PROLAPS HEMOROID

Oleh:

Regi Septian

NPM : 131821120505

PEMBIMBING :

dr. Bambang A.S. Sp.B-KBD

DEFINISI

Haemorroid pelebaran vena dalam pleksus

hemoroidalisPenyebab utama masih belum

diketahuiFaktor resiko

• Hemorroid bukan suatu varikosis, tetapi merupakanpenimbunan/ pengelompokan dari jaringan vaskuler(arterioles, venule, koneksi arterio-venosa), otot polos(cth:otot lig.Treitz) dan jaringan ikat yang melapisiepitelium normal.

• Kelompok ini dikenal sebagai “fibrovascularcushion”/bantalan fibrovaskuler

ANATOMI

VaskularisasiARTERI

• A.rektus superior (berasal dari cabang-cabang terminal a.mesenterika inferior)

• A. rektus media (berasal dari a. iliaka interna)

• A. rektus inferior (berasal dari a.pudenda interna)

VENA

• V. rektus superior (mengalir ke v.mesenterika inferior, masuk ke sistem porta)

• V.rektus media (mengalir ke v.iliaka interna)

• V. rektus inferior (mengalir ke v.pudenda interna, lalumenuju v.iliaka interna)

Pleksus submukosa di dalam kolumna Morgagni membentukpleksus hemorrhoidalis dan mengalir ke dalam ketiga vena tersebut

Innervasi

• Sfingter ani interna dipersyarafi oleh sarafsimpatis dan parasimpatis (yang menghambatkontraksi sfingter)

• Sfingter ani eksterna dipersyarafi oleh cabangrektus inferior dari n. pudenda interna(sensoris)

PATOFISIOLOGI

• Hemoroid terjadi akibat kongesti danpembesaran (bantalan fibrovaskuler) sepanjangmukosa anus.

• Normalnya, bantalan fibrovaskuler berfungsimempertahankan mekanisme kontinens defekasipada saat tekanan intrarektal meningkat.

• Batuk, bersin, mengedan kelompokfibrovaskuler ini mengalami kongesti danmembesar

• Kebiasaan sering mengedan (chronic straining) akibatkonstipasi, diare Penyebab patologis hemoroid

• Daya lekat bantalan fibrovaskuler dengan dinding anorektaldibawahnya berkurang, sehingga terjadi prolaps jaringanhemoroid interna melalui kanalis ani

• Kongesti hemoroid juga menyebabkan penipisan mukosa di atasnya sehingga vaskularisasi meningkat.

• Dengan semakin menipisnya mukosa di atas bantalanfibrovaskuler disertai kongestijaringan vaskuler pecah danmenimbulkan perdarahan yang segar (hematochezia) padasaat defekasi.

KLASIFIKASI

• Hemoroid eksterna (terjadidi bawah linea dentata)

• Hemoroid interna (terjadidi atas linea dentata)

Keterangan

• A, Thrombosed external.

• B, First-degree internal viewed through anoscope. C, Second-degree internal prolapsed, reduced spontaneously.

• D, Third-degree internal prolapsed, requiring manual reduction.

• E, Fourth-degree strangulated internal and thrombosedexternal.

KOMPLIKASI

• Trombosis

• Fissura Ani

• Fistula Ani

GEJALA

• Defekasi berdarah(segar) / merah terang (hematoskesia)

bersamaan atau setelah keluarnya feses.

• Nyeri / rasa tidak enak saat defekasi

• Pengeluaran cairan mukus

• Prolaps massa anal disebut juga prolapse hemoroid, saat defekasi kuat, mengedan atau mengangkat bebanBila inkarserasi dapat berlanjut menjadi strangulasi, penderita mengeluh sangat nyeri, perdarahan, kadangdisertai tanda-tanda penyakit sistemik

PEMERIKSAAN FISIK

• Posisi LLD, dengan pantat di pinggir tempat tidur, dankedua tungkai ditekuk sampai ke perut atau posisilitotomi

Inspeksi:• Melihat kelainan selain hemoroid ( skin tag, kondiloma

akuminata, fistula, dermatitis, abses dll). • Penderita disuruh mengedan dapat terlihat

hemoroid grade II (tereduksi spontan) atau grade III (harus direduksi manual)

• Pada prolapse hemoroid disebut juga hemoroid grade IVmassa prolaps tidak dapat direduksikembaliinkarserata

Colok dubur:• Dengan cermat dan lembut/gentle, jari yang sudah

dilumasi pelicin dimasukkan ke lubang anus penderitasementara penderita diminta mengedan .

• Evaluasi tonus kanalis anal(TSA) saat istirahat, dankontraksi otot iskhiorektalis dan sfingter, mukosarektum, daerah nyeri, dan adanya massa

Anoskopi:• Secara berurutan dilakukan observasi bagian anterior

kanan, posterior kanan, kemudian lateral kiri laluseluruh lapangan rektum sesuai arah putaran jam.

• Bantalan hemoroid dapat terlihat sebagai mukosa dananoderm yang membengkak. Penderita dimintamengedan agar dapat ditentukan apakah terdapatprolaps

TERAPI

• Diet dan kebiasaan defekasi yang sehat

• Medikasi

• Rawat jalan– Sclerotherapy

– Ligasi rubber band

– Koagulasi dengan sinar infra merah

– Electrokoagulasi

– Cryotherapy

• Operasi

Medikasi

• Obat Hydroksiethylen yang dapat diberikandikatakan dapat mengurangi edema daninflamasi. Kombinasi Diosmin dan Hesperidin (ardium) yang bekerja pada vascularisasi danmikro sirkulasi dikatakan dapat menurunkandesensibilitas dan stasis pada vena danmemperbaiki permeabilitas kapiler.

• Ardium diberikan 3x2tab selama 4 hari kemudian2x2 selama 3 hari dan selanjutnya1x1tab.

• Teknik Open Hemorrhoidectomy

(Miligan-Morgan)

• Closed Hemorrhoidectomy (Ferguson dan

Heaton)

• Semi-Closed Hemorrhoidectomy (Hanafi-

Usman)

• Hemoroidektomi dengan stapling

(Stapled hemorrhoidectomy)

Teknik Open Hemorrhoidectomy(Miligan-Morgan)

• Posisi lithotomy• Kulit diatas tiap jaringan hemorrhoid utama dipegang

dengan klem arteri dan ditarik• Insisi bentuk V pada anoderma dipangkal hemorrhoid

kira-kira 1,5 – 3 cm dari anal verge.• Jaringan hemorrhoid dipisahkan dari spingter interna

dengan jarak 1,5 – 2 cm• Dilakukan diatermi untuk menjamin hemostasis• Dilakukan transfixion dengan chromic/catgut 0 atau 1-0

pada pangkal hemorrhoid.• Eksisi jaringan hemorrhoid setelah transfiksi dan ligasi

pangkal hemorrhoid

Closed Hemorrhoidectomy

Dikembangkan oleh Ferguson dan Heaton. Ada 3 prinsip pada teknik ini, yaitu:• Mengangkat sebanyak mungkin jaringan vaskuler tanpa

mengorbankan anoderm.• Memperkecil serous discharge post op dan mempercepat proses

penyembuhan dengan cara mendekatkan anal kanal dengan epitelberlapis gepeng (anoderm)

• Mencegah stenosis sebagai komplikasi akibat komplikasi lukaterbuka luas yang diisi jaringan granulasi.

Indikasi :• Perdarahan berlebihan• Tidak terkontrol dengan rubber band ligation.• Prolaps hebat disertai nyeri.• Adanya penyakit anorectal lain.

Ferguson Hemorrhoidectomy

– Posisi LLD

– Jaringan hemorrhoid diidentifikasi dan di klem

– Kulit diatas analverge diincisi sampai anal kanal diatas jaringan hemorrhoid

– Jar hemorrhoid external maupun internal dibebaskan dari bagian subcutan spincter interna maupun eksterna dan dieksisi seluruhnya.

– Jaringan hemorrhoid yang tersisa diangkat denganundermining mukosa.

– Ligasi dengan cat gut 2 – 0 atau 3 – 0, bisa dengandexon 4-0 atau 5 – 0 dengan vicril2

Semi-Closed Hemorrhoidectomy

• Diperkenalkan oleh Hanafi-Usman

• Kulit di atas jaringan hemorrhoid dipegangdengan klem dan ditarik

• Buat insisi “V” terbalikmembuat flap

• Isi hemorrhoid dieksisi, flap dijahit kembali

Hemoroidektomi dengan stapling

(Stapled hemorrhoidectomy)

• Dikenal sebagai teknik Longo.

• Meliputi stapling transanal, sirkuler mukosa anorektal yang “redundant” ( bantalan hemoroid ) di atas linea dentatamukosa yang mengandung bantalan fibrovaskuler ditariksesuai kebutuhan lalu dieksisi dalam bentuk “stapled doughnat” vaskularisasi kearah hemoroid distal ditutupdan pasokan darah (-) / sangat minimal.

• Dalam 10-14 hari, bantalan hemoroid mengalami nekrosisdan jaringan fibrovaskuler menciut/kempis..

• Keuntungan : rasa nyeri yang relatif (-)/minimal, dan masa rawat yang singkat (cukup satu hari).

• Komplikasi : nyeri permanen (akibat teknik yang kurang adekuat, inkontinensia alvi s/d fistula rekto vaginal/ rektouretral bila jaringan yang dieksisi terlalu dalam.mengenai sfingter.

• Indikasi : hemoroid interna grade III & IV.

Hemoroidektomi dengan stapling

(Stapled hemorrhoidectomy)

KOMPLIKASI

• Komplikasi awal:

– Rasa nyeri pasca operasi, berlangsung s/d 2-3 minggu. Hal ini terutama karena insisi dan ligasipedikel hemoroid.

– Infeksi luka jarang; dapat timbul abses (1%),

– Perdarahan pasca operasi.

– Pembengkakan

– Inkontinesia berat jangka pendek

• Komplikasi lanjut :– Stenosis ani

– Terbentuknya skin tag

– Kambuh

– Fisura Ani.

– Inkontinensia ringan

– Perdarahan akibat pernanahan / infeksi daerahpedikel. Biasanya sehingga ikatan/ jahitan terlepas(hari ke 7-16 pasca operasi). Biasanya penderitaharus menjalani “operasi ulangan “ untukbeberapa ligasi / jahitan hemostasis dengan di ruang operasi

TERIMA KASIH