR PUSTAKA

1. Brown DL. Wound. In: In: Brown DL, Borschel GH, editors. Michigan Manual of Plastic

Surgery. 1st ed. Philadelphia, USA: Lippincott Williams & Wilkins;2004.p.1-9

2. Enoch S, Price P. Cellular, molecular, and biochemical differences in the

pathophysiology of healing between acute wounds, chronic wounds and wounds in the

aged. World Web Wound (serial online) 2007 (cited April 8, 2007). Available from URL:

HYPERLINK http//www.worldwebwound.com

3. Judd H. Wound Care made Incredibly Easy.1sted.Philadelphia: Lippincott Williams &

Wilkins; 2003.p.30-34

4. David V Feliciano. Trauma. 1st ed. London, UK: Appleton & Lange; 1996. p.917-

22

5. Skinner I. The Principles of Wound Management. In: Basic Surgical Skills Manual. 7 th ed.

Australia: Mc-Graw Hill; 2000.p.1-3

6. Fischer EJ. Surgical Complications. In: Schwartz SI, Shires GT, Spencer FC, Daly JM,

Fischer JE, Galloway AC, editors. Principles of Surgery. 7th ed. NewYork: Mc-Graw Hill;

1999.p449

7. Cohen IK, Diegelmann RF, Yager DR, Wornum IL, Graham MF, Crossland MC. Wound

Care and Wound Healing. In : Schwartz SI, Shires GT, Spencer FC, Daly JM, Fischer

JE, Galloway AC, editors. Principles of Surgery. 7th ed. NewYork: Mc-Graw Hill;

1999.p263-294

8. Torre JDL, Sholar A. Wound Healing, Chronic Wounds. e-Medicine from WebMD (serial

online) 2006 (cited 2006 May 26);1(477) Available from URL: HYPERLINK

http://www.emedicine.com/plastic/topic477.htm

Carville K. Wound care: manual. 5th ed. Osborne Park:Silver Chain Foundation; 2007.p. 20-9

2. Rainey J.Wound care: a handbook for community nurses. Philadelphia: Whurr Publisher; 2002. p. 10-1.

3. Tortora GJ, Grabowski SR. Structure and function of skin. [Online]. 2010 [Cited 2010 April 20] Availabel from; URLhttp://www.clinimed.co.uk/wound-care/education/wound-essentials/structure-and-function-of-the-skin.aspx

4. Wound Care Solutions Telemedicine. Wounds. [Online]. 2010 [citez 2010 april 31]; Availabel from; URL http://www.woundcaresolutions-telemedicine.co.uk/wounddefinition.php

5. Hutchinson J. Phase of wound healings. [Online]. 1992 [Cited 2010 april 20]. Availabel from; URL http://www.clinimed.co.uk/wound-care/education/wound-essentials/phases-of-wound-healing.aspx

6. Gitarja WS. Perawatan luka diabetes: seri perawatan luka terpadu. Bogor: Wocare Indonesia; 2008. P. 18-3.

7. Convatec. Moist wound healing. [Online]. 2010 [Cited 2010 April 20]. Availabel from; URL http://www.convatec.com/en/cvtus-mstwndheus/cvt-portallev1/0/detail/0/1499/1808/moist-wound-healing.html/

8. Clinimed. Theory of moist wound healing. [Online]. 2010 [Cited 2010 April 20]. Availabel from; URL http://www.clinimed.co.uk/wound-care/education/wound-essentials/theory-of-moist-wound-healing.aspx

9. Suriadi. Manajemen luka. Pontianak: STIKEP Muhammadiyah; 2007. P. 34

10. Family practice notebook. Occlusive dressing. [Online]. 2010 [Cited 2010 April 20]. Availabel from; URL http://www.fpnotebook.com

11. Rheinecker S. Wound managemen; the occlusive dressing. 2010 [Cited 2010 April 20]. Available from; www.ncbl.nlm.90/articles/PMC1317847/

12. Burrows E. Effectiveness of occlusive dressings versus non-occlusive dressings for reducing infections in surgical wounds. [Online]. 2010 [Cited 2010 April 20]. Availabel from; URLhttp://www.med.monash.edu/publichealth/cce

13. Morrison MJ. Manajemen luka; seri pedoman praktis. Jakarta: EGC; 2003. P. 11-1

14. Becker D. Wound healing. [Online]. 2005 [Cited 2010 April 20]. Availabel from; URL http://www.anat.ucl.ac.uk/business/becker1.shtml