Post on 13-Apr-2016
PEMERINTAH KABUPATEN BLORA DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NGROTO JLN.GIYANTI NO 25 NGROTO KEC.CEPU
SURAT PERINTAH TUGAS
NOMOR : TAHUN : 2010
DASAR : 1. Peraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor : 45 /PML.05/2007
tentang Perjalanan Dinas Jabatan Dalam Negeri Bagi Pejabat Negara , Pegawai
Negeri dan Pegawai Tidak Tetap.
2. Peraturan Bupati Blora Nomor 46B Tahun 2009 tanggal 14 Oktober 2009
tentang Standarisasi Indeks Biaya Kegiatan , Pemeliharaan, Pengadaan dan
Honorium di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Blora Tahun 2010.
3. Peraturan Bupati Blora Nomor 52 Tahun 2009 tanggal 14 Desember 2009
tentang Ketentuan Pelaksanaan Perjalanan Dinas Jabatan Dalam Negeri , bagi
Bupati/Wakil Bupati , Pimpinan/Anggota DPRD , PNS dan Pegawai Tidak Tetap
di Kabupaten Blora.
` 4. DPA SKPD Nomor : 1.02.01.16.01
MENUGASKAN :
Kepada : 1. Nama : Sudijarti, SKM
2. Pangkat/Golongan : Penata Tk. I / III D
3. NIP : 19710225 199501 2 001
4. Jabatan : Kepala Puskesmas Ngroto
Untuk : untuk mengikuti Pertemuan Kepala Puskesmas Se-Kabupaten Blora pada :
Hari / Tanggal : Rabu / 21 April 2010
Jam : 09.00 WIB
Tempat : Aula Dinas Kesehatan Kabupaten Blora
Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya
Ditetapkan di : NgrotoPada Tanggal : 19 April 2010
Kepala Puskesmas Ngroto
SUDIJARTI SKMNIP.1971 02 25 1995 01 2001
PEMERINTAH KABUPATEN BLORA DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NGROTO
JLN.GIYANTI NO 25 NGROTO KEC.CEPUKode :Nomor :
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINASSPPD
1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala Puskesmas Ngroto
2. Nama Pegawai yang Diperintahkan Sudijarti, SKM
3. a. Pangkat dan Golongan Ruang menurut PP No. 6 Tahun 1997b. Jabatanc. Tingkat menurut peraturan
Penata Tk.I / III D
Kepala Puskesmas Ngroto
4. Maksud Perjalanan Dinas Pertemuan Kepala Puskesmas Se-Kabupaten Blora
5. Alat Angkutan yang dipergunakan
6. a. Tempat Berangkatb. Tempat Tujuan
Puskesmas NgrotoDinas Kesehatan Kabupaten Blora
7. a. Lamanya Perjalanan Dinasb. Tanggal Berangkatc. Tanggal Harus Kembali
1 (satu) hari21 April 201021 April 2010
8. Pengikut -9. Pembebanan Anggaran
a. Instansib. Mata anggaran
10. Keterangan Lain -lain
Dikeluarkan di : Ngroto
Pada Tanggal : 19 April 2010
Kepala Puskesmas Ngroto
SUDIJARTI SKM NIP.1971 02 25 1995 01 2001
PEGAWAI YANG DIPERINTAHKAN
SUDIJARTI SKMNIP.1971 02 25 1995 01 2 001
I. SPPD No. :Berangkat dari(Temmpat Kedudukan ) :Pada Tanggal :Ke :
II. Tiba di : Berangkat dari :Pada Tanggal : Ke :Kepala : Pada tanggal :
Kepala :
( …………………………………) ( …………………………………) NIP. NIP.
II. Tiba di : Berangkat dari :Pada Tanggal : Ke :Kepala : Pada tanggal :
Kepala :
( …………………………………) ( …………………………………) NIP. NIP.
II. Tiba di : Berangkat dari :Pada Tanggal : Ke :Kepala : Pada tanggal :
Kepala :
( …………………………………) ( …………………………………) NIP. NIP.
Tiba kembali di :Pada Tanggal :Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Ngroto
SUDIJARTI SKM NIP.1971 02 25 1995 01 2001
VII. Catatan Lain-lain :
VIII. Perhatian :Pejabat Yang Berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas , para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan , kelalaian , dan kealpaannya.
LAMPIRAN IV : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 1351/MENKES/SKB/XII/2001 NOMOR : 52 TAHUN 2001 TANGGAL : 11 DESEMBER 2001
SURAT PERNYATAANMELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Sudijarti SKM
NIP : 19710225 199501 2 001
Pangkat / Golongan Ruang : Penata Tk I / III d
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Ngroto
Menyatakan bahwa :
Nama : K a r t i
NIP : 19700523 199003 2 002
Pangkat / Golongan Ruang : Penata / III c
Jabatan : Bidan Penyelia
Unit Kerja : Puskesmas Ngroto
Telah melakukan kegiatan pelayanan kebidanan mulai Bulan Juli s/d Desember 2009
Sebagaiman terlampir.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Blora, Desember 2009
Kepala Puskesmas Ngroto
SUDIJARTI ,SKMNIP.19710225 199501 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN BLORA DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NGROTO JLN.GIYANTI NO 25 NGROTO KEC.CEPU
…..Juni 2015Nomor :Lampiran : Kepada Yth. :Perihal : Proposal Kendaraan Kepala Dinas Kesehatan
operasional Kabupaten Bloradi
B l o r a
Dengan hormat,Dalam rangka meningkatkan aksesibilitas pelayanan , tugas,fungsi dan kewenangan
puskesmas baik UKP maupun UKM , puskesmas perlu didukung oleh sarana dan prasarana yang
memadai minimal dapat memenuhi standart sesuai dengan jumlah desa, jumlah penduduk yag
dilayani dan tenaga yang diperlukan.
Puskesmas Ngroto termasuk katagori kawasan puskesmas perkotaan tetapi ada dua desa
yang belum dapat dikatagorikan kota karena kondisi demografis yang sebagian besar adalah
petani .Berikut kami sampaikan kondisi sarana prasarana yang menjadi latar belakang kami
mengajukan proposal untuk kendaraan operasional :
No. Kondisi Uraian Keterangan
1 Jumlah desa/kelurahan
3 kelurahan Mudah terjangkauKawasan perkotaan
2 desa Pedesaan melalui wilayahperkotaan
2 Sarana:Sepeda motor kurang 3
Petugas promkes, petugas gizi , kepala puskesmas
Apabila kegiatan di lapangan waktunya bersamaan, kendaraan masih belum mencukupi
Demikian proposal ini kami buat untuk menjadikan perhatian dan atas bantuannya kami ucapkan
terima kasih.
Kepala Puskesmas Ngroto
SUDIJARTI SKMNIP.1971 02 25 1995 01 2001