Post on 13-Jul-2016
description
PENDAHULUAN
Kehamilan ganda adalah dimana terdapat dua atau lebih janin atau embrio yang
berkembang di uterus secara simultan. Kebanyakan adalah kehamilan kembar 2 (hampir
98%). Sangat penting bagi kita untuk mengetahui zigositas dan plasenta pada kehamilan
ganda. Kemungkinan suatu kehamilan kembar dapat diketahui sejak usia kehamilan 5
minggu, dengan melihat jumlah kantung gestasi di dalam kavum uteri. Kehamilan kembar 2
telur lebih sering ditemukan daripada kehamilan kembar 1 telur.1,2,3,4
Frekuensi kehamilan 2 telur, selain dipengaruhi rekayasa kedokteran seperti
pemberian obat untuk induksi ovulasi dan fertilisasi in vitro, dipengaruhi pula oleh perbedaan
bangsa, keturunan, paritas dan umur ibu. Selama 25 tahun terakhir, didorong terutama oleh
terapi infertilitas, frekuensi dan jumlah kelahiran kembar dua atau lebih di Amerika Serikat
telah meningkat pesat. Antara tahun 1980 dan 2005, angka bayi kembar dua meningkat dari
18,9 menjadi 32,1 tiap 1000 kelahiran hidup. Dalam periode waktu yang sama, jumlah lahir
hidup dari pelahiran kembar dua meningkat hampir 50 persen, dan jumlah kelahiran
multijanin lebih dari dua meningkat lebih dari 4400 persen. Namun, seperti yang kan dibahas,
berubahnya terapi infertilitas telah menyebabkan sedikit penurunan pada frekuensi kelahiran
multijanin lebih dari dua.5,6,7
Peningkatan luar biasa dalam kelahiran multijanin ini merupakan masalah kesehatan
masyarakat. Frekuensi pelahiran kurang bulan lebih tinggi pada naonatus-neonatus ini
mengurangi kesintasan mereka dan meningkatkan risiko mereka mengalami cacat seumur
hidup. Dengan membandingkan kembar dua dengan kembar tiga dan empat, kembar dua
memiliki risiko lebih rendah mengalami ketuban pecah dini premature, pelahiran kurang
bulan, dan mortalitas perinatal.1,7
1
KEHAMILAN GANDA
I. DEFINISI
Kehamilan ganda adalah dimana terdapat dua atau lebih janin atau embrio yang
berkembang di uterus secara simultan. Kebanyakan adalah kehamilan kembar 2 (hampir
98%). Terminologi yang akurat untuk digunakan dalam menggambarkan kehamilan ganda
adalah bahwa mereka berasal dari monozigot—dari satu telur—atau dizigot—dari dua telur.
Kembar monozigotik—disebut juga kembar identik—berkembang dari satu telur yang
mengalami fertilisasi. Kembar dizigotik—disebut juga kembar fraternal—berkembang dari
dua telur yang berbeda yang mengalami fertilisasi oleh 2 sperma yang berbeda.1,2,3
Kembar fraternal, pada dasarnya, merupakan saudara yang lahir pada waktu yang sama.
Seperti saudara kandung, kembar fraternal tidak memiliki sel yang identik atau gen yang
membentuk sel-sel mereka. Kembar identik, di sisi lain, adalah saudara kandung yang
memiliki gen yang identik, kecuali terjadi mutasi atau beberapa faktor lingkungan lainnya
yang mengubah perkembangan gen mereka. Ibu dan janin pada kasus kehamilan kembar
lebih berisiko dibandingkan pada kasus kehamilan tunggal.2,3
Kemungkinan suatu kehamilan kembar dapat diketahui sejak usia kehamilan 5 minggu,
dengan melihat jumlah kantung gestasi di dalam cavum uteri. Diagnosis definitif kehamilan
kembar baru boleh ditegakkan bila terlihat lebih dari satu mudigah yang menunjukkan
aktivitas denyut jantung.4
Kehamilan kembar ada 2 macam, yaitu:5
a. Kehamilan kembar 2 telur, kehamilan kembar dizigotik, kehamilan kembar fraternal;
2 buah sel telur dihamilkan oleh 2 buah sel mani. Kedua sel telur dapat berasal dari 1
ovarium atau masing-masing dari ovarium yang berlainan
b. Kehamilan kembar 1 telur, kehamilan kembar monozigotik atau kehamilan kembar
identik: yang terjadi dari sebuah sel telur dan sebuah sel mani. Sel telur yang telah
dihamilkan itu kemudian membagi diri dalam 2 bagian yang masing-masing tumbuh
menjadi anak.
2
Tabel 1. Perbedaan kehamilan kembar satu telur dengan dua telur
Kehamilan kembar satu telur Kehamilan kembar dua telur1. Selalu sama jenis kelaminnya, rupanya
mirip (seperti bayangan)
2. Golongan darah sama
3. Cap tangan dan kaki sama
4. Plasenta 1, korion 1, amnion 2, atau
plasenta 1, korion 1, amnion 1.
1. jenis kelaminnya tidak selalu sama
2. Persamaan seperti adik-kakak
3. Golongan darah tidak selalu sama
4. Cap tangan dan kaki tidak sama
5. Plasenta 2, korion 2, amnion 2.
Sumber: Bagian Obstetri & GInekologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran Bandung. Kehamilan Ganda, dalam Obstetri Patologi. Hal 68.
II. EPIDEMIOLOGI
Jumlah persalinan kehamilan kembar yang terbanyak pada tahun 2010 yakni sebanyak
52 kasus dari 2612 persalinan (1,99%), pada tahun 2011 sebanyak 45 kasus (0,96%) dari
4653 persalinan. Kehamilan kembar lebih banyak ditemukan pada kelompok usia 21-25
tahun, yakni 26,92% pada tahun 2010, dan 26,67% pada tahun 2011, dan jarang pada usia 41-
45 tahun yaitu 1,92% dan ≥ 46 tahun yaitu 1,92% pada tahun 2010.2
Frekuensi kelahiran kembar monozigot relatif tetap di seluruh dunia—sekitar satu set
tiap 250 kelahiran, dan umumnya tidak bergantung pada ras, hereditas, usia, dan paritas.
Sekarang telah dibuktikan bahwa insiden pembelahan zigot juga meningkat setelah ART.
Sebaliknya, insiden kembar dizigot sangat dipengaruhi oleh ras, hereditas, usia ibu, paritas,
dan khususnya terapi kesuburan. Kehamilan kembar dizigotik cenderung meningkat karena
penggunaan obat pemacu ovulasi seperti klomifen dan fertilisasi in vitro.6,7
Frekuensi kembar meningkat dengan usia maternal dan jumlah kehamilan. Wanita
berusia antara 35-40 tahun dengan empat atau lebih anak, kemungkinan memiliki anak
kembar adalah 3 kali lipat dibanding wanita berusia kurang dari 20 tahun yang belum
memiliki anak. Riwayat kembar pada keluarga ibu lebih signifikan dibanding riwayat kembar
dari keluarga ayah. Wanita kembar non-identik memberikan kemungkinan bayi kembar satu
kelahiran dari 60 kelahiran. Sebaliknya, seorang ayah yang memiliki kembar non-identik
memberikan kemungkinan bayi kembar hanya satu dari 125 kelahiran.2
3
Tabel 2. Gambaran Ringkas Insiden Zigositas Kehamilan Kembar dan Komplikasi Spesifik-Kembar Terkait
Sumber: Cunningham, et al. Kehamilan Multijanin, dalam Obstetri William. 2012. Jakarta: EGC. Hal 912.
III. ETIOLOGI KEHAMILAN GANDA
Janin kembar dua biasanya terjadi akibat pembuahan dua ovum terpisah—kembar
dizigot atau fraternal. Meskipun lebih jarang, kembar dua dapat berasal dari satu ovum yang
dibuahi yang kemudian terbelah—kembar monozigot atau identik. Kedua proses ini dapat
terjadi pada kehamilan dengan jumlah janin lebih banyak. Kuadriplet, sebagai contoh, dapat
berasal dari satu sampai empat ovum.7
Kembar Fraternal versus Indentik
Kembar dizigot, dalam arti sempit, bukan kembar sejati karena keduanya berasal dari
pematangan dan pembuahan dua ovum selama satu siklus ovulasi. Kembar monozigot atau
identik juga biasanya tidak identik. Seperti akan dibahas, pembelahan satu zigot yang telah
dibuahi menjadi dua tidak selalu menghasilkan pembagian bahan protoplasma yang sama.
Kembar monozigot bisa sebenarnya tak-seimbang/tak-setara (discordant) untuk mutasi-
mutasi genetik tertentu akibat mutasi pascazigot, atau bisa mengidap penyakit genetik yang
sama tetapi dengan perbedaan ekspresi yang mencolok. Pada janin perempuan, lyonisasi yang
menyimpang dapat menyebabkan perbedaan ekspresi berbagai sifat atau penyakit terkait-X.
Selain itu, proses pembentukan kembar monozigot dapat diartikan sebagai suatu kejadian
teratogenik, dan kembar monozigot memperlihatkan peningkatan insiden malformasi tak-
seimbang yang sering. Kembar monozigot bisa bersifat tidak seimbang untuk malformasi
yang melibatkan organ-organ asimetris, misalnya jantung. Karena itu, kembar dizigot atau
fraternal dengan jenis kelamin sama mungkin saja tampak hampir identik saat lahir
dibandingkan dengan kembar monozigot, dan pertumbuhan janin kembar monozigot
mungkin tidak seimbang, kadang-kadang sedemikian mencolok. Karena itu, penentuan
zigositas sering memerlukan pemeriksaan genetik yang canggih. 7
4
Pembentukan Kembar Monozigot
Mekanisme pembentukan yang mendasari terjadinya kembar monozigot masih belum
dipahami sepenuhnya. Trauma ringan pada blastokista sewaktu prosedur teknologi reproduksi
dibantu (assisted reproductive technology, ART) dapat menyebabkan peningkatan insiden
pembentukan kembar monozigot yang diamati pada kehamilan yang terjadi melalui cara ini.
Hasil akhir proses pembentukan kembar monozigot bergantung pada waktu pemisahan
terjadi. Jika zigot terbagi dalam 72 jam pertama setelah pembuahan maka terbentuk dua
mudigah, dua amnion, dan dua korion, dan akan berkembang kehamilan kembar dua
diamnion dikorion. Dapat terbentuk dua plasenta yang berbeda atau satu plasenta yang
menyatu. Jika pemisahan terjadi antara hari keempat dan kedelapan, terbentuk kehamilan
kembar diamnion monokorion. Pada sekitar 8 hari setelah pembuahan, korion dan amnion
telah berdiferensiasi, dan pemisahan akan menghasilkan dua mudigah di dalam satu kantong
amnion, yaitu kehamilan kembar monoamnion monokorion. Kembar dempet (kembar siam)
terjadi jika pemisalah berlangsung lebih belakangan. 7
Gambar 1. Mekanisme pembentukan kembar monozigot Sumber: Cunningham, et al. Obstetri Williams. Edisi 23, volume 2. 2012. EGC. Hal 909.
Telah diakui bahwa monokorionisitas pasti menunjukkan monozigositas. Namun,
meskipun jarang, kembar monokorion dapat merupakan kembar dizigot. Mekanisme
5
terjadinya kembar ini masih spekulatif, dan manipulasi zigot yang menyertai ART
diperkirakan berperan.7
IV. FAKTOR PREDISPOSISI
Faktor-faktor yang mempengaruhi pembentukan janin kembar diantaranya:7
1. Ras
Frekuensi kehamilan multijanin sangat bervariasi di antara berbagai ras dan
kelompok etnis. Dalam suatu komunitas pedesaan di Nigeria, Knox dan Morley
mendapatkan bahwa persalinan kembar dijumpai pada 1 dari tiap 20 kelahiran.
Perbedaan yang mencolok dalam frekuensi bayi kembar ini mungkin merupaan
akibat dari variasi kadar FSH.
2. Hereditas
Sebagai penentu terjadinya kehamilan kembar, riwayat keluarga dari pihak ibu jauh
lebih penting daripada riwayat ayahnya. Dalam sebuah penelitian terhadap 4.000
catatan genealogis, didapatkan bahwa wanita yang merupakan kembar dizigot
melahirkan bayi kembar dengan frekuensi 1 set per 58 kelahiran. Wanita yang bukan
kembar, tetapi suaminya merupakan kembar dizigot, melahirkan bayi kembar
dengan frekuensi 1 set per 116 kehamilan. Studi-studi genetik mulai dapat
mengungkapkan gen-gen yang meningkatkan angka pembentukan kembar dizigot.
Kontribusi varian-varian ini bagi insiden keseluruhan bayi kembar mungkin tidak
besar.
3. Usia dan Paritas Ibu
Angka pembentukan bayi kembar alami memuncak pada usia 37 tahun, ketika
stimulasi FSH maksimal meningkatkan angka pembentukan folikel multipel.
Turunnya insiden setelah usia ini kemungkinan mencerminkan deplesi fisiologis
folikel. Meningkatnya paritas juga terbukti meningkatkan insiden pembentukan
janin kembar secara independen di semua populasi yang diteliti.
4. Faktor Gizi
Pada hewan, ukuran anak meningkat setara dengan kecukupan gizi. Bukti dari
berbagai sumber menunjukkan bahwa hal ini juga terjadi pada manusia. Peningkatan
derajat yang jelas dalam pembentukan janin kembar setara dengan status gizi yang
lebih tinggi yang tercermin pada ukuran ibu. Wanita yang lebih tinggi dan lebih
berat memperlihatkan angka kembar 25-30 persen lebih tinggi daripada wanita
pendek yang kekurangan gizi. Kembar dizigot lebih sering dijumpai pada wanita
6
besar dan tinggi daripada wanita kecil. Asupan folat dan konsentrai folat plasma
yang lebih tinggi berkaitan dengan angka kehamilan kembar pada wanita yang
menjalani IVF.
5. Gonadotropin Hipofisis
Faktor umum yang mengaitkan ras, usia, berat, dan fertilitas dengan kehamilan
multijanin mungkin adalah kadar FSH. Teori ini didukung oleh fakta bahwa
peningkatan fekunditas dan angka kembar dizigot yang lebih tinggi pernah
dilaporkan pada wanita yang mengandung dalam 1 bulan setelah menghentikan
kontrasepsi oral, tetapi tidak selama bulan-bulan selanjutnya. Hal ini mungkin
disebabkan oleh pelepasan mendadak gonadotropin hipofisis dalam jumlah lebih
besar daripada biasa, selama siklus spontan pertama setelah penghentian kontrasepsi
hormonal.
6. Terapi Infertilitas
Induksi ovulasi dengan FSH plus gonadotropin korionik atau klomifen sitrat sangat
meningkatkan kemungkinan ovulasi multipel. Insiden gestasi multijanin setelah
terapi gonadotropin konvensional adalah 16-40%, 75% adalah kembar dua. Terapi
superovulasi, yang meningkatkan kemungkinan kehamilan dengan merekrut banyak
folikel, menyebabkan angka kehamilan multijanin 25-30%.
Faktor risiko untuk janin multipel setelah stimulasi ovarium dengan hMG antara lain
adalah peningkatan kadar estradiol pada hari penyuntikan gonadotropin korion dan
karakteristik sperma misalnya peningkatan konsentrasi dan motilitas. Dengan
mengetahui faktor-faktor ini, ditambah kemampuan untuk memantau pertumbuhan
dan ukuran folikel secara sonografis, dokter dapat membatalkan siklus-siklus yang
mungkin menyebabkan gestasi multijanin. Pendekatan ini telah menurunkan insiden
kelahiran multijanin.
7. Assisted Reproductive Technology (ART)
Teknik-teknik ini dirancang untuk meningkatkan kemungkinan hamil. Tetapi teknik-
teknik ini juga meningkatkan kemungkinan gestasi multijanin. Secara umum dengan
IVF, semakin banyak jumlah mudigah yang dipindahkan, semakin besar risiko janin
kembar dua atau multipel. Pada tahun 2005, 1 persen bayi yang lahir di AS
dihasilkan melalui metode ART, dan bayi-bayi ini membentuk 17 persen dari
kelahiran multipel.
7
V. PATOFISIOLOGI
Pada kehamilan kembar 2 telur selalu ada 2 amnion, 2 korion, dan 2 plasenta, tetapi
terkadang kedua plasenta bersatu karena pinggir-pinggirnya bertemu sewaktu tumbuh.
Kehamilan kembar 1 telur biasanya mempunyai 2 amnion, 1 korion, dan 1 plasenta. Kadang-
kadang terdapat 1 amnion, 1 korion, atau jarang sekli 2 amnion, 2 korion. Semua ini
bergantung pada pemisahan.4,6
Bila pemisahan terjadi sangat dini, yakni dalam 72 jam pertama setelah fertilisasi,
mungkin terjadi 2 amnion, 2 korion, dan 2 plasenta (kembar dizigotik, diamnion, dikorion).
Bila pemisahan terjadi pada hari ke-4 sampai ke-8 setelah fertilisasi, tercipta kembar
monozigotik, diamnion, monokorion. Bila pemisahan terjadi pada hari ke-8 sampai hari ke-13
setelah fertilisasi, tercipta kembar monozigotik, monoamnion, monokorion. Pemisahan
sesudah hari ke-13, bila telah terbentuk diskus embrionik, menghasilkan kembar siam.1,6,7
Gambar 2. Diagram yang merepresentasikan tipe plasenta yang ditemukan pada kembar monozigotik Sumber: Hacker, et al. 2010. Essentials of Obstetrics and Gynecology, 5th Edition. Philadelphia:
Elsevier. 2010. Hal 161.
Untuk membedakan antara kehamilan kembar satu telur dengan kehamilan kembar 2
telur, prinsip berikut dapat dijadikan pegangan. Pada kehamilan kembar 1 telur ada
anastomosis antara kedua peredaran darah, sehingga darah kedua janin bercampur.
8
Anastomosis mungkin terjadi antara arteri dan arteri, vena dan vena atau arteri dan vena.
Maka bila jantung salah seorang anak lebih kuat daripada yang lain, jantung yang kuat akan
menguasai plasenta dan membesar, sedangkan jantung yang lemah mengalami atrofi
sehingga anak mati atau menjadi berbentuk janggal serupa segumpal daging, yang disebut
akardius amorfus. Anak berjantung kuat menyebabkan hidramnion karena lebih banyak
kencing. 6
Berat anak kembar pukul rata lebih kecil daripada anak tunggal. Lama kehamilan
kembar pukul rata juga lebih singkat daripada kehamilan tunggal yakni 37 minggu.
Terkadang ada perbedaan cukup besar antara berat badan kedua anak. Kita beranggapan
bahwa ini bukan disebabkan karena perbedaan umur tetapi karena perbedaan pertumbuhan,
contohnya karena seorang anak lebih banyak mendapat makanan dari plasenta daripada anak
yang lain.6
Para ahli mengemukakan kemungkinan superfekundasi, yakni fertilisasi telur pada
waktu berdekatan tapi tidak pada koitus yang sama, dan superfetasi, yakni fertilisasi 2 buah
telur tidak pada siklus yang sama. Superfekundasi dapat terjadi pada manusia, karena dalam
kepustakaan diceritakan mengenai seorang ibu kulit putih yang melahirkan anak seorang kulit
putih, dan seorang anak mulato pada suatu persalinan kembar. Superfestasi belum dapat
dibuktikan pada manusia. Kadang-kadang, salah seorang anak mati sewaktu usia kehamilan
masih muda, sementara anak satunya tumbuh terus. Anak yang mati ini terjepit di antara
dinding rahim dan selaput janin yang hidup, sehingga menjadi fetus papiraseus atau fetus
kompresus. Bila pemisahan lambat terjadi, pemisahan anak menjadi tidak sempurna dan
terjadi kembar siam. Bila kedua punggung anak berhubungan, kembar disebut pigopagus;
bila yang berhubungan adalah perut kedua anak, kembar disebut omfalogus; sementara bila
yang berhubungan adalah kepala, kembar disebut kraniopagus.6,7
VI. DIAGNOSIS
Diagnosis kehamilan kembar didapatkan melalui hasil pemeriksaan yang memberikan
petunjuk: riwayat keluarga yang positif, uterus dan abdomen kelihatan lebih besar dari yang
diharapkan sesuai dengan lamanya amenorrohea, pertumbuhan uterus lebih cepat dari normal,
penambahan berat badan ibu yang mencolok yang tidak disebabkan oleh edema atau obesitas
banyak bagian kecil teraba.2
Diagnosis pasti kehamilan dapat ditemukan dengan: teraba dua kepala atau dua bokong,
dua denyut jantung janin yang didengarkan pada waktu bersamaan oleh pemeriksa
mempunyai selisih frekuensi paling sedikit 10 denyut per menit, ultrasonografi menunjukkan
9
adanya dua atau lebih tengkorak janin, pada persalinan lahirnya lebih dari satu bayi
merupakan bukti yang positif. Diagnosis dari kehamilan ganda memerlukan pemeriksaan
ulstrasonografi yang memperlihatkan dua janin terpisah dan 2 aktivitas jantung berbeda, yang
dapat dibedakan sejak usia kehamilan 6 minggu.1,2
1. Anamnesis dan Pemeriksaan Klinis
Riwayat kembar pada wanita yang bersangkutan atau keluarganya, usia ibu yang lanjut,
paritas tinggi, dan ukuran ibu yang besar berkaitan secara lemah dengan gestasi multijanin.
Pemberian baru klomifen sitrat atau gonadotropin atau kehamilan karena ART merupakan
hubungan yang jauh lebih kuat. Dapat diketahui adanya anak kembar dalam keluarga. Umur
dan paritas juga harus diperhatikan. Ibu juga mungkin merasa bahwa perutnya lebih besar
daripada kehamilan biasa dan pergerakan anak mungkin lebih sering terasa. Keluhan
subjektif ibu, yaitu rasa berat, sesak napas, bengkak kaki, dan lain-lain juga dapat
dipertimbangkan.1,6,7
Pemeriksaan klinis dengan pengukuran akurat tinggi fundus perlu dilakukan. Pada janin
multipel, ukuran uterus biasanya lebih besar selama trimester kedua daripada yang
diperkirakan. Antara 20 dan 30 minggu, tinggi fundus rata-rata sekitar 5 cm lebih tinggi
daripada yang diperkirakan untuk kehamilan janin tunggal dengan usia janin setara.6,7
Pada wanita dengan uterus yang tampaknya lebih besar daripada usia gestasi, perlu
dipertimbangkan kemungkinan-kemungkinan berikut: 7
Janin multipel
Elevasi uterus oleh kandung kemih yang penuh
Riwayat haid yang tidak akurat
Hidramnion
Mola hidatidosa
Leiomioma uterus
Massa adneksa yang melekat
Makrosomia janin (pada akhir kehamilan)
Pada inspeksi, perut tampak lebih besar daripada kehamilan biasa. Pada palpasi, fundus
uteri teraba lebih tinggi daripada usia kehamilan. Di perut ibu, teraba 3 bagian besar atau
lebih atau teraba 2 bagian besar berdampingan. Pada setiap kehamilan dengan hidramnion,
kemungkinan kehamilan kembar harus senantiasa diingat. Pemeriksaan auskultasi pada
pasien dengan kehamilan ganda akan terdengar bunyi jantung di 2 tempat yang sama
10
jelasnya, apalagi bila ada perbedaan frekuensi, sekurang-kurangnya 10/menit dihitung pada
saat yang sama.5,6
Secara umum, kembar sulit didiagnosis dengan palpasi bagian-bagian janin sebelum
trimester ketiga. Bahkan menjelang akhir kehamilan, kembar mungkin sulit diidentifikasi
melalui palpasi abdomen, terutama jika salah satu kembar terletak di atas kembar lainnya,
jika wanita tersebut obesitas, atau jika terdapat hidramnion.7
2. Sonografi
Ultrasonografi pada Kehamilan Ganda Trimester I
Sekitar 70% kehamilan kembar merupakan kembar dizigotik, sedangkan 30% lainnya
merupakan kembar monozigotik. Berdasarkan korionisitas dan amnionisitasnya, kembar
dizigotik pasti merupakan kembar dikorionik-diamniotik; sedangkan kembar monozigotik
bisa berupa dikorionik-diamniotik, monokorionik-diamniotik, atau monokorionik-
monoamniotik. Jenis korionisitas dan amnionisitas kehamilan kembar akan sangat
berpengaruh terhadap morbiditas dan mortalitas hasil konsepsi.4,6
Gambar 3. kehamilan ganda dengan membrane pemisah yang tipis, mengindikasikan monokorionik, diamniotic.
Sumber: James S, Gil KM, Myers NA, et al. Effect of parity on gestational age at delivery in multiple gestation on pregnancies. Journal of Perinatology. 2009. 29:13-19.
Jenis korionisitas dan amnionisitas kehamilan kembar paling mudah diketahui pada
kehamilan trimester I. Sampai kehamilan 10 minggu, bila terlihat 2 kantung gestasi yang
masing-masing berisi mudigah hidup, maka kehamilan kembar tergolong dikorionik-
diamniotik. Bila hanya terlihat satu kantung gestasi yang berisi 2 mudigah hidup, maka
kehamilan kembar tergolong monokorionik. Bila pada kembar monokorionik terlihat 2
kantung amnion yang saling terpisah dan masing-masing berisi mudigah hidup, kehamilan
11
kembar tergolong monokorionik-diamniotik; dan bila hanya terlihat 1 kantung amnion berisi
2 mudigah hidup, kehamilan kembar tergolong monokorionik-monoamniotik. Pemeriksaan
yolk sac juga berguna untuk menentukan amnionisitas kembar monokorionik. Pada kembar
monokorionik-diamniotik terlihat 2 yolk sac di dalam kantung gestasi; sedangkan pada
kembar monokorionik-monoamniotik hanya rerlihat 1 yolk sac.4
Ultrasonografi pada Kehamilan Ganda Trimester II dan III
Kehamilan kembar yang terdeteksi pada kehamilan trimester I harus selalu dievaluasi
untuk mengetahui kemungkinan terjadinya reduksi spontan atau gangguan lainnya selama
masa kehamilan. Sekitar 21% kehamilan kembar akan mengalami reduksi spontan (vanishing
twin) pada kehamilan trimester II. Kematian perinatal terutama terjadi pada kembar
monokorionik. Pada kehamilan trimester II, korionisitas kehamilan kembar dapat diketahui
dengan memeriksa jenis kelamin janin, jumlah plasenta, dan sekat pemisah kedua janin. Bila
jenis kelamin berbeda atau terdapat 2 plasenta yang letaknya terpisah, menunjukkan
kehamilan kembar dikorionik-diamniotik; akan tetapi bila dijumpai keadaan yang sebaliknya
belum berarti kehamilan kembar monokorionik. Pada kembar dikorionik, sekat pemisah
terlihat tebal (terdiri atas 2 lapisan amnion dan 2 lapisan korion); sedangkan pada kembar
monokorionik-diamniotik, sekat pemisah terlihat tipis (hanya terdiri atas 2 lapisan amnion).
Sekat pemisah pada kembar monokorionik-diamniotik seringkali sangat tipis sehingga sulit
diidentifikasi.4
Korionisitas kehamilan kembar sangat menentukan prognosis. Kehamilan kembar
monokorionik akan mengalami risiko kelainan yang jauh lebih tinggi dibandingkan kembar
dikorionik, seperti sindroma transfusi antarjanin (twin-to-twin transfusion syndrome) dan
kembar akardiak. Pada kembar monoamniotik akan disertai pula risiko kembar dempet
(conjoined twins) atau saling membelitnya tali pusat kedua janin. Pada sindroma transfusi
antarjanin pertumbuhan diantara kedua janin dapat sangat jauh berbeda. Janin yang tumbuh
lebih besar akan disertai polihidramnion. Janin lainnya tumbuh sangat kecil, disertai
oligohidramnion berat, dan letaknya seolah-olah menempel pada dinding uterus (stuck twin).4
12
Gambar 4. Twin-to-twin transfusion syndromeSumber: Rubarth, LB. Fraternal or Identical: Understanding Twin Gestation. Springer
Publishing Company. June, 2011. 30 (3): 197.
Kematian yang terjadi pada salah satu janin kembar dikorionik umumnya tidak
menimbulkan pengaruh buruk pada janin lainnya; akan tetapi bila terjadi pada kembar
monokorionik dapat menimbulkan gangguan pada janin lainnya, seperti prematuritas,
hipotensi, kerusakan otak, atau kematian janin.4
3. Pemeriksaan Biokimia
Belum ada pemeriksaan biokimia yang dapat diandalkan untuk mengidentifikasi janin
multiple. Kadar gonadotropin korion manusia dalam plasma dan di urin, secara rata-rata,
korion lebih tinggi daripada yang ditemukan pada kehamilan janin tunggal. Namun, kadar ini
tidak terlalu tinggi sehingga dapat memastikan diagnosis. Kembar dua sering terdiagnosis
sewaktu evaluasi terhadap peningkatan kadar alfa-fetoprotein serum ibu.7
VII. PENATALAKSANAAN ANTEPARTUM
Untuk mengurangi angka morbiditas dan mortalitas perinatal pada kehamilan dengan
penyulit kembar, penting diperhatikan bahwa:7
a. Pelahiran neonatus yang terlalu kurang bulan dicegah
b. Hambatan pertumbuhan janin diidentifikasi dan janin yang terkena dilahirkan sebelum
sekarat
c. Trauma janin selama persalinan dan pelahiran harus dihindari
d. Tersedia perawatan neonatus intensif
13
1. Diet
Kebutuhan akan kalori, protein, mineral, vitamin, dan asam lemak esensial pada
wanita dengan janin multipel jelas lebih tinggi. Recommended Dietary Allowances
yang dibuat oleh Food and Nutrition Board of the National Research Council bagi
kehamilan tanpa penyulit tidak saja harus terpenuhi, tetapi pada banyak kasus,
perlu dilampaui. Konsumsi kalori perlu ditingkatkan lagi sebanyak 300 kkal/hari.
Penambahan berat didasarkan pada berat prahamil tetapi wanita dengan kehamilan
triplet perlu menambah berat sedikitnya 50 pon (25 kg). Dianjurkan suplementasi
dengan besi 60 sampai 100mg/hari disertai asam folat 1 mg/hari.7
2. Hipertensi
Penyakit hipertensif akibat kehamilan lebih besar kemungkinannya terjadi pada
janin multipel. Insidens pasti yang berkaitan dengan gestasi kembar sulit diketahui
karena kehamilan kembar lebih besar kemungkinannya lahir kurang bulan sebelum
preeklampsia dapat terjadi, dan karena wanita dengan kehamilan kembar sering
berusia lebih tua dan multipara. Jumlah janin dan massa plasenta berperan dalam
patogenesis preeklampsia. Pada gestasi multijanin, hipertensi tidak saja timbul
lebih sering tetapi juga cenderung muncul lebih awal dan lebih berat.7
3. Surveilans Antepartum
Pemeriksaan sonografi serial biasanya dilakukan sepanjang trimester ketiga untuk
memantau pertumbuhan janin. Penilaian volume cairan amnion juga penting.
Adanya oligohidramnion mungkin mengisyaratkan patologi uteroplasenta dan
seyogyanya mendorong evaluasi lebih lanjut atas kesejahteraan janin. Meskipun
demikian, volume cairan amnion dalam gestasi multjanin kadang sulit dihitung.
Sebagian mengukur kantong vertical terdalam di masing-masing kantong atau
menilai cairan secara subjektif. Jika kantong terletak berdampingan, bukan satu di
atas yang lain, maka pengukuran indeks cairan amnion (amniotic fluid index, AFI)
mungkin membantu. Dengan menggunakan data dari 405 kehamilan kembar non-
komplikata, protocol untuk mengukur AFI pada kehamilan kembar dan menyajikan
nilai-nilai normal. Seperti pada janin tunggal, kantong vertical terdalam dimasing-
masing kuadran diukur, tanpa memandangan lokasi membrane penyekat. AFI <
8cm—dibawah per sentil ke-5 atau >24 cm—di atas persentil ke 95—dianggap
abnormal untuk usia gestasi 28 sampai 40 mingu. Jika AFI keseluruhannya
14
abnormal maka perlu ditentukan kantong mana yang terlibat dan seberapa parah
kelainannya secara kuantitatif. Mungkin diperlukan penilaian subjektif meskipun
hal ini tidak selalu akurat. Oligohidramnion, yang didefinisikan sebagai kurang
dari 500 mL, pada kehamilan kembar sulit diidentifikasi oleh metode sonografik
apapun.7
VIII. PERSALINAN DAN PELAHIRAN
1. Persalinan
Penyulit persalinan dan pelahiran lebih sering ditemukan pada janin multipel
daripada janin tunggal. Penyulit-penyulit tersebut mencakup persalinan kurang
bulan, disfungsi kontraksi uterus, kelainan presentasi, prolapsus tali pusat,
pemisahan kurang bulan plasenta, dan perdarahan pascapartum dini. Karena itu,
perlu dilakukan persiapan khusus dan tindakan pencegahan. Rekomendasi untuk
penanganan intrapartum mencakup:7
i. Sepanjang persalinan, ibu harus dijaga oleh dokter atau bidan terlatih.
Dilakukan pemantauan elektronik eksternal secara terus-menerus. Jika
selaput ketuban telah pecah dan serviks membuka maka biasanya dilakukan
evaluasi simultan janin yang terbawah (janin dengan presentasi) dengan
monitor elektronik internal dan saudara (-saudara) lainnya dengan monitor
eksternal.
ii. Tersedianya produk darah untuk transfusi
iii. Pemasangan sistem infus yang mampu menyalurkan cairan secara cepat.
Tanpa perdarahan, pasien diberi larutan Ringer Laktat atau Dekstrosa dengan
kecepatan 60-125 mL/jam.
iv. Tersedianya dokter kandungan yang terampil dalam identifikasi bagian-
bagian janin intrauterus dan dalam manipulasi janin intrauterus.
v. Mesin sonografi yang siap digunakan untuk membantu mengevaluasi posisi
dan status janin (-janin) yang tersisa setelah janin pertama lahir.
vi. Adanya petugas anestesia berpengalaman yang siap dipanggil seandainya
diperlukan manipulasi intrauterin atau bedah caesar
vii. Untuk setiap janin, terdapat dua petugas, yang salah satunya terampil dalam
resusitasi dan perawatan neonatus, yang telah diberitahu tentang kasus dan
siap dipanggil.
15
viii. Kamar bersalin harus cukup luas untuk menampung semua anggota tim agar
dapat bekerja secara efektif. Selain itu, kamar bersalin perlu memiliki
peralatan lengkap untuk melakukan resusitasi ibu dan janin.
a. Presentasi dan Posisi7
Pada janin kembar, dapat dijumpai semua kombinasi janin yang mungkin
terjadi. Presentasi tersering pada saat pasien dirawat untuk melahirkan
adalah sefalik-sefalik, sefalik-sungsang, dan sefalik lintang. Yang utama,
presentasi ini, terutama yang bukan sefalik-sefalik, tidak stabil sebelum dan
selama persalinan dan pelahiran. Presentasi sungsang gabungan, wajah, alis,
dan kaki relatif sering, khususnya jika janin kecil. Prolapsus tali pusat juga
sering pada keadaan ini. Presentasi sering dapat dipastikan dengan
sonografi. Jika terdapat kebingungan tentang hubungan kembar satu sama
lain atau dengan panggul ibunya maka dapat dilakukan radiografi
anteroposterior abdomen satu kali.
Letak anak ada kehamilan kembar bermacam-macam, yang paling sering
adalah:5,6
1. Kedua anak dalam letak kepala
2. Seorang anak dalam letak kepala dan seorang lagi dalam letak
sungsang.
Kemungkinan lain ialah:5,6
3. Keduanya dalam letak sungsang
4. Seorang memanjang, seorang melintang
5. Keduanya melintang.
Karena anak kecil, mungkin juga terjadi letak muka atau presentasi
majemuk ialah adanya anggota di samping kepala.5,6
16
Gambar 5. Frekuensi letak anak pada kehamilan gandaSumber: Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran. Obstetri Patologi, Ilmu Kesehatan Reproduksi,
Edisi 3. 2010. EGC. Hal 51.
b. Induksi atau Stimulasi Persalinan7
Meskipun pada kehamilan kembar persalinan umumnya berlangsung lebih
singkat, tetapi dapat juga tidak lancar. Jika wanita yang bersangkutan
memenuhi semua kriteria untuk pemberian oksitosin maka obat ini dapat
digunakan.
c. Analgesia dan Anestesia7
Selama persalinan dan pelahiran janin multipel, keputusan mengenai
analgesia dan anestesia dapat diperumit masalah-masalah yang ditimbulkan
oleh persalinan kurang bulan, preeklampsia, persalinan lama, perlunya
manipulasi intrauterus, serta perdarahan dan atonia uterus pascapartum.
Banyak yang menganjurkan analgesia epidural karena merupakan pereda
nyeri yang sangat baik dan dapat cepat diperluas ke arah kepala jika
diperlukan tindakan versi podalik internal atau bedah caesar. Pada wanita
hipertensif atau mereka yang mengalami perdarahan, tindakan ini harus
dilakukan dengan hati-hati karena analgesia epidural dapat menyebabkan
hipotensi disertai penurunan perfusi organ vital, khususnya plasenta.
Karena itu, penempatan dan pemelihataan analgesia epidural kontinyu perlu
dilakukan oleh dokter anestesi yang memahami obstetri. Tindakan ini perlu
didahului dengan hidrasi yang memadai dan diberikan secara perlahan.
Karena sangat rentan terhadap hipotensi terlentang selama persalinan dan
pelahiran maka wanita hamil dengan janin multipel harus ditempatkan
17
dalam posisi lateral penuh selama dan setelah induksi analgesia epidura.
Untuk bedah caesar, penggeran uterus ke kiri dipertahankan.
Jika digunakan anestesia umum maka peningkatan kebutuhan oksigen ibu
yang berkaitan dengan gestasi multijanin meningkatkan risiko hipoksemia
sehingga praoksigenasi harus adekuat. Blokade pudendus jika diberikan
bersama nitrosa oksida plus oksigen dapat menghilangkan nyeri pada
persalinan spontan. Jika diperlukan manipulasi intrauterus, misalnya versi
podalik internal, maka uterus dapat direlaksasi dengan cepat dengan
anestetik inhalan isofluran. Obat ini menghasilkan relaksasi efektif untuk
manipulasi intrautrerus, tetapi juga dapat menyebabkan peningkatan
kehilangan darah selama kala 3 persalinan. Beberapa dokter menggunakan
nitrogliserin intravena atau sublingual untuk mencapai relaksasi uterus
sekaligus menghindari risiko aspirasi dan hipoksia yang berkaitan dengan
anestesi umum.
2. Pelahiran
a. Pimpinan Persalinan
Seorang wanita dengan kehamilan kembar, sebaiknya bersalin di
rumah sakit, mengingat penyulit-penyulit yang mungkin timbul pada
persalinan kembar misalnya: partus prematurus, plasenta previa, toxaemia,
prolapses foeniculi, solution placenta, perdarahan postpartum. 5,6
Mungkin persalinan kembar memakan waktu sedikit lebih lama dari
persalinan tunggal. Pimpinan persalinan kembar kira-kira sama dengan
pimpinan persalinan tunggal sampai anak I lahir. Tali pusat anak 1 ini harus
dijepit dengan teliti, karena mungkin peredaran darah bersekutu hingga
anak ke II dapat berdarah melalui tali pusat anak yang pertama. 5,6
Segera setelah anak I lahir ditentukan letak anak II. Kalau anak kedua
dalam letak memanjang maka dipecahkan ketuban setelah his timbul
kembali dan ditunggu partus spontan. Kalau waktu toucher teraba tali pusat
terkemuka dilakukan ekstraksi atau versi dan ekstraksi. Kalau his lama
tidak datang maka diberi infus oksitosin. 5,6
Jika anak kedua dalam letak lintang, maka dilakukan versi luar
menjadi letak memanjang dan selanjutnya ketuban dipecahkan kalau his
sudah kembali. Setelah anak pertama lahir, bunyi jantung anak kedua harus
18
diperiksa dengan teliti, mengingat kemungkinan solusio plasenta dan tali
pusat menumbung. 5,6
Jika anak kedua belum lahir setengah jam setelah anak pertama lahir,
maka anak ke II dilahirkan dengan persalinan buatan (forceps atau versi
ekstraksi). Sikap ini penting untuk mengurangi kematian anak. Jika anak I
dilahirkan dengan persalinan buatan, maka anak ke II pun harus segera
dilahirkan dengan persalinan buatan. 5,6
Penyulit mekanis yang dapat dijumpai pada kehamilan kembar
walaupun jarang terjadi, ialah: 6
1. Turunnya kedua bagian depan anak-anak bersamaan ke dalam
rongga panggul (collision, impaction, compaction). Dalam hal
ini bagian depan yang paling tinggi hendaknya ditolak sedikit
ke atas.
2. Kait mengait dagu anak kalau anak I lahir dengan letak
sungsang dan anak kedua II dengan letak kepala
(interlocking). Pengaitan ini harus dilepaskan, kalua tidak
mungkin dilakukan sectio.
Segera setelah anak II lahir berikan 10 UI oksitosin IM untuk
mencegah perdarahan postpartum. Fundus diperhatikan dan kalau perlu
dilakukan massage. Segera setelah ada tanda-tanda bahwa placenta lepas,
plasenta dilahirkan. Setelah plasenta lahir dapat diberi methergin dan kalau
perlu infus oksitosin dalam 500 cc glukosa. Pada persalinan kembar selalu
harus tersedia darah untuk mengatasi perdarahan postpartum.5,6
b. Persalinan Per Vagina
i. Presentasi Sefalik-Sefalik1,7
Untuk menentukan persalinan yang terbaik pada ibu dengan kehamilan
ganda, sebaiknya penentuan letak presentasi janin segera diidentifikasi.
Presentasi janin A disebut terlebih dahulu, dilanjutkan dengan
presentasi janin kedua. Presentasi kepala-kepala merupakan presentasi
kehamilan ganda yang paling sering ditemui (50%), diikuti kepala-
bokong, bokong-kepala, dan bokong-bokong. Persalinan kepala-kepala
mirip dengan presentasi kepala pada kehamilan janin tunggal. Selama
persalinan, janin yang terpresentasi biasanya menyebabkan serviks
19
membuka. Jika kembar pertama sefalik, maka pelahiran biasanya dapat
dilakukan secara spontan atau dengan forceps. Pelahiran caesar elektif
tidak memperbaiki hasil akhir neonatus jika kedua kembar adalah
sefalik. Terdapat peningkatan angka distres pernapasan pada janin
kedua kembar kurang bulan tanpa memandangan cara perlahiran atau
pemakaian kortikosteroid.
ii. Presentasi Sefalik-Non-Sefalik1,7
Rute pelahiran optimal untuk kembar sefalik-non-sefalik masih
diperdebatkan. Beberapa laporan membuktikan keamanan pelahiran
per vagina kembar non-sefalik kedua dengan berat lebih dari 1500
gram. Karena itu, jika perkiraan berat janin lebih dari 1500 gram maka
janin kedua non-verteks dapat dilahirkan melalui vagina. Jika
perkiraan berat janin kurang dari 1500 gram maka masalah ini mejadi
kurang jelas, meskipun dilaporkan bahwa hasil akhir neonatus setara
atau bahkan membaik dengan pelahiran per vagina. Pelahiran per
vagina janin terbawah diikuti oleh ekstraksi bokong kembar kedua
mempersingkat rawat inap ibu dan neonatus secara signifikan,
sebagian karena kembar yang diekstraksi bokong per vagina lebih
jarang mengalami gangguan pernapasan dan infeksi. Peningkatan
risiko trauma pada janin dengan kelahiran sungsang pada kehamilan
ganda saat ini lebih diutamakan untuk persalinan per abdominam.
iii. Presentasi Sungsang
Seperti pada janin tunggal, jika janin pertama sungsang maka dapat
timbul masalah besar jika:
1. Janin terlalu besar, dan kepala yang datang belakangan lebih
besar daripada yang lahir
2. Janin cukup kecil. Ekstremitas dan badan dapat lahir melalui
serviks yang belum mendatar dan berdilatasi secara adekuat,
tetapi kepala dapat terperangkap di atas serviks.
3. Terjadi prolapsus tali pusat.
Jika masalah-masalah ini telah diantisipasi atau diidentifikasi,
kelahiran caesar sering dipilih, kecuali pada kasus-kasus dimana janin
20
sedemikian imatur sehingga tidak akan bertahan hidup. Bahkan tanpa
masalah-masalah ini, jika kembar pertama sungsang, banyak dokter
kandungan melakukan bedah caesar. Namun dari penelitian di Eropa
yang mengupayakan pelahiran per vagina pada 374 dari 613 pasangan
kembar dengan janin terbawah sungsang dilaporkan bahwa persalinan
per vagina tidak meningkatkan angka kematian janin pertama yang
sungsang dengan berat paling sedikit 1500 gram. Kesulitan untuk
melahirkan kembar ganda dengan presentasi anak kedua bokong dapat
menyebabkan prolapse tali pusat, trauma leher, dan asfiksia.1,7
Fenomena kembar terkunci (locked twins) jarang dijumpai. Untuk
terjadinya penguncian ini, janin pertama harus terletak sungsang dan
janin kedua sefalik. Dengan turunnya bokong melalui jalan lahir, dagu
janin pertama terkunci antara leher dan dagu janin kedua. Bedah caesar
dianjurkan jika teridentifikasi kemungkinan terjadinya penguncian ini.
iv. Pelahiran Per Vagina Janin Kedua7
Setelah pelahiran kembar pertama, bagian presentasi kembar kedua,
ukuran, dan hubungannya dengan jalan lahir perlu segera dan secara
hati-hati dipastikan melalui kombinasi pemeriksaan abdomen, vagina,
dan kadang intrauterus. Sonografi dapat membantu. Jika kepala janin
atau bokong terfiksasi di jalan lahir maka diberikan tekanan sedang
pada fundus dan selaput ketuban dipecahkan. Segera sesudahnya,
pemeriksaan serviks dengan jari diulang untuk menyingkirkan
prolapsus tali pusat. Persalinan dibiarkan berlanjut, jika kontraksi tidak
pulih dalam waktu sekitar 10 menit maka dapat digunakan oksitosin
encer untuk merangsang kontraksi.
Dahulu, interval paling aman antara pelahiran kembar pertama dan
kedua sering dinyatakan sebagai kurang dari 30 menit. Kemudian, jika
dilakukan pemantauan janin kontinyu, maka hasil akhir yang baik
masih tercapai bahkan jika interval ini lebih lama. Terdapat korelasi
langsung antara perburukan nilai-nilai gas darah tali pusat dan
peningkatan waktu antara pelahiran janin pertama dan kedua. Karena
itu, diperlukan pemantauan ketat untuk mendeteksi adanya kecepatan
21
denyut jantung janin yang meragukan atau perdarahan. Perdarahan
mungkin menunjukkan solusio plasenta.
Jika oksiput atau bokong janin terletak tepat di atas pintu masuk
panggul tetapi belum terfiksasi di jalan lahir, maka bagian presentasi
sering dapat dituntun ke dalam panggul dengan satu tangan di vagina
sementara tangan kedua di fundus uterus memberi tekanan sedang ke
arah kaudal. Selain itu, dengan manipulasi abdomen, asisten dapat
menuntun bagian presentasi ke dalam panggul. Sonografi dapat
membantu menunjukkan jalan dan memungkinkan pemantauan
kecepatan jantung. Versi eksternal intrapartum kembar kedua non-
sefalik juga pernah dilaporkan.
Presentasi bahu dapat diubah dengan hati-hati menjadi presentasi
kepala. Jika oksiput atau bokong tidak berada di atas pintu masuk
panggul dan tidak dapat diposisikan dengan tekanan lembut, atau jika
terjadi perdarahan uterus yang signifikan, maka pelahiran kembar
kedua dapat menjadi problematika.
Untuk memperoleh hasil akhir yang baik, dokter kandungan yang
menangani perlu terampil dalam manipulsai janin intrauterus dan
tersedia petugas anestesi yang terampil dalam menyediakan anestesia
untuk melemaskan uterus secara efektif untuk persalinan per vagina
kembar kedua non-sefalik. Untuk memanfaatkan secara maksimal
serviks yang membuka sebelum uterus berkontraksi dan serviks
teretraksi, pelahiran jangan tertunda. Dianjurkan bedah caesar segera
untuk janin kedua jika tidak ada yang terampil melakukan versi
podalik internal atau jika tidak tersedia anestesi yang segera dapat
menghasilkan relaksasi uterus efektif.
v. Versi Podalik Internal7
Pada manuver ini, janin diputar menjadi presentasi bokong dengan
menggunakan tangan yang dimasukkan ke dalam uterus. Dokter
menangkap kaki janin dan kemudian melahirkan janin melalui
ekstraksi bokong. Ekstraksi bokong dianggap lebih baik daripada versi
eksternal, karena lebih jarang terjadinya distres janin.
22
vi. Pelahiran Per Vagina Setelah Bedah Caesar7
Terdapat penelitian yang mendukung upaya pelahiran per vagina
setelah bedah caesar untuk wanita tertentu dengan kehamilan kembar.
Pada situasi ini, risiko ruptur uterus kira-kira setara dengan upaya
pelahiran per vagina janin tunggal.
c. Pelahiran Caesar7
Adanya janin kembar menciptakan masalah intraoperasi yang tak-lazim.
Jika ditempatkan dalam posisi terlentang wanita yang mengandung janin
kembar rentan mengalami hipotensi. Karena itu, para wanita ini harus
diletakkan dalam posisi miring lateral kiri untuk menjauhkan beban uterus
dari aorta. Insisi uterus harus cukup besar agar kedua janin dapat lahir tanpa
trauma. Pada sebagian kasus, insisi vertikal di segmen bawah uterus
mungkin menguntungkan. Sebagai contoh, jika satu janin terletak melintang
dengan punggung di bawah, dan lengan secara tak sengaja lahir terlebih
dahulu, maka akan jauh lebih mudah dan aman untuk memperluas insisi
vertikal uterus ke atas daripada memperluas insisi transversal. Jika janin
kedua sungsang dan pelahiran kepala terhambat maka dapat digunakan
forceps piper seperti pada pelahiran per vagina.
Kadang upaya melahirkan janin kedua per vagina setelah pelahiran kembar
pertama tidak saja kurang bijak, tetapi juga tidak mungkin. Pada kasus-
kasus ini, diperlukan bedah caesar segera. Kembar kedua mungkin perlu
dilahirkan melalui bedah caesar, sebagai contoh, ketika janin kedua jauh
lebih besar daripada yang pertama dan sungsang atau melintang. Yang lebih
menyulitkan, bedah caesar mungkin diperlukan jika serviks segera
berkontraksi dan menebal setelah pelahiran kembar pertama dan tidak
membuka atau jika terbentuk pola kecepatan jantung janin yang
menghawatirkan.
IX. KOMPLIKASI
Secara umum, komplikasi yang mungkin muncul pada kehamilan ganda diantaranya:1
1. Pada Ibu
a. Anemia
b. Hydramnion
23
c. Hipertensi
d. Persalinan prematur
e. Atonia uteri
f. Perdarahan postpartum
g. Preeklampsia
h. Persalinan dengan sectio caesaria
2. Pada Janin
a. Malpresentasi
b. Plasenta previa
c. Abruptio placentae
d. Ketuban pecah dini
e. Terlilitnya tali pusat
f. IUGR
g. Twin-to-twin Transfusion Syndrome
h. Kelainan kongenital
i. Peningkatan morbiditas dan mortalitas perinatal.
Dapat juga ditemukan komplikasi dari kehamilan ganda pada ibu yaitu diabetes
gestasional, anemia, Deep Vein Thrombosis (DVT). Ketika diagnosis kehamilan ganda
ditegakkan, pasien seharusnya diberikan pemantauan ketat dengan pemeriksaan
ultrasonografi serial dan pemantauan berat badan, serta memonitor komplikasi tersebut yang
mungkin muncul.8
Twin-to-twin Transfusion Syndrome
Dalam syndrome ini, darah dialirkan dari satu kembar donor ke saudaranya yang
menjadi resipien sedemikian sehingga donor mengalami anemia dan pertumbuhannya
mungkin terhambat. Sebaliknya, resipien mengalami polisitemia dan mungkin mengalami
kelebihan beban sirkulasi yang bermanifestasi sebagai hydrops. Kembar donor pucat dan
saudara penerimanya pletorik. Demikian juga, satu bagian plasenta sering tampak pusat
dibandingkan dengan bagian lainnya. Kembar penerima pada periode neonatus mungkin
mengalami penyulit kelebihan beban sirkulasi disertai gagal jantung, jika hypervolemia dan
hiperviskositas berat segera teridentifikasi dan diatasi. Thrombosis oklusif juga jauh lebih
besar kemungkinannya terjadi pada keadaan ini. Selama massa neonates, polisitemia pada
kembar penerima dapat menyebabkan hiperbilirubinemia berat dan kenikterus. Setelah TTTS
dicurigai, Doppler menganalisis arteri umbilikalis, arteri cerebal media, dan ductus venosus,
24
serta echocardiogram janin. Tujuan echocardiogram adalah untuk mengevaluasi fungsi
jantung dan mengenali tanda-tanda gagal jantung atau ada kelainan katup jantung.7,9
TTTS mempunyai beberapa staging¸diantaranya:9
Stage I : Polihidramnion pada resipien, oligohidramnion berat pada donor, tetapi urin
terlihat dalam kandung kemih pendonor
Stage II : Polihidramnion pada resipien; Nampak janin donor terjebak, urin tidak terlihat
dalam kandung kemih pendonor dan oligohidramnion
Stage III : Polihidramnion dan oligohidramnion dengan abnormal pemeriksaan Doppler
(minimal 1 kelainan yang ditemukan: tidak adanya aliran atau arah balik akhir
diastolik dalam arteri umbilikalis, arus balik di ductus venosus atau denyut vena
umbilical) dengan atau tanpa urine yang divisualisasikan dalam kandung kemih
donor.
Stage IV : Adanya asites atau hydrops (kumpulan cairan dalam dua atau lebih kavitas) pada
salah satu donor atau resipien.
Stage V : Kematian salah satu janin.
X. PROGNOSIS KEHAMILAN KEMBAR
Pukul rata berat badan anak kembar kurang dari berat badan anak tunggal, karena lebih
sering terjadi partus prematurus. Terjadinya partus prematurus ini, meninggikan angka
kematian di antara bayi-bayi yang kembar. Walaupun begitu, prognosis anak kembar yang
prematur lebih baik dibandingkan dengan anak tunggal yang sama beratnya.5 Persalinan
premature dapat menyebabkan angka mortalitas neonates meningkat hingga 75% dari seluruh
kematian perinatal. Sekitar sepertiga persalinan permatur muncul akibat kehamilan ganda.
Setengah diantaranya pada kehamilan triplet yang lahir secara prematur.10
Cara yang terbaik untuk mengurangi kematian bayi kembar adalah dengan usaha
mencegah partus prematurus. Cacat bawaan juga dikatakan lebih sering ditemukan diantara
anak kembar. Prognosis ibu juga sedikit kurang baik, mengingat penyulit-penyulit yang
mungkin timbul pada kehamilan terutama toxaemia dan perdarahan.5
25
26
DAFTAR PUSTAKA
1. Tarsa, M dan Moore, TR. Multifetal Gestation and Malpresentation, dalam: Essentials of
Obstetrics and Gynecology, Chapter 13, 5th Edition. Philadelphia: Saunders Elsevier.
2010. Hal 160-165.
2. Tungae A, Tendean HM, Wagey FW. Profil Persalinan Kehamilan Kembar di BLU RSUP
Prof. DR. R. D. Kandou Manado Periode 01 Januari 2010 – 31 Desember 2011. Bagian
Obstetri-Ginekologi Fakultas Kedokteran Unsrat Manado. Jurnal e-Biomedik (eBM).
Maret, 2013. 1 (1): 90-94.
3. Rubarth, LB. Fraternal or Identical: Understanding Twin Gestation. Springer Publishing
Company. June, 2011. 30 (3): 196-198.
4. Karsono, Bambang. Ultrasonografi dalam Obstetri, dalam: Ilmu Kebidanan. Jakarta: PT
Bina Pustaka. 2010. Hal 254, 255, 260, 262.
5. Bagian Obstetri & Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran Bandung.
Kehamilan Ganda, dalam Obstetri Patologi. Bandung: Universitas Padjadjaran. 1981.
Hal 68-78.
6. Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran Bandung. Obstetri Patologi, Ilmu Kesehatan
Reproduksi. Bandung: Universitas Padjadjaran. 2010. Hal 46-52.
7. Cunningham, Leveno, Bloom, et al. Kehamilan Multijanin, dalam: Obstetri Williams.
Edisi 23, volume 2. Jakarta: EGC. 2012. Hal 907-934.
8. Toy, Baker, Ross, et al. Clinical Case Section II, dalam: Case Files Obstetrics and
Gynecology 4th Ed. Singapore: Mc Graw Hill Lange, International Edition. 2011. Hal
87.
9. Toy, Yoemans, Fonseca, et al. Clinical Case, Approach to Twin-Twin Transfusion, dalam
Case Files High-Risk Obstetrics 1st Ed. USA: Mc Graw Hill Lange, International
Edition. 2013. Hal 425.
10. James S, Gil KM, Myers NA, et al. Effect of parity on gestational age at delivery in
multiple gestation on pregnancies. Journal of Perinatology. 2009. 29:13-19.
27