Case Report

WANITA 28 TAHUN G1P0A0 ATERM DENGAN PREMATURE

RUPTURE OF MEMBRANES DAN LETAK SUNGSANG

Disusun Oleh:

Anggun Ari Mukti

J 500080058

Pembimbing:

dr. Agus Dalranto, Sp.OG

KEPANITRAAN KLINIK ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

RSUD DR. HARJONO PONOROGO

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

2012

Case Report

WANITA 28 TAHUN G1P0A0 ATERM DENGAN PREMATURE

RUPTURE OF MEMBRANES DAN LETAK SUNGSANG

Diajukan Oleh:

Anggun Ari Mukti

J 500080058

Telah disetujui dan disahkan oleh Bagian Program Pendidikan Profesi Fakultas

Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta.

Pada hari Sabtu, tanggal 22 Desember 2012.

Pembimbing:

dr. Agus Dalranto, Sp. OG ( )

Dipresentasikan dihadapan:

dr. Agus Dalranto, Sp. OG ( )

Disahkan Ka. Program Profesi:

dr. Hj. Yuni Prasetyo, M. M. Kes ( )

KEPANITRAAN KLINIK ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

RSUD DR. HARJONO PONOROGO

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

2012

STATUS PASIEN

A. DATA DASAR

1. Karakteristik Penderita

Data Pasien

Nama : Ny. SH

Umur : 28 tahun

Alamat : Ponorogo

Agama : Islam

Suku : Jawa

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Swasta

Data Suami Pasien

Nama : Tn. P

Umur : 27 tahun

Alamat : Ponorogo

Agama : Islam

Suku : Jawa

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Swasta

Status Perkawinan : Kawin

Jumlah Perkawinan : 1 kali

Umur Pertama Kawin : 27 tahun

Tanggal Masuk RS : 18 Desember 2012 (06.20 WIB)

Bangsal : Melati

2. Keluhan Utama

Pasien merasa hamil 9 bulan dan sudah mengeluarkan cairan dari jalan

lahir.

3. Riwayat

a. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan merasa sudah mengeluarkan cairan dari

jalan lahir sejak 3 jam yang lalu. Cairan yang keluar jernih dan tidak

berbau busuk. Pasien tidak demam. Pasien sudah merasakan kenceng-

kenceng di perut dan disertai pengeluaran lendir darah. Gerakan janin

sudah dirasakan sejak usia kehamilan 20 minggu. Gangguan kesadaran

(-), mual (-), muntah (-), makan/minum baik, berat badan naik (± 10

kg), BAB/BAK normal.

HPHT : 27 Maret 2012

HPL : 4 Januari 2013

UK : 37 – 38 minggu

b. Riwayat Obstetri

G1P0A0

Riwayat KB : pasien tidak KB

c. Riwayat Haid

Menarche : 13 tahun

Siklus : 28 hari

Lamanya haid : 7 hari

d. Riwayat Penyakit Dahulu

Jantung : disangkal

Hipertensi : disangkal

Diabetes melitus : disangkal

Asma : disangkal

Alergi : disangkal

Penyakit lain : disangkal

e. Riwayat Penyakit Keluarga

Jantung : disangkal

Hipertensi : disangkal

Diabetes melitus : disangkal

Asma : disangkal

Alergi : disangkal

Penyakit serupa : disangkal

B. PEMERIKSAAN FISIK

1. Status Generalis (18 Desember 2012)

Keadaan umun : baik

Kesadaran : kompos mentis (E4V5M6)

Berat badan : 75 kg

Tinggi badan : 155 cm

Vital sign

Tekanan darah: 140/100 mmHg

Nadi : 80 x/menit

Suhu : 36,5 0C

Respirasi : 20 x/menit

Kepala : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Leher : peningkatan jugular vena pressure (-), pembesaran

kelenjar getah bening (-/-), pembesaran tiroid (-/-)

Thorax

Pulmo : dalam batas normal

Cor : dalam batas normal

Mammae : tidak ada kelainan

Abdomen : pemeriksaan obstetri

Ekstremitas : edema - - , akral hangat + +- - + +

2. Pemeriksaan Obstetri

a. Pemeriksaan Luar (18 Desember 2012)

Inspeksi : dinding perut lebih tinggi dari dinding dada, striae

(-), hipervenektasi (-), sikatriks (-)

Palpasi : supel, nyeri tekan (-), teraba janin tunggal, letak

memanjang, presentasi bokong, punggung kiri

His (+), TFU 35 cm di bawah proccesus

xyphoideus, TBJ 3565 gram

Auskultasi : DJJ 128 x/menit (10’, 11”, 11”’) reguler

b. Pemeriksaan Dalam (18 Desember 2012)

Vaginal toucher : v/v cairan ketuban + blood slime

pembukaan 4 cm, pendataran 50 %, ketuban (-)

teraba bokong, Hodge I

C. IDENTIFIKASI MASALAH

1. Anamnesis

- Pasien merasa hamil 9 bulan dan sudah mengeluarkan cairan dari jalan

lahir sejak 3 jam yang lalu.

- Pasien sudah merasa kenceng-kenceng disertai pengeluaran lendir

darah.

2. Pemeriksaan Fisik

- Pada palpasi abdomen didapatkan janin tunggal, punggung kiri,

presentasi bokong, TFU 35 jari di bawah proccesus xyphoideus, TBJ

3565 gram, His (+)

- Pada auskultasi didapatkan DJJ 128 x/menit (10’, 11”, 11”’) reguler.

- Pada VT didapatkan v/v cairan ketuban + blood slime, pembukaan 4

cm, pendataran 50 %, ketuban (-) merembes, teraba bokong di Hodge I

D. DIAGNOSIS

G1P0A0 aterm dengan PRM > 3 jam dan letak sungsang.

E. RENCANA

- Rehidrasi infus RL 12 tpm

- Antibiotik injeksi Cefotaxim 2 x 1 gram

- Pasang DC

- Lahirkan bayi

FOLLOW UP

Tanggal Keadaan Pasien Planning

18-12-

2012

(06.20)

KU : baik

Kes : CM

VS : TD 140/100; N 80; RR 20; S 36,5

K/L : CA (-/-), SI (-/-), JVP (-/-), PKGB

(-/-), pembesaran tiroid (-/-)

Tho : pulmo/cor dbn, mammae tidak ada

kelainan

Abd : TFU 35 di bawah proccesus

xyphoideus, puka, presbo, DJJ (+)

regular, His (+)

VT : Ø (4 cm), eff (50 %), ketuban (-)

merembes, presbo, Hodge I

Ass : G1P0A0 aterm dengan PRM dan letak

sungsang

- Infus RL 12 tpm

- Injeksi Cefotaxim 2x1 gr iv

- Pasang DC

- Lahirkan bayi

18-12-

2012

(08.10)

KU : baik

Kes : CM

VS : TD 140/100; N 80; R 22; S 36,5

K/L : CA (-/-), SI (-/-), JVP (-/-), PKGB

(-/-), pembesaran tiroid (-/-)

Tho : pulmo/cor dbn, mammae tidak ada

kelainan

Abd : TFU 35 cm di bawah procc.

xyphoideus, puka, presbo, DJJ (+)

regular, His (+) makin sering dan

- Infus RL 12 tpm

- Injeksi Cefotaxim 2x1 gr iv

- Oxytocin 10 unit iv

- Methergin 200 mcg iv

- Episiotomi mediolateral

- Sungsang manual aid

- Insersi IUD

adekuat

VT : Ø lengkap (10 cm), eff (100 %),

ketuban (-) merembes, presbo, Hodge

IV

Ass : P1A0 partus pervaginam secara

sungsang manual aid + insersi IUD

atas indikasi PRM dan letak sungsang

Bayi ♂/ AS 6-8/ 3200 gram/ plasenta lahir

lengkap

19-12-

2012

KU : baik

Kes : CM

VS : TD 120/80; N 88; R 20; S 36,7

K/L : CA (-/-), SI (-/-), JVP (-/-), PKGB

(-/-), pembesaran tiroid (-/-)

Tho : pulmo/cor dbn, mammae ASI (-/-)

Abd : TFU setinggi pusat

V/v : lochia rubra (+)

Def/Mik/Fl : (- / + / +)

Ass : P1A0 post partus pervaginam secara

sungsang manual aid + insersi IUD

dengan PRM dan letak sungsang

- Infus RL 12 tpm

- Injeksi Cefotaxim 2x1 gr IV

- Pasien pulang

TINJAUAN PUSTAKA

“Ketuban Pecah Dini atau

Premature Rupture of Membranes”

A. Definisi

Ketuban pecah dini (KPD) atau premature rupture of membranes (PRM)

atau prelabour rupture of membranes adalah pecahnya selaput ketuban sebelum in

partu yaitu jika pembukaan pada primi kurang dari 3 cm dan pada multipara

kurang dari 5 cm. Dalam keadaan normal selaput ketuban akan pecah saat

pembukaan hampir lengkap atau sudah lengkap (9-10 cm).

B. Etiologi

Penyebab PRM belum diketahui dan tidak dapat ditentukan secara pasti.

Kemungkinan faktor predisposisi adalah:

1. Infeksi langsung pada selaput ketuban maupun ascenden dari vagina atau

infeksi pada cairan ketuban bisa menyebabkan PRM.

2. Selaput ketuban lemah, serviks inkompeten, kanalis sevikalis yang selalu

terbuka karena kelainan serviks uteri (bekas persalinan, kuretase) disebut

PRM spontan.

3. Tekanan intrauterin yang meningkat berlebihan (overdistensi uterus) misalnya

tumor, hidramnion, dan gemeli.

4. Trauma didapat misalnya hubungan seksual, pemeriksaan dalam, maupun

amniosintesis menyebabkan PRM karena biasanya disertai infeksi.

5. Kelainan letak, misal lintang sehingga tidak ada bagian terendah yang

menutupi pintu atas panggul (PAP) yang dapat menghalangi tekanan terhadap

membran bagian bawah.

6. Keadaan sosial ekonomi yang berhubungan dengan rendahnya kualitas

perawatan antenatal, penyakit menular seksual misalnya disebabkan

Chlamydia trachomatis dan Neischeria gonorhoe.

7. Faktor lain yaitu:

a. Faktor disproporsi antara kepala janin dan panggul ibu.

b. Faktor multigraviditas, merokok, dan perdarahan antepartum

c. Defisiensi gizi dari tembaga (Cu) dan vitamin C.

Membran korioamniotik terdiri dari jaringan viskoelastik. Jika jaringan ini

dipacu oleh persalinan atau infeksi, jaringan akan menipis dan rentan pecah

disebabkan aktivitas enzim kolagenolitik. Infeksi merupakan faktor yang berperan

pada persalinan preterm dengan PRM. Grup B Streptococcus mikroorganisme

yang sering menyebabkan amnionitis Bacteroides fragilis, Lactobacilli, dan

Staphylococcus epidermidis adalah bakteri yang sering ditemukan di cairan

ketuban pada preterm. Bakteri tersebut melepaskan mediator inflamasi yang

menyebabkan kontraksi uterus. Hal ini menyebabkan adanya perubahan dan

pembukaan serviks serta pecahnya selaput ketuban.

C. Patofisiologi

Ketuban pecah dalam persalinan disebabkan oleh kontraksi uterus dan

peregangan berulang. Selaput ketuban pecah karena pada daerah tertentu terjadi

perubahan biokimia yang menyebabkan selaput ketuban inferior rapuh.

Terdapat keseimbangan antara sintesis dan degradasi ekstraseluler matriks.

Perubahan struktur, jumlah sel, dan katabolisme kolagen menyebabkan aktivitas

kolagen berubah menyebabkan selaput ketuban pecah. Degradasi kolagen

dimediasi oleh matriks metaloproteinase (MMP) yang dihambat oleh inhibitor

jaringan spesifik dan inhibitor protease. Aktivitas degradasi proteolitik ini

meningkat menjelang persalinan.

Selaput ketuban sangat kuat pada kehamilan muda. Trimester ketiga

selaput ketuban mudah pecah. Ini berhubungan dengan pembesaran uterus,

kontraksi rahim, dan gerakan janin. Pada trimester akhir terjadi perubahan

biokimia selaput ketuban. Pecah ketuban pada kehamilan aterm merupakan hal

fisiologis. PRM pada kehamilan prematur disebabkan faktor eksternal (infeksi

dari vagina). Ketuban pecah dini prematur sering terjadi pada hidramnion,

inkompeten serviks, dan solusio plasenta.

D. Manifestasi Klinis

Tanda dan gejala yang tampak pada PRM adalah:

1. Cairan berisi mekonium, verniks kaseosa, lanugo dan jika telah

terinfeksi bau.

2. Janin mudah diraba.

3. Konsistensi uterus lebih keras dan ukurannya lebih kecil jika dibandingkan

dengan usia kehamilan.

4. Pemeriksaan dalam : selaput ketuban tidak ada atau air ketuban kering.

5. Pemeriksaan inspekulo tampak air ketuban keluar dari kanalis

servikalis pada bagian yang sudah pecah atau ada cairan

ketuban pada forniks posterior.

6. Terdapat infeksi genital (sistemik).

7. Terdapat gejala korioamnionitis.

a. Maternal: demam, takikardi, uterine tenderness, cairan amnion keruh dan

bau, leukositosis, leukosit esterase (LEA) meningkat, kultur darah/ urin (+)

b. Fetal : takikardi (kardiotokografi), volume cairan ketuban berkurang.

Jika terjadi korioamnionitis maka angka mortalitas neonatal 4x lebih besar.

Sedangkan angka respiratory distress, sepsis, dan pardarahan

intraventrikuler 3x lebih besar.

E. Diagnosis

Diagnosis PRM didasarkan pada anamnesis, pemeriksaan fisik dan

laboratorium. Dari anamnesis 90% dapat mendiagnosis PRM. Pengeluaran urin

dan cairan vagina yang banyak dapat disalahartikan sebagai PRM. Pemeriksaan

fisik kondisi ibu dan janinnya. Tentukan ada tidak infeksi. Tanda infeksi jika suhu

ibu ≥ 38 °C. Janin yang takikardi mungkin mengalami infeksi intrauterin.

Pemeriksaan inspekulo steril merupakan langkah pemeriksaan pertama

kecurigaan PRM. Pemeriksaan dengan spekulum pada PRM akan tampak keluar

cairan dari orifisium uteri eksternum (OUE) jika belum keluar, fundus uteri

ditekan, penderita diminta batuk, mengejan, manuver valsava, atau bagian

terendah digoyang, akan tampak keluar cairan dari ostium uteri dan terkumpul

pada forniks posterior. Cairan dari vagina perlu diperiksa warna, bau, dan PH-nya.

Air ketuban yang keruh dan berbau menunjukkan adanya proses infeksi.

Tentukan juga tanda-tanda in partu. Tentukan adanya kontraksi teratur.

Mengenai pemeriksaan vaginal toucher perlu dipertimbangkan. Periksa dalam

dilakukan jika akan dilakukan penanganan aktif (terminasi kehamilan) antara lain

untuk menilai skor pelvik dan dibatasi sedikit mungkin. Pada kehamilan yang

kurang bulan yang belum dalam persalinan tidak perlu diadakan pemeriksaan

dalam karena pada waktu pemeriksaan dalam, jari pemeriksa akan

mengakumulasi segmen bawah rahim dengan flora vagina normal.

Mikroorganisme tersebut bisa dengan cepat menjadi patogen.

Pemeriksaan penunjang diagnosis antara lain:

1. Pemeriksaan laboratorium

a. Tes lakmus (tes nitrazin): jika kertas lakmus merah berubah menjadi biru

menunjukkan adanya air ketuban (alkalis) karena pH air ketuban 7-7,5

sedangkan sekret vagina ibu hamil pH nya 4-5, dengan kertas nitrazin

tidak berubah warna, tetap berwarna kuning. Darah dan infeksi vagina

dapat menghasilkan tes yang positif palsu.

b. Mikroskopik (tes fern/ pakis): teteskan air ketuban di gelas objek, biarkan

kering. Pemeriksaan mikroskopik menunjukkan gambaran daun pakis.

c. Tes LEA (leukosit esterase): untuk menentukan terjadi infeksi atau tidak.

Infeksi ditandai dengan peningkatan suhu tubuh ibu (≥ 38 °C), air ketuban

keruh dan bau, serta tes LEA menunjukkan leukosit darah > 15.000 / mm.

2. Amniosintesis : dengan mengambil cairan ketuban untuk mengetahui kelainan

kongenital pada janin, maturitas paru, dan penyakit hemolitik.

3. Pemeriksaan ultrasonografi : untuk melihat kehamilan gemeli, anomali janin,

jumlah cairan ketuban dalam kavum uteri, dan konfirmasi usia kehamilan.

Pada kasus PRM terlihat jumlah cairan ketuban yang sedikit.

4. Peningkatan protein C-reaktif serum adalah peringatan adanya

korioamnionitis.

F. Komplikasi

1. Persalinan prematur

Setelah ketuban pecah biasanya disusul oleh persalinan. Periode laten

tergantung umur kehamilan. Pada hamil aterm, 90% terjadi dalam 24 jam

setelah ketuban pecah. Kehamilan 28-34 minggu 50% persalinan dalam 24

jam. Kehamilan < 26 minggu persalinan terjadi dalam 1 minggu.

2. Hipoksia dan asfiksia

Terjadi oligohidramnion yang menekan tali pusat hingga terjadi

asfiksia atau hipoksia, semakin sedikit air ketuban janin maka semakin gawat.

3. Infeksi

Ketuban yang utuh merupakan barier masuknya penyebab infeksi.

Dengan tidak adanya selaput ketuban (PRM), flora vagina normal bisa

menjadi patogen yang membahayakan ibu atau janin. Morbiditas dan

mortalitas neonatal meningkat dengan makin rendahnya umur kehamilan.

Komplikasi pada ibu adalah terjadinya risiko infeksi (korioamnionitis).

Umumnya korioamnionitis terjadi sebelum janin terinfeksi. Pemeriksaan

histologis cairan ketuban 50% wanita yang lahir prematur didapatkan

korioamnionitis (infeksi saluran ketuban) tetapi ibu tidak memiliki keluhan

klinis. Pada preterm PRM korioamnionitis lebih sering daripada aterm.

Insiden infeksi sekunder pada PRM meningkat sebanding dengan lama

periode laten.

Infeksi janin dapat terjadi septikemia, pneumonia, omfalitis, infeksi

traktus urinarius, dan infeksi lokal misalnya konjungtivitis.

4. Sindroma deformitas janin

Ketuban pecah terjadi terlalu dini menyebabkan pertumbuhan janin

terhambat, kelainan disebabkan kompresi muka dan anggota badan janin serta

hipoplasi pulmoner.

PRM < 37 MINGGU PRM ≥ 37 MINGGU

INFEKSI TAK ADA INFEKSI INFEKSI TAK ADA INFEKSI- Berikan Penisilin,

Gentamisin, dan Metronidazol

- Lahirkan bayi

- Amoksilin dan Eritromisin untuk 7 hari

- Steroid untuk pematangan paru

- Berikan Penisilin, Gentamisin, dan Metronizadol

- Lahirkan bayi

- Lahirkan bayi- Berikan Penisilin

atau Ampisilin

Antibiotik setelah persalinanProfilaksis Infeksi Tidak ada infeksi- Stop antibiotic - Lanjutkan untuk 24-48 jam

setelah bebas panas- Tidak perlu antibiotic

“Malpresentasi

(Presentasi Bokong atau Letak Sungsang)”

A. Definisi

Malpresentasi adalah semua presentasi selain janin verteks. Letak

sungsang adalah janin letak memanjang atau membujur dengan kepala di fundus

dan bokong, kaki, atau kombinasi keduanya di bawah kavum uteri.

B. Insidensi

Presentasi bokong merupakan malpresentasi yang paling sering dijumpai

dengan insidensi 3-4% dari seluruh kehamilan tunggal pada usia kehamilan cukup

bulan (≥ 37 minggu). Sebelum usia kehamilan 28 minggu, kejadiannya berkisar

antara 25-30% dan sebagian besar akan berubah menjadi presentasi kepala setelah

umur kehamilan 34 minggu.

C. Etiologi

Letak sungsang terjadi karena kegagalan versi spontan menjadi presentasi

kepala pada kehamilan aterm atau pada persalinan prematur sebelum versi kepala

terjadi. Beberapa faktor risiko yaitu:

1. Prematuritas karena bentuk uterus relatif kurang lonjong, air ketuban masih

banyak, dan kepala anak relatif besar

2. Polihidramnion karena anak mudah bergerak

3. Plasenta previa karena menghalangi turunnya kepala ke dalam PAP

4. Bentuk rahim yang abnormal seperti uterus bikornus

5. Anomali janin (anensefali, hidrosefalus) karena kepala kurang sesuai dengan

bentuk PAP

6. Multiparitas

7. Kehamilan multipel

8. Panggul sempit

9. Mioma uteri

10. Riwayat presentasi bokong sebelumnya

D. Klasifikasi

1. Presentasi bokong murni (frank breech): bokong menjadi bagian depan

sedangkan kedua tungkai lurus ke atas.

2. Presentasi bokong kaki (complete breech): di samping bokong teraba kaki.

Disebut letak bokong kaki sempurna atau tidak sempurna jika di samping

bokong teraba kedua kaki atau satu kaki saja.

3. Presentasi lutut atau kaki (incomplete breech / footling): tergantung pada

teraba kedua kaki atau teraba satu kaki disebut letak kaki sempurna dan letak

kaki atau lutut tidak sempurna. Janin dengan presentasi kaki dan variannya

direkomendasikan untuk tidak dilakukan percobaan persalinan per vaginam.

E. Diagnosis

1. Pemeriksaan Luar

Presentasi bokong dapat diketahui melalui palpasi abdomen. Manuver

Leopold perlu dilakukan setiap kunjungan perawatan antenatal jika usia

kehamilan ≥ 34 minggu. Pada pemeriksaan luar, bagian bawah uterus tidak

dapat diraba bagian yang keras dan bulat yaitu kepala. Kepala teraba di fundus

uteri. Kadang bokong janin teraba bulat dan memberi kesan kepala tetapi

bokong tidak dapat digerakkan semudah kepala. Ibu menyatakan

kehamilannya terasa lain daripada kehamilan terdahulu karena terasa penuh di

bagian atas dan gerakan lebih banyak di bagian bawah. Denyut jantung janin

umumnya ditemukan setinggi atau sedikit lebih tinggi daripada umbilikus.

2. Pemeriksaan Dalam

Pada pemeriksaan dalam, jika pembukaan sudah besar dapat teraba

tiga tonjolan tulang, yaitu kedua tubera ossis ischii dan ujung os sacrum,

sedangkan os scrum dapat dikenal sebagai tulang yang meruncing dengan

deretan prosesus spinosus ditengah-tengah tulang tersebut. Antara tiga

tonjolan tulang tadi dapat diraba anus dan genitalia anak. Persentasi bokong

harus dibedakan dari muka karena pada letak muka jika caput succedaneum

besar, muka dapat disangka bokong karena kedua tulang pipi dapat

menyerupai tubera ossis ischii, dagu menyerupai ujung os sacrum, sedangkan

mulut di sangka anus. Yang menentukan ialah bentuk os sacrum yang

mempunyai deretan prosesus spinosus yang disebut krista sakralis medialis.

Jika dapat diraba kaki, harus dibedakan dengan tangan.

Perbedaan kaki dan tangan :

a. Pada kaki ada calcaneus, jadi ada 3 tonjolan tulang (mata kaki dan

calcaneus), sedangkan tangan hanya ada mata di pergelangan tangan.

b. Kaki tidak dapat diluruskan terhadap tungkai, selalu ada sudut.

c. Jari kaki jauh lebih pendek dari telapak kaki.

3. Pemeriksaan Penunjang

Jika ada keraguan, dipertimbangkan ultrasonografi (USG) atau

Magnetic Resonance Imaging (MRI). USG penting untuk penilaian risiko

pada presentasi bokong. Taksiran berat janin, penilaian volume air ketuban,

konfirmasi letak plasenta, jenis presentasi bokong, keadaan hiperekstensi

kepala, kelainan kongenital, dan kesejahteraan janin dapat diperiksa

menggunakan USG.

F. Terapi

1. Versi luar, dilakukan dengan pertimbangan:

a. Saat hamil usia kehamilan sekitar 35-36 minggu masih mudah dilakukan

karena air ketuban masih banyak dan bagian bawah belum masuk PAP.

b. Saat in partu pembukaan kurang dari 4 cm, ketuban masih utuh, dan

bagian terendah belum masuk PAP. Keduanya dilakukan di rumah sakit

sehingga aman dan jika perlu segera dilakukan sectio caesarea.

Versi luar tidak boleh dipaksakan karena mungkin ada faktor-faktor

seperti kelainan bentuk rahim atau tali pusat yang pendek, jadi jika dipaksa

menimbulkan kerusakan pada janin atau solusio plasenta.

Tekniknya meliputi ekstensi yaitu mengeluarkan bagian terendah dari

PAP, mobilisasi yaitu mengarahkan bokong ke arah perut janin, rotasi yaitu

memutar bokong/ kepala dengan putaran 90o (observasi DJJ, jika baik putaran

diteruskan sampai kepala janin berada di daerah pelvis), dan fiksasi yaitu

memasukkan kepala ke PAP sehingga terfiksasi.

Kesukaran versi luar disebabkan karena dinding perut tegang seperti

pada primigravida, perasaan takut/ nyeri, janin letak bokong (frank breech),

tali pusat pendek, dan kelainan rahim seperti uterus bicornus, subseptus, atau

mioma. Kontra indikasi untuk versi luar yaitu riwayat obstetri buruk,

hipertensi, kehamilan ganda, polihidramnion, hidrosefalus, dan perdarahan.

2. Posisi knee chest

Tindakan ini dilakukan pada kehamilan 7-7,5 bulan yaitu 3-4 kali/hari

selama 15 menit. Situasi ruangan yang longgar diharapkan dapat memberi

peluang kepala turun menuju pintu atas panggul. Dasar pertimbangan kepala

lebih berat dari bokong sehingga akan mengarah ke pintu atas panggul.

3. Pertolongan persalinan

Mekanisme persalinan letak sungsang melalui 3 tahap yaitu:

a. Persalinan bokong

Bokong masuk ke PAP dalam posisi melintang atau miring.

Setelah trokanter belakang mencapai dasar panggul, terjadi

putaran paksi dalam sehingga trokanter depan ada di bawah simfisis.

Penurunan bokong dengan trokanter belakangnya berlanjut, sehingga

distansia bitrokanterika janin berada di pintu bawah panggul.

Terjadi persalinan bokong (trokanter depan sebagai hipomoklion)

Terjadi fleksi lateral janin untuk persalinan trokanter depan,

sehingga seluruh bokong janin lahir.

Putar paksi luar (menempatkan punggung bayi ke arah perut ibu)

Penurunan bokong berkelanjutan sampai kedua tungkai bawah lahir.

b. Persalinan bahu

Bahu janin memasuki PAP dalam posisi melintang atau miring.

Bahu belakang masuk dan turun sampai mencapai dasar panggul.

Putar paksi dalam (menempatkan bahu depan dibawah simpisis dan

bertindak sebagai hipomoklion)

Bahu belakang lahir diikuti lengan dan tangan belakang.

Penurunan dan persalinan bahu depan diikuti lengan dan tangan depan

sehingga seluruh bahu janin lahir.

Kepala janin masuk PAP dengan posisi melintang atau miring.

Bahu melakukan putaran paksi dalam.

c. Persalinan kepala janin

Kepala janin masuk PAP dalam keadaan fleksi dengan posisi dagu

berada dibagian posterior.

Setelah dagu mencapai dasar panggul dan kepala belakang

tertahan oleh simfisis, terjadi putar paksi dalam dan menempatkan

suboksiput sebagai hipomiklion.

Persalinan kepala berturut-turut lahir: dagu, mulut, hidung, mata,

dahi dan muka seluruhnya.

Setelah muka, lahir badan bayi akan tergantung sehingga

seluruh kepala bayi dapat lahir.

Setelah bayi lahir dilakukan resusitasi sehingga jalan nafas

bebas dari lendir dan mekoneum untuk memperlancar pernafasan.

Perawatan tali pusat seperti biasa. Persalinan ini berlangsung

tidak boleh lebih dari delapan menit.

Jenis-jenis persalinan sungsang:

1. Persalinan Pervaginam

Berdasarkan tenaga yang dipakai persalinan dibagi menjadi :

a) Persalinan spontan (spontaneous breech), janin dilahirkan dengan

kekuatan dan tenaga ibu sendiri (cara Bracht).

b) Manual aid (partial breech extraction; assisted breech delivery), janin

dilahirkan sebagian menggunakan tenaga dan kekuatan ibu dan

sebagian lagi dengan tenaga penolong.

c) Ekstraksi sungsang (total breech extraction), janin dilahirkan seluruhnya

dengan memakai tenaga, penolong.

2. Persalinan perabdominam (seksio sesaria).

Prosedur pertolongan persalinan spontan

Tahapan :

1. Tahap pertama : fase lambat, yaitu mulai melahirkan

bokong sampai pusat (skapula depan).

2. Tahap kedua: fase cepat, yaitu mulai dari lahirnya pusat

sampai lahirnya mulut.

3. Tahap ketiga: fase lambat, yaitu mulai lahirnya mulut

sampai seluruh kepala lahir.

Teknik :

1. Sebelum melakukan pimpinan persalinan penolong harus memperhatikan

sekali lagi persiapan untuk ibu, janin, maupun penolong. Pada persiapan

kelahiran.janin harus selalu disediakan cunam Piper.

2. Ibu tidur dalam posisi litotomi, sedang penolong berada didepan vulva.

Ketika timbul his ibu disuruh mengejan dan merangkul kedua pangkal

paha. Pada saat bokong mulai membuka vulva (crowning) disuntikan 2-5

unit oksitosin intramuskuler.

3. Episiotomi dikerjakan saat bokong membuka vulva. Segera setelah

bokong lahir, bokong dicengkram secara Bracht, yaitu kedua ibu jari

penolong sejajar sumbu panjang paha, sedangkan jani-jari lain

memegang panggul.

4. Pada setiap his, ibu disuruh mengejan. Sewaktu tali pusat lahir dan

tampak teregang, tali pusat dikendorkan. Kemudian penolong melakukan

hiperlordosis pada badan janin guna mengikuti gerakan rotasi anterior,

yaitu punggung janin didekatkan ke punggung ibu. Penolong hanya

mengikuti gerakan ini tanpa melakukan tarikan, sehingga gerakan tersebut

disesuaikan dengan gaya berat badan janin. Bersamaan dengan

dilakukannya hiferlordossis, seorang asisten melakukan ekspresi Kristeller

pada fundus uteri sesuai dengan sumbu panggul. Dengan gerakan

hiperlordossis ini berturut-turut lahir pusar, perut, badan lengan, dagu,

mulut dan akhirnya kepala.

5. Janin yang baru lahir segera diletakan diperut ibu. Bersihkan jalan nafas

dan rawat tali pusat.

Keuntungan :

Dapat mengurangi terjadinya bahaya infeksi oleh karena tangan penolong

tidak ikut masuk ke dalam jalan lahir. Dan juga cara ini yang paling

mendekati persalinan fisiologik, sehingga mengurangi trauma pada janin.

Kerugian :

Dapat mengalami kegagalan sehingga tidak semua persalinan letak sungsang

dapat dipimpin secara Bracht. Terutama terjadi peda keadaan panggul sempit,

janin besar, jalan lahir kaku seperti pada primigravida, adanya lengan

menjungkit atau menunjuk.

Prosedur Manual Aid

Indikasi :

Dilakukan jika persalinan cara Bracht gagal, misalnya kemacetan saat melahirkan

bahu atau kepala. Dan memang dari awal sudah direncanakan untuk manual aid.

Tahapan :

1. Tahap pertama : lahirnya bokong sampai pusar yang dilahirkan dengan

kekuatan dan tenaga ibu sendiri.

2. Tahap kedua : lahirnya bahu dan lengan yang memakai tenaga penolong.

Cara/teknik untuk melahirkan bahu dan lengan ialah secara :

a) Klasik (Deventer)

b) Mueller

c) Lovset

d) Bickenbach

3. Tahap ketiga : lahirnya kepala, dapat dengan, cara

a) Mauriceau (Veit-Smellie)

b) Najouks

c) Wigand Martin-Winckel

d) Parague terbalik

e) Cunam piper

Tehnik melahirkan bahu dan lengan :

Tahap pertama persalinan secara Bracht sampai pusat lahir. Tahap kedua

melahirkan bahu dan langan oleh penolong:

1. Cara klasik

Prinsip cara klasik ini melahirkan lengan belakang lebih dulu karena

lengan belakang berada di ruang yang luas (sacrum), lalu melahirkan lengan

depan yang berada di bawaah simpisis. Kedua kaki janin dipegang dengan

tangan kanan penolong pada pergelangan kakinya dan dielevasi ke atas sejauh

mungkin sehingga perut janin mendekati perut ibu. Bersamaan dengan itu

tangan kiri penolong dimasukkan ke dalam jalan lahir dan dengan jari tengah

dan telunjuk menelusuri bahu janin sampai pada fossa kubiti kemudian lengan

bawah dilahirkan dengan gerakan seolah-olah lengan bawah mengusap muka

janin. Untuk melahirkan lengan depan, pergelangan kaki janin diganti dengan

tangan kanan penolong dan ditarik curam ke bawah sehingga punggung janin

mendekati punggung ibu. Dengan cara yang sama lengan depan dilahirkan.

Keuntungannya adalah dapat dilakukan pada semua persalinan letak

sungsang, tetapi kerugiannya lengan janin relatif tinggi didalam panggul

sehingga jari penolong harus masuk ke dalam jalan lahir yang dapat

menimbulkan infeksi.

2. Cara Mueller

Prinsipnya ialah melahirkan bahu dan lengan depan lebih dulu dengan

ekstraksi, baru kemudian melahirkan bahu dan lengan belakang. Bokong janin

dipegang dengan femuro-pelvik yaitu kedua ibu jari penolong diletakkan

sejajar spina sakralis media dan jari telunjuk pada krisat iliaka dan jari-jari lain

mencengkram bagian depan. Kemudian badan ditarik ke curam ke bawah

sejauh mungkin sampai bahu depan tampak di bawah simpisis dan lengan

depan dilahirkan dengan mengait lengan bawahnya. Setelah bahu depan dan

lengan lahir, tarik badan janin ke atas sampai bahu belakang lahir. Tangan

penolong tidak masuk ke dalam jalan lahir sehingga mengurangi infeksi.

3. Cara Lovset

Prinsipnya ialah memutar badan janin dalam setengah lingkaran bolak-

balik sambil dilakukan traksi curam ke bawah sehingga bahu yang

sebelumnya berada di belakang akhirnya lahir dibawah simpisis dan lengan

dapat dilahirkan. Keuntungannya yaitu sederhana dan jarang gagal, dapat

dilakukan pada semua letak sungsang, minimal bahaya infeksi. Cara lovset

tidak dianjurkan dilakukan pada sungsang dengan primigravida, janin besar,

panggul sempit.

4. Cara Bickhenbach merupakan kombinasi cara Mueller dengan cara klasik.

Tahap ketiga : melahirkan kepala yang menyusul (after coming head)

1. Cara Mauriceau

Tangan penolong yang sesuai dengan muka janin dimasukkan ke

dalam jalan lahir. Jari tengah dimasukkan ke dalam mulut dan jari telunjuk

dan jari keempat mencengkeram fossa kanina, sedang jari lain mencengkeram

leher. Badan anak diletakkan diatas lengan bawah penolong seolah-olah janin

menunggang kuda. Jari telunjuk dan ketiga jari penolong mencengkeram leher

janin dari punggung. Kedua tangan penolong menarik kepala janin curam ke

bawah sambil asisten melakukan ekspresi kristeller. Tenaga tarikan terutama

oleh penolong yang mencengkeram leher janin dari arah punggung. Bila

suboksiput tampak di bawah simpisis, kepala dielevasi ke atas dengan

suboksiput sebagai hipomoklion sehingga berturut-turut lahir dagu, mulut,

hidung, mata dahi, ubun-ubun besar dan akhirnya seluruh kepala janin.

2. Cara Naujoks

Teknik ini dilakukan apabila kepala masih tinggi sehingga jari

penolong tidak dimasukkan ke dalam mulut janin. Kedua tangan penolong

yang mencengkeram leher janin menarik bahu curam kebawah dan bersamaan

dengan itu seorang asisten mendorong kepala janin ke arah bawah. Cara ini

tidak dianjurkan lagi karena menimbulkan trauma yang berat.

3. Cara Prague Terbalik

Teknik ini dipakai bila oksiput dengan ubun-ubun kecil berada di

belakang dekat sacrum dan muka janin menghadap simpisis. Satu tangan

penolong mencengkeram leher dari bawah dan punggung janin diletakkan

pada telapak tangan penolong. Tangan penolong yang lain memegang kedua

pergelangan kaki, kemudian ditarik keatas bersamaan dengan tarikan pada

bahu janin sehingga perut janin mendekati perut ibu. Dengan laring sebagai

hipomoklion, kepala janin dapat dilahirkan.

4. Cara Cunam Piper

Seorang asisten memegang badan janin pada kedua kaki dan kedua

lengan janin diletakkan dipunggung janin. Kemudian badan janin dielevasi ke

atas sehingga punggung janin mendekati punggung ibu. Pemasangan cunam

piper sama prinsipnya dengan pemasangan pada letak belakang kepala. Hanya

saja cunam dimasukkan dari arah bawah sejajar dengan pelipatan paha

belakang. Setelah oksiput tampak dibawah simpisis, cunam dielevasi ke atas

dan dengan suboksiput sebagai hipomoklion berturut-turut lahir dagu, mulut,

muka, dahi dan akhirnya seluruh kepala lahir.

Prosedur Ekstraksi Sungsang

1. Teknik ekstraksi kaki

Tangan dimasukkan ke jalan lahir mencari kaki depan dengan

menelusuri bokong, pangkal paha sampai lutut, kemudian melakukan abduksi

dan fleksi pada paha janin sehingga kaki bawah menjadi fleksi. Tangan yang

di luar mendorong fundus uterus ke bawah. Setelah kaki bawah fleksi

pergelangan kaki dipegang oleh jari kedua dan jari ketiga dan dituntun keluar

dari vagina sampai batas lutut. Kedua tangan memegang betis janin, kaki

ditarik curam kebawah sampai pangkal paha lahir. Pangkal paha dipegang

kemudian tarik curam ke bawah trokhanter depan lahir. Kemudian pangkal

paha dengan pegangan yang sama dielevasi keatas sehingga trokhanter

belakang lahir dan bokong pun lahir. Setelah bokong lahir maka untuk

melahirkan janin selanjutnya dipakai teknik pegangan femuro-pelviks, badan

janin ditarik curam kebawah sampai pusat lahir. Selanjutnya untuk melahirkan

badan janin yang lain dilakukan cara persalinan yang sama seperti manual aid.

2. Teknik ekstraksi bokong

Dilakukan pada letak bokong murni (frank breech) dan bokong sudah

ada di dasar panggul sehingga sukar menurunkan kaki. Jari telunjuk tangan

penolong yang searah bagian kecil janin dimasukkan ke dalam jalan lahir dan

diletakkan di pelipatan paha depan. Dengan jari telunjuk ini pelipatan paha

dikait dan ditarik curam kebawah, sehingga trokhanter tampak dibawah

simpisis, jari telunjuk penolong yang lain segera mengait lipatan paha ditarik

curam ke bawah sampai bokong lahir. Setelah bokong lahir, bokong dipegang

secara femuro-pelviks kemudian janin dapat dilahirkan dengan manual aid.

Prosedur Persalinan Sungsang Perabdominam

Persalinan letak sungsang dengan seksio sesaria sudah tentu

merupakan yang terbaik ditinjau dari janin. Banyak ahli melaporkan

bahwa persalinan sungsang pervaginam memberi trauma yang sangat

berarti bagi janin. Namun hal ini tidak berarti bahwa semua letak sungsang

harus dilahirkan perabdominam. Persalinan diakhiri dengan seksio sesaria

bila:

1. Persalinan pervaginam diperkirakan sukar dan berbahaya (disproporsi feto

pelvic atau skor Zachtuchni Andros ≤ 3).

Skor Zachtuchni AndrosParameter Nilai

0 1 2Paritas Primi Multi -Pernah letak sungsang Tidak 1 kali 2 kaliTBJ > 3650 g 3649-3176 g < 3176 gUsia kehamilan > 39 minggu 38 minggu < 37 mingguStation < -3 -2 -1 atau >Pembukaan serviks 2 cm 3 cm 4 cm

≤ 3 : persalinan perabdominam4 : evaluasi kembali secara cermat terutamaBB janin, bila nilai tetap dapat pervaginam>5 : dilahirkan pervaginam

2. Tali pusat menumbung pada primi/multigravida.

3. Didapatkan distosia

4. Umur kehamilan:

- Prematur (EFBW=2000 gram)

- Post date (umur kehamilan ≥ 42 minggu)

5. Nilai anak (hanya sebagai pertimbangan)

6. Riwayat persalinan lalu : riwayat persalinan buruk, nilai sosial janin tinggi.

7. Komplikasi kehamilan dan persalinan:

- Hipertensi dalam persalinan

- Ketuban pecah dini

G. Prognosis

Prognosis bagi ibu letak sungsang tidak banyak berbeda dengan prognosis

pada letak kepala, mungkin ruptur perinei lebih sering terjadi. Sebaliknya

prognosis bagi janin dengan letak sungsang lebih buruk terutama jika janin besar

dan ibu primigravida. Sebab kematian janin letak sungsang :

1. Setelah pusat lahir maka kepala janin mulai masuk ke dalam rongga panggul

sehingga tali pusat tertekan antara kepala dan rongga panggul. Diduga bahwa

kepala harus lahir dalam 8 menit sesudah tali pusat lahir supaya janin dapat

lahir dengan selamat.

2. Dapat terjadi perdarahan otak karena kepala dilahirkan dengan cepat.

3. Dapat terjadi kerusakan tulang belakang karena tarikan pada badan janin.

4. Pada letak sungsang lebih sering terjadi prolapsus foeniculi karena bagian

depan kurang baik menutup bagian bawah rahim.

PEMBAHASAN

Seorang wanita G1P0A0 28 tahun usia kehamilan 37 – 38 minggu

mengeluh keluar cairan dari jalan lahir sejak 3 jam sebelum masuk

rumah sakit. Cairan jernih dan tidak berbau busuk. Pasien tidak demam.

Kenceng-kenceng belum dirasakan dan belum keluar lendir darah.

Gerakan janin masih dirasakan. Tidak ada riwayat perdarahan selama

hamil, riwayat menikah 2,5 tahun, menarche usia 13 tahun, menstruasi

teratur setiap bulan selama 7 hari. Riwayat obstetri hamil ini. ANC teratur

di bidan, tidak menggunakan KB, tidak memiliki riwayat penyakit ataupun

riwayat alergi. Vital sign dan status internus dalam batas normal. Dari

pemeriksaan Leopold ditemukan Leopold I di fundus teraba bagian yang

keras dan bulat yakni kepala, Leopold II teraba punggung di sisi kiri

dan bagian kecil (ekstremitas) disisi lain. Leopold III-IV teraba

bokong dibagian bawah uterus. Teraba janin tunggal, letak memanjang,

presentasi bokong, tinggi fundus uteri 35 cm, his (+), denyut jantung

janin 128 kali/menit, dan taksiran berat janin 3.565 gram. Pemeriksaan

vaginal toucher didapatkan pembukaan 4 cm, pendataran 50%, ketuban

(-) merembes, teraba bokong di Hodge I, vulva vagina terdapat cairan

ketuban dan blood slime.

Dari hasil anamnesis 90% sudah dapat mendiagnosis pasien

tersebut mengalami PRM dan dipertegas dengan hasil pemeriksaan

vaginal toucher. Dari hasil pemeriksaan fisik kondisi ibu dan janin,

kemungkinan pasien tidak mengalami korioamnionitis. Sedangkan dari

hasil pemeriksaan Leopold didapatkan presentasi bokong, hal ini

menunjukkan adanya malpresentasi (letak sungsang). Diagnosisnya adalah

wanita G1P0A0 aterm dengan PRM > 3 jam dan letak sungsang.

Sebenarnya untuk diagnosis ini perlu dikonfirmasi lagi dengan

pemeriksaan USG untuk penilaian resiko PRM dan presentasi bokong.

Pada kasus ini, PRM kemungkinan disebabkan oleh malpresentasi

yaitu letak sungsang di mana tidak ada bagian terendah yang menutupi

pintu atas panggul (PAP) yang dapat menghalangi tekanan terhadap

membran bagian bawah. Sedangkan letak sungsang pada kasus ini

disebabkan oleh berat badan janin yang cukup besar sehingga kepala anak

juga relatif besar menyebabkan kegagalan versi spontan menjadi

presentasi kepala.

Pasien diberikan terapi infus RL 12 tpm (dosis rumatan) dan

injeksi Cefotaxim 2 x 1 gram/hari. Penatalaksanaan PRM tergantung pada

sejumlah faktor antara lain usia kehamilan dan ada atau tidak adanya

korioamnionitis. Ini sudah sesuai dengan terapi PRM untuk usia gestasi

37 minggu tanpa infeksi yaitu lahirkan bayi dan beri Penisilin atau

Ampisilin.

Dalam kasus ini telah terjadi tanda-tanda persalinan seperti

pembukaan servik 4 cm, adanya his > 2x dalam 10 menit dan pecahnya

ketuban secara spontan. Hal ini menandakan bahwa janin yang berada

dalam kandungan penderita tidak dapat lagi dilakukan versi luar untuk

memutar posisi janin karena bila air ketuban telah pecah dan bokong janin

sudah berada di pintu atas panggul versi luar menjadi sia-sia.

Dari hasil pemeriksaan fisik dan evaluasi awal pada penderita ini

didapatkan hal-hal sebagai berikut :

1. Persentasi bokong murni

2. Perkiraan berat janin 3565 gram

3. Tidak ada kelainan letak pada tali pusat

4. Tidak ada riwayat seksio sesaria

5. Skor Zachtuchni Andres = 5

6. Penderita tidak ada riwayat obstetrik yang buruk

7. His adekuat yaitu 3x/10 menit dengan durasi 30 detik

8. Denyut jantung janin yang baik yaitu 128 x/menit (regular)

9. Ketuban telah pecah 3 jam sebelum masuk rumah sakit

10. Kemajuan persalinan yang baik yaitu hingga mencapai pembukaan lengkap.

Meskipun awalnya pasien ini ada indikasi untuk terminasi

kehamilan secara section caesarea karena skor ZA awalnya 4 dan berat

badan > 3500 gram. Namun setelah dievaluasi 1 jam, skornya naik

menjadi 6 sehingga janin dapat dapat dilahirkan pervaginam.

Proses persalinannya secara manual aid dan dilakukan epiosiotomi

mediolateral saat ada his dan bokong janin membuka vulva ibu. Pertama

bokong sampai pusar lahir dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri. Lalu

bahu dan lengan dilahirkan memakai tenaga penolong dengan teknik

Mueller untuk menghindari resiko infeksi. Selanjutnya kepala dilahirkan

secara Mauriceau dan ekspresi Kristeller sehingga berturut-turut lahir

seluruh kepala. Berikutnya dilakukan peregangan tali pusat terkendali dan

pengeluaran plasenta dengan teknik Duncan. Bekas luka dilakukan

hecting.

Kemudian pasien diobservasi 1 jam selama kala IV. Tidak terdapat

hemorrhage post partum, kontraksi uterus baik, plasenta lahir lengkap,

vesica urinaria kosong, luka baik, tidak ada hematom, keadaan bayi baik

dan keadaan ibu baik.

DAFTAR PUSTAKA

Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran Bandung. 1984. Obstetri Patologi. Bandung: Elstar Offset.

Manuaba, I.A.C. 2008. Gawat Darurat Obstetri Ginekologi & Obstetri Ginekologi Sosial untuk Profesi Bidan. Jakarta: EGC.

Mochtar, R. 1998. Sinopsis Obstetri. Jakarta: EGC.Prawirohardjo, S. 2002. Asuhan Maternal dan Neonatal. Jakarta: PT

Bina Pustaka.Prawirohardjo, S. 2011. Ilmu Kebidanan. Jakarta: PT Bina Pustaka.Wiknjosastro, H. 2005. Patologi Persalinan dan Penanganannya: Ilmu

Kebidanan Edisi ke-3. Jakarta: PT Bina Pustaka.American College of Obstetricians and Gynecologists. 2007. Premature Rupture

of Membranes. Diakses dari http://www.acog.org/acog_districts/dist8/jfprom.pdf

Jazayeri, A. 2011. Premature Rupture of Membranes. Diakses dari http://emedicine.medscape.com/article/261137-overview#showall