Post on 12-Aug-2015
description
RESPONSI ILMU KEBIDANAN DAN PENYAKIT
KANDUNGAN RSU HAJI SURABAYA
FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAHAMMADIYAH MALANG
Pembimbing : dr. Sukamto, SpOG
Penyaji : Hotimah
NIM : 201010401011022
I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Ny. Lilik S Nama Suami : Tn. S
Umur : 34 Tahun Umur : 34 Tahun
Suku : Jawa Suku : Jawa
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Satpam
Alamat : Mulyorejo Selatan Gg.II no.8
MRS : 14 November 2011
II. ANAMNESA
1. Keluhan Utama : Perdarahan pervaginam
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang kiriman poli hamil RS Haji Surabaya dengan GIIIP10001/28-
29 mgg/T/H/Intrauterin/APB ec plasenta previa totalis/TBJ 1600gram.
Keluhan perdarahan pervaginam sejak kemarin siang (13-11-2011). Darah
yang keluar berupa darah segar tetapi tidak banyak, setelah itu tidak keluar
lagi. Tadi pagi jam 06.00 (14-11-2011) setelah bangun tidur saat BAK darah
segar keluar dari kemaluan dan sedikit bergumpal, jumlah darah yang keluar
tidak terlalu banyak. Saat datang ke RS perdarahan sudah berkurang bahkan
1
sudah tidak berdarah lagi. Nyeri perut bawah (+) kadang-kadang. Terasa
kenceng-kenceng (-), riwayat berhubungan dengan suami (-).
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Hipertensi : disangkal
Diabetes mellitus : disangkal
Asma : disangkal
Alergi : disangkal
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Hipertensi : disangkal
Diabetes mellitus : disangkal
Ginjal : disangkal
Asma : disangkal
Alergi : disangkal
5. Riwayat Haid
Menarche : Lupa
Siklus : ± 28 hari, teratur
Lama : 7 hari
Dismenorhea : Iya
HPHT : 28-04-2011
6. Riwayat Perkawinan
Menikah : 1 kali
Lama menikah : 10 tahun
7. Riwayat Kehamilan dan Persalinan
Hamil 1 : Laki-laki/ aterm/ tunggal/ hidup/ Spontan B/ 3600
gram/dokter/9 tahun
2
Hamil II : Abortus pada usia kehamilan 4 bulan tahun 2010
Hamil III : Hamil ini
HPHT : 28-04-2011
TP :05-12-2011
8. Riwayat KB
KB pil berhenti senjak 5 th yang lalu
III. PEMERIKSAAN UMUM
Tinggi badan : 158 cm
Berat badan : 83 kg
Keadaan umum : Baik
A / I / C / D : - / - / - / -
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan darah : 100 / 70 mmHg
Nadi : 88 x / menit
Suhu (axiller) : 36,5 °C
RR : 20 x / menit
PEMERIKSAAN FISIK
a. Status Generalis
Kepala : Oedem kelopak mata - / -
Konjunctiva anemis - / -
Sclera icterus - / -
Leher : Pembesaran KGB (-), Bendungan Vena Leher (-)
Thorax : Bentuk normal, gerak simetris
Pulmo : Suara nafas vesikuler, Rh - / - , Whz - / -
Cor : S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : Status obstetri
3
Ekstremitas : akral hangat + + oedem - -
+ + - -
b. Status Obstetri
Abdomen :
I = perut membesar, cembung, simetris, striae albican (+), linea
lividae (+), bekas jahitan operasi (-), scar (-)
Palpasi :
Leopold I : Teraba bagian janin bulat, TFU 26 cm ,(TBJ= (26-
13)x155=2015gr)
Kesan : Bokong.
Leopold II : Pada sisi kiri perut ibu teraba bagian keras
memanjang dari kiri atas ke kiri bawah. Kesan : Punggung kiri
Leopold III : Bagian terendah janin teraba bulat, keras, berbatas
tegas, dapat digoyang.
Kesan : Kepala di bawah, belum masuk PAP.
Leopold IV : Jari-jari kedua tangan saling bertemu pada satu
titik. Bagian terendah janin belum masuk PAP.
Kesimpulan : Janin letak membujur, presentasi kepala, belum
masuk PAP.
Aus : DJJ 148x/menit
Perkusi = meteorismus (-)
Auskultasi = BU dalam batas normal
Urogenital : fluksus (-), sekret (-), oedem (-), pasang kateter (-), luka
dan scar (-), keputihan (-), VT: Tidak dilakukan
4
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
USG Kandungan (14-11-2011):
Plasenta letak rendah menutupi OUI
V. RESUME
Seorang wanita usia 34 tahun datang dari poli hamil RS Haji Surabaya
dengan keluhan perdarahan pervaginam, darah yang keluar berupa
darah segar tetapi tidak banyak, setelah itu tidak keluar lagi. Saat
datang ke RS perdarahan sudah berkurang Nyeri perut bawah (+).
Riwayat berhubungan dengan suami (-)
Abdomen :
I = perut membesar, cembung, simetris, striae albican (+), linea
lividae (+), bekas jahitan operasi (-), scar (-)
Palpasi :
Leopold I : Teraba bagian janin bulat, TFU 26 cm ,(TBJ= (26-
13)x155=2015gr)
Kesan : Bokong.
Leopold II : Pada sisi kiri perut ibu teraba bagian keras
memanjang dari kiri atas ke kiri bawah. Kesan : Punggung kiri
Leopold III : Bagian terendah janin teraba bulat, keras, berbatas
tegas, dapat digoyang.
Kesan : Kepala di bawah, belum masuk PAP.
Leopold IV : Jari-jari kedua tangan saling bertemu pada satu
titik. Bagian terendah janin belum masuk PAP.
5
Kesimpulan : Janin letak membujur, presentasi kepala, belum
masuk PAP.
Aus : DJJ 148x/menit
Perkusi = meteorismus (-)
Auskultasi = BU dalam batas normal
Urogenital : fluksus (-), sekret (-), oedem (-), pasang kateter (-), luka
dan scar (-), keputihan (-), VT: Tidak dilakukan
VI. DIAGNOSA KERJA
G3P10011/ 28-29 mgg/T/H/intrauterin/Let.Kep/APB ec Plasenta
previa totalis /UPD N/TBJ 1600
VII. PLANNING
1. Planning diagnosa:
- DL
- UL
2. Planning terapi:
- MRS
- Bed rest
- Inj. Dexamethason 2x30 mg
- Inj. Nifedifin 3x20 mg
- Inj. Antibiotik Ceftriaxone 2x 1 gr
3. Planning monitoring:
- Obsevasi keluhan
- Observasi vital sign
4. Planning edukasi:
- Menjelaskan pada pasien dan keluarga tentang kondisi pasien,
tindakan yang dilakukan, serta prognosis nya.
- Istirahat
- Anjuran untuk makan makanan yang bergizi
6
- Higine personal
7
FOLLOW UP
Tanggal/Jam
S O A P
15/11/2011Jam.07.00
Perdarahan pervaginam (-), kenceng-kenceng (-),Gerak janin baik, nyeri perut (-),
Ku: cukupTD:120/80mmHgNadi:88x/menitRR:18x/menitTax:36CSt.U:K/L:A/I/C/DThorax: dbnAbdomen:St.Ob:Leopold I: TFU 26 cm, letak bokongLeopold II: PukiLeopold III: bagian terendah janin kepalaLeopold IV: belum masuk PAPVT: tidak dilakukan
G3P10011/ 28-29
mgg/T/H/intrauterin/
Let.Kep/APB ec
Plasenta previa
totalis/UPD N/TBJ
1600
-Bed rest-Inj.Dexamethasom-Bila 2x24 jam fluxus (-), DJJ baik, His (-), pedarahan (-) mobilisasi bertahap-Bila fluxus aktif pro-SC
Monitoring:- Vital sign(TD,N,RR,Tax)-Keluhan-DJJ-HIS-Fluxus
16/11/2011 Perdarahan pervaginam (-), kenceng-kenceng (-),Gerak janin baik, nyeri perut (-),
Ku: cukupTD:120/80mmHgNadi:82x/menitRR:18x/menitTax:36CSt.U:K/L:A/I/C/DThorax: dbnAbdomen:St.Ob:Leopold I: TFU 26 cm, letak bokongLeopold II: PukiLeopold III: bagian terendah janin kepalaLeopold IV: belum masuk PAPVT: tidak dilakukan
G3P10011/ 28-29
mgg/T/H/intrauterin/
Let.Kep/APB ec
Plasenta previa
totalis/UPD N/TBJ
1600
-Bed rest-Inj.Dexamethasom-Nifedifin 3x20mg-Bila 2x24 jam fluxus (-), DJJ baik, His (-), pedarahan (-) mobilisasi bertahap-Bila fluxus aktif pro-SCPro-konservatif ruangan 2AMonitoring:Vital sign(TD,N,RR,Tax)KeluhanDJJHISFluxus
17/11/2011 Kenceng-kenceng (+), perdarahan pervaginam (+) softek ganti 1
Ku: cukupTD:110/70mmHgNadi:80x/menitRR:21x/menitTax:37,1C
G3P10011/ 28-29
mgg/T/H/intrauterin/
Let.Kep/APB ec
Plasenta previa totalis
-Bed rest-Nifedifin 3x20mg-Bila 2x24 jam fluxus (-), DJJ baik, His (-), pedarahan (-) mobilisasi
8
kali dan penuh, gerak janin baik, mual (-), muntah (-), nyeri perut (-), sakit kepala (-)
St.U:K/L:A/I/C/DThorax: dbnAbdomen:St.Ob:Leopold I: TFU 26 cm, letak bokongLeopold II: PukiLeopold III: bagian terendah janin kepalaLeopold IV: belum masuk PAPDJJ:145HIS: (+)VT: tidak dilakukan
/UPD N/TBJ 1600 bertahap-Bila fluxus aktif pro-SCPro-konservatif ruangan 2A
Monitoring:-Vital sign(TD,N,RR,Tax)-Keluhan-DJJ-HIS-Fluxus
18/11/2011 Keluar darah pervaginam (+) darah segar,lender (-), kenceng-kemcemg kadang-kadang, gerak janin baik,ganti pembalut 5 kali dlm sehari dan banyak.panas (-), mual (-), muntah (-), BAB (+), BAK (+)
Ku: cukupTD:120/70mmHgNadi:78x/menitRR:20x/menitTax:36,3CSt.U:K/L:A/I/C/DThorax: dbnAbdomen:St.Ob:Leopold I: TFU 26 cm, letak bokongLeopold II: PukiLeopold III: bagian terendah janin kepalaLeopold IV: belum masuk PAPDJJ:13-13-12HIS: (±)VT: tidak dilakukan
G3P10011/ 28-29
mgg/T/H/intrauterin/
Let.Kep/APB ec
Plasenta previa
totalis /UPD N/TBJ
1600
-Bed rest-Nifedifin 3x20mg (stop)- Duvadila 1 amp drip RL 500cc- Provenid supp-Bila fluxus aktif pro-SC- DL:Hb 12,4Leuko 9670Hct 36,7Trombo 331000
Monitoring:-Vital sign(TD,N,RR,Tax)-Keluhan-DJJ-HIS-Fluxus
19/11/2011 Perdarahan pervaginam (-),keluhan lain tidak ada, gerak janin baik
Ku: cukupTD:120/80mmHgNadi:80x/menitRR:18x/menitTax:36,3CSt.U:K/L:A/I/C/DThorax: dbnAbdomen:St.Ob:Leopold I: TFU 26 cm, letak bokongLeopold II: PukiLeopold III: bagian terendah janin kepala
G3P10011/ 28-29
mgg/T/H/intrauterin/
Let.Kep/APB ec
Plasenta previa
totalis/UPD N/TBJ
1600
-Bed rest- Duvadila 1 amp drip RL 500cc-Bila fluxus aktif pro-SC- DL:Hb 12,3Leuko 10.500Hct 36,5Trombo 315.000
Monitoring:-Vital sign(TD,N,RR,Tax)-Keluhan-DJJ-HIS
9
Leopold IV: belum masuk PAPDJJ:12-13-11HIS: (±)VT: tidak dilakukan
-Fluxus
20/11/2011 Kenceng-kenceng sering, saat kenceg pagi ini keluar darah coklat sedikit, nyeri perut (-), mual (-), muntah (-),
Ku: cukupTD:130/80mmHgNadi:91x/menitRR:20x/menitTax:36,3CSt.U:K/L:A/I/C/DThorax: dbnAbdomen:St.Ob:Leopold I: TFU 26 cm, letak bokongLeopold II: PukiLeopold III: bagian terendah janin kepalaLeopold IV: belum masuk PAPDJJ:13-12-13HIS: (±)VT: tidak dilakukan
G3P10011/ 28-29
mgg/T/H/intrauterin/
Let.Kep/APB ec
Plasenta previa totalis
/UPD N/TBJ 1600
-Bed rest- Duvadila 1 amp drip RL 500cc- As. Folat 1x1 tab-Bila fluxus aktif pro-SC
Monitoring:-Vital sign(TD,N,RR,Tax)-Keluhan-DJJ-HIS-Fluxus
21/11/2011 Sejam malam jm 20.00 (20/11/2011) keluar darah pervaginam banyak seperti mens dan tidak pakai pembalut, kenceng-kenceng lebih sering dirasakan, terasa mules, BAK (+), Makan dan minum mau
Ku: cukupTD:140/90mmHgNadi:96x/menitRR:22x/menitTax:36,2CSt.U:K/L:A/I/C/DThorax: dbnAbdomen:St.Ob:Leopold I: TFU 26 cm, letak bokongLeopold II: PukiLeopold III: bagian terendah janin kepalaLeopold IV: belum masuk PAPDJJ:13-12-13HIS: (±)VT: tidak dilakukan
G3P10011/ 28-29
mgg/T/H/intrauterin/
Let.Kep/APB ec
Plasenta previa
totalis/UPD N/TBJ
1600
-Bed rest- Duvadila 1 amp drip RL 500cc-Bila fluxus aktif pro-SC- cek DL:Hb 11,9Leuko 15.270Hct 35,2Trombo 304.000
Monitoring:-Vital sign(TD,N,RR,Tax)-Keluhan-DJJ-HIS-Fluxus
22/11/2011 kenceng-kenceng lebih sering dirasakan, terasa mules, BAK (+), Makan dan
Ku: cukupTD:120/80mmHgNadi:82x/menitRR:18x/menitTax:36,2C
PII-II post SC ec APB
H-I+HD baik
Pro-cyto SC hari ini - telah dilakukan operasi SC lahir bayi laki-laki/1750/47cm.AS 7-8
10
minum mau St.U:K/L:A/I/C/DThorax: dbnAbdomen:St.Ob:Leopold I: TFU 26 cm, letak bokongLeopold II: PukiLeopold III: bagian terendah janin kepalaLeopold IV: belum masuk PAPDJJ:12-12-13HIS: (±)VT: tidak dilakukan, tampak fluksus aktif (+)
Terapi post OP:- Infus Rl:D5 2:2- inj Alinamit 3x1- inj Ketorolac 3x1- inj Vit C 3x1-Cek Hb post OPjika hb <8 pro transfuse PRC sampai Hb 10
Monitoring:Vital sign, keluhan, fluksus, kontraksi uterus
23/22/2011 Sudah bisa kentut (+), makan dan minum sedikit-sedikit, mual (-), muntah (-), nyeri bekas oprasi (+), perdarahan pervaginam (+) sedikit
Ku: cukupTD:1400/100mmHgNadi:88x/menitRR:21x/menitTax:36,7CSt.U:K/L:A/I/C/DThorax: dbnAbdomen:St.Ob:TFU 1 jrbwh pusatKontraksi uterus baikFluksus aktif (-)
PII-II post SC ec APB H-II+HD baik
- Infus Rl:D5 2:2- As. Mefena,mat 3x500m- Roborontia 3x1 tab Lab: Hb 12,3- Mobilisasi bertahap(mika, miki, duduk, berdiri, jalan)
Monitoring:Vital sign, keluhan, fluksus, kontraksi uterus
24/11/2011 Makan dan minum baik, mual (-), muntah (-), nyeri bekas oprasi (+), perdarahan pervaginam (-), BAK (+), BAB (-), keluhan lain (-)
Ku: cukupTD:130/80mmHgNadi:82x/menitRR:21x/menitTax:36,2CSt.U:K/L:A/I/C/DThorax: dbnAbdomen:St.Ob:TFU2 jrbwh pusatKontraksi uterus baikFluksus aktif (-)
PII-II post SC ec APB H-III+HD baik
- Infus Rl:D5 2:2- As. Mefenamat 3x500m- Roborontia 3x1 tab - Diet TKTP- mobilisasi bertahap
Monitoring:Vital sign, keluhan, fluksus, kontraksi uterusPro KRS hari ini
11