Responsi.docx Apb

RESPONSI ILMU KEBIDANAN DAN PENYAKIT

KANDUNGAN RSU HAJI SURABAYA

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAHAMMADIYAH MALANG

Pembimbing : dr. Sukamto, SpOG

Penyaji : Hotimah

NIM : 201010401011022

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Ny. Lilik S Nama Suami : Tn. S

Umur : 34 Tahun Umur : 34 Tahun

Suku : Jawa Suku : Jawa

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Satpam

Alamat : Mulyorejo Selatan Gg.II no.8

MRS : 14 November 2011

II. ANAMNESA

1. Keluhan Utama : Perdarahan pervaginam

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang kiriman poli hamil RS Haji Surabaya dengan GIIIP10001/28-

29 mgg/T/H/Intrauterin/APB ec plasenta previa totalis/TBJ 1600gram.

Keluhan perdarahan pervaginam sejak kemarin siang (13-11-2011). Darah

yang keluar berupa darah segar tetapi tidak banyak, setelah itu tidak keluar

lagi. Tadi pagi jam 06.00 (14-11-2011) setelah bangun tidur saat BAK darah

segar keluar dari kemaluan dan sedikit bergumpal, jumlah darah yang keluar

tidak terlalu banyak. Saat datang ke RS perdarahan sudah berkurang bahkan

1

sudah tidak berdarah lagi. Nyeri perut bawah (+) kadang-kadang. Terasa

kenceng-kenceng (-), riwayat berhubungan dengan suami (-).

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Hipertensi : disangkal

Diabetes mellitus : disangkal

Asma : disangkal

Alergi : disangkal

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Hipertensi : disangkal

Diabetes mellitus : disangkal

Ginjal : disangkal

Asma : disangkal

Alergi : disangkal

5. Riwayat Haid

Menarche : Lupa

Siklus : ± 28 hari, teratur

Lama : 7 hari

Dismenorhea : Iya

HPHT : 28-04-2011

6. Riwayat Perkawinan

Menikah : 1 kali

Lama menikah : 10 tahun

7. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Hamil 1 : Laki-laki/ aterm/ tunggal/ hidup/ Spontan B/ 3600

gram/dokter/9 tahun

2

Hamil II : Abortus pada usia kehamilan 4 bulan tahun 2010

Hamil III : Hamil ini

HPHT : 28-04-2011

TP :05-12-2011

8. Riwayat KB

KB pil berhenti senjak 5 th yang lalu

III. PEMERIKSAAN UMUM

Tinggi badan : 158 cm

Berat badan : 83 kg

Keadaan umum : Baik

A / I / C / D : - / - / - / -

Kesadaran : Compos Mentis

Tekanan darah : 100 / 70 mmHg

Nadi : 88 x / menit

Suhu (axiller) : 36,5 °C

RR : 20 x / menit

PEMERIKSAAN FISIK

a. Status Generalis

Kepala : Oedem kelopak mata - / -

Konjunctiva anemis - / -

Sclera icterus - / -

Leher : Pembesaran KGB (-), Bendungan Vena Leher (-)

Thorax : Bentuk normal, gerak simetris

Pulmo : Suara nafas vesikuler, Rh - / - , Whz - / -

Cor : S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : Status obstetri

3

Ekstremitas : akral hangat + + oedem - -

+ + - -

b. Status Obstetri

Abdomen :

I = perut membesar, cembung, simetris, striae albican (+), linea

lividae (+), bekas jahitan operasi (-), scar (-)

Palpasi :

Leopold I : Teraba bagian janin bulat, TFU 26 cm ,(TBJ= (26-

13)x155=2015gr)

Kesan : Bokong.

Leopold II : Pada sisi kiri perut ibu teraba bagian keras

memanjang dari kiri atas ke kiri bawah. Kesan : Punggung kiri

Leopold III : Bagian terendah janin teraba bulat, keras, berbatas

tegas, dapat digoyang.

Kesan : Kepala di bawah, belum masuk PAP.

Leopold IV : Jari-jari kedua tangan saling bertemu pada satu

titik. Bagian terendah janin belum masuk PAP.

Kesimpulan : Janin letak membujur, presentasi kepala, belum

masuk PAP.

Aus : DJJ 148x/menit

Perkusi = meteorismus (-)

Auskultasi = BU dalam batas normal

Urogenital : fluksus (-), sekret (-), oedem (-), pasang kateter (-), luka

dan scar (-), keputihan (-), VT: Tidak dilakukan

4

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

USG Kandungan (14-11-2011):

Plasenta letak rendah menutupi OUI

V. RESUME

Seorang wanita usia 34 tahun datang dari poli hamil RS Haji Surabaya

dengan keluhan perdarahan pervaginam, darah yang keluar berupa

darah segar tetapi tidak banyak, setelah itu tidak keluar lagi. Saat

datang ke RS perdarahan sudah berkurang Nyeri perut bawah (+).

Riwayat berhubungan dengan suami (-)

Abdomen :

I = perut membesar, cembung, simetris, striae albican (+), linea

lividae (+), bekas jahitan operasi (-), scar (-)

Palpasi :

Leopold I : Teraba bagian janin bulat, TFU 26 cm ,(TBJ= (26-

13)x155=2015gr)

Kesan : Bokong.

Leopold II : Pada sisi kiri perut ibu teraba bagian keras

memanjang dari kiri atas ke kiri bawah. Kesan : Punggung kiri

Leopold III : Bagian terendah janin teraba bulat, keras, berbatas

tegas, dapat digoyang.

Kesan : Kepala di bawah, belum masuk PAP.

Leopold IV : Jari-jari kedua tangan saling bertemu pada satu

titik. Bagian terendah janin belum masuk PAP.

5

Kesimpulan : Janin letak membujur, presentasi kepala, belum

masuk PAP.

Aus : DJJ 148x/menit

Perkusi = meteorismus (-)

Auskultasi = BU dalam batas normal

Urogenital : fluksus (-), sekret (-), oedem (-), pasang kateter (-), luka

dan scar (-), keputihan (-), VT: Tidak dilakukan

VI. DIAGNOSA KERJA

G3P10011/ 28-29 mgg/T/H/intrauterin/Let.Kep/APB ec Plasenta

previa totalis /UPD N/TBJ 1600

VII. PLANNING

1. Planning diagnosa:

- DL

- UL

2. Planning terapi:

- MRS

- Bed rest

- Inj. Dexamethason 2x30 mg

- Inj. Nifedifin 3x20 mg

- Inj. Antibiotik Ceftriaxone 2x 1 gr

3. Planning monitoring:

- Obsevasi keluhan

- Observasi vital sign

4. Planning edukasi:

- Menjelaskan pada pasien dan keluarga tentang kondisi pasien,

tindakan yang dilakukan, serta prognosis nya.

- Istirahat

- Anjuran untuk makan makanan yang bergizi

6

- Higine personal

7

FOLLOW UP

Tanggal/Jam

S O A P

15/11/2011Jam.07.00

Perdarahan pervaginam (-), kenceng-kenceng (-),Gerak janin baik, nyeri perut (-),

Ku: cukupTD:120/80mmHgNadi:88x/menitRR:18x/menitTax:36CSt.U:K/L:A/I/C/DThorax: dbnAbdomen:St.Ob:Leopold I: TFU 26 cm, letak bokongLeopold II: PukiLeopold III: bagian terendah janin kepalaLeopold IV: belum masuk PAPVT: tidak dilakukan

G3P10011/ 28-29

mgg/T/H/intrauterin/

Let.Kep/APB ec

Plasenta previa

totalis/UPD N/TBJ

1600

-Bed rest-Inj.Dexamethasom-Bila 2x24 jam fluxus (-), DJJ baik, His (-), pedarahan (-) mobilisasi bertahap-Bila fluxus aktif pro-SC

Monitoring:- Vital sign(TD,N,RR,Tax)-Keluhan-DJJ-HIS-Fluxus

16/11/2011 Perdarahan pervaginam (-), kenceng-kenceng (-),Gerak janin baik, nyeri perut (-),

Ku: cukupTD:120/80mmHgNadi:82x/menitRR:18x/menitTax:36CSt.U:K/L:A/I/C/DThorax: dbnAbdomen:St.Ob:Leopold I: TFU 26 cm, letak bokongLeopold II: PukiLeopold III: bagian terendah janin kepalaLeopold IV: belum masuk PAPVT: tidak dilakukan

G3P10011/ 28-29


Let.Kep/APB ec

Plasenta previa

totalis/UPD N/TBJ

1600

-Bed rest-Inj.Dexamethasom-Nifedifin 3x20mg-Bila 2x24 jam fluxus (-), DJJ baik, His (-), pedarahan (-) mobilisasi bertahap-Bila fluxus aktif pro-SCPro-konservatif ruangan 2AMonitoring:Vital sign(TD,N,RR,Tax)KeluhanDJJHISFluxus

17/11/2011 Kenceng-kenceng (+), perdarahan pervaginam (+) softek ganti 1

Ku: cukupTD:110/70mmHgNadi:80x/menitRR:21x/menitTax:37,1C

G3P10011/ 28-29


Let.Kep/APB ec

Plasenta previa totalis

-Bed rest-Nifedifin 3x20mg-Bila 2x24 jam fluxus (-), DJJ baik, His (-), pedarahan (-) mobilisasi

8

kali dan penuh, gerak janin baik, mual (-), muntah (-), nyeri perut (-), sakit kepala (-)

St.U:K/L:A/I/C/DThorax: dbnAbdomen:St.Ob:Leopold I: TFU 26 cm, letak bokongLeopold II: PukiLeopold III: bagian terendah janin kepalaLeopold IV: belum masuk PAPDJJ:145HIS: (+)VT: tidak dilakukan

/UPD N/TBJ 1600 bertahap-Bila fluxus aktif pro-SCPro-konservatif ruangan 2A

Monitoring:-Vital sign(TD,N,RR,Tax)-Keluhan-DJJ-HIS-Fluxus

18/11/2011 Keluar darah pervaginam (+) darah segar,lender (-), kenceng-kemcemg kadang-kadang, gerak janin baik,ganti pembalut 5 kali dlm sehari dan banyak.panas (-), mual (-), muntah (-), BAB (+), BAK (+)

Ku: cukupTD:120/70mmHgNadi:78x/menitRR:20x/menitTax:36,3CSt.U:K/L:A/I/C/DThorax: dbnAbdomen:St.Ob:Leopold I: TFU 26 cm, letak bokongLeopold II: PukiLeopold III: bagian terendah janin kepalaLeopold IV: belum masuk PAPDJJ:13-13-12HIS: (±)VT: tidak dilakukan

G3P10011/ 28-29


Let.Kep/APB ec

Plasenta previa

totalis /UPD N/TBJ

1600

-Bed rest-Nifedifin 3x20mg (stop)- Duvadila 1 amp drip RL 500cc- Provenid supp-Bila fluxus aktif pro-SC- DL:Hb 12,4Leuko 9670Hct 36,7Trombo 331000


19/11/2011 Perdarahan pervaginam (-),keluhan lain tidak ada, gerak janin baik

Ku: cukupTD:120/80mmHgNadi:80x/menitRR:18x/menitTax:36,3CSt.U:K/L:A/I/C/DThorax: dbnAbdomen:St.Ob:Leopold I: TFU 26 cm, letak bokongLeopold II: PukiLeopold III: bagian terendah janin kepala

G3P10011/ 28-29


Let.Kep/APB ec

Plasenta previa

totalis/UPD N/TBJ

1600

-Bed rest- Duvadila 1 amp drip RL 500cc-Bila fluxus aktif pro-SC- DL:Hb 12,3Leuko 10.500Hct 36,5Trombo 315.000

Monitoring:-Vital sign(TD,N,RR,Tax)-Keluhan-DJJ-HIS

9

Leopold IV: belum masuk PAPDJJ:12-13-11HIS: (±)VT: tidak dilakukan

-Fluxus

20/11/2011 Kenceng-kenceng sering, saat kenceg pagi ini keluar darah coklat sedikit, nyeri perut (-), mual (-), muntah (-),


G3P10011/ 28-29


Let.Kep/APB ec

Plasenta previa totalis

/UPD N/TBJ 1600

-Bed rest- Duvadila 1 amp drip RL 500cc- As. Folat 1x1 tab-Bila fluxus aktif pro-SC


21/11/2011 Sejam malam jm 20.00 (20/11/2011) keluar darah pervaginam banyak seperti mens dan tidak pakai pembalut, kenceng-kenceng lebih sering dirasakan, terasa mules, BAK (+), Makan dan minum mau


G3P10011/ 28-29


Let.Kep/APB ec

Plasenta previa

totalis/UPD N/TBJ

1600

-Bed rest- Duvadila 1 amp drip RL 500cc-Bila fluxus aktif pro-SC- cek DL:Hb 11,9Leuko 15.270Hct 35,2Trombo 304.000


22/11/2011 kenceng-kenceng lebih sering dirasakan, terasa mules, BAK (+), Makan dan

Ku: cukupTD:120/80mmHgNadi:82x/menitRR:18x/menitTax:36,2C

PII-II post SC ec APB

H-I+HD baik

Pro-cyto SC hari ini - telah dilakukan operasi SC lahir bayi laki-laki/1750/47cm.AS 7-8

10

minum mau St.U:K/L:A/I/C/DThorax: dbnAbdomen:St.Ob:Leopold I: TFU 26 cm, letak bokongLeopold II: PukiLeopold III: bagian terendah janin kepalaLeopold IV: belum masuk PAPDJJ:12-12-13HIS: (±)VT: tidak dilakukan, tampak fluksus aktif (+)

Terapi post OP:- Infus Rl:D5 2:2- inj Alinamit 3x1- inj Ketorolac 3x1- inj Vit C 3x1-Cek Hb post OPjika hb <8 pro transfuse PRC sampai Hb 10

Monitoring:Vital sign, keluhan, fluksus, kontraksi uterus

23/22/2011 Sudah bisa kentut (+), makan dan minum sedikit-sedikit, mual (-), muntah (-), nyeri bekas oprasi (+), perdarahan pervaginam (+) sedikit

Ku: cukupTD:1400/100mmHgNadi:88x/menitRR:21x/menitTax:36,7CSt.U:K/L:A/I/C/DThorax: dbnAbdomen:St.Ob:TFU 1 jrbwh pusatKontraksi uterus baikFluksus aktif (-)

PII-II post SC ec APB H-II+HD baik

- Infus Rl:D5 2:2- As. Mefena,mat 3x500m- Roborontia 3x1 tab Lab: Hb 12,3- Mobilisasi bertahap(mika, miki, duduk, berdiri, jalan)

Monitoring:Vital sign, keluhan, fluksus, kontraksi uterus

24/11/2011 Makan dan minum baik, mual (-), muntah (-), nyeri bekas oprasi (+), perdarahan pervaginam (-), BAK (+), BAB (-), keluhan lain (-)

Ku: cukupTD:130/80mmHgNadi:82x/menitRR:21x/menitTax:36,2CSt.U:K/L:A/I/C/DThorax: dbnAbdomen:St.Ob:TFU2 jrbwh pusatKontraksi uterus baikFluksus aktif (-)

PII-II post SC ec APB H-III+HD baik

- Infus Rl:D5 2:2- As. Mefenamat 3x500m- Roborontia 3x1 tab - Diet TKTP- mobilisasi bertahap

Monitoring:Vital sign, keluhan, fluksus, kontraksi uterusPro KRS hari ini

11

Responsi.docx Apb

Documents

Transcript of Responsi.docx Apb