Post on 05-Aug-2015
REFLEKSI KASUS1 November 2012
DOKTER MUDAFAKULTAS KEDOKTERAN UGM
RSUP DR.SARDJITO
IDENTITAS PASIEN
• Nama : An.R• Jenis kelamin : Laki-laki• Usia : 4 tahun 10 bulan• Hari, tanggal masuk : Kamis, 25 Oktober 2012• Jam datang : 22.15 (IGD)
KELUHAN UTAMA : MUNTAH SETIAP HABIS MAKAN DAN MINUM
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
• Anak mengeluh nyeri tenggorokan, sakit untuk menelan, demam (-), batuk (+), pilek (+), (batuk sudah 1 minggu) dahak (+), sesak (-), muntah (+), BAB (+) normal, BAK nyeri (-)
1 HSMRS HMRS
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
HMRS1HSMRS
• Anak tidak demam, muntah > 10x sejak 7 jam SMRS, tidak nyemprot, isi makanan / minuman, muntah tiap habis makan / minum @ 50 – 100 cc, BAB/BAK N, anak kehausan (+), BAK terakhir di IGD, mata cowong (+)
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
HMRS1HSMRS
• Anak terdiagnosis epilepsi GTC sejak 1 minggu yang lalu, terapi Depakene 2x2,5 cc (15 mg/kgBB/hari) di RSS, D2 2x50 mg, Niasin 2x25 mg. Kontrol di poli RSS, Depakene dinaikkan dosisnya sampai 2x4cc karena anak masih kejang + 3-5x/hari @ 30 detik, kesan GTC
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
• Riwayat keluhan yang sama sebelumnya (-)
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
• Riwayat Hipertensi (+) nenek dari ibu• Riwayat DM (-)• Riwayat Jantung (-)• Riwayat Epilepsi (+) ayah
IKHTISAR KETURUNAN
9 TH
Hipertensi
Epilepsi
RIWAYAT KEHAMILAN & PERSALINAN
ANTENATAL CARE G2P1A0 kontrol rutin di bidan setiap bulan, mendapatkan vitamin tambah darah,
diminum teratur 1x sehari, mual (+), muntah (+) sampai dengan UK 3 bulan, bengkak di kaki (+)
NATAL CARE Lahir di bidan, spontan, langsung menangis, BBL 2550 gram, PB=48 cm, kuning (-)
POST NATAL CARE Kontrol dan imunisasi di bidan
SIMPULAN:ANC, NATAL CARE BAIK
PNC BAIK
RIWAYAT MAKANAN
UMUR JENIS MAKANAN
0-6 bulan ASI
6-7 bulan Bubur bayi/bubur susu 2x sehari, ASI semau anak
7-9 bulan Bubur nasi 2x sehari
9-12 bulan Bubur nasi
1 th-sekarang Nasi + sayur + lauk + susu formula
SIMPULAN:ASI eksklusifNutrisi baik
RIWAYAT PERKEMBANGANMOTORIK KASAR & HALUS
Kemampuan M.Kasar
Umur Pencapaian
Miring 3 bulan
Tengkurap 4 bulan
Jalan 20 bulan
KESAN:Perkembangan Motorik Kasar & Halus Baik
Kemampuan M.Halus
Umur Pencapaian
Menggenggam 6 bulan
Corat-coret pensil
1,5 tahun
RIWAYAT PERKEMBANGANBICARA & SOSIAL
Kemampuan Bicara
Umur Pencapaian
Ngoceh 6 bulan
Bicara 1-2 kata
1 tahun
Bicara lancar 2 tahun
KESAN:Perkembangan Sosial & Bahasa Baik
Kemampuan Sosial
Umur Pencapaian
Tersenyum sopntan
2 bulan
Bermain dengan teman
2 tahun
RIWAYAT IMUNISASI
VAKSINASI UMUR (Bulan) TEMPAT
BCG 2 bulan Puskesmas
Hepatitis B 0, 1, 6 bulan Puskesmas
Polio 2,4,6 bulan Puskesmas
Campak 9 bulan Puskesmas
DPT 2,3,4 bulan Puskesmas
SIMPULAN: Imunisasi lengkap
SOSIOEKONOMI & LINGKUNGAN
• Pasien tinggal bersama ayah, ibu, kakak, kakek, pakde dan bude dalam rumah permanen, 3 kamar tidur, 1 kamar mandi
• Sumber air: sumur• Pendapatan orang tua + 1 juta/bulan
SIMPULAN: Kurang baik
ANAMNESIS SISTEM
Demam (+)CNS : kejang (+)Cardio : nyeri dada (-), biru di bibir (-)Resp : batuk (+), pilek (+)GI : diare (-), muntah (+)GU: BAK (+) N, nyeri BAK (-)Integumentum : biru di jari jari (-), kulit kuning
(-), ruam (-)
PEMERIKSAAN FISIK
KESAN UMUM:Compos mentis, baik
TANDA VITALTD : 110/65 mmHgN : 112 x/menitRR : 20 x/menitSuhu : 37,3 C
STATUS GIZI & ANTROPOMETRI
• Antropometri BB: 16 kgTB: 105 cmLK : 51 cmLD: 52 cmLLA: 14 cmBMI : 14,51
Indeks antropometri berdasar WHO Growth Chart 2007
Simpulan : Gizi baik
Indikator score Interpretasi
BMI//U -1 SD<z<0 Normal
TB//U -2 SD<z<-1 SD Normal
BB//U -2 SD<z<-1 SD Normal
PEMERIKSAAN FISIK
LEHER• Limfonodi: tidak teraba adanya pembesaran
PEMERIKSAAN FISIK (DADA)
Depan KANAN KIRI• I: simetris, retraksi (-) simetris, retraksi (-) • P: - -• P: sonor (+) sonor (+)• A: vesikuler (+), ronki (-) vesikuler (+), ronki (-)
Belakang KANAN KIRI• I: simetris simetris• P: - -• P: sonor (+) sonor (+)• A: vesikuler (+), ronki (-) vesikuler (+), ronki (-)
Simpulan: Paru dalam batas normal
• Inspeksi : simetris• Palpasi: ictus cordis teraba pada SIC V LMCS• Perkusi : batas jantung
• Auskultasi : S1-2 irreguler respiratoar, bising (-). S1 tunggal, S2 split tak konstan.
JANTUNG
Simpulan: Jantung dalam batas normal
sela iga II garis parasternal kanan sela iga II garis parasternalis kiri
sela iga IV garis parasternal kanan sela iga IV, 2cm dari garis midklavikula kiri
• Inspeksi : Distensi (-), UKK (-), DS(-), DC (-)• Auskultasi : bising usus (+) normal• Perkusi : Timpani (+), hepar & lien dalam batas
normal• Palpasi: Supel, nyeri tekan (-), hepar & lien dalam batas
normal
ABDOMEN
Simpulan: Abdomen dalam batas normal
• Akral hangat, nadi kuat, CRT < 2 detik• Meningeal sign (-)
EKSTREMITAS
GerakanB BB B
Kekuatan4 44 4
TonusN NN N
Clonus- -- -
RFN NN N
RP- -- -
KEPALA• Bentuk mesosephal• Ubun-ubun menutup• Mata: sklera ikterik (-), konjungtiva anemis (-)• Hidung: nasal flaring (-) discharge (-)• Teling: discharge (-)• Mulut: sianosis (-)• Pharynx: dalam batas normal• Gigi: caries (-)
DIAGNOSIS KERJA
– Vomitus profuse dengan dehidrasi tak berat membaik
– Epilepsi GTC dalam terapi
PLANNING
Monitor KU/VS/BC/tanda dehidrasiRehidrasi plan A dengan renaliteThiamin 2x50 mgNiasin 2x25 mgZinc 1x20 mgDepakene 30 mg/kgBB/hari ≈ 2x4,6 cc
Mohon Asupan