Post on 29-Jan-2016
description
BUKU PEDOMAN PENYELENGGARAAN REKAM MEDIK
Bab I
Pendahuluan
Rumah sakit merupakan fasilitas pelayanan kesehatan, dimana pasien dan
atau klien mendapatkan pelayanan kesehatan dan administrasi atas layanan kesehatan
yang diterimanya. Berbagai pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit kepada
pelanggannya harus mendasarkan pada standar yang ada dan yang telah ditetapkan
sehingga terjamin terciptanya pelayanan yang bermutu. Pelayanan yang bermutu,
dapat dilihat dari baiknya system pelayanan dan kepuasan pengguna, pemilik dan
pelaku pelayanan rumah sakit.
Dalam pelaksanaan administrasi rumah sakit yang baik, rumah sakit dituntut
untuk berusaha memenuhi segala sesuatu aturan dan mekanisme kerja yang telah
disepakati dan ditetapkan, termasuk didalamnya pelayanan rekam medik.
Pelayanan rekam medik yang baik mengandung arti adanya kewajiban rumah
sakit untuk melaksanan rekam medis yang akurat, lengkap, rapih, aman, cepat, tepat
waktu dan terjaga kerahasiaannya. Sehingga data perjalanan sakit penderita dari
waktu ke waktu dapat diketahui dengan baik. Rekam medis juga sangat berguna untuk
kepentingan administrasi medis, hukum, keuangan, penelitian, pendidikan dan
dokumentasi.
Penyelenggaraan rekam medis yang baik memerlukan kerja sama yang
terpadu antara dokter, perawat dan petugas lain yang terkait. Mengingat rekam medis
merupakan bagian dari pelaksanaan tertib administrasi rumah sakit maka setiap tenaga
kesehatan rumah sakit berkewajiban untuk memelihara dan melindungi rekam medis
serta menjaga kerahasiaannya sesuai dengan ketetapan peraturan perundangan yang
berlaku.
Dalam melaksanankan pelayanan, petugas rekam medis tidak membedakan
suku, bangsa, agama maupun status sosial serta selalu meningkatkan ketrampilannya,
mengikuti kegiatan - kegiatan yang berkaitan dengan rekam medis.
VISI :
Rekam medis sebagai sumber informasi dan rekam medis pasien dengan
mengutamakan pelayanan yang cepat, lengkap, akurat dan aman.
Sub Bag Data Rekam Medis RSUD Wonosari 1
BUKU PEDOMAN PENYELENGGARAAN REKAM MEDIK
MISI :
1. Menyelenggarakan pelayanan rekam medis yang cepat, lengkap, akurat,
bermutu dan perofesional secara efisien dan akuntabel.
2. menyediakan data dan informasi yang berkaitan dengan rekam medis dan
kinerja rumah sakit
1. Latar Belakang
Rekam medis berarti keterangan baik yang tertulis maupun terekam
tentang identitas penderita, anamnese, pemeriksaan fisik, penunjang medis,
diagnose dan tindakan medis dan pengobatan yang diberikan kepada
penderita baik yang rawat jalan maupun rawat inap maupun yang
mendapatkan pelayanan gawat darurat.
Kalau diartikan secara dangkal, rekam medis seakan - akan hanya
merupakan catatan atau dokumen tentang keadaan penderita, namun kalau
dikaji lebih dalam maka rekam medis mempunyai makna yang lebih luas dari
pada hanya sekedar catatan biasa, karena didalam catatan tersebut sudah
tercermin segala informasi yang menyangkut seorang penderita yang akan
dijadikan dasar didalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya
pelayanan maupun tindakan medis lainnya.
Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang
dimulai pada saat penderita diterima di rumah sakit dan diteruskan dengan
kegiatan pencatatan data medis penderita selama penderita itu mendapatkan
pelayanan medis di rumah sakit dan dilanjutkan dengan penanganan berkas
rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran
berkas rekam medis dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan /
peminjaman berkas rekam medis untuk berbagai keperluan.
2. Tujuan Rekam Medis
Rekam medis sebagai bukti tertulis yang mengandung nilai
administrasi, Legal, Finansial, Riset, Edukasi, Dokumen, Akurat, Informatif
dan dapat dipertanggung jawabkan.Untuk menunjang tercapainya tertib
administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah
sakit.
Sub Bag Data Rekam Medis RSUD Wonosari 2
BUKU PEDOMAN PENYELENGGARAAN REKAM MEDIK
3. Falsafah dan Kegunaan Rekam Medis
Rekam medis sebagai bukti tertulis yang mengandung nilai
administrasi, Legal, Finansial, Riset, Edukasi, Dokumen, Akurat, Informatif
dan dapat dipertanggung jawabkan.
Kegunaan rekam medis :
1. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahli lainnya yang ikut
ambil bagian dalam memberikan pelayanan pengobatan dan perawatan
kepada penderita.
2. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan / perawatan lebih lanjut
kepada penderita.
3. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan, pengobatan dan perawatan
penderita yang telah dilakukan rumah sakit.
4. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian dan evaluasi terhadap
kualitas pelayanan yang diberikan kepada penderita.
5. Melindungi kepentingan hukum bagi penderita, rumah sakit, dokter dan
tenaga kesehatan lainnya.
6. Menyediakan data - data yang sangat berguna untuk keperluan penelitian.
7. Sebagai dasar didalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medis
penderita.
8. Sebagai sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta sebagai bahan
pertanggung jawaban dan laporan.
Dengan melihat beberapa kegunaan tersebut maka rekam medis
mempunyai kegunaan yang sangat luas, karena tidak hanya menyangkut antara
penderita dengan pemberi pelayanan saja tetapi menyangkut beberapa aspek,
yaitu aspek administrasi, medis, hukum, keuangan, penelitian, pendidikan dan
aspek dokumentasi.
4. Kegiatan-kegiatan Pelayanan Rekam Medis
a. Pelayanan Pendaftaran Pasien Rawat Jalan
Tempat pendaftaran pasien rawat jalan atau disebut dengan loket
pendaftaran, merupakan tempat dimana antara pasien dan petugas rumah
sakit melakukan kontak pertama kali atau awal dari semua pelayanan di
umah sakit dilakukan disini. Hal ini berarti persepsi masyarakat pengguna
Sub Bag Data Rekam Medis RSUD Wonosari 3
BUKU PEDOMAN PENYELENGGARAAN REKAM MEDIK
jasa rumah sakit terhadap baik-buruknya pelayanan ditentukan disini. Oleh
karena itu loket ini ditugaskan petugas-petugas yang ramah terhadap
pengguna jasa pelayanan kesehatan di RSUD Wonosaridan menyiapkan
tatakerja yang tertib. Tempat pendaftaran ini buka 24 jam sehari. Pelayanan
di bagian pendaftaran bersifat administratif sedangkan isi dokumen Rekam
Medis yang digunakan bersifat rahasia.
Dalam hal pelayanan berkas rekam medis, pendaftaran merupakan
tempat pemberian berkas rekam medis baru sekaligus Nomor Rekam Medis
(No RM) bagi pasien kunjungan pertama dan pencarian Nomor RM lama
bagi pasien kunjungan ulang. Agar informasi medis tetap berkesinambungan
maka metode pemberian No. RM denan menggunakan Unit Numbering
System yaitu setiap pasien memperoleh satu nomor RM pada saat kunjungan
yang pertama kali dan nomor RM tersebut akan digunakan seterusnya untuk
kunjungan-kunjungan berikutnya. Sedangkan penyimpanan berkas RM
Rawat Jalan dan Rawat Inap disimpan secara sentral (terpusat)di Unit
Rekam Medis.
Tugas pokok dan fungsi Pendaftaran adalah :
1. Berfungsi sebagai pintu masuk pertama dalam penerimaan dan
pendaftaran pasien rawat jalan.
2. Dalam hal penerimaan pasien, tugas pokoknya memberikan informasi
yang lengkap kepada pasien dan keluarganya tentang pelayanan di
rumah sakit.
3. Dalam hal pendaftaran pasien, kegiatan pokok yang harus
dilaksanakan adalah : :
Pencatatan identitas pasien dengan jelas, lengkap dan benar.
Memberikan atau membubuhkan nomor RM pada setiap berkas
rekam medis
Mencarikan berkas RM lama berdasarkan No RM lama bagi
pasien kunjungan ulang (lama) dengan menggunakan IUP dalam
komputer biling SIMRS untuk keperluan pencarian berkas RM
nya.
Mendistribusikan berkas rekam medis ke Poliklinik/IRD.
Membuat Kartu Berobat.
Sub Bag Data Rekam Medis RSUD Wonosari 4
BUKU PEDOMAN PENYELENGGARAAN REKAM MEDIK
b. Pelayanan Pendaftaran Pasien Rawat Inap
Tempat pendaftaran pasien rawat inap di RSUD Wonosari dilayani
menjadi satu di bagian pendaftaran dimana pengaturan pasien rawat inap
dilakukan. Khusus untuk pendaftaran pasien rawat inap di TPPRJ dilayani
pada jam kerja sedangkan untuk TPPIRD buka 24 jam.
Ditempat inilah pasien akan menginap untuk dirawat akan memperoleh
informasi di ruang perawatan mana dan kelas berapa yang masih kosong
untuk digunakan rawat inap yang sesuai dengan keinginan dan kemampuan
pasien. Hal ini ditentukan bersama-sama antara petugas pendaftaran dan
keluarga pasien atau yang menanggung pembayaran. Oleh sebab itu
persetujuan rawat inap dilakukan disini.
Kegiatan pokok dan fungsi bagian pendaftaran pasien rawat inap, yaitu :
1. Menerima dan mendaftar pasien dari Rawat Jalan (Poliklinik) dan
IRDpasien yang akan dirawat inap.
2. Menyediakan berkas RM yang akan rawat inap.
3. Menyediakan informasi tentang :
a. Tarif rawat inap
b. Pelayanan ASKES, Jamkesmas dan Asuransi Lain.
c. Assembling dan Filing berkas rekam medis
Urusan assembling atau perakitan bertanggung jawab terhadap
perakitan kembali berkas rekam medis pasien setelah mendapat pelayanan
kesehatan dari unit-unit pelayanan di RS. Panti Rahayu.
Urusan filing bertanggung jawab terhadap penyimpanan berkas rekam
medis dan pengambilan berkas rekam medis lama yang telah tersimpan.
Peyimpanan berkas RM menggunakan metode nomor akhir (terminal digit
filing sistem), sedangkan pengambilan harus tercatat pada tracer nama
pasien, No. RM, tanggal, siapa yang menggunakan, untuk apa dan dimana
akan digunakan. Selain itu setiap peminjaman harus dicatat dalam formulir
peminjaman berkas Rekam Medis serta peminjamnya harus
menandatanganinya.
Kegiatan pokok dan fungsi urusan assembling :
1. Sebagai pintu pertama penerimaan berkas rekam medis yang telah diisi
lengkap oleh unit pelayanan diluar bagian Rekam Medis.
Sub Bag Data Rekam Medis RSUD Wonosari 5
BUKU PEDOMAN PENYELENGGARAAN REKAM MEDIK
2. Memeriksa kelengkapan berka rekam medis dan menyerahkan berkas
rekam medis tidak lengkap ke ruang perawatan untuk dilengkapi.
3. Menulis no. RM pada formulir yang belum terisi nomornya.
4. Melepas formulir yang tidak terpakai dan merakit kembali.
5. mengurutkan jenis formulir sesuai nomor formulir atau riwayat
pelayanan pasien.
Kegiatan pokok dan fungsi urusan Filing :
1. Sebagai penjaga keamanan dan kerahasiaan berkas rekam medis baik
rawat jalan maupun rawat inap.
2. Menyimpan berkas rekam medis yang sudah lengkap dengan metode
anka akhir dan diurutkan sesuai nomor urut.
3. Mengembalikan atau menyimpan kembali berkas RM untuk kepeluan
pelayanan dan keperluan lainnya.
4. Melakukan retensi berkas RM menjadi berkas RM aktif dan non aktif.
5. Mengusulkan pemusnahan berkas RM.
d. Kodifikasi
Fungsi pengkode (coder) di Sub Bagian data dan rekam Medis
bertanggung jawab terhadap penemuan dan penulisan kode penyakit dan
operasi yang ditulis oleh dokter pada berkas RM berdasarkan kode yang
ditetapkan dalam buku ICD revisi ke-10 dan ICD revisi ke-9 Clinical
Modification (ICD-9 CM). Semua kegiatan kodifikasi tersebut selain
dituliskan di lembar RM Masuk dan Keluar (PR/FR/RM/01) juga disimpan
dengan menggunakan komputer dalam billing SIM RS.
Tugas pokok dan fungsi urusan kodifikasi :
1. Petugas kodifikasi berfungsi sebagai pencatat kode yang diperlukan
untuk analisis data RM.
2. Menyimpan kode penyakit, operasi dan kematian dalam komputer.
e. Reporting / pelaporan
Selain laporan morbiditas, fungsi Reporting bertanggung jawab
terhadap laporan rekam medis internal untuk manajemen RSUD
Wonosaridan eksternal yang ditetapkan oleh Depkes, yaitu meliputi laporan
Sub Bag Data Rekam Medis RSUD Wonosari 6
BUKU PEDOMAN PENYELENGGARAAN REKAM MEDIK
RL1 sampai dengan RL6 sedangkan laporan yan diperlukan oleh manajemen
misalnya BOR, LOS, TOI, BTO setiap ruang perawatan dan keseluruhan per
bulan, sepuluh besar penyakit rawat jalan dan rawat inap per bulan, jumlah
pasien klinik spesialis dan jumlah pasien di unit-unit penunjang lain.
Tugas Pokok dan fungsi urusan Reporting :
1. Reporting berfungsi sebagai pengumpul, penganalisis data RM dan
penyajian/pelaporan informasi kegiatan RS.
2. Mengumpulkan data RM dari sensus harian kemudian direkap.
3. Menyusun laporan RL1
4. Menyusun Laporan RL2a, 2b, 2a1, 2b1, 2c
5. Menyusun laporan RL3 berdasarkan laporan inventarisasi.
6. Menyusun laporan RL4 berdasarkan laporan ketenagaan.
7. Menyusun laporan RL5 berdasarkan laporan inventarisasi alat
kedokteran
8. Menyusun laporan RL6 berdasarkan laporan INOS per ruang
perawatan.
9. Menyusun laporan sepuluh besar penyakit rawat jalan dan rawat inap
10. Melaporkan penyakit menular/wabah ke DinKes Dati II.
f. Pelayanan Khusus ( Permintaan Surat Keterangan Medis, Visum, dll)
Pelayanan Khusus berfungsi sebagai tempat permintaan dari pasien
untuk kepentingan dinas maupun untuk klaim asuransi. Urusan pelayanan
khusus ini dirangkap oleh urusan assembling agar pencarian berkas RMnya
lebih mudah. Sebelum dikeluarkannya surat keterangan medis pasien maka
dibutuhkan informed consent dari pasien yang bersangkutan atau keluarga
pasien apabila pasien belum dewasa.
Sedangkan untuk permintaan visum hanya bisa diminta oleh pihak
kepolisian dan bukan dari pasien/keluaranya, begitupun apabila visum telah
dibuat maka pihak rumah sakit hanya mengirimkan kepada pihak kepolisian
yang meminta pemeriksaan visum.
Sub Bag Data Rekam Medis RSUD Wonosari 7
BUKU PEDOMAN PENYELENGGARAAN REKAM MEDIK
Bab II
Struktur Organisasi Rekam Medis
Agar rekam medis dapat berfungsi dengan baik maka perlu dikelola secara
baik dengan menetapkan dengan jelas tanggung jawab dan kewenangan serta tata
laksananya agar dapat berdaya guna dan berhasil guna. Tanggung jawab dan
kewenangan dalam seksi rekam medis digambarkan dalam struktur organisasi, sbb :
1. Bagan Struktur Organisasi RM
2. Persyaratan Jabatan, Tangung jawab dan Uraian Kerja Rekam Medisa. Kepala Sub Bagian data dan Rekam Medis
Kepala Sub Bagian Data dan rekam medis merupakan jabatan strategis
dalam pengelolaan rumah sakit, khususnya dalam aspek penyelenggaraan
pelayanan berkas rekam medis dan pelaporan hasil kegiatan pelayanan medis.
Oleh karena itu dalam hal penempatan pejabat yang ditunjuk diupayakan dapat
memenuhi persyaratan.
Persyaratan Jabatan :
Memahami manajemen pada umumnya serta memahami
peraturan perundangan yang berlaku pada bidang tugasnya.
Mempunyai kemampuan dalam analisis dan pembuatan laporan yang
baik dan benar, tepat waktu dan dapat dengan mudah dipahami orang
lain.
Mampu berkomunikasi dengan baik, sopan, ramah.
Bersikap percaya diri, disiplin dan jujur.
Bisa bekerja sama dalam sebuah tim.
Sub Bag Data Rekam Medis RSUD Wonosari 8
Ka. Bag Tata Usaha dan Rekam Medik
Ka Sub Bag. Data dan Rekam Medik
TPPRJ & TPPRN
Assembling & Filing
Koding & Audit RM
Data dan Informasi
Visum & Medicolegal
&
BUKU PEDOMAN PENYELENGGARAAN REKAM MEDIK
Mampu memotivasi orang lain.
Dapat mengoperasikan komputer.
Memahami masalah - masalah di rekam medis.
Mampu mengolah data sehingga menjadi informasi yang berguna bagi
pengambilan keputusan dan tindakan
Berdedikasi tinggi, loyal, teliti dan berkepribadian yang tidak tercela.
Kualifikasi Jabatan :
Jabatan : Kepala Sub Bag. Data & Rekam Medis
Pendidikan Formal : Minimal S1 Manajemen Sistem Informasi.
Atau Minimal D3 Rekam Medik
Pelatihan : Pelatihan Rekam Medis.
Masa Kerja : Minimal 5 tahun.
Pengalaman : Minimal 3 tahun bekerja di RM.
Kewenangan :
Mengkoordinir pelayanan rekam medis di rumah sakit.
Mengkoordinir data dan informasi rumah sakit
Mengatur seluruh sumber daya yang ada : staf, peralatan, ruangan dan
fasilitas lain yang diperlukan.
Tanggung jawab :
Memimpin kegiatan pelayanan rekam medis yang meliputi : rekam
medis rawat jalan, rawat inap, data dan pelaporan.
Merencanakan dan mengembangkan sistem penyelenggaraan rekam
medis dan informasi kesehatan, agar tercapai tujuan yang diinginkan.
Menyusun dan menyajikan data dan informasi yang bermutu bagi
pimpinan/ manajemen rumah sakit.
Uraian Tugas :
1. Mengawasi dan bertanggung jawab terhadap semua kegiatan di
seksi rekam medis, agar dapat terselenggara dengan baik.
2. Mengawasi dan bertanggung jawab terhadap tata tertib, disiplin,
kebersihan, keamanan dan kelancaran tugas di seksi rekam medis.
Sub Bag Data Rekam Medis RSUD Wonosari 9
BUKU PEDOMAN PENYELENGGARAAN REKAM MEDIK
3. Melaksanakan pembinaan petugas di seksi rekam medis sehingga
terjalin kerja sama yang baik, semangat kerja yang tinggi,
ketrampilan petugas yang memadai dan loyal terhadap rumah sakit.
4. Menyusun dan melaksanakan program pendidikan / pelatihan bagi
petugas seksi rekam medis sehingga lebih trampil dan menguasai
bidang tugasnya.
5. Mengadakan koordinasi dengan seksi lain yang terkait untuk
kelancaran tugas di seksi rekam medis dan seksi yang lain.
6. Mengatur, mengawasi dan bertanggung jawab terhadap semua
peralatan dan sarana yang ada di seksi rekam medis agar selalu dalam
keadaan terawat dan siap pakai.
7. Mengadakan / mempimpin rapat di seksi rekam medis.
8. Membuat Uraian Tugas bagi masing-masing petugas di seksi rekam
medis.
9. Menyusun program kerja seksi rekam medis dalam rangka
melengkapi penyusunan renstra rumah sakit.
10. Mengevaluasi kebutuhan tenaga, peralatan dan sarana untuk
menunjang kelancaran tugas di seksi rekam medis.
11. Bersama - sama dengan koordinator pendaftaran & gudang RM.
membuat jadwal dinas.
12. Bertanggung jawab atas keamanan dan keutuhan peralatan di seksi
rekam medis.
13. Melaksanakan tugas - tugas lain yang diperintahkan oleh atasan /
rumah sakit.
14. Mengikuti kegiatan yang diadakan oleh rumah sakit atau seksi rekam
medis.
15. Menjaga ketertiban, keamanan dan kebersihan dilingkungan kerja
seksi rekam medis dan gudang rekam medis.
b. Pelaksana Pendaftaran
Jabatan Pelaksana pendaftaran merupakan jabatan yang penuh
tanggung jawab, disamping harus bisa mengkoordinir petugas yang
ada dibawahnya, dia juga harus bisa menciptakan kinerja yang baik di
pendaftaran dalam melayani customer, pendaftaran merupakan ujung
Sub Bag Data Rekam Medis RSUD Wonosari 10
BUKU PEDOMAN PENYELENGGARAAN REKAM MEDIK
tombak dari sebuah rumah sakit, yang harus bisa menyambut
kedatangan customer dengan ramah, sopan dan rapi. Oleh karena itu
dalam hal penempatan pejabat yang ditunjuk diupayakan dapat
memenuhi persyaratan .
Persyaratan Jabatan :
Memahami prosedur yang berlaku di seksi rekam medis,
khususnya di pendaftaran serta memahami peraturan perundangan
yang berlaku pada bidang tugasnya.
Mempunyai kemampuan mengkoordinir anak buah dan pembuatan
laporan.
Dapat mengoperasikan komputer.
Memahami masalah - masalah di rekam medis khususnya di
pendaftaran.
Berdedikasi tinggi, loyal, teliti dan berkepribadian yang tidak tercela.
Kriteria Jabatan :
Jabatan : Koordinator Pendaftaran
Pendidikan Formal : D III Rekam Medis.
Pelatihan : Pelatihan Rekam Medis.
Masa Kerja : Minimal 5 tahun.
Pengalaman : Minimal 3 tahun bekerja di RM.
Uraian Tugas :
1) Mengawasi semua kegiatan pelayanan di pendaftaran, meliputi
pendaftaran pasien rawat jalan dan pasien rawat inap.
2) Bertanggung jawab terhadap administrasi dan semua kegiatan
pelayanan di pendaftaran.
3) Bertanggung jawab dan memberikan sosialisasi terhadap kegiatan yang
menjadi tugas dan tanggung jawab di pendaftaran.
4) Menjaga kerahasiaan, kerapihan dan keamanan berkas rekam medis di
gudang RM. maupun di pendaftaran.
5) Menyusun program pemindahan berkas rekam medis dan mengajukan
program tersebut ke kepala seksi rekam medis.
6) Mengevaluasi semua kegiatan yang menjadi tugas tanggung jawabnya.
7) Bersama - sama dengan kepala seksi rekam medis membuat jadwal
dinas.
Sub Bag Data Rekam Medis RSUD Wonosari 11
BUKU PEDOMAN PENYELENGGARAAN REKAM MEDIK
8) Membuat laporan kunjungan pasien rawat jalan maupun rawat inap.
9) Mengadakan koordinasi dengan gugus tugas yang lain untuk
kelancaran tugas pekerjaan di pendaftaran.
10) Mencatat keluhan / masalah yang terjadi di pendaftaran baik masalah
extern maupun intern dan mencarikan jalan keluarnya.
11) Bertanggung jawab atas keamanan dan keutuhan peralatan yang ada di
pendaftaran.
12) Melaksanakan tugas - tugas lain yang diperintahkan oleh atasan /
rumah sakit.
13) Mengikuti kegiatan yang diadakan oleh rumah sakit atau seksi rekam
medis.
14) Menjaga ketertiban, keamanan dan kebersihan dilingkungan kerja seksi
rekam medis dan gudang rekam medis.
c. Pelaksana Assembling dan FillingJabatan Pelaksana Assembling dan Filing merupakan jabatan
yang penuh tanggung jawab, disamping harus bisa melakukan
koordinasi antar petugas assembling dengan petugas filing, juga harus
bisa berkoordinasi dengan petugas pendaftaran, unit kerja lain yang
ada dibawahnya, dia juga harus bisa menciptakan kinerja yang baik di
pendaftaran dalam melayani customer, pendaftaran merupakan ujung
tombak dari sebuah rumah sakit, yang harus bisa menyambut
kedatangan customer dengan ramah, sopan dan rapi. Oleh karena itu
dalam hal penempatan pejabat yang ditunjuk diupayakan dapat
memenuhi persyaratan .
Persyaratan Jabatan :
Memahami prosedur yang berlaku di seksi rekam medis,
khususnya sistim dan metode assembling, sistim dan metode Filling
serta memahami peraturan perundangan yang berlaku pada bidang
tugasnya.
Mempunyai kemampuan mengkoordinir penataan berkas rekam
medik, pengetahuan tata cara pembuatan formulir rekam medik dan
formulir RS, kemampuan manajemen penyimpanan berkas, keamanan
dan kemudahan pengambilan berkas (retrieval).
Dapat mengoperasikan komputer.
Sub Bag Data Rekam Medis RSUD Wonosari 12
BUKU PEDOMAN PENYELENGGARAAN REKAM MEDIK
Memahami masalah - masalah di rekam medis khususnya di
Assembling, Penyimpanan, dan penemuan berkas RM
Berdedikasi tinggi, loyal, teliti dan berkepribadian yang tidak tercela.
Kriteria Jabatan :
Jabatan : Pelaksana Assembling dan
Filling
Pendidikan Formal : D III Rekam Medis.
Pelatihan : Pelatihan Rekam Medis.
Masa Kerja : Minimal 5 tahun.
Pengalaman : Minimal 3 tahun bekerja di RM.
Uraian Tugas :
1. Mengawasi semua kegiatan pelayanan di pendaftaran, meliputi
pendaftaran pasien rawat jalan dan pasien rawat inap.
2. Bertanggung jawab terhadap administrasi dan semua kegiatan
pelayanan di pendaftaran.
3. Bertanggung jawab dan memberikan sosialisasi terhadap kegiatan
yang menjadi tugas dan tanggung jawab di pendaftaran.
4. Menjaga kerahasiaan, kerapihan dan keamanan berkas rekam
medis di gudang RM. maupun di pendaftaran.
5. Menyusun program pemindahan berkas rekam medis dan
mengajukan program tersebut ke kepala seksi rekam medis.
6. Mengevaluasi semua kegiatan yang menjadi tugas tanggung
jawabnya.
7. Bersama - sama dengan kepala seksi rekam medis membuat jadwal
dinas.
8. Membuat laporan kunjungan pasien rawat jalan maupun rawat
inap.
9. Mengadakan koordinasi dengan gugus tugas yang lain untuk
kelancaran tugas pekerjaan di pendaftaran.
10. Mencatat keluhan / masalah yang terjadi di pendaftaran baik
masalah extern maupun intern dan mencarikan jalan keluarnya.
11. Bertanggung jawab atas keamanan dan keutuhan peralatan yang
ada di pendaftaran.
Sub Bag Data Rekam Medis RSUD Wonosari 13
BUKU PEDOMAN PENYELENGGARAAN REKAM MEDIK
12. Melaksanakan tugas - tugas lain yang diperintahkan oleh atasan /
rumah sakit.
13. Mengikuti kegiatan yang diadakan oleh rumah sakit atau seksi
rekam medis.
14. Menjaga ketertiban, keamanan dan kebersihan dilingkungan kerja
seksi rekam medis dan gudang rekam medis.
d. Pelaksana Koding dan Auditing RMJabatan Pelaksana Koding dan Auditing Rekam Medik merupakan
jabatan yang penuh tanggung jawab, serta dituntut ketelitian ekstra tinggi,
sehubungan dengan terkait erat dengan financial, hukum, dan keputusan.
Koding merupakan kegiatan strategis dan vital dari sebuah rumah sakit,
dari padanya akan dihasilkan data dan informasi vital bagi penyusunan
kinerja RS dan Pengambilan keputusan.
Persyaratan Jabatan :
Memahami prosedur yang berlaku di seksi rekam medis,
khususnya koding penyakit dan audit rekam medis serta memahami
peraturan perundangan yang berlaku pada bidang tugasnya.
Mempunyai kemampuan mengkoordinir anak buah dan
pengkodean diagnosa dan prosedur medik..
Dapat mengoperasikan komputer.
Memahami masalah - masalah di rekam medis khususnya di
pendaftaran.
Berdedikasi tinggi, loyal, teliti dan berkepribadian yang tidak tercela.
Kriteria Jabatan :
Jabatan : Koordinator Pendaftaran
Pendidikan Formal : D III Rekam Medis.
Pelatihan : Pelatihan Rekam Medis.
Masa Kerja : Minimal 5 tahun.
Pengalaman : Minimal 3 tahun bekerja di RM.
Uraian Tugas :
1) Mengawasi semua kegiatan pelayanan di pendaftaran, meliputi
pendaftaran pasien rawat jalan dan pasien rawat inap.
Sub Bag Data Rekam Medis RSUD Wonosari 14
BUKU PEDOMAN PENYELENGGARAAN REKAM MEDIK
2) Bertanggung jawab terhadap administrasi dan semua kegiatan
pelayanan di pendaftaran.
3) Bertanggung jawab dan memberikan sosialisasi terhadap kegiatan yang
menjadi tugas dan tanggung jawab di pendaftaran.
4) Menjaga kerahasiaan, kerapihan dan keamanan berkas rekam medis di
gudang RM. maupun di pendaftaran.
5) Menyusun program pemindahan berkas rekam medis dan mengajukan
program tersebut ke kepala seksi rekam medis.
6) Mengevaluasi semua kegiatan yang menjadi tugas tanggung jawabnya.
7) Bersama - sama dengan kepala seksi rekam medis membuat jadwal
dinas.
8) Membuat laporan kunjungan pasien rawat jalan maupun rawat inap.
9) Mengadakan koordinasi dengan gugus tugas yang lain untuk
kelancaran tugas pekerjaan di pendaftaran.
10) Mencatat keluhan / masalah yang terjadi di pendaftaran baik masalah
extern maupun intern dan mencarikan jalan keluarnya.
11) Bertanggung jawab atas keamanan dan keutuhan peralatan yang ada di
pendaftaran.
12) Melaksanakan tugas - tugas lain yang diperintahkan oleh atasan /
rumah sakit.
13) Mengikuti kegiatan yang diadakan oleh rumah sakit atau seksi rekam
medis.
14) Menjaga ketertiban, keamanan dan kebersihan dilingkungan kerja seksi
rekam medis dan gudang rekam medis.
e. Pelaksana Administrasi Visum dan Medicolegal
Jabatan Pelaksana Administrasi Visum dan mediclegal merupakan
jabatan yang penuh tanggung jawab, disamping harus bisa mengkoordinir
petugas yang ada dibawahnya, dia juga harus bisa berkoordinasi dengan
baik pada staf medik, staf keuangan dan lintas unit yang lain sehubungan
dengan penerbitan surat Visum dan Surat Keterangan lainnya yang
berhubungan dengan asuransi, rujukan dan lain sebagainya. Kemampuan
komunikasi yang efektif, kecepatan, ketepatan, serta tahu dasar hukum dan
Sub Bag Data Rekam Medis RSUD Wonosari 15
BUKU PEDOMAN PENYELENGGARAAN REKAM MEDIK
implikasinya dikemudian hari. Oleh karena itu dalam hal penempatan
pejabat yang ditunjuk diupayakan dapat memenuhi persyaratan .
Persyaratan Jabatan :
Memahami prosedur yang berlaku di seksi rekam medis,
khususnya Administrasi surat menyurat, aspek hukum..
Mempunyai kemampuan mengkoordinir anak buah dan pembuatan
surat keterangan visum, rujukan pasien, dan surat keterangan untuk
keperluan asuransi
Dapat mengoperasikan komputer.
Berdedikasi tinggi, loyal, teliti dan berkepribadian yang tidak tercela.
Kriteria Jabatan :
Jabatan : Koordinator Visum, Rujukan,
dan legal
Formal.
Pendidikan Formal : D III Rekam Medis.
Pelatihan : Pelatihan Rekam Medis.
Masa Kerja : Minimal 5 tahun.
Pengalaman : Minimal 3 tahun bekerja di RM.
Uraian Tugas :
1. Mengawasi semua kegiatan pelayanan surat menyurat rujukan pasien
2. Bertanggung jawab terhadap administrasi dan semua kegiatan
pelayanan penerbitan surat visum, rujukan, dan surat keterangan legal
formal lain.
3. Bertanggung jawab dan memberikan sosialisasi terhadap kegiatan yang
menjadi tugas dan tanggung jawabnya.
4. Menjaga kerahasiaan, kerapihan dan keamanan berkas rekam medis
5. Menyusun program peningkatan pelayanan visum, rujukan, dan
penerbitan surat legal formal lainnya.
6. Mengevaluasi semua kegiatan yang menjadi tugas tanggung jawabnya.
7. Bersama - sama dengan kepala Sub Bag Data dan rekam medis
membuat jadwal dinas.
8. Membuat laporan kegiatan yang menjadi bidang tugasnya secara
periodic ke Kepala Sub Bag. Data dan Rekam Medik.
Sub Bag Data Rekam Medis RSUD Wonosari 16
BUKU PEDOMAN PENYELENGGARAAN REKAM MEDIK
9. Mengadakan koordinasi dengan gugus tugas yang lain untuk
kelancaran tugas.
10. Mencatat keluhan / masalah yang terjadi baik masalah extern maupun
intern dan mencarikan jalan keluarnya.
11. Bertanggung jawab atas keamanan dan keutuhan peralatan yang ada
12. Melaksanakan tugas - tugas lain yang diperintahkan oleh atasan
13. Mengikuti kegiatan yang diadakan oleh rumah sakit atau sub bag
rekam medis.
14. Menjaga ketertiban, keamanan dan kebersihan dilingkungan kerja sub
bagian data dan rekam medis.
f. Kebutuhan tenaga Sub Bagian Data dan Rekam Medis
Kebutuhan tenaga Sub Bagian data dan rekam medis secara kuantitas
disesuaikan dengan beban kerja. Sedangkan secara kualitatif untuk
rekruitment karyawan baru minimal berijazah D3 Rekam Medis/Informasi
Kesehatan (MIK), D3 Informatika, atau D3 Keperawatan.
No Jenis Pekerjaan Jam
Kerja
Kebutuhan Tenaga
Pagi Siang Malam
1. Pendaftaran 07.00 - 4.00 14.00-21.00 21.00-07.00
1. Rawat Jalan/IRD 3 Shift 2 1 1
2. Rawat Inap 3 Shift 1 1 1
3.Filing Rawat Jalan 1 Shift 1 1 -
4. Distribusi RM RJ 1 Shift 1 - -
Jumlah 5 3 2
2. Rekam Medis
1. Assembling 1 Shift 1 - -
2. Koding 1 Shift 1 - -
3. Pelaporan 1 Shift 1 - -
4. Pelayanan Umum 1 Shift 1 - -
5. Filing Rawat Inap 1 Shift 1 - -
Jumlah 5 - -
3 Administrasi
Sub Bag Data Rekam Medis RSUD Wonosari 17
BUKU PEDOMAN PENYELENGGARAAN REKAM MEDIK
Visum, S. Keterangan 1 Shift 2 - -
Rujukan 1 Shift 1 - -
SIM (billing) 3 Shift 3 3 3
Jumlah 6 3 3
g. Program Orientasi staf Rekam Medis
No Jenis Orientasi Jenis Kegiatan
1 RSUD Wonosari Visi dan Misi RSUD Wonosari Bagian, Bidang, unit, instalasi dan sarana prasarana
rumah sakit yang terkait dengan data dan rekam medis
Visi dan Misi, kegiatan Rekam Medis2 Pendaftaran Rawat Jalan Mendaftar pasien baru rawat jalan
Mendaftar pasien lama rawat jalan
3 Pendaftar Rawat Inap Mendaftar pasien baru rawat inap
Mendaftar pasien lama rawat inap
4 Filing Rawat Jalan Mengambil rekam medis rawat jalan di gudang
penyimpanan berkas rekam medis
Menyortir setoran rekam medis pasien rawat jalan
dari poliklinik.
Menyimpan kembali rekam medis rawat jalan ke
gudang penyimpanan berkas rekam medis.
5 Assembling Menerima berkas rekam medis rawat inap dari
ruang perawatan
Merakit rekam medis rawat inap sesuai urutan
nomor formulir
Menganalisa isi rekam medis rawat inap
Membuat balasan konsul
Membuat laporan AFP dan KLB
Membuat SKD
6 Koding Memasukkan kode diagnosa penyakit dengan
menggunakan ICD-X ke biling sistem.
Memasukkan kode tindakan/operasi dengan
mengunakan ICOPIM ke billing sistem.
7 Filing Memasukkan rekam medis rawat inap yang telah
Sub Bag Data Rekam Medis RSUD Wonosari 18
BUKU PEDOMAN PENYELENGGARAAN REKAM MEDIK
lengkap ke dalam map.
Memasukkan / menyimpan rekam medis rawat inap
ke gudang penyimpanan berkas rekam medis.
h. Jadwal Orientasi
No Jenis Orientasi Jenis Kegiatan Waktu
Pelaksanaan
1 RS Visi dan Misi RSUD Wonosari
Pengenalan Bagian, Bidang, Unit,
Instalasi, sarana prasarana rekam
medis
Visi dan Misi Rekam Medis
Minggu I
2 Pendaftaran Rawat
Jalan
Mendaftar pasien baru rawat jalan
Mendaftar pasien lama rawat jalan
Minggu I &
II
3 Pendaftar Rawat Inap Mendaftar pasien baru rawat inap
Mendaftar pasien lama rawat inap
Minggu III
& IV
4 Filing Rawat Jalan Mengambil rekam medis rawat
jalan di gudang penyimpanan berkas
rekam medis
Menyortir setoran rekam medis
pasien rawat jalan dari poliklinik.
Menyimpan kembali rekam medis
rawat jalan ke gudang penyimpanan
berkas rekam medis.
Minggu VI
5 Assembling Menerima berkas rekam medis
rawat inap dari ruang perawatan
Merakit rekam medis rawat inap
sesuai urutan nomor formulir
Menganalisa isi rekam medis rawat
inap
Membuat balasan konsul
Membuat laporan AFP dan KLB
Membuat SKD
Minggu VII
s/d Minggu
IX
Sub Bag Data Rekam Medis RSUD Wonosari 19
BUKU PEDOMAN PENYELENGGARAAN REKAM MEDIK
6 Koding Memasukkan kode diagnosa
penyakit dengan menggunakan ICD-X
ke SIMRS dan Billing System.
Memasukkan kode tindakan/operasi
dengan mengunakan ICOPIM ke
SIMRS dan billing sistem.
Minggu X
s/d Minggu
XI
7 Filing Memasukkan rekam medis rawat
inap yang telah lengkap ke dalam
map.
Memasukkan / menyimpan rekam
medis rawat inap ke gudang
penyimpanan berkas rekam medis.
Minggu XII
6. Hubungan Koordinasi sub Bagian Rekam Medis dengan Unit Lain
Hubungan koordinasi antara bagian Rekam Medis dengan :
a. Pendaftaran Rekam Medis menyiapkan data-data pasien untuk keperluan berobat pasien di RSUD Wonosari.
b. Poliklinik Rekam Medis menyiapkan berkas rekam medis lama sebagai riwayat perjalanan pasien dahulu untuk keperluan berobat.
c. Penunjang Medis Hasil pemeriksaan penunjang oleh bagian rekam medis disimpan menjadi satu dengan berkas rekam medis.
d. Instalasi Gawat Darurat bagian rekam medis menyiapkan berkas rekam medis untuk pasien baru maupun lama yang akan rawat inap dan pasien gawat darurat.
e. Ruang Perawatan semua data pasien rawat inap yang terekam dari ruang perawatan akan diolah oleh bagian rekam medis menjadi informasi dan berkas rekam medis akan diolah serta disimpan.
Sub Bag Data Rekam Medis RSUD Wonosari 20
Rekam Medis
Pendaftaran
Poliklinik
Penunjang Medis
Instalasi Gawat Darurat Ruang Perawatan
Farmasi
Kassa
BUKU PEDOMAN PENYELENGGARAAN REKAM MEDIK
f. Farmasi pelaporan penggunaan obat oleh bagian farmasi akan diolah oleh bagian rekam medis untuk menjadi laporan yang akan dikirim/diinformasikan kepada pihak yang membutuhkan (Direktur/DinKes).
g. Kassa berkas rekam medis menjadi salah satu tolok ukur dalam penghitungan biaya perawatan untuk pasien rawat jalan maupun rawat inap.
7. Denah Sub Bag Data dan Rekam Medisa. Unit 1 (TPPRJ dan Filling RM RJ)b. Unit 2 (TPPIRD)c. Unit 3 (Ruang RM Pusat)
Denah Ruang TPPRJ
Ruang TPPRJ menyatu dalam gedung Poliklinik terpadu, berdekatan dengan loket pembayaran BPD, berdekatan dengan Kasir sentral, dan berdekatan dengan gedung apotik/farmasi dan berdekatan dengan BPJS.Akses pasien masuk dari gerbang utama RS,
Denah Ruang TPP IRD
Sub Bag Data Rekam Medis RSUD Wonosari 21
BUKU PEDOMAN PENYELENGGARAAN REKAM MEDIK
DENAH RUANG RM SENTRAL
8. Daftar Peralatan
Selain fasilitas yang nyaman, aman dan memadai, untuk menunjang
kelancaran pelayanan baik di seksi rekam medis maupun di pendaftaran maka
Sub Bag Data Rekam Medis RSUD Wonosari 22
BUKU PEDOMAN PENYELENGGARAAN REKAM MEDIK
diperlukan peralatan yang cukup dan dapat mendukung kelancaran pelayanan.
Peralatan yang ada di seksi rekam medis dan pendaftaran antara lain :
a. Daftar Inventarisasi TPPRJ dan Ruang Filling Sentral
No Nama Alat Jumlah Keadaan
1 Komputer 10 baik
2 Printer, Printer label dan printer kartu 5 baik
3 Rak Sortir 1 baik
4 Rak Penyimpanan Rekam Medis 4 baik
5 Rak Penyimpanan Rekam Medis kematian 1 baik
6 Rak Penyimpanan Formulir Rekam Medis 1 baik
7 Loker 1 cukup
8 Pesawat telepon 3 cukup
9 Laci plastik 1 baik
10 AC 0 baik
11 Kipas Angin 0 baik
12 Counter pendaftaran 2 baik
13 Kursi 4 baik
14 Meja komputer 6 baik
15 Papan Pengumuman 1 baik
16 Alat Gesek untuk Asuransi 1 baik
17 Staples 6 baik
18 Jam dinding 1 baik
b. Daftar Inventarisasi Rekam Medis sentral
No Nama Alat Jumlah Keadaan
1 Komputer 6 baik
2 Printer 3 baik
3 Mesin ketik 1 cukup
4 Staples Besar 1 baik
5 AC 1 baik
6 Kipas Angin 2 baik
7 Lemari Arsip 1 baik
8 Meja kerja 8 baik
Sub Bag Data Rekam Medis RSUD Wonosari 23
BUKU PEDOMAN PENYELENGGARAAN REKAM MEDIK
9 Kursi kerja 12 baik
10 Kursi tamu (plastik) 1 baik
11 Kursi panjang 1 cukup
12 Lemari susun plastik 1 baik
13 Alat penghancur kertas 0 baik
14 Jam dinding 1 baik
15 Staples 3 baik
16 Kalkulator 1 baik
17 Server 1 Baik
18 UPS 3 Baik
17 Filing Arsip RM Aktif 12 Baik
18 Filing Arsip RM Inaktif 2 Baik
19 Almari 2 Baik
20 Jaringan LAN 1 Baik
21 AC 1 Baik
22 Rak Akreditasi 1 Baik
23
Sub Bag Data Rekam Medis RSUD Wonosari 24
BUKU PEDOMAN PENYELENGGARAAN REKAM MEDIK
Bab III
Sistem-Sistem yang Dipergunakan dalam Pengelolaan Rekam Medis
RSUD Wonosari
1. Sistem Identifikasi
Sistem Identifikasi yang ada di RSUD Wonosari mempunyai tujuan yaitu
memberikan ciri atau identifikasi kepada setiap pasien yang berobat dan untuk
menghindari duplikasi data dari setiap pasien yang datang.
a.) Identifikasi anak-anak sampai dewasa
Sistem identifikasi yang dilaksanakan di RSUD Wonosari berdasarkan
nama pasien, Nomor Rekam Medik, Tanggal lahir dan alamat. Identifikasi
adalah tanda pengenal pasien di rumah sakit yang diperoleh dari informasi
pasien saat pertama kali datang ke rumah sakit (ke bagian pendaftaran)
sebelum mendapatkan pelayanan kesehatan dengan cara menulis di lembar
Identitas Diri Pasien.
Pada kolom nama tersebut harus diisi nama lengkap pasien dan nama
keluarganya. Oleh petugas pendaftaran dientri kedalam komputer sesuai nama
yang tertulis pada lembar rekam medis rawat jalan pasien, bila diperlukan
maka dilihat lokasi alamat pasien. Nama yang telah diketik ke dalam komputer
selanjutnya dijadikan sebagai Indexs Utama Pasien.
Definisi dari Indeks Utama Pasien (IUP) adalah suatu indeks dari
semua pasien yang pernah dirawat di suatu saranan pelayanan kesehatan.
Indeks Utama Pasien dibuat/dimasukkan ke dalam komputer oleh petugas
pendaftaran pada saat pasien mendaftar pertama kali sebagai pasien rawat
jalan dan merupakan kunci untuk menemukan rekam medis. Di RSUD
WonosariIndeks Utama Pasien tidak dalam sistem manual yang berupa kartu
melainkan dengan cara komputerisasi.
Penyimpanan / penyusunan IUP dalam komputer berdasarkan
alfabetikal. Apabila terjadi perubahan nama. Lama penyimpanan IUP adalah
selamanya.
Sub Bag Data Rekam Medis RSUD Wonosari 25
BUKU PEDOMAN PENYELENGGARAAN REKAM MEDIK
Indexs utama pasien berfungsi untuk membantu pelacakan nomor
rekam medis bila pasien datang berobat tidak membawa kartu dapat dicari
nomor berkasnya berdasarkan nama lengkap pasien.
Sistem indexs induk di komputer akan disortir berdasarkan abjad
dengan nama depan pasien. Untuk bukti indexs tersebut dapat dilihat di layar
monitor komputer.
b.) Identifikasi bayi baru lahir
Identifikasi pada bayi lahir berfungsi untuk pengenalan atau ciri bagi
bayi tersebut agar tidak tertukar satu dan lainnya. Untuk itu prosedur
identifikasi sebagai berikut :
1) Perawat di kamar bayi mengisi kartu identitas bayi dan diserahkan ke
ayah atau keluarganya untuk diteruskan ke bagian admission.
2) Petugas pendaftaran menuliskan pada rekam medis rawat jalan identitas
pasien bayi.
3) Petugas meneliti kelengkapan dan kebenaran data tersebut sebelum
dientri ke dalam komputer
4) Kemudian petugas memasukkan data ke komputer pada pasien masuk
sbb:
Nama ibu, By Ny
Contoh : Sadirah, By Ny, bayi nyonya Sadirah
5) Dilanjutkan untuk tanggal lahir, alamat, dll.
Untuk kelengkapan administrasi bayi baru lahir, maka perlu adanya
surat keterangan lahir (SKL) yang terdiri dari :
- Nama bayi
- Nama ayah/ibu
- Alamat orang tua
- Waktu lahir
- Data-data bayi (barat dan tinggi badan, jenis kelamin,
kelahiran tunggal / kembar)
- Tanda tangan dokter/bidan.
Identifikasi yang akurat dari seorang pasien adalah tulang
punggung dari suatu sistem rekam medis yang efektif dan efisien.
Sub Bag Data Rekam Medis RSUD Wonosari 26
BUKU PEDOMAN PENYELENGGARAAN REKAM MEDIK
Identifikasi yang benar diperlukan untuk menjamin bahwa setiap pasien
mempunyai satu nomor rekam medis dan satu rekam medis.
2. Penyimpanan
a. Area Penyimpanan rekam medis di gedung Sub Bagian Data dan Rekam
Medik RSUD Wonosari
b. Tempat penyimpanan disediakan untuk meyimpan rekam medis pasien dan
areanya bersih, rapi dan penerangan yang cukup baik.
c. Di dalam area penyimpanan tersedia rak untuk tugas menyortir rm dan
tempat untuk tracer (petunjuk keluar sebagai pengganti rekam medis yang
diambil dari tempatnya).
d. Jenis Rak untuk filling RM di RSUD Wonosari sesuai dengan jenis berkas
dalam segi keamanan,kemudahan penemuan, dan tahan terhadap perubahan
e. Rak penyimpanan rekam medis menggunakan rak terbuka (tidak
menggunakan filing kabinet), rak terbuat dari besi dan atau kayu
f. Penerangan tempat penyimpanan di RSUD Wonosari harus cukup memadai
g. Sebelum menyusun rak penyimpanan posisi lampu diletakkan tepat diantara
rak (lorong rak).
h. Keamanan rekam medis di RSUD Wonosari.
Tempat penyimpanan Rekam medis di RSUD Wonosari terlindung
dari api, air (banjir, kebocoran), bahaya serangga dan hewan lain (tikus),
akses orang yang tidak berwenang
Semua pintu dalam ruang penyimpanan harus dikunci
Hanya petugas rekam medis yang boleh masuk ke ruang penyimpanan
Larangan merokok dalam ruang penyimpanan
Harus ada alat pemadam kebakaran dan perosedur tertulis penggunaan
alat tersebut.
3. Klasifikasi
Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada di dalam rekam medis
harus diberi kode dan selanjutnya di indeks agar memudahkan pelayanan pada
penyajian informasi. Kode klasifikasi penyakit oleh WHO bertujuan untuk
Sub Bag Data Rekam Medis RSUD Wonosari 27
BUKU PEDOMAN PENYELENGGARAAN REKAM MEDIK
menyeragamkan nama dan golongan penyakit, cidera, gejala dan faktor yang
mempengaruhi kesehatan.
Di dalam pengklasifikasian diagnosa penyakit Rekam Medis RSUD
Wonosari menggunakan klasifikasi penyakit revisi ke sepuluh (ICD-10,
International Statitical Clasification Diseases and Health Problem Revisi ke 10).
ICD-10 menggunakan kode kombinasi yaitu menggunakan abjad dan angka
(alpha numeric).
4. Penomoran
Pengumpulan data identifikasi pasien dan penentuan nomor rekam medis
harus menjadi langkah pertama pada setiap prosedur penerimaan pasien. Nomor
rekam medis diberikan pada saat pertama kali datang berobat ke RSUD
Wonosari(admission numbering). Nomor rekam medis tersebut diberikan pada
saat mendaftarkan dan digunakan pada kunjungan- kunjungan di RSUD
Wonosari pada waktu mendatang untuk mengidentifikasi rekam medisnya. Jadi
nomor rekam medis adalah suatu nomor identifikasi yang permanen yang
diberikan kepada pasien secara berurutan berdasarkan register pasien baru oleh
petugas pendaftaran pada setiap rekam medis.
Cara pemberian nomor rekam medis adalah dengan sistem nomor unit
yaitu memberikan satu nomor rekam medis pada pasien RSUD Wonosari yang
dapat digunakan ‘selamanya’ baik sebagai pasien rawat jalan, rawat inap
maupun gawat darurat , sehingga rekam medis pasien tersebut hanya tersimpan
di dalam satu nomor rekam medis.
5. Penyimpanan Berkas Rekam Medis
Cara/metode penyimpanan rekam medis di RSUD Wonosari
a). Lokasi penyimpanan
Sistim penyimpanan rekam medis di RSUD Wonosari menggunakan
sistem sentralisasi dimana rekam medis dari seorang pasien baik rawat jalan,
rawat inap disimpan dalam satu map dibawah satu nomor dalam satu ruang
penyimpanan di bagian rekam medis sehingga informasi medis seorang
pasien lengkap dan berkesinambungan.
Sub Bag Data Rekam Medis RSUD Wonosari 28
NOMOR REKAM MEDIK BERLAKU UNTUK SELAMANYA
BUKU PEDOMAN PENYELENGGARAAN REKAM MEDIK
b). Metode penyimpanan
Metode penyimpanan di RSUD Wonosari adalah rekam medis
disimpan berdasarkan angka akhir atau Terminal Digit Filing (TDF).
6. Peminjaman Rekam Medis
a. Internal
Peminjaman berkas rekam medis internal adalah peminjaman yang
dilakukan oleh pihak internal rumah sakit untuk kepentingan pelayanan di
dalam rumah sakit. Pihak internal yang biasanya meminjam berkas rekam
medis adalah poliklinik, dokter, ataupun perawat, dan digunakan untuk
pelayanan kontrol rawat jalan dan rawat inap ulang serta untuk audit medis
internal rumah sakit.
b. Eksternal
Peminjaman berkas rekam medis eksternal adalah peminjaman yang
dilakukan oleh pihak luar atau ekternal rumah sakit untuk kepentingan pihak
luar misalnya polisi atau pengadilan. Walaupun dapat dipinjamkan tetapi
rumah sakit mempunyai ketentuan terhadap peminjaman berkas rekam
medis, yaitu :
Semua peminjaman berkas rekam medis rawat jalan maupun rawat inap
untuk kepentingan eksternal harus seijin Direktur rumah sakit.
Peminjaman berkas rekam medis rawat jalan maupun rawat inap oleh
pengadilan tidak boleh diberikan langsung kepada pihak pengadilan
namun harus dibawa oleh petugas rekam medis rumah sakit.
Peminjaman berkas rekam medis untuk kepentingan pengobatan lanjutan
di tempat atau rumah sakit lain hanya berupa resume medis saja.
7. Pengendalian Rekam Medis
Semua permintaan rekam medis harus diajukan melalui bagian rekam
medis. Petugas dari bagian lain yang meminta, harus datang sendiri untuk
mengambil rekam medis yang diminta ke bagian rekam medis dan mengisi
formulir peminjaman berkas rekam medis. Formulir dibuat rangkap dua, satu
copy ditempelkan pada rekam medisnya, satu copy disimpan sebagai tanda
keluarnya rekam medis. Petunjuk keluar adalah suatu alat yang penting untuk
mengawasi penggunaan dan letak rekam medis. Petunjuk keluar dinamakan juga
Sub Bag Data Rekam Medis RSUD Wonosari 29
BUKU PEDOMAN PENYELENGGARAAN REKAM MEDIK
Tracer. Penggunaan tracer diletakkan sebagai penganti pada map-map rekam
medis yang diambil (dikeluarkan) dari rak penyimpanan. Tracer akan
dikeluarkan apabila rekam medis yang diambil atau dipinjam telah kembali.
Ketentuan pokok yang harus ditaati di tempat penyimpanan adalah :
a. Tidak satupun rekam medis boleh keluar dari ruang rekam medis, tanpa
tanda keluar (tracer).
b. Petugas yang menerima / meminjam rekam medis, berkewajiban untuk
mengembalikan dalam keadaan baik dan tepat waktu.
c. Rekam Medis tidak dibenarkan diambil dari rumah sakit, kecuali atas
perintah pengadilan.
8. Perekaman Kegiatan Pelayanan Medisa. Penanggung Jawab Pengisian Rekam Medis
Rumah sakit sebagai salah satu sarana pelayanan kesehatan yang
melakukan pelayanan rawat jalan maupun rawat inap wajib membuat rekam
medis. Yang membuat atau mengisi rekam medis adalah dokter dan tenaga
kesehatan lainnya :
1) Dokter spesialis, dokter umum, dan dokter gigi yang melayani pasien
di rumah sakit.
2) Dokter tamu yang merawat pasien di rumah sakit
3) Tenaga paramedis perawatan dan tenaga paramedis non perawatan
yang langsung terlibat di dalam perawatan antara lain : perawat,
perawat gigi, Bidan, Tenaga Laboratorium Klinik, Gizi, Anestesi,
Penata Rontgen, Rehabilitasi Medik dsb.
b. Ketentuan Pengisian Rekam Medis
Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah
pasien menerima pelayanan dengan ketentuan sebagai berikut :
1) Setiap tindakan dan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien,
selambat-lambatnya dalam waktu 1 x 24 jam harus ditulis dalam
lembaran rekam medis.
2) Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter atau tenaga
kesehatan lainnya sesuai dengan kewenangannya dan ditulis nama
terangnya serta diberi tanggal.
Sub Bag Data Rekam Medis RSUD Wonosari 30
BUKU PEDOMAN PENYELENGGARAAN REKAM MEDIK
3) Dokter yang merawat dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan
melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi paraf.
4) Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan.
9. Penomoran
Rekam Medis untuk semua pasien pada pelayanan kesehatan disimpan
menurut nomor. Sistem pemberian nomor di RSUD Wonosari menggunakan
Unit Numbering System, yaitu pemberian nomor rekam medis kepada pasien
yang berkunjung pertama kali ke rumah sakit baik sebagai pasien rawat jalan
maupun rawat inap yang akan dipakai selamanya untuk kunjungan seterusnya,
sehingga rekam medis pasien tersebut hanya tersimpan di dalam berkas rekam
medis dibawah satu nomor . Penomoran rekam medis diambil dari bank nomor
yang berada di buku register pendaftaran pasien baru.
10. Penyusutan dan penghapusan berkas Rekam Medis
Rekam Medis berdasarkan ketentuan Pasal 1 UU No. 7 tahun 1971
tentang ketentuan-ketentuan pokok Kearsipan dikategorikan sebagai arsip, dan
untuk meningkatkan pelayanan dan penyelenggaraan rekam medis di RSUD
Wonosari serta untuk ketertiban pemusnahannya maka tata cara pemusnahan
rekam medis di RSUD Wonosari dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.
a. Tata cara pemusnahan rekam medis
1. Jadwal Retensi Rekam Medis
Untuk pertama kalinya sebelum melakukan proses pemusnahan
harus terlebih dahulu ditetapkan jadual retensi rekam medis terlebih
dahulu sebagaimana rincian berikut :
No Kelompok Aktif Inaktif Keterangan
RJ RI RJ RI
1 Umum 5 th 5 th 2 th 2 th RJ = Rawat Jalan
RI = Rawat Inap2 Mata 5 th 5 th 2 th 2 th
3 Jiwa 5 th 5 th 5 th 5 th
4 Orthopaedi 5 th 5 th 2 th 2 th
5 Kusta 5 th 5 th 2 th 2 th
6 Ketergantungan Obat 5 th 5 th 2 th 2 th
Sub Bag Data Rekam Medis RSUD Wonosari 31
BUKU PEDOMAN PENYELENGGARAAN REKAM MEDIK
7 Jantung 5 th 5 th 2 th 2 th
8 Paru 5 th 5 th 2 th 2 th
9 Anak 5 th 5 th 2 th 2 th
2. IUP disimpan abadi di dalam komputer
3. Register disimpan abadi
4. Retensi rekam medis berdasarkan penggolongan penyakit,
misalnya:
- HIV
- Penyesuaian Kelamin
- Kasus Adopsi
- Cangkok Organ
- Plastik Rekonstruksi
5. Retensi berdasarkan diagnosa
RSUD Wonosari berdasarkan keputusan Panitia Rekam Medis menetapkan
jadual retensi dari diagnosa tertentu, bila lebih dari ketentuan umum dengan
pertimbangan nilai guna, yaitu
- Nilai Guna Primer, meliputi : Administrasi, Hukum, Keuangan, dan
IPTEK.
- Nilai Guna Sekunder, meliputi : Pembuktian dan Sejarah.
SEHUBUNGAN DENGAN KETERSINAMBUNGAN DATA PASIEN
SEJAK MULAI MENJADI PASIEN SAMPAI SETERUSNYA HARUS
TERSIMPAN, MAKA DIBERLAKUKAN BELUM AKAN
MENGADAKAN PENGHAPUSAN REKAM MEDIS SAMPAI DENGAN
TAHUN 2020 MENDATANG.
B. Tata cara Penilaian Berkas Rekam Medis dalam Proses Pemusnahan
1. Alur Proses
Sub Bag Data Rekam Medis RSUD Wonosari 32
Pemindahan
Berkas RM Aktif
Berkas RM InAktif
Dinilai Tim Penilai
RM Tidak ada nilai guna
Dimusnahkan Tim
Pemusnah
RM ada nilai guna
Berkas RM Rusak Tidak
Terbaca
DilestarikanBerkas RM
tertentu
Penyusutan Berkas RM
BUKU PEDOMAN PENYELENGGARAAN REKAM MEDIK
2. Tata cara pemindahan rekam medis aktif menjadi rekam
medis inaktif
a. Dilihat dari tanggal kunjungan terakhir.
b. Setelah 5 (lima) tahun dari kunjungan terakhir tersebut berkas
dipisahkan di ruang lain / terpisah dari berkas RM aktif.
c. Berkas rekam medis inaktif dikelompokkan sesuai dengan tahun
terakhir kunjungan.
3. Tata cara penilaian
a. Berkas rekam medis yang dinilai adalah berkas rekam medis yang
telah 2 tahun inaktif.
b. Indikator yang digunakan untuk menilai berkas rekam medis
inaktif :
- Seringnya rekam medis digunakan untuk pendidikan dan
penelitian
- Nilai guna : primer (Administrasi, Hukum, Keuangan dan
IPTEK) dan sekunder (Pembuktian dan Sejarah)
c. Prosedur penilaian berkas rekam medis
Sub Bag Data Rekam Medis RSUD Wonosari 33
Ketentuan UmumKetentuan Khusus (Anak, Jantung, Mata, Jiwa, dsb)Ketentuan tertentu di RS. Panti Rahayu
Tim Retensi
Lembar RM yang dipilih :Ringkasan Masuk dan KeluarResumeLembar OperasiLembar Informed ConsentIdentifikasi Bayi Lahir HidupLembar KematianLembar RM sisa setelah diambil lembar tersebut diatas
Berkas RM tertentu
Berkas RM rusak dan tidak terbaca
Berkas RM
Dilestarikan
Dimusnahkan
BUKU PEDOMAN PENYELENGGARAAN REKAM MEDIK
d. Lembar rekam medis yang dipilah:
1. Ringkasan masuk dan keluar
2. Lembar operasi
3. Lembar Informed Consent
4. Lembar Kematian
e. Berkas rekam medis tertentu disimpan diruang berkas rekam medis
inaktif
f. Lembar rekam medis sisa dan berkas rekam medis rusak tidak
terbaca disiapkan untuk dimusnahkan
g. Tim penilai dibentuk dengan SK Direktur beranggotakan Panitia
Rekam Medis, petugas rekam medis senior, perawat senior dan
tenaga lain yang terkait.
4. Tata cara pemusnahan
a. Pembentukan Tim Pemusnah dari unsur Rekam Medis dan Tata
Usaha denan SK Direktur RS
b. Tim pembuat pertelaan
No No RM Tahun Jangka Waktu
Penyimpanan
Diagnosis Akhir
c. Pelaksanaan pemusnahan :
Dibakar : menggunakan incenerator, dibakar biasa.
Dicacah, dibuat bubur.
Pihak ketiga disaksikan Tim Pemusnah
d. Tim pemusnah membuat Berita Acara Pemusnahan yang
ditandatangani Ketua dan Sekretaris dan diketahui Direktur
Rumah Sakit
e. Berita Acara Pemusnahan RM, yang asli disimpan di Sub Bag.
Data dan Rekam medik, Copy asli disimpan di Bagian Tata
Usaha RS.
Sub Bag Data Rekam Medis RSUD Wonosari 34
BUKU PEDOMAN PENYELENGGARAAN REKAM MEDIK
f. khusus untuk Arsip rekam medis yang sudah rusak / tidak terbaca
dapat lansung dimusnahkan dengan terlebih dahulu membuat
pernyataan diatas kertas segel oleh direktur, pelaksanaan
pemusnahan melalui prosedur sesuai butir b.
11. PelaporanData yang telah selesai diolah, selanjutnya dapat disajikan dalam
bentuk narasi / deskriptif, tabel maunpun grafik.
Pelaporan rumah sakit merupakan suatu alat organisasi yang bertujuan
untuk dapat menghasilkan laporan secara cepat, tepat dan akurat yang secara
garis besar jenis pelaporan rumah sakit dapat dibedakan menjadi 2 kelompok :
a. Laporan Internal
Laporan kegiatan pelayanan rumah sakit yang dibutuhkan oleh pihak
manajemen rumah sakit, periodik baik secara harian, mingguan, bulanan,
triwulanan, semesteran, tahunan.untuk menilai :
1) Tingkat efisiensi pengelolaan RS
Bed Occupancy rate ( BOR )
Length of Stay ( LOS )
Bed Turn Over ( BTO )
Turn Over Interval ( TOI )
2) Mutu pelayanan Rumah Sakit
Nett Death Rate ( NDR )
Gross Death Rate ( GDR )
3) Tingkat produktivitas (Cakupan)
Rata-rata kunjungan baru / hari
Data Morbiditas . Data yang dapat disajikan diantaranya
a) Pola 10 besar peringkat penyakit Rawat Jalan
b) Pola 10 besar peringkat penyakit Rawat Inap
b. Laporan Eksternal
Laporan kegiatan pelayanan RSUD Wonosari yang dibutuhkan oleh pihak
luar rumah sakit, ke pemerintah dan stakeholder meliputi Departemen
Kesehatan, Dinas Kesehatan Propinsi / Kota / Kabupaten, ataupun ke pihak
Sub Bag Data Rekam Medis RSUD Wonosari 35
BUKU PEDOMAN PENYELENGGARAAN REKAM MEDIK
lain. bentuk laporan adalah sesuai dengan Buku Sistem Informasi Rumah
Sakit ( SIRS )
1) Laporan Data Kegiatan Pelayanan Rumah sakit (RL1)
2) Laporan Data Morbiditas :
Data morbiditas pasien rawat inap (RL4a)
Data Morbiditas pasien rawat jalan (RL4b)
Data Individual morbiditas pasien rawat inap
3) Laporan Data Dasar Rumah Sakit (RL3)
4) Laporan Data Ketenagaan (RL2)
5) Laporan Data Bulanan (RL5)
6) Laporan Data Infeksi Nosokomial
c. Jadwal Laporan Internal dan Ekternal
Jenis Laporan Bulan Dikirim ke1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Lapran Internal Dikirim setiap tanggal 10 tiap bulanALS Manajemen RS. Laporan Eksternal Dikirim setiap tanggal 15 Laporan RL1(Triwulan)
Ditjen YanMed Jakarta; Dinkes DIY; Dinkes Kab.
Laporan RL2a(Triwulan)
Ditjen YanMed Jakarta; Dinkes DIY; Dinkes Kab.
Laporan RL2a1 Sur veilan (Bulanan)
Ditjen YanMed Jakarta; Dinkes DIY; Dinkes Kab.
Laporan RL2b(Triwulan)
Ditjen YanMed Jakarta; Dinkes DIY; Dinkes Kab..
Laporan RL2b1 Sur veilan (Bulanan)
Ditjen YanMed Jakarta; Dinkes DIY; Dinkes Kab. Grobogan.
Laporan RL2.1, 2.2, 2.3 (Triwulan)
Ditjen YanMed Jakarta; Dinkes DIY; Dinkes Kab.
Laporan RL3(Tahunan)
Ditjen YanMed Jakarta; Dinkes DIY; Dinkes Kab..
Laporan Rl4(Tahunan)
Ditjen YanMed Jakarta; Dinkes DIY; Dinkes Kab..
Laporan RL5(Tahunan)
Ditjen YanMed Jakarta; Dinkes DIY; Dinkes Kab.
Laporan RL6(Bulanan)
Ditjen YanMed Jakarta; Dinkes DIY; Dinkes Kab.
Laporan PTM (Penya kit Tidak Menular)
Dinas Kesehatan Kabupaten
Laporan PMS (Penyakit Menular Seksual)
Dinas Kesehatan Kabupaten
Laporan Kegiatan Pelayanan Gigi
Dinas Kesehatan Kabupaten
Laporan Kegiatan Pelayanan Laboratorium
Dinas Kesehatan Kabupaten
Laporan Yakkum Kantor Yakkum Pusat
d. Jenis Formulir Pelaporan1. Laporan internal : ALS (Analisa Situasi Rumah Sakit) lampiran 1
Sub Bag Data Rekam Medis RSUD Wonosari 36
BUKU PEDOMAN PENYELENGGARAAN REKAM MEDIK
2. Laporan Eksternal :a). Laporan RL1 lampiran 2
b). Laporan RL.2a lampiran 3
c). Laporan RL.2a1 lampiran 4
d). Laporan RL.2b lampiran 5
e). Laporan RL.2b1 lampiran 6
f). Laporan RL.2c lampiran 7
g). Laporan RL.2.1, RL.2.2, RL.2.3 lampiran 8
h). Laporan RL.3 lampiran 9
i). Laporan RL.4 lampiran 10
j). Laporan RL.5 lampiran 11
k). Laporan RL.6 lampiran 12
l). Laporan PTM (Penyakit Tidak Menular) lampiran 13
m). Laporan PMS (Penyakit Menular Seksual) lampiran 14
n). Laporan Kegiatan Pelayanan Gigi lampiran 15
o). Laporan Keigatan Pelayanan Laboratorium lampiran 16
p). Laporan ke Yakkum Pusat lampiran 17
12. Alur Pengelolaan Rekam Medis
a. Flowchart Pengelolaan Rekam Medis di RSUD Wonosari
Sub Bag Data Rekam Medis RSUD Wonosari 37
Pendaftaran
Klinik
IRD/Penerimaan
Pasien RI :
Reg
RM Baru
Daftar Pasien RI
Pasien & RM Basic Formulir
Sensus Harian RI
Ruang perawatan
RI
Sensus Assembling Analisis Kodifik
asi
Indeks
Filing RM
SKM
Polisi
Asuransi
Statistik/Pelaporan
RS
Ka.Sub bag Rekam MedisDirektur
Depkes
Dinkes
Internal
RM Pasien pulang
RM Pasien tidak lengkap
Laporan RL
BUKU PEDOMAN PENYELENGGARAAN REKAM MEDIK
Rekam Medis pasien dari pendaftaran yang akan berobat rawat jalan
ke klinik, dari klinik apabila akan rawat inap maka rekam medis dilengkapi
dengan formulir rekam medis dasar dan dibawa ke ruang perawatan
perawatan.
Pasien yang dirawat di ruang perawatan perawatan akan
menghasilkan data yang direkap dalam sensus harian rawat inap yang setiap
hari dikirimkan ke bagian rekam medis untuk diolah menjadi laporan.
Setelah pasien pulang dari dari ruang perawatan perawatan rekam
medis pasien dikirimkan ke bagian assembling untuk diolah dan apabila
ditemukan rekam medis pasien belum lengkap maka oleh bagian assembling
dikembalikan lagi ke ruang perawatan perawatan untuk dilengkapi dalam
waktu 1 x 24 jam.
Dari rekam medis yang telah lengkap oleh bagian rekam medis
diolah mulai dari bagian analisis untuk dibuat laporan RL dan di bagian
Kodifikasi data diagnosa pasien dikode sesuai jenis penyakitnya dengan
menggunakan buku ICD-X. Selanjutnya di indeks dan setelah lengkap
dimasukkan/disimpan dibagian filing rekam medis dengan sistem terminal
digit filing.
Data-data dari pasien akan diolah oleh baian statistik atau pelaporan
untuk dibuat laporan internal ke direktur rumah sakit dan laporan ekternal
untuk dikirim ke depkes RI, dank e Dinkes Kabupaten/kota,
Oleh bagian pelayanan umum, apabila ada pasien / pihak lain yang
membutuhkan dibuatkan SKM /visum / asuransi maka dibuatkan dengan
permintaan dari pasien / pihak lain secara tertulis dan pasien/ keluarga
mengisi informed consent.
b. Alur Pelayanan Pasien dan Rekam Medis Rawat Jalan
1) Pasien mendaftar ke tempat pendaftaran pasien
2) Pasien lama, petugas memasukkan data pasien ke dalam komputer dan
mencari berkas rekam medisnya ke filing dan mendistribusikan berkas
rekam medis ke poliklinik
3) Pasien baru, petugas pendaftaran melakukan pendaftaran pada pasien
dan mencetak berkas rekam medis rawat jalan dan membuatkan kartu
berobat, petugas pendaftaran mendistribusikan berkas rekam medis
rawat jalan ke poliklinik.
Sub Bag Data Rekam Medis RSUD Wonosari 38
BUKU PEDOMAN PENYELENGGARAAN REKAM MEDIK
4) Apabila pasien telah selesai mendapatkan pelayanan di bagian rawat
jalan maka berkas rekam medis rawat jalan yang telah dilengkapi oleh
dokter dan perawat poliklinik dikembalikan ke bagian pendaftaran
untuk disimpan kembali ke bagian filing.
5) Petugas rekam medis mengolah data pasien rawat jalan yang telah
dimasukkan ke dalam komputer oleh petugas poliklinik.
c.Alur Pelayanan Pasien dan Rekam Medis Rawat Inap
1) Pasien atau keluarga masuk melalui poliklinik / IRD dan mendaftar di
tempat pendaftaran untuk rawat inap.
2) Petugas melakukan pendaftaran pada pasien/keluarga dan memasukkan
data pasien ke dalam komputer dan mencetak berkas rekam medis
pasien kemudian menyerahkn ke bagian IRD
3) Petugas pendaftaran mencarikan kelas perawatan untuk pasien di ruang
perawatan dan menginformasikan kepada petugas ruangan dan IRD.
4) Berkas rekam medis rawat inap pasien yang telah pulang dan sensus
harian disetorkan oleh perawat ruang perawatan ke bagian rekam
medis.
5) Oleh bagian assembling berkas rekam medis dirakit sesuai urutan
formulirnya, apabila ada berkas rekam medis yang belum lengkap
maka oleh bagian assembling dikembalikan ke ruang perawatan untuk
Sub Bag Data Rekam Medis RSUD Wonosari 39
BUKU PEDOMAN PENYELENGGARAAN REKAM MEDIK
dimintai kelengkapannya dengan menggunakan checklist
pengembalian berkas rekam medis.
6) Setelah berkas rekam medis lengkap maka oleh bagian koding
diberikan kode penyakit sesuai diagnosa penyakitnya.
7) Setelah semua data pasien rawat inap lengkap dan dimasukkan ke
dalam komputer maka berkas rekam medis rawat inap disimpan ke
bagian filing dengan sistem sentralisasi.
8) Petugas rekam medis bagian koding juga merangkap sebagai petugas
sensus harian dan membuat rekapitulasi sensus harian setiap bulan dan
mengirimkannya ke Kepala Seksi Rekam Medis untuk dibuat laporan
bulanan.
d. Alur Pelayanan Pasien dan Rekam Medis Rawat Darurat1) Pasien / keluarga datang ke tempat pendaftaran, pasien dilakukan
pertolongan terlebih dahulu di IRD.
2) Untuk pasien lama, petugas pendaftaran mencarikan rekam medis
dibagian filing dan memasukkan data pasien ke dalam komputer,
berkas tersebut diserahkan ke bagian IRD.
Sub Bag Data Rekam Medis RSUD Wonosari 40
BUKU PEDOMAN PENYELENGGARAAN REKAM MEDIK
3) Untuk pasien baru, petugas pendaftaran membuat rekam medis dan
memasukkan datanya ke dalam komputer.
4) Setelah dilakukan pemeriksaan di bagian IRD dan dilakukan
pemeriksaan penunjang, maka ada dua kemungkinan, yaitu pasien
diharuskan untuk rawat inap atau boleh pulang oleh dokter IRD
5) Untuk pasien yang diharuskan rawat inap maka keluarga pasien
menandatangani surat persetujuan rawat inap dan memilih kelas
perawatan, petugas pendaftaran mencarikan kelas perawatan yang telah
dipilih pasien.
6) Untuk pasien yang diperbolehkan pulang, pasien/keluarga
menyelesaikan administrasi di Kassa dan mengambil obat di bagian
Farmasi.
Sub Bag Data Rekam Medis RSUD Wonosari 41
BUKU PEDOMAN PENYELENGGARAAN REKAM MEDIK
13. Diagram Arus Pelaporan
Rekam medis sebagai tempat pengolahan data statistik dan pelaporan
mendapatkan data dari bagian-bagian lain terkait di dalam rumah sakit, sehingga
menjadi laporan internal yang dilaporkan ke Direktur Rumh Sakit dan laporan
eksternal yang dilaporkan ke Depkes RI, Dinkes Propinsi, Dinkes
Kabupaten/Kota.
Sub Bag Data Rekam Medis RSUD Wonosari 42
Depkes RI, Dinkes Propinsi, Dinkes Kabupaten/Kota
Direktur RS.
Ka.Sub Bag Rekam Medis
Statistik / Pelaporan
R. Bakung
R. Cempaka
R. VK
R. Menur
R. Kana
R. Anggrek
R. Dahlia
Laboratorium Gizi Radiologi Farmasi
Klinik
Keuangan
Diklat
Instalasi/bag. lain
R. ICU
BUKU PEDOMAN PENYELENGGARAAN REKAM MEDIK
Bab IV
Pengelolaan Rekam Medis RSUD Wonosari
1. Penerimaan Pasien Rawat Jalan
a. Pendaftaran Pasien Rawat Jalan
1) Prosedur Penerimaan Pasien Baru
rawat jalan :
Setiap pasien Baru diterima di Pendaftaran akan diwawancarai
oleh petugas guna mendapatkan data Identitas yang akan diisikan pada
formulir pendaftaran pasien baru. Setiap pasien baru akan memperoleh
kartu pasien dengan nomor rekam medis yang akan digunakan sebagai
pengenal, yang harus dibawa pada setiap kunjungan berikutnya ke rumah
sakit yang sama, baik sebagai pasien berobat jalan/ rawat jalan maupun
sebagai pasien rawat inap.
Data dari formulir pendaftaran tersebut akan dimasukkan ke
dalam buku register atau komputer dan dalam rekam medis, data
minimal berisikan antara lain :
Nomor rekam medis pasien
Nama pasien
Alamat lengkap sesuai dengan KTP
Umur
Jenis kelamin
Status perkawinan
Agama
Pekerjaan
Setelah mendapat pelayanan di Pendaftaran , petugas
mendistribusikan rekam medis ke masing-masing klinik yang di
kehendaki pasien, kemudian pasien menunggu panggilan menurut nomor
urut pemeriksaan. Kemudian setelah mendapatkan pelayanan yang
cukup di klinik dan pemeriksaan penunjang lainnya , ada beberapa
kemungkinan dari setiap pasien :
Pasien boleh langsung pulang dan bila perlu kontrol lagi.
Sub Bag Data Rekam Medis RSUD Wonosari 43
BUKU PEDOMAN PENYELENGGARAAN REKAM MEDIK
Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain.
Pasien perlu rawat inap.
Semua rekam medis pasien rawat jalan akan dikirim ke Bagian
Rekam Medis, kecuali pasien harus dirawat. Rekam medisnya akan
dikirim ke Instalasi Gawat Darurat.
2) Prosedur
Penerimaan Pasien Lama rawat jalan
Pasien lama datang ke tempat penerimaan pasien. Pasien ini dapat
dibedakan :
Pasien yang datang dengan perjanjian
Pasien yang datang tidak dengan perjanjian atau datang langsung.
Baik pasien mendaftar dengan perjanjian maupun pasien datang
langsung, akan mendapat pelayanan di bagian pendaftaran. Pasien
dengan perjanjian akan langsung menuju klinik yang dimaksud dan
rekam medisnya telah diambilkan
3) Prosedur
Penerimaan Pasien Baru rawat jalan :
Setiap pasien Baru diterima di Tempat Penerimaan Pasien dan
akan diwawancarai oleh petugas guna mendapatkan data Identitas yang
akan diisikan pada formulir pendaftaran pasien baru.
Setiap pasien baru akan memperoleh kartu pasien dengan nomor
rekam medis yang akan digunakan sebagai pengenal, yang harus dibawa
pada setiap kunjungan berikutnya ke rumah sakit yang sama, baik
sebagai pasien berobat jalan/ rawat jalan maupun sebagai pasien rawat
inap.
Data dari formulir pendaftaran tersebut akan dimasukkan ke
dalam buku registrasi atau komputer dan dalam rekam medis, data
minimal berisikan antara lain :
Nomor rekam medis pasien
Nama pasien
Alamat lengkap sesuai dengan KTP
Tanggal lahir
Jenis kelamin
Status perkawinan
Sub Bag Data Rekam Medis RSUD Wonosari 44
BUKU PEDOMAN PENYELENGGARAAN REKAM MEDIK
Agama
Pekerjaan
Nomor telephon/HP
Setelah mendapat pelayanan di Tempat Penerimaan Pasien (TPP)
petugas mendistribusikan rekam medis ke masing-masing klinik yang di
kehendaki pasien, kemudian pasien menunggu panggilan menurut nomor
urut pemeriksaan. Kemudian setelah mendapatkan pelayanan yang
cukup di klinik dan pemeriksaan penunjang lainnya , ada beberapa
kemungkinan dari setiap pasien :
Pasien boleh langsung pulang dan bila perlu kontrol lagi.
Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain.
Pasien perlu rawat inap.
Semua rekam medis pasien rawat jalan akan dikirim ke Bagian
Rekam Medis, kecuali pasien harus dirawat. Rekam medisnya akan
dikirim ke Tempat Penerimaan Pasien Rawat Inap.
4) Prosedur
Penerimaan Pasien Lama rawat jalan
Pasien lama datang ke tempat penerimaan pasien
Pasien ini dapat dibedakan :
Pasien yang datang dengan perjanjian
Pasien yang datang tidak dengan perjanjian atau datang
langsung.
Baik pasien mendaftar dengan perjanjian maupun pasien datang
langsung, akan mendapat pelayanan di TPP. Pasien dengan perjanjian
akan langsung menuju klinik yang dimaksud dan rekam medisnya telah
diambilkan atau disiapkan oleh petugas , sedang untuk pasien yang
mendaftar dengan datang langsung masing perlu mendaftara di TPP dan
harus menunggu setelah rekam medis dikirim ke klinik oleh petugas ,
baru pasien akan mendapat pelayanan di klinik yang dimaksud.
b. Pengolahan Berkas Rekam Medis Rawat Jalan
Berkas rekam medis setelah dikembalikan oleh bagian poliklinik atau
IRD untuk mencatat pelayanan kepada pasien akan dikembalikan ke bagian
pendaftaran untuk disimpan di bagian filing. Pengembalian berkas RM rawat
Sub Bag Data Rekam Medis RSUD Wonosari 45
BUKU PEDOMAN PENYELENGGARAAN REKAM MEDIK
jalan dari poliklinik untuk shift pagi dikembalikan paling lambat jam 13.00
wib, untuk shift siang paling lambat jam 20.00 wib.
Pengembalian berkas rekam medis rawat jalan menggunakan buku
ekspedisi dan cek serta ditandatangani oleh petugas pendaftaran. Berkas rekam
medis rawat jalan untuk pasien baru setelah digunakan untuk pelayanan oleh
bagian pendaftaran diberikan sampul/map yang dibubuhi nomor RM dan
tahun kunjungan. Setelah disortir di rak penyortiran sesuai angka akhir supaya
tidak ada berkas yang masuk ke rak nomor yang lain, berkas tersebut
dimasukkan ke masin-masing rak penyimpanan sesuai dua angka akhir nomor
rekam medisnya. Petugas yang bertanggung jawab memasukkan/menyimpan
berkas rekam medis rawat jalan setelah selesai pelayanan adalah petugas
pendaftaran di masing-masing shift dinasnya.
2. Penerimaan Pasien Rawat Inap
a. Pendaftaran Pasien Rawat Inap
1. Pasien yang sudah menerima pelayanan dan membawa surat
pengantar untuk dirawat inap dapat langsung dibawa ke IRD.
2. Petugas mencarikan ruang perawatan sesuai kelas yang
dikehendaki pasien / keluarganya atau jenis pelayanan.
3. Pasien atau keluarganya mengisi persetujuan pasien rawat
inap.
4. Kemudian petugas menyiapkan rekam medis rawat inap.
5. Bagi pasien tanggungan asuransi diminta untuk mengisikan
persyaratan administrasi.
6. Petugas menyerahkan rekam medis kepada petugas yang akan
mengantar pasien ke ruangan.
b. Assembling
Bagian assembling atau perakitan, bertanggungjawab terhadap
perakitan kembali berkas rekam medis yang sudah dikembalikan oleh unit
diluar rekam medis baik itu untuk pelayanan rawat jalan maupun rawat
inap.
Tugas pokok dan fungsi assembling :
Sub Bag Data Rekam Medis RSUD Wonosari 46
BUKU PEDOMAN PENYELENGGARAAN REKAM MEDIK
a). Sebagai pintu pertama penerimaan berkas rekam
medisyang telah diisi oleh unit diluar rekam medis.
b). Memeriksa kelengkapan berkas rekam medis dan
menyerahkan rekam medis yang tidak lengkap ke unit pelayanan yang
bersangkutan untuk dilengkapi.
c). Melepas formulir yang tidak terpakai dan merakit
kembali.
d). Menuliskan no. Rm pada formulir yang belum terisi
nomornya.
e). Mengurutkan jenis formulir sesuai nomor formulir atau
riwayat pelayanan pasien
Perakitan/assembling rekam medis
1. Perakitan Rekam Medis pasien rawat jalan, meliputi :
Lembaran poliklinik
Hasil pemeriksaan penunjang
2. Perakitan Rekam Medis pasien rawat inap, meliputi :
Ringkasan Masuk dan Keluar
Lembar anamnesa IRD
Riwayat perjalanan penyakit dan instruksi dokter
Grafik Suhu, Nadi dan Pernapasan
Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Catatan Perawat/ Bidan
Daftar penggunaan obat oral dan injeksi
Daftar Cairan dan Infus
Lembar Persetujuan Operasi ( kasus bedah)
Laporan Pembedahan (kasus bedah)
Grafik Nifas (persalinan)
ASKEP (Umum, Bedah dan Anak)
ASKEB (Kebidanan dan Kandungan)
Resume / Ringkasan Riwayat Penyakit
c. Kodifikasi
Sub Bag Data Rekam Medis RSUD Wonosari 47
BUKU PEDOMAN PENYELENGGARAAN REKAM MEDIK
Kodifikasi adalah pemberian penetapan kode dengan
menggunakan huruf atau angka atau kombinasi huruf dalam angka yang
mewakili komponen data.
Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada di dalam rekam
medis harus diberi kode dan selanjutnya di indeks agar memudahkan
pelayanan pada penyajian informasi untuk menunjang fungsi
perencanaan dan manajemen.
Kodifikasi untuk diagnosa penyakit di RSUD Wonosari
menggunakan klasifikasi penyakit ICD-10 yang menggunakan kode
kombinasi yaitu menggunakan abjad dan angka (alpha numeric),
sedangkan untuk Kodifikasi tindakan / operasi menggunakan ICD-9 CM
yaitu menggunakan angka.
Kecepatan dan ketepatan Kodifikasi dari suatu diagnosa dan
tindakan/operasi sanat tergantung kepada pelaksana yang menanggani
rekam medis tersebut yaitu :
Tenaga medis dalam penetapan diagnosis atau tindakan /
operasi
Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode
Tenaga kesehatan lainnya
Tenaga medis sebagai seorang pemberi kode bertanggung
jawab atas keakuratan kode dari suatu diagnosa penyakit atau
tindakan/operasi yang sudah ditetapkan oleh tenaga medis. Oleh karena
itu untuk hal yang kurang jelas atau tidak lengkap, sebelum Kodifikasi
ditetapkan, dikomunikasikan terlebih dahulu pada dokter yang membuat
diagnosa penyakit atau tindakan/operasi tersebut. Setiap pasien selesai
mendapatkan pelayanan baik rawat jalan dan rawat inap, maka dokter
harus segera membuat diagnosa akhir. Kelancaran dan kelengkapan
pengisian rekam medis di unit rawat jalan dan di ruang rawat inap atas
kerjasama tenaga medis dan tenaga kesehatan lain yang ada di masing-
masing unit pelayanan (perawat, bidan, petugas laboratorium, petugas
radiologi, dll). Hal itu seperti dijelaskan pasal 3 dan 4 Permenkes RI No.
749a/MenKes/Per/XII/1989 tentang Rekam Medis.
d. Sensus Harian Rawat Inap
Sub Bag Data Rekam Medis RSUD Wonosari 48
BUKU PEDOMAN PENYELENGGARAAN REKAM MEDIK
Sensus harian rawat inap dibuat oleh perawat ruang perawatan
dan petugas IRD setiap hari mulai pukul 00.00. sensus harian rawat inap
dikirimkan oleh perawat ruangan dan bagian IRD ke bagian rekam medis
paling lambat pukul 08.00 pagi. Sensus harian rawat inap dari ruang
perawatan berisi pasien masuk rawat inap, pasien pindahan, pasien
dipindahkan dan pasien keluar ( hidup/mati/dirujuk/APS) dalam satu
periode waktu tertentu sedangkan sensus dari IRD berisi pasien masuk
rawat inap dan rawat jalan beserta kasus penyakitnya, yaitu dihitung
mulai jam 24.00 sampai dengan jam 00.00 Wib. Di rekam medis RSUD
Wonosari sensus harian diolah oleh bagian kodifikasi yang merangkap
sebagai petugas yang menghitung /merekap sensus harian rawat inap.
e. Kegiatan Medicolegal (SKM/Rujukan)
Kegiatan medicolegal (SKM/Rujukan) dilakukan di bagian
rekam medis oleh petugas assembling yang merangkap sebagai petugas
pembuatan SKM dan Rujukan. Surat keterangan medis adalah suatu
surat keterangan yang dibuat oleh dokter atas permintaan tertulis dari
pasien atau ahli waris/keluarga yang berisikan tentang informasi medis
dan tindakan medis mulai pasien masuk sampai dengan pasien keluar
dari rumah sakit. Macam-macam kegunaan surat keterangan medis
adalah untuk :
Klaim asuransi
Kepentingan pengobatan lanjut
Kepentingan dinas
Permintaan SKM harus disertai dengan pernyataan / informed
consent dari pasien dan ahli waris apabila pasien yang bersangkutan
telah meninggal.
Balasan rujukan dibuat oleh petugas assembling ke unit lain di
luar rumah sakit yang merujuk pasien ke RS. Panti Rahayu, setelah
pasien yang bersangkutan keluar dari rumah sakit dalam keadaan hidup/
meninggal / APS / dirujuk ke rumah sakit lain.
f. Pencatatan Pasien Bayi Baru Lahir
Sub Bag Data Rekam Medis RSUD Wonosari 49
BUKU PEDOMAN PENYELENGGARAAN REKAM MEDIK
Pencatatan pasien bayi baru lahir pertama kali dilakukan di
ruang perawatan kebidanan dan kandungan, dan oleh perawat ruangan
menelepon ke bagian pendaftaran untuk didaftarkan sebagai pasien baru
untuk mendapatkan nomor rekam medis dan berkas rekam medis baru.
Oleh petugas pendaftaran data dari pasien bayi baru lahir tersebut
dimasukkan ke dalam biling komputer sebagai pasien baru dan pasien
rawat inap baru dan mencetak berkas rekam medisnya, selanjutnya
berkas rekam medis diambil oleh petugas ruang perawatan untuk
dilakukan pencatatan kegiatan perawatan / tindakan medis lebih lanjut
dalam berkas rekam medis tersebut.
3. Bagian Pengumpulan Data dan Pelaporan serta Pendistribusian
a. Menghitung dan Merekap Data Kegiatan Pasien Rawat Jalan
Kegiatan menghitung dan merekap data pasien rawat jalan
dilakukan oleh petugas poliklinik dan penunjang medis ( rehabilitasi
medis, laboratorium, radiologi, gizi, farmasi dan instalasi kamar operasi)
dan direkapituasi setiap bulan untuk dilaporkan ke bagian rekam medis
kepada petugas reporting. Oleh bagian reporting, data-data yang
diperoleh dari unit-unit yang terkait diolah untuk mendapatkan informasi
pelayanan rumah sakit yang dilaporkan kepada direktur setiap bulan
sekali.
b. Menghitung dan Merekap Data Kegiatan Pasien Rawat Inap
Kegiatan menghitung dan merekap data kegiatan pasien rawat inap,
mencakup :
Rekapitulasi sensus harian rawat inap setiap hari
Rekapitulasi sensus harian rawap inap setiap bulan
Laporan BOR mingguan
Data yang diambil adalah dari sensus harian rawat inap yang dikirimkan
oleh petugas perawat ruangan setiap hari ke bagian rekam medis. Data
yang diolah akan menjadi informasi yan berbentuk laporan yang dikirim
ke :
Direktur setiap bulan dalam bentuk ALS (analisa situasi
rumah sakit).
Sub Bag Data Rekam Medis RSUD Wonosari 50
BUKU PEDOMAN PENYELENGGARAAN REKAM MEDIK
Dinas Kesehatan Propinsi setiap bulan, tribulan dan tahunan
dalam bentuk RL1, RL2, RL.3, RL.4, RL.5 dan RL.6.
Dinas Kesehatan Kabupaten setiap bulan, tribulan dan
tahunan dalam bentuk RL1, RL2, RL.3, RL.4, RL.5 dan RL.6.
c. Menghitung dan Merekap Data Kegiatan Unit-Unit Penunjang
Kegiatan pengumpulan data dari unit-unit penunjang RSUD
Wonosari dilakukan setiap sebulan sekali sebelum tanggal 5 tiap bulan.
Ada sebagaian unit penunjang yang mengumpulkan data dengan cara
manual dan sebagian lagi (fisioterapi dan farmasi) telah tersistem dalam
SIM RS yang terhubung melalui billing sehingga bagian rekam medis
bisa langsung mengambil laporan dari masing-masing unit penunjang
tersebut.
Perekapan data yang telah terkumpul dari unit penunjang lain
dilakukan setelah semua unit mengumpulkan dan dibuat laporan sebelum
tanggal 10 pada bulan tersebut.
d. Membuat Kode Penyakit berdasarkan Permintaan Direktur
Sepuluh besar penyakit rawat inap dan rawat jalan dilaporkan
kepada direktur setiap tribulan. Data sepuluh besar penyakit rawat inap
dan rawat jalan tersebut agar menjadi informasi, maka oleh bagian
reporting dibuatkan grafik agar lebih mempermudah menilai dan
menganalisanya.
e. Daftar Kegiatan Pembuatan Pelaporan RSUD Wonosari
Jenis-jenis pelaporan dari unit penunjang yang melaporkan ke
bagian rekam medis yaitu :
No Unit Penunjang Jenis Pelaporan
1 Instalasi Rawat Jalan Sensus Harian Pasien Rawat Jalan per-
Klinik
Jumlah Pasien ASKES PNS
Jumlah Pasien Jamkesmas
Jumlah Pemeriksaan EEG
Jumlah Pasien KB dan KIA
Sub Bag Data Rekam Medis RSUD Wonosari 51
BUKU PEDOMAN PENYELENGGARAAN REKAM MEDIK
Jumlah Pasien Gigi
2 Instalasi Gawat Darurat Sensus Harian Pasien Rawat Jalan IRD
Sensus Harian Pasien Rawat Inap IRD
Jumlah Pasien ASKES PNS / Komersial
Jumlah Pasien Jamkesmas
Jumlah Pasien Kecelakaan
Jumlah Pemeriksaan ECG
3 Instalasi Farmasi Jumlah Resep
Jumlah Lembar Resep
Jumlah Obat Generik Jumlah Obat Non
Generik
4 Instalasi Laboratorium Jumlah Pemeriksaan Kimia
Jumlah Pemeriksaan Gula Darah
Jumlah Pemeriksaan Hematologi
Jumlah Pemeriksaan Serologi
Jumlah Pemeriksaan Bakteriologi
Jumlah Pemeriksaan Urine
Jumlah Pemeriksaan Tinja
Jumlah Transfusi Darah
5 Instalasi Radiologi Jumlah Kunjungan Pasien Baru dan
Lama.
Jumlah Pemeriksaan dengan Foto Kontras
dan Non Kontras.
Jumlah Kunjungan Pemeriksaan USG
Jumlah Kunjungan Pemeriksaan CT-Scan
6 Instalasi Rehabilitasi
Medik (Fisioterapi)
Sensus Pasien RJ dan RI
Jenis Tindakan
7 Instalasi Gizi Sensus Pasien RJ dan RI dengan
konsultasi Gizi.
8 Instalasi Kamar Operasi Jumlah Tindakan Operasi (Khusus, Besar,
Sedang, Kecil)
Jumlah Pasien MOW / MOP
Sub Bag Data Rekam Medis RSUD Wonosari 52
BUKU PEDOMAN PENYELENGGARAAN REKAM MEDIK
Bab V
Kebijakan-kebijakan Rekam Medis RSUD Wonosari
Dalam pengelolaan rekam medis tentunya harus ada ketetapan/kebijakan yang
mengacu pada peraturan Menteri Kesehatan atau Petunjuk Teknis mengenai rekam
medis yang dikeluarkan oleh Menteri Kesehatan. Berdasarkan acuan tersebut RSUD
Wonosari menerapkan ketentuan-ketentuan yang ada sesuai dengan kebutuhan dan
kondisi yang ada. Kebijakan tersebut ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit/panitia
rekam medis yang bertujuan untuk tertib administrasi dalam pelaksanaan di lapangan
pekerjaan yang sekaligus untuk melindungi staf rekam medis dan rumah sakit pada
umumnya. Adapun kebijakan-kebijakan yang perlu ada dalam pengelolaan rekam
medis adalah:
1. Kebijakan Pembuatan Rekam Medis :
Regulasi :
PERMENKES 749a/Per/Menkes/XII/1989
Undang-undang Kesehatan No.23 Tahun 1992
PP No 10 Th 1966 Tentang Wajib Simpan Rahasia
PP 32 Tahun1996 Tentang Tenaga Kesehatan
Undang-undang No 24 Th 2004 Tentang Praktik Kedokteran
Tujuan :
Terciptanya rekam medis yang lengkap
Rekam medis dapat dipertangungjawabkan
Sub Bag Data Rekam Medis RSUD Wonosari 53
BUKU PEDOMAN PENYELENGGARAAN REKAM MEDIK
Kebijakan :
Semua tenaga kesehatan yang terlibat dalam penanganan pasien baik
secara langsung maupun tidak langsung wajib membuat/mengisi
rekam medis pada format yang rekam medis yang tersedia.
Dokter wajib mengisi rekam medis rawat jalan langsung pada saat
memeriksa dan pada pasien rawat inap paling lambat 1 X 24 Jam
setelah pasien pulang.
2. Kebijakan Penyimpanan Berkas Rekam Medis
Latar belakang :
PP No.10/1966 “ Wajib simpan rahasia kedokteran”
PERMENKES No.749a/XII/1989 pasal 9 “Rekam medis harus
disimpan oleh petugas yang ditunjuk oleh pimpinan sarana kesehatan”
PP 32 Tahun 1996 Tentang Tenaga Kesehatan pasal 22 Wajib
membuat dan memelihara rekam medis
Tujuan :
Melindungi kerahasiaan data medis pasien dari pihak-pihak yang tidak
berkepentingan.
Memudahkan para tenaga kesehatan dalam memberikan pelayanan
medis dan kesehatan yang paripurna dan berkesinambungan.
Sebagai bukti tertulis yang harus disimpan dirumah sakit terhadap
pelayanan medis dan kesehatan yang telah diberikan kepada pasien.
Kebijakan :
Rumah Sakit diwajibkan untuk menyimpan berkas rekam medis
dengan lengkap, rapi dan terjamin keamanan serta kerahasiaannya.
Pengelolaan berkas rekam medis dengan menggunakan system
sentralisasi yaitu semua formulir baik rawat jalan, rawat inap maupun
rawat darurat disimpan di dalam satu map berkas dan dalam satu
tempat.
Penyimpanan berkas rekam medis sebaiknya menggunakan system
Terminal Digit Filling (TDF) atau system angka akhir, yaitu
penyimpanan berkas di rak penyimpanan dengan menggunakan
kelompok angka tepi kanan sebagai pedoman atau acuan.
Sub Bag Data Rekam Medis RSUD Wonosari 54
BUKU PEDOMAN PENYELENGGARAAN REKAM MEDIK
3. Kebijakan Tentang Batas Waktu/Lamanya Berkas Rekam Medis
Disimpan.
Latar belakang :
PERMENKES No. 749a/XII/1989
1. Pasal 7 “lama penyimpanan berkas RM sekurang-
kurangnya untuk jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal
terakhir pasien berobat sebagai RM AKTIF dan kemudian 5 tahun
sebagai RM INAKTIF”
2. Pasal 8 “lama penyimpanan berkas RM yang berkaitan dengan hal-
hal khusus dapat ditetapkan sendiri.
3. Setelah melewati masa RM INAKTIF, berkas RM dapat dimusnahkan,
namun lembaran-lembaran yang masih harus tetap disimpan adalah
lembaran Resume, Lembar Masuk Keluar, Identitas Bayi Baru Lahir,
Hasil Lab PA, Informed consent.
Tujuan :
Membatasi kapasitas rak penyimpanan berkas RM.
Memberi nilai pakai/nilai guna dari berkas rekam medis.
Kebijakan
Untuk berkas pasien umum disimpan selama 5 tahun dihitung sejak
pasien datang berobat/kontrol terakhir.
Untuk berkas pasien internis disimpan selama 7 tahun dihitung sejak
pasien datang berobat atau kontrol terakhir.
Untuk berkas pasien anak-anak disimpan selama 10-12 tahun sejak
pasien datang/kontrol terakhir. Catatan : untuk kasus tertentu atau
yang sifatnya menahun dapat disimpan lebih lama.
Untuk berkas pasien jiwa dan kronis disimpan selama10-12 tahun
sejak pasien datang berobat atau kontrol terakhir.
Dalam pemisahan barkas aktif dan inaktif perlu dibentuk tim khusus
(terdiri dari dokter, perawat, dan staff RM) yang ditetapkan pimpinan
RS.
Setiap pemindahan berkas RM aktif menjadi inaktif harus ada
informasi silang di dalam rak penyimpanan.
Kebersihan dan kerapihan di ruang penyimpanan berkas RM harus
selalu dijaga.
Sub Bag Data Rekam Medis RSUD Wonosari 55
BUKU PEDOMAN PENYELENGGARAAN REKAM MEDIK
Dalam keadaan khusus, maka lama penyimpanan dapat diatur sesuai
kebutuhan/kondisi yang ada.
4. Kebijakan Tentang Satu Pasien Hanya Memiliki Satu Nomor Rekam
Medis.
Latar belakang :
Sesuai Buku Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis Di
Rumah Sakit tentang penomoran “Unit Numbering Sistem” yaitu setiap
pasien yang berkunjung kerumah sakit untuk mendapatkan pelayanan
kesehatan, kepadanya diberikan satu nomorrekam medis yang berlaku
selama seumur hidup selama berobat pada rumah sakit yang sama.
Tujuan :
Membatasi kapasitas rak penyimpanan berkas RM.
Membatasi bertambahnya nomor urut sesuai kunjungan pasien
Menghindari banyaknya duplikasi nomor untuk satu pasien.
Kebijakan :
Untuk pasien baru baik berobat jalan, rawat inap atau gawat darurat
kepadanya diberikan satu nomor RM yang berlaku seumur hidup
selama berobat pada rumah sakit yang sama.
Apabila satu pasien memiliki satu nomor RM. Maka berkas RM yang
lebih memiliki nilai guna/informative yang digunakan dan berkas satu
lagi dijadikan satu dibawah nomor yang pertama tadi.
Diberikan informasi silang didalam rak penyimpanan dan dalam edit
berkas komputer mengenai adanya penggabungan 2 nomor RM
menjadi 1 nomor RM.
Nomor RM yang tidak terpakai dapat diberikan pada pasien baru
selanjutnya.
5. Kebijakan Tentang Rekam Medis Tidak Hilang, Rusak Atau Digunakan
Oleh Yang Tidak Berhak.
Latar belakang :
PERMENKES No.749a/XII/1989, pasal 10 “- berkas RM milik sarana
pelayanan kesehatan, - isi RM milik pasien”
Sub Bag Data Rekam Medis RSUD Wonosari 56
BUKU PEDOMAN PENYELENGGARAAN REKAM MEDIK
PERMENKES No.749a/XII/1989, pasal 11 ” rekam medis merupakan
berkas yang wajib dijaga kerahasiaannya,”
PERMENKES No.749a/XII/1989, pasal 13 “pimpinan sarana
pelayanan kesehatan bertanggungjawab atas hilangnya, rusaknya, atau
pemalsuan oleh pihak yang tidak berhak.
Tujuan :
menghindari hilangnya berkas rekam medis.
Menghindari rusaknya berkas rekam medis
Menghindari berkas rekam medis dapat diambil atau dibaca dengan
bebas untuk umum.
Kebijakan :
Setiap pengambilan berkas dari rak penyimpanan harus menggunakan
tracer (bon pinjam).
Setiap pengeluaran berkas dari ruang penyimpanan rekam medis harus
dientry edit berkas dalam komputer (tanggal peminjaman dan nama
peminjam)
Setiap pemulangan berkas dari luar ruang rekam medis, sebelum
masuk dalam rak penyimpanan dientry ulang diedit berkas komputer.
Setiap berkas yang kembali dari luar ruang RM, harus dirakit/disusun
sesuai urutan yang telah ditetapkan.
Ruangan penyimpanan berkas RM aktif harus selalu tertutup rapat dan
selain petugas RM dilarang masuk.
Cover (sampul berkas RM) terbuat dari bahan bufalow paper, yaitu
bahan yang tidak mudah robek atau rusak.
Rak penyimpanan berkas RM aktif dan inaktif harus tahan api/panas.
Suhu ruangan penyimpanan berkas RM selalu sejuk/ber-AC.
Penerangan di ruangan kerja dan ruang penyimpanan berkas harus
cukup terang, dan sirkulasi udara berjalan lancer.
Ruang kerja dan ruang penyimpanan berkas selalu bersih dan rapi.
Pasien dan keluarga tidak boleh membawa pulang/ mengcopy berkas
RM.
Sub Bag Data Rekam Medis RSUD Wonosari 57
BUKU PEDOMAN PENYELENGGARAAN REKAM MEDIK
Penyimpanan berkas di rak penyimpanan dengan menggunakan system
“Terminal Digit Filling” agar selain petugas RM tidak dapat mencari
berkas yang dimaksud.
6. Kebijakan Tentang Pelepasan Informasi Medis Kepada Pihak Ketiga.
Latar belakang :
PERMENKES No.749a/XII/1989, pasal 12 “pemaparan isi rekam
medis hanya boleh dilakukan oleh dokter yang merawat pasien dengan
ijin tertulis dari pasien”.
Tujuan :
Menghindari informasi medis pasien diketahui oleh orang yg tidak
berwenang.
Pelepasan informasi melalui satu pintu yaitu bagian korespondensi
rekam medis.
Menghindari adanya tuntutan hokum bagi para praktisi kesehatan dan
rumah sakit pada umumnya.
Kebijakan :
Pelepasan informasi medis harus sepengetahuan/seijin dokter yang
merawat/dokter ruangan.
Penggandaan fotocopy yang diijinkan adalah hasil-hasil pemeriksaan
penunjang, seperti laboratorium, radiology, resep (obat-obatan).
Permintaan fotocopy dari seluruh ruangan harus melalui korespondensi
rekam medis.
Pengambilan hasil fotocopy harus menandatangani formulir lembar
penggambilan hasil yang disediakan di rekam medis + fotocopy KTP
daro pemohon.
Peminjaman berkas RM untuk keperluan pribadi dokter (untuk
riset/penyelesaian kasus) harus menandatangani formulir peminjaman
berkas yang disediakan di ruang peminjaman rekam medis dan
sepengetahuan kepala bagian rekam medis.
Pelepasan informasi kepada pihak ketiga tidak boleh dilakukan melalui
telepon, faximile dan sejenisnya. Catatan : khusus untuk keperluan
Sub Bag Data Rekam Medis RSUD Wonosari 58
BUKU PEDOMAN PENYELENGGARAAN REKAM MEDIK
penagihan kepada perusahaan atau instansi tempat pasien berobat,
resume dapat dilakukan melalui tenaga kurir atau faximile.
Peminjaman berkas RM untuk keperluan hokum/pengadilan guna
dibawa keluar rumah sakit harus mendapat ijin/acc dari direktur
Rumah Sakit
Resume (ringkasan pulang)pasien untuk keperluan pasien-pasien
perusahaan kontrak dapat diketik ulang dalam komputer dan harus
ditandatangani oleh dokter yang merawat atau dokter ruangan.
7. Kebijakan Mengenai Informed Consent (Ijin Operasi Atau Prosedur
Tindakan)
Latar belakang :
PP 32 Tahun 1997 Pasal 22 Memberikan informasi yang berkaitan
dengan kondisi pasien dan tindakan yang akan diberikan serta meminta
persetujuan terhadap tindakan yang akan dilakukan.
PERMENKES No.575/MENKES/PER/IX/1989 tentang “Persetujuan
tindakan medis”.
Tujuan :
Memberikan informasi yang sejelas-jelasnya kepada pasien dan
keluarga mengenai keuntungan dan resiko dari tindakan yang akan
diberikan.
Memberikan pilihan kepada pihak keluarga pasien terhadap rencana
yang akan dilakukan, (disetujui/ditolak)
Menghindari adanya gugatan/tuntutan baik dari pasien atau
keluarganya terhadap tindakan yang akan dilakukan.
Kebijakan :
Informasi tentang tindakan medis harus diberikan kepada pasien, baik
diminta atau tidak.
Dokter harus menjelaskan selengkap-lengkapnya kepada pasien,
kecuali jika informasi tersebut cenderung merugikan kondisi pasien
atau pasien belum cukup umur, maka informasi dapat dijelaskan pada
keluarga.
Sub Bag Data Rekam Medis RSUD Wonosari 59
BUKU PEDOMAN PENYELENGGARAAN REKAM MEDIK
Persetujuan terhadap tindakan medis dapat dilakukan baik lisan
maupun tertulis.
Cara penyampaian informasikepada pasien/keluarga disesuaikan
dengan tingkat pendidikan/situasi dan kondisi pasien.
Setiap tindakan medis yang mengandung resiko tinggi harus dengan
persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh yang berhak memberi
persetujuan.
Pihak keluarga/yang berhak memberikan persetujuan dilibatkan untuk
menandatangani ijin tindakan.
Perawat, dokter yang melakukan dan dokter anastesi diharuskan untuk
menandatangani lembar ijin tindakan tersebut.
Informasi dapat dirahasiakan kepada pasien dengan ketentuan:
1. Kondisi/emosi pasien tidak stabil.
2. Pasien dalam keadaan tidak waras/gila dibawah 21 th.
3. Informasi tersebut cenderung merugikan pasien, tapi dari segi
medis akan sangat bermanfaat.
Dalam hal pasien tidak sadar/pingsan serta tidak didampingi pleh
keluarga terdekat dan secara medis dalam keadaan gawat/darurat yang
memerlukan tindakan medis segera untuk keperluannya, maka harus
ada persetujuan dari direksi dan ditandatangani oleh 2 (dua)orang
dokter yang merawat/ mengambil tindakan.
Jenis tindakan yang harus menggunakan informed consent terdiri dari :
1. tindakan medis bedah
2. tindakan medis beresiko
3. tindakan medis khusus (yang berhubungan dengan
pengangkatan jaringan organ tubuh)
4. tindakan anastesi
5. pernyataan penolakan tindakan.
8. Kebijakan Mengenai Rumah Sakit Tidak Melakukan Pemeriksaan
Jenasah Riwayat Atau Otopsi.
Latar belakang :
Pemeriksaan jenasah/mayat akan dilakukan apabila ada gugatan atas
kematian mayat yang tidak wajar.
Sub Bag Data Rekam Medis RSUD Wonosari 60
BUKU PEDOMAN PENYELENGGARAAN REKAM MEDIK
Kebijakan :
Menerangkan bahwa RSUD Wonosaritidak melakukan OTOPSI
Apabila OTOPSI perlu dilakukan, maka akan dirujuk ke rumah sakit
yang lebih besar dan menyediakan pelayanan OTOPSI.
9. Kebijakan Mengenai Prosedur Kerja Dan Evaluasi Pedoman
Pelaksanaan Rekam Medis.
Latar belakang :
PERMENKES No.749a/MENKES/XII/1989, pasal 17 dan 18 yaitu
“pimpinan sarana pelayanan kesehatan wajib melakukan pembinaan
terhadap petugas rekam medis untuk meningkatkan ketrampilan.
Tujuan :
Menilai apakah sistem dan prosedur yang ditetapkan masih layak.
Memperbaiki sistem dan prosedur yang sudah tidak efisien.
Membuat system dan proseduryang belum dilaksanakan.
Kebijakan
“ Menetapkan bahwa evaluasi system dan prosedur rekam medis dilakukan
paling lambat dalam 3 (tiga) tahun sekali “
Catatan :
Evaluasi dilakukan oleh kepala bagian rekam medis dan panitia rekam
medis.
Pada prinsipnya perubahan dan perbaikan system dan prosedur dapat
dilaksanakan setiap saat sesuai kondisi yang ada.
10. Sumber Daya Manusia Bagian Rekam Medis
Latar Belakang :
o SK Menpan No. 135/Kep/Menpan/12/2002 :Perekam Medis
harus lulusan D3 RM
o SK Menkes No 749a/Per/Menkes/XII/89 : Tentang RM :
Pimpinan RS wajib melaksanakan pembinaan danmeningkatkan
pengetahuan dan ketrampilan staf Unit RM.
Kuantitas:
Sub Bag Data Rekam Medis RSUD Wonosari 61
BUKU PEDOMAN PENYELENGGARAAN REKAM MEDIK
o Kebutuhan SDM di bid RM dihitung berdasarkan workload
(beban kerja)
Kualitas :
o Tenaga perekam medis adalah lulusan D3 Rekam Medis /
Informasi kesehatan
o Rekruitmen tenaga baru harus lulusan D3 RM
o Tenaga yang sudah ada dan belum memenuhi kualifikasi perlu
disesuaikan dengan menempuh studi lanjut.(D3 Rekam Medis /
S1 MIK)
o Pejabat struktural di Bag RM minimal D3 RM dengan
pengalaman kerja di Bid RM 5 Tahun (Referensi)
o Sertifikat Surat Tanda Lulus Pelatihan (STLP) Manajemen
Rekam Medis sesuai bidang pekerjaannya ,misalnya :
Pelaksana Pengkodean : STLP Penggunaan ICD-10
Pelaksana Filing : STLP Manajemen Berkas RM
Pelaksana TPP : STLP Customer Service
Pelaksana Statistik: STLP Statistik Pel Kes & SIM RS
Sub Bag Data Rekam Medis RSUD Wonosari 62
BUKU PEDOMAN PENYELENGGARAAN REKAM MEDIK
Bab VI
Aspek Hukum / Legal Rekam Medis RSUD Wonosari
1. Pengertian Rekam Medis memiliki Kekuatan Hukum
Rekam medis bersifat rahasia, pengertian rahasia di sini adalah rekam
medis memiliki nilai hukum karena isinya menyangkut adanya jaminan hukum
atas dasar keadilan dalam rangka menegakkan hukum serta penyediaan sebagai
bahan bukti di pengadilan. Untuk itu berkas dan isi rekam medis harus dilindungi
dan dijaga agar informasi yang terdapat di dalamnya tidak bocor atau diketahui
oleh pihak yang tidak berkepentingan.
Sumber hukum yang mendasari masalah kerahasiaan yang menyangkut
rekam medis terdapat dalam PP No.10 tahun 1966 tentang “Wajib simpan Rahasia
Kedokteran”. Adapun peraturan lain yang terkait dengan rekam medis yaitu :
a. PERMENKES No.749a/XII/Per/MENKES/1989
Pasal 12 “ Berkas rekam medis milik rumah sakit dan isinya adalah milik
pasien”
b. KUHP pasal 332
“ Barang siapa yang sengaja membuka suatu rahasia yang ia wajib
menyimpannya oleh karena jabatan atau pekerjaannya, baik yang sekarang
atau yang dahuludihukum dengan hukuman selama-lamanya 9 (sembilan)
bulan atau denda sebanyak-banyaknya enamratus rupiah (uang dahulu) “
Informasi dalam rekam medis ada 2 macam :
- Bersifat rahasia : artinya catatan atau formulir yang tidak boleh
disebarluaskan kepada pihak-pihak yang berwenang, dimana informasi
tersebut menyangkut rahasia dari si indifidu langsung si pasien. Contoh :
Sub Bag Data Rekam Medis RSUD Wonosari 63
BUKU PEDOMAN PENYELENGGARAAN REKAM MEDIK
tentang penyakit, keluhan, pemeriksaan, pengobatan, terapi, tindakan dan
perkembangan penyakit pasien.
- Bersifat umum : artinya catatan atau informasi yang diberikan
kepada pihak yang membutuhkan dengan seijin (lisan/tertulis) dari
pasien. Contoh: identitas pribadi dan hal-hal yang tidak mengandung
medis.
Adapun pelepasan informasi yang dapat dikeluarkan atau diberikan dalam
bentuk fotocopy adalah :
- Data identitas pasien
- Hasil-hasil pemeriksaan, seperti lab, radiology, roentgen, dll
- Salinan resep.
- Resume/ringkasan medis
Permintaan informasi yang diberikan dan dilayani oleh rekam medis kepada
pasien atau pihak yang membutuhkan dalam bentuk sebagai berikut:
1. Untuk Keperluan Pengadilan:
- Surat Keterangan Ahli (Visum et repertum) untuk kasus perkosaan
- Surat Keterangan Ahli (Visum et repertum) untuk pemeriksaan/bedah
mayat
2. Untuk Keperluan Non Pengadilan
- Resume, untuk keperluan pasien guna mengetahui ringkasan riwayat
penyakit.
- Surat keterangan dirawat, untuk keterangan sakit bagi pasien yang
berhubungan dengan pekerjaannya di kantor.
- Surat keterangan cacat
- Surat keterangan kelahiran dan kematian
- Surat rujukan, pengantar pasien yang akan pindah pengobatan ke
rumah sakit lain.
- Surat keterangan kesehatan untuk asuransi jiwa/asuransi kesehatan.
- Surat keterangan kesehatan untuk nikah
2. Rekam Medis yang Bermutu dilihat dari Aspek Hukum
Undang-Undang Kesehatan No.23/1992 membawa pengaruh
penting terhadap peningkatan peranan rekam medis, khususnya dalam
tanggung gugat praktisi (tenaga) kesehatan.tanggung jawab praktisi
Sub Bag Data Rekam Medis RSUD Wonosari 64
BUKU PEDOMAN PENYELENGGARAAN REKAM MEDIK
kesehatan dalam hal medis tidak bias lain adalah rekam medis. Rekam
medis sebagai focus bukti dari pelayanan, akan dilihat secara hukum
apakah dalam pelaksanaan pelayanan kesehatan yang diberikan kepada
pasien sudah sesuai standart atau belum. Bagaimana rekam medis
dapat menjawab bilamana terjadi keterbatasan informasi dalam rekam
medis.
Untuk itu landasan utama yang harus ditegakkan oleh tenaga
rekam medis adalah bagaimana memperbaiki kualitas rekam medis
yang ada sehingga dapat dipertanggungjawabkan secarahukum, yang
berarti akan memberikan perlindungan bagi para tenaga kesehatan
lainnya dalam rumah sakit pada umumnya. Hal ini dilakukan agar
dapat menciptakan rekam medis yang bermutu maka harus terdiri dari
unsure-unsur sebgai berikut.
a. Akurat : data/informasi harus menggambarkan proses atau hasil
akhir pasien yang dapat diukur secara benar.
b. Lengkap : seluruh data/informasi dari proses kegiatan sampai
hasil akhirpelayanan kepada pasien harus ditulis lengkap.
c. Dapat dipercaya : seluruh data/informasi yang berada di rekam
medis dapat dipercaya.
d. Tepat waktu : sedapat mungkin penulisan informasi dalam
rekam medis yang lengkap segera dikumpulkan maksimal 2 x 24
jam ke bagian unit rekam medis.
e. Dapat digunakan : informasi yang bermutu dapat
diinterpretasikan, dianalisa dan dapat dijadika untuk pengambilan
keputusan.
f. Seragam : seluruh lambing/symbol dan singkatan harus
dibakukan dan mamiliki arti dalam pengertian yang sama.
g. Terjamin : seluruh informasi yang berada dalam rekam medis
terjamin, aman, serta tidak mudah diketahui/diakses oleh orang
yang tidak berkepentingan.
h. Mudah didapat : apabila berkas rekam medis dibutuhkan dalam
keadaan darurat atau diminta mka dapat dengan mudah
menyediakannya.
Sub Bag Data Rekam Medis RSUD Wonosari 65
BUKU PEDOMAN PENYELENGGARAAN REKAM MEDIK
3. Prosedur / Tata Cara Rekam Medis dilihat dari Aspek Hukum
Ada beberapa prosedur/aturan yang mengatur mengenai
pelaksanaan pelayanan rekam medis baik untuk keperluan dalam
ataupun keluar rumah sakit guna kepentingan pihak ketiga, adalah
sebagai berikut :
1. Setiap informasi medis yang dimiliki rumah sakit tidak boleh
disebarluaskan oleh pegawai rumah sakit, kecuali dengan ijin
pimpinan rumah sakit.
2. Rumah sakit tidak boleh sekehendaknya menggunakan rekam
medis dengan cara yang membahayakan kepentingan pasien,
kecuali untuk tujuan perlindungan hukum bagi rumah sakit dalam
kasus peradilan.
3. Yang berhak mengeluarkan surat keterangan medis adalah dokter
yang merawat, kecuali dokter yang bersangkutan tidak hadir dapat
dilakukan oleh salah satu dokter rumah sakit yang ditunjuk oleh
direktur rumah sakit.
4. Permintaan fotocopy rekam medis secara utuh/lengkap tidak
dibenarkan, kecuali sebatas resume.
5. Permintaan fotocopy hasil pemeriksaan penunjang, pasien harus
mengisi formulir pelepasan data yang disediakan pihak rekam
medis dan ditandatangani.
6. Semua permintaan surat keterangan medis dilakukan di rekam
medis agar semua data yang keluar dapat dimonitor dan arsipnya
tersimpan menjadi satu dengan berkas pasien.
7. Pemeriksaan hasil pemeriksaan fisik atau penunjang tidak boleh
dilayani melalui telepon maupun faximile.
8. Pengambilan hasil atau surat yang dibutuhkan, bila pasien
berhalangan hadir dapat diberikan dengan menunjukkan surat
kuasa kepada yang berhak menggambil.
9. Setiap tindakan medis yang memiliki resiko tinggi harus
menggunakan ijin tertulis dari pasien/keluarga denggan
menggunakan lembar ijin tindakan atau Informed Consent yang
harus ditandatangani pasien, keluarga, dokter anasthesi dan
Sub Bag Data Rekam Medis RSUD Wonosari 66
BUKU PEDOMAN PENYELENGGARAAN REKAM MEDIK
perawat. Informed concent tidak perlu dibubuhi meterai hanya
apabila dibutuhkan untuk dijadikan bukti di pengadilan, rekam
medis ygtak bermeterai hrs dibawa ke kantor pos dulu untuk
naazegeling (membayar meterai + denda 200%).
10. Setiap diagnosis yang ditegakkan harus melalui pemeriksaan dan
pengobatan yang teliti dan seksama.
11. Dokter harus menulis dengan lengkap dan jelas mengenai
keadaan/kondisi pasien.
12. Tidak dibenarkan membuat coretan atau hapusan pada berkas
rekam medis dengan cara apapun.
13. Tidak dibenarkan untuk menggandakan isi rekam medis dengan
cara apapun.
Aturan-aturan tersebut dibuat dan harus dilaksanakan, karena untuk
melindungi tenaga praktisi kesehatan (dokter, perawat, dll) dari tuntutan
hukum atau pelanggaran lainnya yang mungkin digugat
pasien/keluarganya. Karena dengan rekam medis yang lengkap dan jelas
akan dapat membuktikan bahwa siapa yang bersalah atau siapa yang
melakukan kelalaian sehingga menimbulkan hal-hal yang tidak diinginka.
Berkas rekam medis dapat dijadikan sebagai barang bukti di
pengadilan, kerena isinya merupakan bukti tertulis untuk kasus-kasus
criminal atau pidana yang berhubungan dengan fisik/mental pasien. Untuk
itu berkas rekam medis harus disimpan, ditata dan dijaga agar tidak mudah
bocor/diketahui oleh orang yang tidak berkepentingan. Di samping itu
dengan berkas rekam medis yang bermutu, rapid an aman akan
memudahkan bagi para tenaga kesehatan untuk melaksanakan dan
melanjutkan perawatan/pelayanan kesehatan dengan tepat dan
berkesinambungan.
Sub Bag Data Rekam Medis RSUD Wonosari 67
BUKU PEDOMAN PENYELENGGARAAN REKAM MEDIK
Sub Bag Data Rekam Medis RSUD Wonosari 68
BUKU PEDOMAN PENYELENGGARAAN REKAM MEDIK
Bab VIIFormulir Rekam Medis
1. Tujuan adanya Rekam Medis
Tujuan rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib administrasi
dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit dan untuk
mengetahui riwayat perjalanan penyakit seorang pasien. Tanpa didukung suatu
sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, tertib administrasi rekam
medis tidak mungkin akan berhasil sebagaimana yang diharapkan dan tidak akan
mungkin dapat mengetahui riwayat perjalanan penyakitseorang pasien.
2. Rekam Medis Dasar
Rekam medis dasar adalah rekam medis yang digunakan oleh pasien yang
mendapat pelayanan kesehatan di rumah sakit yaitu berupa formulir rekam medis
yang dipakai untuk memenuhi keperluan pencatatan data medis atau riwayat
perjalanan penyakit yang mendasar untuk perawatan pasien.
Rekam medis berdasar pelayanan yang ada di RSUD Wonosari, meliputi
formulir rekam medis untuk pasien rawat jalan dan formulir rekam medis untuk
pasien rawat inap. Bersdasarkan ketentuan Menteri Kesehatan RI No.
749a/MenKes/Pers/XII/1989 tentang rekam medis, maka :
a). Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan dapat dibuat
selengkap-lengkapnya dan sekurang-kurangnya membuat : identitas,
anamnesa, diagnosa dan tindakan/pengobatan.
b). Isi rekam medis untuk pasien rawat inap sekurang-
kurangnya memuat :
Identitas pasien
Ananmnesa
Riwayat penyakit
Hasil pemeriksaan laboratorium
Diagnosa
Persetujuan tindakan medis
Tindakan pengobatan
Asuhan Keperawatan
Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
Sub Bag Data Rekam Medis RSUD Wonosari 69
BUKU PEDOMAN PENYELENGGARAAN REKAM MEDIK
Resume akhir dan evaluasi pengobatan
3. Jenis Formulir dan Cara Pengisian
a. Formulir Rawat Jalan (PR/FR/RM/035) lampiran 18
Formulir rekam medis rawat jalan berupa lembaran dimana
nomor RM, catatan penting dan identitas pasien ada di bagian depan atas
formulir yang berwenang mengisi adalah petugas pendaftaran. Dibagian
bawah identitas ada 5 kotak yang masing-masing berisi tanggal
kunjungan, anamnesa yang berwenang mengisi adalah perawat poliklinik
dan diagnosa, pemeriksaan penunjang dan terapi yang berwenang
mengisi adalah dokter yang memeriksa pasien.
b. Formulir Rawat Inap
1) Lembaran Masuk dan Keluar (PR/FR/RM/01) lampiran 19
Yang bertanggung jawab pengisiannya adalah :
1. Identitas Sosial Pasien diisi oleh petugas pendaftaran
dengan lengkap dan jelas. Nama pasien ditulis di dalam
kolom-kolom dengan menggunakan huruf balok.
2. Diagnosa Penyakit Utama, Diagnosa Penyakit lain dan
Operasi serta tanda-tangan diisi dan ditandatangani oleh
dokter yang merawat pasien. Kode diagnosa penyakit dan
Kode Operasi diisi oleh bagian Kodifikasi.
3. Keadaan Keluar diisi oleh perawat ruangan.
2) Anamnesa IRD
(PR/FR/RM/02) lampiran 20
Yang bertanggung jawab pengisiannya adalah dokter yang
pertama kali menerima pasien.
3) Riwayat Perjalanan Penyakit (PR/FR/RM/03) lampiran 21
Yang bertanggung jawab pengisiannya adalah dokter-dokter
yang merawat pasien selama pasien mendapat pelayanan rawat
inap di RS. Panti Rahayu.
4) Daftar Grafik Nadi, Suhu dan Pernapasan (PR/FR/RM/04) lamp22
Yang bertanggung jawab pengisiannya adalah perawat/bidan
ruang perawatan.
5) Pemeriksaan Laboratorium (PR/FR/RM/05) lampiran 23
Sub Bag Data Rekam Medis RSUD Wonosari 70
BUKU PEDOMAN PENYELENGGARAAN REKAM MEDIK
Yang bertanggung jawab pengisiannya / di-print-out serta
ditanda-tangani adalah petugas laboratorium.
6) Catatan Perawat/Bidan (PR/FR/RM/06) lampiran 24
Yang bertanggungjawab atas pengisiannya yaitu perawat/bidan
ruang perawatan.
7) Daftar Control Cairan Infus (PR/FR/RM/07) lampiran 25
Yang bertanggungjawab atas pengisiannya yaitu perawat/bidan
ruang perawatan.
8.) Lembar Triage IRD (PR/FR/RM/038) lampiran 26
Yang bertanggung jawab atas pengisiannya yaitu dokter IRD
dan perawat IRD.
9.) Ringkasan Penyakit Penderita (PR/FR/RM/039) lampiran 27
Yang bertanggung jawab atas pengisiannya yaitu perawat ruang
perawatan dan dokter yang merawat terakhir.
Sub Bag Data Rekam Medis RSUD Wonosari 71
BUKU PEDOMAN PENYELENGGARAAN REKAM MEDIK
Bab VIII
Prosedur Tetap Rekam Medis RSUD Wonosari
Daftar Prosedur Tetap di Unit Rekam Medis :
1. Bagian Pendaftaran
PR/PT/RM/01 Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (Baru/Lama) PR/PT/RM/02 Pendaftaran Pasien Rawat Inap (Baru/Lama) PR/PT/RM/029 Pengelolaan Rekam Medis Rawat Jalan PR/PT/RM/036 Penulisan Nama Pasien PR/PT/RM/037 Penyimpanan IUP (Index Utama Pasien) PR/PT/RM/038 Pengaturan Identifikasi Pasien PR/PT/RM/039 Persiapan Nomor Baru Rekam Medis PR/PT/RM/043 Identifikasi Pasien PR/PT/RM/047 Pemberian Nomor Rekam Medis PR/PT/RM/048 Pendaftaran Pasien Rawat Inap Biasa Pindah ASKES PR/PT/RM/049 Pendaftaran Pasien Melalui Telepon PR/PT/RM/050 Antrian Pendaftaran Pasien Rawat Jalan PR/PT/RM/052 Pendaftaran Pasien Rawat Inap Yang Menggunakan
Asuransi Lain. (Pasien Baru / Lama) PR/PT/RM/053 Penggantian Nomor Rekam Medis Lama ke Nomor Rekam
Medis Baru PR/PT/RM/054 Identifikasi Pasien IRD PR/PT/RM/055 Identifikasi Pasien Rawat Jalan
2. Bagian Rekam Medis
a. Assembling PR/PT/RM/03 Peminjaman & Pengembalian Berkas Rekam Medis PR/PT/RM/04 Serah Terima Berkas RM PR/PT/RM/05 Pengembalian Berkas RM PR/PT/RM/06 Analisa Kelengkapan Berkas RM PR/PT/RM/011 Pengembalian Berkas RM Tidak Lengkap PR/PT/RM/026 Penyusunan Lembar-lembar RM PR/PT/RM/033 Analisa Kelengkapan Isi Rekam Medis PR/PT/RM/034 Pengembalian rekam medis kurang lengkap
b. Coding PR/PT/RM/012 Pengkodean Diagnosa Penyakit & Kematian PR/PT/RM/013 Pengkodean Diagnosa Operasi
c. Filing PR/PT/RM/024 Penyimpanan Berkas RM PR/PT/RM/025 Pemusnahan Berkas RM PR/PT/RM/042 Rahasia dan Pengamanan Berkas Rekam Medis PR/PT/RM/051 Pemindahan Rekam Medis Aktif ke Gudang RM Non
Aktif
d. Reporting
Sub Bag Data Rekam Medis RSUD Wonosari 72
BUKU PEDOMAN PENYELENGGARAAN REKAM MEDIK
PR/PT/RM/09 Rekapitulasi Sensus Harian Pasien Rawat Inap PR/PT/RM/014 Pembuatan Laporan RL.1 PR/PT/RM/027 Pembuatan Laporan RL. 2a1 PR/PT/RM/015 Pembuatan Laporan RL.2.1, RL.2.2, RL.2.3 PR/PT/RM/016 Pembuatan Laporan RL.3 PR/PT/RM/017 Pembuatan Laporan RL.5 PR/PT/RM/018 Pembuatan Laporan RL.6 PR/PT/RM/019 Pembuatan Laporan Pelayanan Gigi PR/PT/RM/020 Pembuatan Laporan Kasus Penyakit Menular Seksual (PMS) PR/PT/RM/021 Pembuatan Laporan Bulanan Kegiatan Laboratorium PR/PT/RM/022 Pembuatan ALS (Analisa Situasi) RS PR/PT/RM/023 Pembuatan Laporan Penyakit Tidak Menular PR/PT/RM/027 Pembuatan Laporan RL2a1 PR/PT/RM/035 Pengumpulan Sensus Rawat Inap
e. Pelayanan Umum PR/PT/RM/010 Pengisian Check List Pengembalian RM PR/PT/RM/056 Pelayanan Visum et Repertum PR/PT/RM/057 Peminjaman Berkas RM PR/PT/RM/059 PT. Pelayanan Surat Keterangan Medis
f. Lain-lain : PR/PT/RM/028 Pengisian Rekam Medis Rawat Inap PR/PT/RM/030 Evaluasi Pengisian Rekam Medis oleh Dokter PR/PT/RM/031 Pengembangan Staf dan Program Pendidikan PR/PT/RM/032 Orientasi Karyawan RM PR/PT/RM/040 Penggunaan Tracer PR/PT/RM/041 Pengisian Lembar Informed Consent PR/PT/RM/044 Pemberian Identitas pada Bayi Baru Lahir PR/PT/RM/045 Pemberian Identitas Pada Bayi PR/PT/RM/046 Pengambilan Sidik Telapak Kaki Bayi PR/PT/RM/058 Penggunaan Simbul
Sub Bag Data Rekam Medis RSUD Wonosari 73