Post on 25-Jul-2019
Lampiran V
LAMPIRAN V : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 12 TAHUN 2007
TANGGAL : 12 MARET 2007
FORMAT LAPORAN
PROFIL DESA DAN
KELURAHAN
TINGKAT DESA DAN KELURAHAN
Desa/Kelurahan : Kalampangan
Kecamatan : Sabangau
Kabupaten/Kota : Palangka Raya
Provinsi : Kalimantn Tengah
Bulan : Desember 2015
Tahun : 2015
DIREKTORAT JENDERAL
PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN DESA
DEPARTEMEN DALAM NEGERI 2009
1
Lampiran V
FORMAT LAPORAN
PROFIL DESA DAN KELURAHAN
TINGKAT DESA DAN KELURAHAN
Desa/Kelurahan : Kalampangan
Kecamatan : Sabangau
Kabupaten/Kota : Palangka Raya
Provinsi : Kalimantn Tengah
Bulan : Desember 2015
Tahun : 2015 SUMBER DATA YANG DIGUNAKAN UNTUK MENGISI DATA PROFIL DESA/KELURAHAN
1. Buku Administrasi Kelurahan Kalampangan
2. Pemerintah Kota Palangka Raya
3. Rumah Sakit dan Puskesmas yang ada di Kelurahan Kalampangan
4. Penyuluh KB Wilayah Kelurahan Kalampangan
5. BPP/PPL Kelurahan Kalampangan
6. Tokoh Masyarakat/agama
7. Pendataan Langsung Oleh RT/RW diWilayah Kelurahan Kalampangan
Kepala Desa/Lurah, Nama , tanda tangan & cap
.......................................................
2
Lampiran V
DATA POTENSI DESA DAN KELURAHAN
I. POTENSI SUMBER DAYA ALAM
A. POTENSI UMUM
1. a. Batas Wilayah
Batas Desa Kelurahan Kecamatan
Sebelah Utara Bereng Bengkel Sabangau
Sebelah Selatan Sabaru Sabangau
Sebelah Timur Kameloh Baru Sabangau
Sebelah Barat Sabaru/Panarung Sabangau/Pahandut
1.b. Penetapan Batas dan Peta Wilayah
Penetapan Batas Dasar Hukum Peta Wilayah
Sudah ada/belum ada Perwali No 31 Ada/tidak
Tahun 2004
2. Luas wilayah menurut penggunaan
Luas pemukiman ..................... 420 ha/m2
Luas persawahan ..................... - ha/m2
Luas perkebunan ..................... 1000 ha/m2
Luas kuburan ..................... 6 ha/m2
Luas pekarangan ..................... 3544 ha/m2
Luas taman ..................... 5 ha/m2
Perkantoran ..................... 20 ha/m2
Luas prasarana umum lainnya ..................... 10 ha/m2
Total luas ..................... 4625 ha/m2
TANAH SAWAH
Sawah irigasi teknis ..................... - ha/m2
Sawah irigasi ½ teknis ..................... - ha/m2
Sawah tadah hujan ..................... - ha/m2
Sawah pasang surut ..................... - ha/m2
.......................... ..................... ha/m2
Total luas ..................... ha/m2
TANAH KERING
Tegal/ladang ..................... 2551 ha/m2
Pemukiman ..................... 420 ha/m2
Pekarangan ..................... 573 ha/m2
............................ ..................... ha/m2
Total luas ..................... 3544 ha/m2
TANAH BASAH
Tanah rawa ..................... 100 ha/m2
Pasang surut ..................... 400 ha/m2
Lahan gambut ..................... 575 ha/m2
Situ/waduk/danau ..................... - ha/m2
.............. ..................... ha/m2
Total luas ..................... 1075 ha/m2
TANAH PERKEBUNAN
Tanah perkebunan rakyat ..................... - ha/m2
Tanah perkebunan negara ..................... - ha/m2
3
Lampiran V
Tanah perkebunan swasta - ha/m2
Tanah perkebunan perorangan 781 ha/m2
.............................. ha/m2
Total luas 781 ha/m2
TANAH FASILITAS UMUM
Kas Desa/Kelurahan: - ha/m2
a. Tanah bengkok - ha/m2
b. Tanah titi sara - ha/m2
c. Kebun desa - ha/m2
d. Sawah desa - ha/m2
Lapangan olahraga 2 ha/m2
Perkantoran pemerintah - ha/m2
Ruang publik/taman kota 5 ha/m2
Tempat pemakaman desa/umum - ha/m2
Tempat pembuangan sampah - ha/m2
Bangunan sekolah/perguruan tinggi - ha/m2
Pertokoan - ha/m2
Fasilitas pasar 3 ha/m2
Terminal - ha/m2
Jalan 100 ha/m2
Daerah tangkapan air - ha/m2
Usaha perikanan - ha/m2
Sutet/aliran listrik tegangan tinggi 3 ha/m2
..................... ha/m2
Total luas 115 ha/m2
TANAH HUTAN
Hutan lindung 100 ha/m2
Hutan produksi - ha/m2
a. Hutan produksi tetap - ha/m2
b. Hutan terbatas - ha/m2
Hutan konservasi - ha/m2
Hutan adat - ha/m2
Hutan asli - ha/m2
Hutan sekunder - ha/m2
Hutan buatan - ha/m2
Hutan mangrove - ha/m2
Hutan suaka - ha/m2
a. Suaka alam - ha/m2
b. Suaka margasatwa - ha/m2
Hutan rakyat - ha/m2
...................... ha/m2
Total luas 100 ha/m2
3. Iklim
Curah hujan 200 Mm
Jumlah bulan hujan 5 bulan
Kelembapan Rata-Rata 88 %
Suhu rata-rata harian 24-34 0C
Tinggi tempat dari permukaan laut 14-18 mdl
.....................
4. Jenis dan kesuburan tanah
Warna tanah (sebagian besar) Merah/kuning/hitam/abu-abu 4
Lampiran V
Tekstur tanah Lampungan/pasiran/debuan
Tingkat kemiringan tanah 0-2 Derajat
Lahan kritis 558 ha/m2
Lahan terlantar 100 ha/m2
...................... ha/m2
Tingkat erosi tanah
Luas tanah erosi ringan - ha/m2
Luas tanah erosi sedang - ha/m2
Luas tanah erosi berat - ha/m2
Luas tanah yang tidak ada erosi - ha/m2
5. Topografi
Bentangan wilayah
Desa/kelurahan dataran rendah Ya/tidak 50 ha/m2
Desa/kelurahan berbukit-bukit Ya/tidak ....... ha/m2
Desa/kelurahan dataran tinggi/pegunungan Ya/tidak ....... ha/m2
Desa/kelurahan lereng gunung Ya/tidak ....... ha/m2
Desa/kelurahan tepi pantai/pesisir Ya/tidak ....... ha/m2
Desa/kelurahan kawasan rawa Ya/tidak 50 ha/m2
Desa/kelurahan kawasan gambut Ya/tidak 200 ha/m2
Desa/kelurahan aliran sungai Ya/tidak ....... ha/m2
Desa/kelurahan bantaran sungai Ya/tidak ....... ha/m2
...................................................
Letak
Desa/kelurahan kawasan perkantoran Ya/tidak ....... ha/m2
Desa/kelurahan kawasan pertokoan/bisnis Ya/tidak ....... ha/m2
Desa/kelurahan kawasan campuran Ya/tidak ....... ha/m2
Desa/kelurahan kawasan industri Ya/tidak ....... ha/m2
Desa/Kelurahan kepulauan Ya/tidak ....... ha/m2
Desa/Kelurahan pantai/pesisir Ya/tidak ....... ha/m2
Desa/Kelurahan kawasan hutan Ya/tidak ....... ha/m2
Desa/Kelurahan taman suaka Ya/tidak ....... ha/m2
Desa/Kelurahan kawasan wisata Ya/tidak ....... ha/m2
Desa/Kelurahan perbatasan dengan negara lain Ya/tidak ....... ha/m2
Desa/Kelurahan perbatasan dengan provinsi lain Ya/tidak ....... ha/m2
Desa/Kelurahan perbatasan dengan kabupaten lain Ya/tidak 40 ha/m2
Desa/Kelurahan perbatasan antar kecamatan lain Ya/tidak 50 ha/m2
Desa/kelurahan DAS/bantaran sungai Ya/tidak ....... ha/m2
Desa/kelurahan rawan banjir Ya/tidak ....... ha/m2
Desa/kelurahan bebas banjir Ya/tidak 3544 ha/m2
Desa/kelurahan potensial tsunami Ya/tidak ....... ha/m2
Desa/kelurahan rawan jalur gempa bumi Ya/tidak ....... ha/m2
Orbitasi
Jarak ke ibu kota kecamatan .3. Km
Lama jarak tempuh ke ibu kota kecamatan dengan 6 Menit kendaraan bermotor
Lama jarak tempuh ke ibu kota kecamatan dengan 18 Menit berjalan kaki atau kendaraan non bermotor
Kendaraan umum ke ibu kota kecamatan ....unit Ada/tidak
Jarak ke ibu kota kabupaten/kota 25 Km
Lama jarak tempuh ke ibu kota kabupaten dengan 0,5 Jam 5
Lampiran V
kendaraan bermotor
Lama jarak tempuh ke ibu kota kabupaten dengan 2,5 Jam
berjalan kaki atau kendaraan non bermotor
Kendaraan umum ke ibu kota kabupaten/kota ... unit Ada/tidak
Jarak ke ibu kota provinsi 18 Km
Lama jarak tempuh ke ibu kota provinsi dengan 22 Menit kendaraan bermotor
Lama jarak tempuh ke ibu kota provinsi dengan 2 Jam
berjalan kaki atau kendaraan non bermotor
Kendaraan umum ke ibu kota provinsi ....unit Ada/tidak
B. PERTANIAN
B.1. TANAMAN PANGAN 1. Pemilikan Lahan Pertanian Tanaman Pangan
Jumlah keluarga memiliki tanah pertanian 781 keluarga
Tidak memiliki 135 keluarga
Memiliki kurang 1 ha 435 keluarga
Memiliki 1,0 – 5,0 ha 251 keluarga
Memiliki 5,0 – 10 ha 91 keluarga
Memiliki lebih dari 10 ha 4 keluarga
Jumlah total keluarga petani 781 keluarga
2. Luas tanaman pangan menurut komoditas pada tahun ini
Jagung 205 Ha 215 Ton/ha
Kacang kedelai 35 Ha 31 Ton/ha
Kacang tanah 5,2 Ha 4,1 Ton/ha
Kacang panjang 2,2 Ha 2,3 Ton/ha
Kacang mede - Ha - Ton/ha
Kacang merah - Ha - Ton/ha
Padi sawah - Ha - Ton/ha
Padi ladang - Ha - Ton/ha
Ubi kayu 5,5 Ha 4,1 Ton/ha
Ubi jalar 3 Ha 3 Ton/ha
Cabe 10 Ha 5 Ton/ha
Bawah merah - Ha - Ton/ha
Bawang putih - Ha - Ton/ha
Tomat 5 Ha 1 Ton/ha
Sawi 6,9 Ha 3,2 Ton/ha
Kentang - Ha - Ton/ha
Kubis - Ha - Ton/ha
Mentimun 7,1 Ha 2 Ton/ha
Buncis 2 Ha 0,5 Ton/ha
Brocoli - Ha - Ton/ha
Terong 2 Ha 1 Ton/ha
Bayam 3,7 Ha 1,2 Ton/ha
Kangkung 5 Ha 1,5 Ton/ha
Kacang turis - Ha - Ton/ha
Umbi-umbian lain 2 Ha 1 Ton/ha
Selada - Ha - Ton/ha
Talas - Ha - Ton/ha
Wortel - Ha - Ton/ha
Tumpang Sari - Ha - Ton/ha
Sayuran Hijau 700 Ha 380 Ton/ha
.............. ……………….. Ha ……….…….. Ton/ha 6
Lampiran V
3. Jenis komoditas buah-buahan yang dibudidayakan A. Kepemilikan Lahan Tanaman Buah-buahan Jumlah keluarga memiliki tanah perkebunan 551 keluarga
Tidak memiliki 435 keluarga
Memiliki kurang dari 10 ha 230 keluarga
Memiliki 10 – 50 ha .............keluarga
Memiliki 50 – 100 ha .............keluarga
Memiliki 100 – 500 ha .............keluarga
Memiliki 500 – 1000 ha .............keluarga
Memiliki lebih dari 1000 ha .............keluarga
Jumlah total keluarga perkebunan 781 keluarga
B. Hasil Tanaman Dan Luas Tanaman Buah-buahan
Jeruk 80 Ha 1 Ton/ha
Alpokat - Ha - Ton/ha
Mangga - Ha - Ton/ha
Rambutan 42 Ha ………….. Ton/ha
Manggis - Ha - Ton/ha
Salak - Ha - Ton/ha
Apel - Ha - Ton/ha
Pepaya - Ha - Ton/ha
Belimbing - Ha - Ton/ha
Durian - Ha - Ton/ha
Sawo - Ha - Ton/ha
Duku - Ha - Ton/ha
Kokosan - Ha - Ton/ha
Pisang 15 Ha 1 Ton/ha
Markisa - Ha - Ton/ha
Lengkeng - Ha - Ton/ha
Semangka 4 Ha 1 Ton/ha
Limau - Ha - Ton/ha
Jeruk nipis - Ha - Ton/ha
Melon 2 Ha 4 Ton/ha
Jambu air - Ha - Ton/ha
Nangka - Ha - Ton/ha
Sirsak - Ha - Ton/ha
Kedondong - Ha - Ton/ha
Anggur - Ha - Ton/ha
Melinjo - Ha - Ton/ha
Nenas 15 Ha 30 Ton/ha
Jambu klutuk 7 Ha 3 Ton/ha
Murbei ……………….. Ha ………….. Ton/ha
…………………. ……………….. Ha ………….. Ton/ha
…………………. ……………….. Ha ………….. Ton/ha
…………………. ……………….. Ha ………….. Ton/ha
…………………. ……………….. Ha ………….. Ton/ha
…………………. ……………….. Ha ………….. Ton/ha
…………………. ……………….. Ha ………….. Ton/ha 4. Pemasaran Hasil Tanaman Pangan Dan Tanaman Buah-buahan
Dijual langsung ke konsumen Ya/Tidak
Dijual ke pasar Ya/Tidak
Dijual melalui KUD Ya/Tidak
7
Lampiran V
Dijual melalui tengkulak Ya/Tidak
Dijual melalui pengecer Ya/Tidak
Dijual ke lumbung desa/kel Ya/Tidak
Tidak dijual Ya/Tidak
B.2 TANAMAN APOTIK HIDUP DAN SEJENISNYA
Jenis Tanaman
Luas Hasil panen
(ha)
(Ton/ha)
Jahe ............
.......... 4 ha 4 ton/ha
Kunyit ...................... 3 ha 15 ton/ha
Lengkuas ...................... 7 ha 16 ton/ha
Mengkudu ...................... - ha - ton/ha
Daun Dewa ...................... - ha - ton/ha
Kumis kucing ...................... - ha - ton/ha
Buah Merah ...................... - ha - ton/ha
Sambiloto ...................... 2 ha ton/ha
Temulawak ............
.......... 1,5 ha ton/ha
Temu Hitam ...................... - ha - ton/ha
Temu Putih ...................... - ha - ton/ha
Temu Putri ...................... - ha - ton/ha
Temu Kunci ............
.......... - ha - ton/ha
Daun Sirih ...................... - ha - ton/ha
Kayu manis ...................... - ha - ton/ha
Daun sereh ...................... - ha - ton/ha
Mahkota dewa ............
.......... - ha - ton/ha
Akar wangi ...................... - ha - ton/ha
Kencur ...................... - ha - ton/ha
Jamur ............
.......... - ha - ton/ha
Dewi-Dewi ...................... 1 ha ton/ha
............................. ...................... ha ton/ha
C. PERKEBUNAN
1. Pemilikan Lahan Perkebunan
Jumlah keluarga memiliki tanah perkebunan .781 keluarga
Tidak memiliki 251 keluarga
Memiliki kurang dari 5 ha 585 keluarga
Memiliki 10 – 50 ha 201 keluarga
Memiliki 50 – 100 ha ............. keluarga
Memiliki 100 – 500 ha ............. keluarga
Memiliki 500 – 1000 ha ............. keluarga
Memiliki lebih dari 1000 ha ............. keluarga
Jumlah total keluarga perkebunan 585 keluarga
Kepemilikan Usaha Perkebunan Yang Dimiliki
Negara
Total Luas Perkebunan
2. Luas dan hasil perkebunan menurut jenis komoditas
Swasta/negara Rakyat
Jenis Luas
(ha)
Hasil
Luas (ha)
Hasil
(kw/ha)
(kw/ha)
Kelapa - . . . . . . .. . . . . .. . . . .. . - 5 -
Kelapa sawit - - 5 -
Kopi - - - -
-
8
Lampiran V
Cengkeh - - - -
Coklat - - - -
Pinang - - - -
Lada - - - -
Karet - - - -
Jambu Mete - - - 2
Tembakau - - - -
Pala - - - -
Vanili - - - -
Jarak pagar - - - -
Jarak kepyar - - - -
Tebu - - - -
Kapuk - - - -
Kemiri - - - -
Teh - - - -
.Buah- Buahan - - 50 47,5
............... .................... .................... .................... .................
3. Pemasaran Hasil Perkebunan
Dijual langsung ke konsumen Ya/Tidak
Dijual ke pasar hewan Ya/Tidak
Dijual melalui KUD Ya/Tidak
Dijual melalui Tengkulak Ya/Tidak
Dijual melalui Pengecer Ya/Tidak
Dijual ke lumbung desa/kel Ya/Tidak
Tidak dijual Ya/Tidak
D. KEHUTANAN
1. Luas Lahan Menurut Pemilikan
Milik Negara - ha
Milik Adat/Ulayat - ha
Perhutani/Instansi Sektoral - Ha
Milik masyarakat perorangan 78 ha
Total 78 ha
2. Hasil Hutan
Kayu - M3/th
Madu lebah ± 1300 liter/th
Rotan - Ton/th
Damar - Ton/th
Bambu - M3/
th
Jati - M3/th
Nilam - Ton/th
Lontar - Ton/th
Sagu - Ton/th
Enau - Ton/th
Mahoni - M3/th
Cemara - M3/th
Kayu cendana - Ton/th
Kayu gaharu - Ton/th
Sarang burung - Ton/th
Meranti - M3/th
Kayu besi - M3/th
Kayu ulin - M3/th
9
Lampiran V
Kemenyan - Ton/th
Gambir - Ton/th
Minyak kayu putih - Ton/th
Gula enau - Ton/th
Gula lontar - Ton/th
Arang ............................
......................................... ............................
........................................ ............................
3. Kondisi Hutan
Kondisi Hutan Baik Rusak Total
Hutan Bakau/mangrove - ha ............. - ha - ha
Hutan Produksi - ha ............. - ha - ha
Hutan Lindung - ha ............. - ha - ha
Hutan Suaka Margasatwa - ha ............. - ha - ha
Hutan Suaka Alam - ha ............. - ha - ha
......................... ................ ............... ..............
....................................
4. Dampak yang Timbul dari Pengolahan Hutan
Pencemaran Udara Ada/Tidak
Pencemaran Air Ada/Tidak
Longsor/Erosi Ada/Tidak
Bising Ada/Tidak
Kerusakan biota/plasma nuftah hutan Ada/Tidak
Kemusnahan flora,fauna dan satwa langka Ada/Tidak
Hilangnya sumber mata air Ada/Tidak
Kebakaran hutan Ada/Tidak
Terjadinya kekeringan/sulit air Ada/Tidak
Berubahnya fungsi hutan Ada/Tidak
Terjadinya lahan kritis Ada/Tidak
Hilangnya daerah tangkapan air (cacthment area) Ada/Tidak
Musnahnya Habitat Binatang Hutan Ada/Tidak
.................................. Ada/Tidak
5. Mekanisme Pemasaran Hasil Hutan
Dijual langsung ke konsumen Ya/Tidak
Dijual ke pasar Ya/Tidak
Dijual melalui KUD Ya/Tidak
Dijual melalui Tengkulak Ya/Tidak
Dijual melalui Pengecer Ya/Tidak
Dijual ke lumbung desa/kel Ya/Tidak
Tidak dijual
E. PETERNAKAN
1. Jenis populasi ternak
Jenis Ternak Jumlah Pemilik Perkiraan Jumlah
Populasi
Sapi 205 orang 560 ekor
Kerbau 1 orang 5 ekor
Babi - orang - ekor
Ayam kampung 13 orang 1950 ekor
Jenis ayam broiler 15 orang 50148 ekor
Bebek 1 orang 205 ekor
10
Lampiran V
Kuda - orang - ekor
Kambing 9 orang 128 ekor
Domba - orang - ekor
Angsa - orang - ekor
Burung puyuh - orang - ekor
Kelinci - orang - ekor
Burung walet 6 orang 100000 ekor
Anjing - orang - ekor
Kucing - orang - ekor
Ular cobra - orang - ekor
Burung onta - orang - ekor
Ular pithon - orang - ekor
Burung cendrawasih - orang - ekor
Burung kakatua - orang - ekor
Burung beo - orang - ekor
Burung merak - orang - ekor
Burung langka lainnya - orang - ekor
Buaya - orang - ekor
..................... ................ orang ....................... ekor
2. Produksi Peternakan
Susu - kg/th
Kulit - M/th
Telur - kg/th
Daging 71000 kg/th
Madu 5302 Lt/th
Bulu - kg/th
Air liur burung walet - kg/th
Minyak - lt/th
Hiasan/lukisan - unit/th
Cinderamata 100 unit/th
................... .........................
................... .........................
3. Ketersediaan Hijauan Pakan Ternak
Luas tanaman pakan ternak (rumput gajah, dll) 2 ha
Produksi hijauan makanan ternak 1,2 Ton/ha
Luas lahan gembalaan 5 ha
Dipasok dari luar desa/kelurahan -
Disubsidi dinas - Ton
........................................................................... .................... Ton
4. Pemilik Usaha Pengolahan Hasil Ternak
Dendeng - orang
Abon - orang
Penyamakan Kulit - orang
Madu Lebah 2 Orang/ Kelompok
Biogas 35 orang
Telur Asin - orang
Krupuk Kulit - orang
Penyemakan kulit - orang
Kerajinan tangan (handy craft) 5 orang
Kerupuk tempe 2 orang
Kerupuk ikan 2 orang
Kerupuk tahu 1 orang 11
Lampiran V
5. Pemasaran Hasil Ternak
Dijual langsung ke konsumen Ya/Tidak
Dijual ke pasar hewan Ya/Tidak
Dijual melalui KUD Ya/Tidak
Dijual melalui tengkulak Ya/Tidak
Dijual melalui pengecer Ya/Tidak
Dijual ke lumbung desa/kel Ya/Tidak
Tidak dijual Ya/Tidak
5. Ketersediaan lahan pemeliharaan ternak/padang penggembalaan
Milik masyarakat umum 20 ha
Milik perusahaan peternakan (ranch) - ha
Milik perorangan 10 ha
Sewa pakai 5 ha
Milik pemerintah - ha
Milik masyarakat adat - ha
Milik kelompok 7 ha
........................
F. PERIKANAN
1. Jenis dan alat produksi budidaya ikan laut dan payau
Karamba 40 unit ...................... 20 ton/th
Tambak ...................... ......................
Jermal ...................... unit ...................... - ton/th
Pancing ...................... unit ...................... - ton/th
Pukat ...................... unit ...................... - ton/th
Jala ...................... unit ...................... - ton/th
Kolam 0,5 ha ...................... 7 ton/th
Buatan
2. Jenis dan sarana produksi budidaya ikan air tawar
Karamba ...................... unit ...................... ton/th
Empang/kolam 2 ha/m2 10 ton/th
Danau ...................... ha/m2 ...................... ton/th
Rawa 20 ha/m2 5 ton/th
Sungai ...................... ha/m2 ...................... ton/th
Sawah ...................... ha/m2 ...................... ton/th
Jala ...................... unit ...................... ton/th
Pancingan ...................... unit ...................... ton/th
3. Jenis ikan dan produksi
Tuna - ton/th
Salmon - ton/th
Tongkol/cakalang - ton/th
Hiu - ton/th
Kakap - ton/th
Tenggiri - ton/th
Jambal - ton/th
Pari - ton/th
Kuwe - ton/th
Belanak - ton/th
Cumi - ton/th
Gurita - ton/th
Sarden - ton/th 12
Lampiran V
Bawal - ton/th
Baronang - ton/th
Kembung - ton/th
Ikan ekor kuning - ton/th
Kerapu/Sunuk - ton/th
Teripang - ton/th
Barabara - ton/th
Cucut - ton/th
Layur - ton/th
Ayam-ayam - ton/th
Udang/lobster - ton/th
Tembang - ton/th
Bandeng - ton/th
Nener - ton/th
Kerang - ton/th
Kepiting - ton/th
Mas - ton/th
Rajungan - ton/th
Mujair - ton/th
Lele 3 ton/th
Gabus 10 ton/th
Patin 32 ton/th
Nila - ton/th
Sepat 0,5 ton/th
Gurame - ton/th
Belut - ton/th
Penyu - ton/th
Rumput laut - ton/th
Kodok - ton/th
Katak - ton/th
Papuyu 123 ton/th
4. Pemasaran Hasil Perikanan
Dijual langsung ke konsumen Ya/Tidak
Dijual ke pasar hewan Ya/Tidak
Dijual melalui KUD Ya/Tidak
Dijual melalui Tengkulak Ya/Tidak
Dijual melalui Pengecer Ya/Tidak
Dijual ke lumbung desa/kel Ya/Tidak
Tidak dijual
G. BAHAN GALIAN 1. Jenis dan deposit bahan galian
Batu kali Ada/Tidak
Batu gunung Ada/Tidak
Batu kapur Ada/Tidak
Pasir Ada/Tidak
Emas Ada/Tidak
Nikel Ada/Tidak
Belerang Ada/Tidak
Batu marmer Ada/Tidak
Batu cadas Ada/Tidak
Batu apung Ada/Tidak
Pasir kwarsa Ada/Tidak
Batubara Ada/Tidak 13
Lampiran V
Batu Granit Ada/Tidak
Batu Gamping Ada/Tidak
Mangan Ada/Tidak
Batu Trass Ada/Tidak
Batu Putih Ada/Tidak
Pasir Batu Ada/Tidak
Pasir Besi Ada/Tidak
Batu Gips Ada/Tidak
Minyak Bumi Ada/Tidak
Gas Alam Ada/Tidak
Kulit kerang Ada/Tidak
Timah Ada/Tidak
Tanah Garam Ada/Tidak
Biji Besi Ada/Tidak
Uranium Ada/Tidak
Bouxit Ada/Tidak
Tanah liat Ada/Tidak
......................... ..................
2. Produksi bahan galian
Batu kapur Besar/Sedang/Kecil
Pasir Besar/Sedang/Kecil
Emas Besar/Sedang/Kecil
Kuningan Besar/Sedang/Kecil
Aluminium Besar/Sedang/Kecil
Perunggu Besar/Sedang/Kecil
Belerang Besar/Sedang/Kecil
Batu marmer Besar/Sedang/Kecil
Batu cadas Besar/Sedang/Kecil
Batu apung Besar/Sedang/Kecil
Pasir kwarsa Besar/Sedang/Kecil
Batubara Besar/Sedang/Kecil
Batu Granit Besar/Sedang/Kecil
Batu Gamping Besar/Sedang/Kecil
Mangaan Besar/Sedang/Kecil
Batu Trass Besar/Sedang/Kecil
Batu Putih Besar/Sedang/Kecil
Pasir Batu Besar/Sedang/Kecil
Pasir Besi Besar/Sedang/Kecil
Gips Besar/Sedang/Kecil
Minyak Bumi Besar/Sedang/Kecil
Gas Alam Besar/Sedang/Kecil
Perak Besar/Sedang/Kecil
Timah Besar/Sedang/Kecil
Garam Besar/Sedang/Kecil
Tembaga Besar/Sedang/Kecil
Biji Besi Besar/Sedang/Kecil
Uranium Besar/Sedang/Kecil
Bouxit Besar/Sedang/Kecil
Nikel Besar/Sedang/Kecil
................. Besar/Sedang/Kecil
14
Lampiran V
3. Kepemilikan dan Pengelolaan Bahan Galian
Jenis dan produksi Pengelola/pemilik
bahan galian
Batu kali Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Batu kapur Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Pasir Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Emas Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Kuningan Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Aluminium Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Perunggu Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Belerang Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Batu marmer Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Batu cadas Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Batu apung Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Pasir kwarsa Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Batubara Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Batu Granit Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Batu Gamping Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Mangaan Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Batu Trass Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Batu Putih Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Pasir Batu Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Pasir Besi Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Gips Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Minyak Bumi Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Gas Alam Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Perak Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Timah Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Tembaga Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Biji Besi Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Uranium Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Bouxit Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Garam Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
................... Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
................. Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
4. Pemasaran Hasil Galian
Dijual langsung ke konsumen Ya/Tidak
Dijual ke pasar hewan Ya/Tidak
Dijual melalui KUD Ya/Tidak
Dijual melalui Tengkulak Ya/Tidak
Dijual melalui Pengecer Ya/Tidak
Dijual ke perusahaan Ya/Tidak
Dijual ke lumbung desa/kel Ya/Tidak
Tidak dijual Ya/Tidak
H. SUMBER DAYA AIR 1. Potensi Air dan Sumber Daya Air
Sungai Debit: kecil/sedang/besar
Danau Volume: kecil/sedang/besar
Mata Air Debit: kecil/sedang/besar
Bendungan/waduk/situ Volume: kecil/sedang/besar
Embung-embung Volume: kecil/sedang/besar
Jebakan air Volume: kecil/sedang/besar
Sumur Pompa 15
Lampiran V
2. Sumber Air Bersih
Jenis Jumlah Pemanfaat Kondisi
(Unit) (KK) Baik/Rusak
Mata air - - -
Sumur gali/ sumur bor 632 - -
Sumur pompa 115 - -
Hidran umum 599 - -
PAM - - -
Pipa - - -
Sungai - - -
Embung - - -
Bak penampung air hujan - - -
Beli dari tangki swasta - - -
Depot isi ulang 7 - -
Sumber lain - - -
3. Kualitas Air Minum
Mata air Berbau/berwarna/berasa/baik
Sumur gali Berbau/berwarna/berasa/baik
Sumur pompa Berbau/berwarna/berasa/baik
Hidran umum Berbau/berwarna/berasa/baik
PAM Berbau/berwarna/berasa/baik
Pipa Berbau/berwarna/berasa/baik
Sungai Tercemar/pendangkalan/baik
Bak penampung air hujan Berbau/berwarna/berasa/baik
Beli dari tangki swasta Berbau/berwarna/berasa/baik
Depot isi ulang Berbau/berwarna/berasa/baik
…………………………… Berbau/berwarna/berasa/baik
4. Sungai
Jumlah sungai ......... buah
Kondisi
Tercemar Ya/ tidak
Pendangkalan/Pengendapan Lumpur Tinggi Ya/ tidak
Keruh Ya/ tidak
Jernih dan Tidak Tercemar/memenuhi baku mutu air Ya/tidak
Berkurangnya biota sungai Ya/ tidak
Kering Ya/ tidak
5. Rawa
Luas rawa 50 ha
Pemanfaatan
Perikanan darat maupun laut Ya/ tidak
Air baku untuk pengolahan air minum Ya/ tidak
Cuci dan mandi Ya/ tidak
Irigasi Ya/ tidak
Buang air besar Ya/ tidak
Perikanan Ya/ tidak
Sayuran Ya/ tidak
Pembudidayaan hutan mangrove Ya/ tidak
.............................. ...............
.............................. ...............
16
Lampiran V
6. Pemanfaatan dan kondisi danau/waduk/situ
Luas ............... ha
Pemanfaatan
Perikanan Ya/ tidak
Air Minum/Air Baku Ya/ tidak
Cuci dan mandi Ya/ tidak
Irigasi Ya/ tidak
Buang air besar Ya/ tidak
Pembangkit listrik Ya/ tidak
Prasarana transportasi Ya/ tidak
Lainnya..................................................... Ya/ tidak
Kondisi
Tercemar Ya/ tidak
Pendangkalan Ya/ tidak
Keruh Ya/ tidak
Berlumpur Ya/ tidak
7. Air Panas
Pemanfaatan Kepemilikan/Pengelolaan
(wisata,
Jumlah
Pengobatan
Sumber
Lokasi
Adat/
Energi, dll)
Pemda Swasta
Perorangan
Gunung
Berapi - - - - -
Geiser - - - - -
.................
.................
I. KUALITAS UDARA
Efek terhadap
Jumlah
Kesehatan Kepemilikan
(ganguan
Lokasi
Polutan
penglihatan/
Sumber
Sumber Pencemar
Per-
kabut, ISPA, Pemda Swasta
Pencemar orangan
dll
Pabrik (kapur,
marmer, dll) - - - - - -
Kendaraan
bermotor 1516 151 Knalpot ISPA
Pembakaran
Hutan/Lahan
Gambut 7 Asap ISPA - -
................
J. KEBISINGAN
Sumber Kebisingan
(kendaraan bermotor, Efek
Tingkat Kebisingan
Ekses dampak Kereta Api,
Terhadap
kebisingan
Pelabuhan, Airport,
Penduduk
pabrik, dll)
Kebisingan Tinggi Ya/ Tidak - -
Kebisingan sedang Ya/ Tidak - -
Kebisingan Ringan Ya/ Tidak Kendaraan bermotor ISPA
Tidak Bising Ya/ Tidak - -
17
Lampiran V
K. RUANG PUBLIK/TAMAN
Tingkat
Ruang Publik/ Keberadaan Luas Pemanfaatan
Taman (Aktif/Pasif)
Taman Kota ada/ tidak ada ...........M² Aktif/Pasif
Taman Bermain ada/ tidak ada 8000 M² Aktif/Pasif
Hutan Kota ada/ tidak ada ...........M² Aktif/Pasif
Taman Desa/Kel. ada/ tidak ada 5000 M² Aktif/Pasif
Tanah Kas Desa ada/ tidak ada 20000 M² Aktif/Pasif
Tanah Adat ada/ tidak ada ...........M² Aktif/Pasif
................... ………………… ............... .................
................... ………………… ............... .................
Jumlah Total 33000 M² .................
L. POTENSI WISATA
Tingkat
Lokasi/ Keberadaan Luas Pemanfaatan
Tempat/ Area (Aktif/Pasif)
Wisata
Laut (Wisata Ada/ Tidak ada - ha Aktif/Pasif
Pulau, Taman
Laut, Situs
Sejarah Bahari,
Pantai dll)
Danau (Wisata Ada/ tidak - ha Aktif/Pasif
Air, Hutan
Wisata, Situs
Purbakala, dll)
Gunung (wisata Ada/ Tidak ada - ha Aktif/Pasif
Hutan, Taman
Nasional, Bumi
Perkemahan, dll)
Agrowisata Ada/ tidak - ha Aktif/Pasif
Hutan Khusus Ada/ Tidak ada - ha Aktif/Pasif
Goa Ada/ tidak - ha Aktif/Pasif
Cagar Budaya Ada/ Tidak ada - ha Aktif/Pasif
Arung Jeram Ada/ tidak - ha Aktif/Pasif
Situs Sejarah, Ada/Tidak ada - ha Aktif/Pasif
dan museum
Air Terjun Ada/ tidak - ha Aktif/Pasif
Padang Savana Ada/Tidak Ada - ha Aktif/Pasif
(wisata Padang
Savana)
..................... ..................... ..................... .....................
..................... ..................... ..................... .....................
..................... ..................... ..................... .....................
..................... ..................... ..................... .....................
..................... ..................... ..................... .....................
18
Lampiran V II. POTENSI SUMBER DAYA MANUSIA
A. JUMLAH
Jumlah laki-laki 2035 orang
Jumlah perempuan 1997 orang
Jumlah total 4032 orang
Jumlah kepala keluarga 1231 KK
Kepadatan Penduduk per Km
B. USIA
Usia Laki-laki Perempuan Usia Laki-laki Perempuan 0-12 bulan 11 orang 13 orang 39 tahun 29 orang 47 orang 1 tahun 37 orang 32 orang 40 25 orang 23 orang
2 33 orang 35 orang 41 22 orang 39 orang 3 39 orang 38 orang 42 32 orang 37 orang 4 28 orang 35 orang 43 19 orang 13 orang 5 32 orang 35 orang 44 28 orang 37 orang 6 39 orang 30 orang 45 36 orang 38 orang 7 26 orang 27 orang 46 38 orang 19 orang 8 36 orang 25 orang 47 16 orang 20 orang 9 38 orang 29 orang 48 35 orang 37 orang 10 40 orang 31 orang 49 32 orang 37 orang 11 31 orang 23 orang 50 35 orang 34 orang 12 31 orang 27 orang 51 37 orang 10 orang 13 53 orang 54 orang 52 16 orang 12 orang 14 61 orang 25 orang 53 28 orang 12 orang 15 49 orang 25 orang 54 15 orang 9 orang 16 53 orang 63 orang 55 18 orang 13 orang 17 37 orang 58 orang 56 37 orang 12 orang 18 32 orang 59 orang 57 15 orang 11 orang 19 27 orang 33 orang 58 19 orang 10 orang 20 36 orang 31 orang 59 14 orang 12 orang 21 29 orang 47 orang 60 12 orang 13 orang 22 21 orang 39 orang 61 10 orang 12 orang 23 36 orang 33 orang 62 11 orang 12 orang 24 21 orang 47 orang 63 11 orang 11 orang 25 39 orang 24 orang 64 10 orang 12 orang 26 43 orang 23 orang 65 12 orang 12 orang 27 33 orang 47 orang 66 10 orang 11 orang 28 34 orang 21 orang 67 9 orang 10 orang 29 37 orang 45 orang 68 9 orang 10 orang 30 31 orang 22 orang 69 8 orang 10 orang 31 46 orang 48 orang 70 7 orang 9 orang 32 23 orang 21 orang 71 6 orang 8 orang 33 39 orang 22 orang 72 6 orang 8 orang 34 23 orang 25 orang 73 4 orang 6 orang 35 45 orang 45 orang 74 2 orang 5 orang 36 26 orang 39 orang 75 1 orang 3 orang 37 45 orang 55 orang Lebih dari 1 orang 2 orang
75 38 20 orang 30 orang Total 2035 orang 1997 orang
C. PENDIDIKAN
Tingkat Pendidikan Laki-laki Perempuan
Usia 3-6 tahun yang belum masuk TK 3 orang 5 orang
Usia 3-6 tahun yang sedang TK/play group 60 orang 50 orang
Usia 7-18 tahun yang tidak pernah sekolah - orang - orang
Usia 7-18 tahun yang sedang sekolah 520 orang 529 orang
19
Lampiran V
Usia 18-56 tahun tidak pernah sekolah - orang - Orang
Usia 18-56 thn pernah SD tetapi tidak tamat 5 orang 2 Orang
Tamat SD/sederajat 780 orang 659 orang
Jumlah usia 12 – 56 tahun tidak tamat SLTP 1 orang - Orang
Jumlah usia 18 – 56 tahun tidak tamat SLTA 3 orang 2 orang
Tamat SMP/sederajat 360 orang 454 orang
Tamat SMA/sederajat 272 orang 243 orang
Tamat D-1/sederajat 3 orang 26 orang
Tamat D-2/sederajat - orang - Orang
Tamat D-3/sederajat 13 orang 13 orang
Tamat S-1/sederajat 11 orang 11 orang
Tamat S-2/sederajat 4 orang 3 orang
Tamat S-3/sederajat - orang - Orang
Tamat SLB A - orang - Orang
Tamat SLB B - orang - Orang
Tamat SLB C - orang - Orang
................................................................. orang - orang
Jumlah 2035 orang 1997 orang
Jumlah Total ............................... 4032 orang
D. MATA PENCAHARIAN POKOK
Jenis Pekerjaan Laki-laki Perempuan
Petani 1071 orang 976 orang
Buruh tani 65 orang 15 orang
Buruh migran perempuan - orang - orang
Buruh migran laki-laki - orang - orang
Pegawai Negeri Sipil 35 orang 36 orang
Pengrajin industri rumah tangga - orang 5 orang
Pedagang keliling 350 orang 400 orang
Peternak 440 orang 517 orang
Nelayan 2 orang - orang
Montir 5 orang - orang
Dokter swasta 2 orang 1 orang
Bidan swasta - orang 2 orang
Perawat swasta - orang - orang
Pembantu rumah tangga - orang - orang
TNI 7 orang - orang
POLRI 9 orang - orang
Pensiunan PNS/TNI/POLRI 8 orang - orang
Pengusaha kecil dan menengah - orang - orang
Pengacara - orang - orang
Notaris - orang - orang
Dukun Kampung Terlatih 2 orang 5 orang
Jasa pengobatan alternatif - orang - orang
Dosen swasta - orang - orang
Pengusaha besar - orang - orang
Arsitektur - orang - orang
Seniman/Artis - orang 5 orang
Karyawan perusahaan swasta 7 orang 5 orang
Karyawan perusahaan pemerintah 5 orang 3 orang
. . .. .. .
. . .. .. .
. . .. .. .
. . .. .. . Pengrajin 5 orang 4 orang
. . .. .. .
. . .. .. .
. . .. .. .
. . .. .. . Pengangguran / Tidak Bekerja 22 orang 23 orang
. . .. .. .
. . .. .. .
. . .. .. .
. . .. .. . ............. orang ................. orang
. . .. .. .
. . .. .. .
. . .. .. .
. . .. .. . ............. orang ................. orang
. . .. .. .
. . .. .. .
. . .. .. .
. . .. .. . ............. orang ................. orang 20
Lampiran V
. . .. .. .
. . .. .. .
. . .. .. .
. . .. .. . ............. orang ................. orang
. . .. .. .
. . .. .. .
. . .. .. .
. . .. .. . ............. orang ................. orang
. . .. .. .
. . .. .. .
. . .. .. .
. . .. .. . ............. orang ................. orang
. . .. .. .
. . .. .. .
. . .. .. .
. . .. .. . Jumlah 2035 orang 1997 orang
Jumlah Total Penduduk ............................. 4032 orang
E. AGAMA
Agama Laki-laki Perempuan
Islam 1878 orang 1839 orang
Kristen 96 orang 95 orang
Katholik 60 orang 61 orang
Hindu 1 orang 2 orang
Budha - orang - Orang
Khonghucu - orang - Orang
Kepercayaan Kepada Tuhan YME - orang - Orang
Aliran Kepercayaan lainnya - orang - Orang
Jumlah 2035 orang 1997 orang
F. KEWARGANEGARAAN
Kewarganegaraan Laki-laki Perempuan
Warga Negara Indonesia 2035 orang 1997 orang
Warga Negara Asing - Orang - Orang
Dwi Kewarganegaraan - Orang - Orang
Jumlah 2035 orang 1997 orang
G. ETNIS
Etnis Laki-laki Perempuan
Aceh - orang - Orang
Batak 2 orang - Orang
Nias - orang - Orang
Mentawai - orang - Orang
Melayu - orang - Orang
Minang - orang - Orang
Kubu - orang - Orang
Anak Dalam - orang - Orang
Badui - orang - Orang
Betawi - orang - Orang
Sunda - orang - Orang
Jawa 1779 orang 1742 Orang
Madura 9 orang 4 orang
Bali - orang - Orang
Banjar 70 orang 75 Orang
Dayak 160 orang 170 Orang
Bugis 5 orang - Orang
Makasar - orang - Orang
Mandar - orang - Orang
Sasak 1 orang - Orang
Ambon - orang - Orang
Minahasa - orang - Orang
Flores 4 orang 3 orang
Papua - orang - Orang
Timor - orang - Orang
Sabu 1 orang - Orang
Rote 1 orang - Orang
Sumba - orang - Orang 21
Lampiran V
Ternate - orang - orang
Tolaki - orang - orang
Buton - orang - orang
Muna - orang - orang
Mikongga - orang - orang
Wanci - orang - orang
Alor - orang - orang
Benoa - orang - orang
Tunjung - orang - orang
Mbojo - orang - orang
Samawa - orang - orang
Asia - orang - orang
Afrika - orang - orang
Australia - orang - orang
China 3 orang 3 orang
Amerika - orang - orang
Eropa - orang - orang
…………………… - orang - orang
…………………… - orang - orang
........................... - orang - orang
........................... - orang - orang
Jumlah 2035 orang 1997 orang
H. CACAT MENTAL DAN FISIK
Cacat Fisik Laki-laki Perempuan
Tuna rungu 10 orang 5 orang
Tuna wicara 2 orang 4 orang
Tuna netra 1 orang - orang
Lumpuh 1 orang - orang
Sumbing 1 orang - orang
Cacat kulit - Orang - orang
Cacat fisik/tuna daksa - Orang - orang
lainnya
................................... ...................... orang ...................... orang
................................... ...................... orang ...................... orang
Jumlah 17 orang 12 orang
Cacat Mental
Idiot 2 orang - orang
Gila - Orang - orang
Stress - Orang - orang
Autis - Orang - orang
..................................... ...................... orang ...................... orang
Jumlah 2 orang - orang
I. TENAGA KERJA
Tenaga Kerja Laki-laki Perempuan
Penduduk usia 18-56 tahun 2910 orang 962 orang
Penduduk usia 18 – 56 tahun yang orang orang
bekerja
Penduduk usia 18 – 56 tahun yang 19 orang 81 orang
belum atau tidak bekerja
Penduduk usia 0 – 6 tahun orang orang 22
Lampiran V
Penduduk masih sekolah 7-18 th orang . orang
Penduduk usia 56 tahun ke atas orang . orang
Angkatan kerja orang ... orang
Jumlah orang .. orang
Jumlah total orang
J. KUALITAS ANGKATAN KERJA
Angkatan Keraj Laki-laki Perempuan
Penduduk usia 18-56 tahun yang - orang - orang
buta aksara dan huruf/angka latin
Penduduk usia 18 – 56 tahun yang 5 orang 2 orang
tidak tamat SD
Penduduk usia 18 – 56 tahun yang 780 orang 769 orang
tamat SD
Penduduk usia 18 – 56 tahun yang 335 orang 375 orang
tamat SLTP
Penduduk usia 18 – 56 tahun yang 261 orang 233 orang
tamat SLTA
Penduduk usia 18 – 56 tahun yang 35 orang 35 orang
tamat Perguruan Tinggi
......................................
......................................
......................................
Jumlah = 2831 1416 orang 1415 orang
III. POTENSI KELEMBAGAAN
A. LEMBAGA PEMERINTAHAN
PEMERINTAH DESA/KELURAHAN
Dasar hukum pembentukan Ada/Tidak Perda/Keputusan
Pemerintah Desa / Kelurahan Bupati/Camat/Bel um Ada Dasar Hukum
Dasar hukum pembentukan BPD Ada/Tidak Perda/Keputusan
Bupati/Camat/Bel um Ada Dasar Hukum
Jumlah aparat pemerintahan 6 orang
Desa/Kelurahan
Jumlah perangkat desa/kelurahan 7 unit kerja
Kepala Desa/Lurah Ada/tidak
Sekretaris Desa/Kelurahan Ada/tidak
Kepala Urusan Pemerintahan Ada/tidak – Aktif/tidak
Kepala Urusan Pembangunan Ada/tidak – Aktif/tidak
Kepala Urusan Pemberdayaan Ada/tidak – Aktif/tidak
Masyarakat
Kepala Urusan Kesejahteraan Ada/tidak – Aktif/tidak
Rakyat
Kepala Urusan Umum Ada/tidak – Aktif/tidak
Kepala Urusan Keuangan Ada/tidak – Aktif/tidak
Kepala Urusan............................... Ada/tidak – Aktif/tidak
Kepala Urusan................................ Ada/tidak – Aktif/tidak
Jumlah Staf ........................................... orang
23
Lampiran V
Jumlah Dusun di Desa/Lingkungan ......................dusun/lingkungan
di Kelurahan atau sebutan lain Aktif/tidak
Kepala Dusun/Lingkungan ...... Aktif/tidak
Kepala Dusun/Lingkungan ...... Aktif/tidak
Kepala Dusun/Lingkungan ...... Aktif/tidak
Kepala Dusun/Lingkungan ...... Aktif/tidak
Kepala Dusun/Lingkungan ..... Aktif/tidak
Tingkat Pendidikan Aparat SD, SMP, SMA, Diploma, S1,
Desa/Kelurahan Pascasarjana
Kepala Desa/Lurah S1
Sekretaris Desa/Kelurahan Diploma III
Kepala Urusan Pemerintahan S1
Kepala Urusan Pembangunan S1
Kepala Urusan Pemberdayaan S1
Masyarakat
Kepala Urusan Kesejahteraan S1
Rakyat
Kepala Urusan Umum SLTA
Kepala Urusan Keuangan S1
Kepala Urusan............................... ....................................................
Kepala Urusan............................... ....................................................
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA
Keberadaan BPD Ada/tidak - aktif/tidak
Jumlah Anggota BPD ............................................orang
Pendidikan Anggota BPD SD, SMP, SMA, Diploma, S1, Pascasarjana
Ketua ....................................................
Wakil Ketua ....................................................
Sekretaris ....................................................
Anggota, Nama : ............................ ....................................................
Anggota, Nama : ........................... ....................................................
Anggota, Nama : ............................ ....................................................
Anggota, Nama : ............................ ....................................................
Anggota, Nama : ............................ ....................................................
Anggota, Nama : ............................ ....................................................
Anggota, Nama : ............................ ....................................................
B. LEMBAGA KEMASYARAKATAN Lembaga Kemasyarakatan Desa/Kelurahan (LKD/LKK)
Keberadaan LKD/LKK Ada/tidak - Aktif/tidak
Dasar hukum pembentukan Bila Belum ada organisasi LKD/LKK
Bila pembentukan LKD/LKK berdasarkan Perdes dan Perda Kab/Kota
24
Lampiran V
Berdasarkan Keputusan Bupati/ Wali kota
Berdasarkan Keputusan Camat
Tidak/belum ada dasar hukum
Jumlah pengurus 5 orang
Alamat kantor Jln Mahir Mahar KM 18
Kalampangan
Ruang lingkup kegiatan
3 Jenis , Yakni: Peng. Pasar, TSAK, POSKAMLING
LKMD/LKMK
Dasar hukum pembentukan .....................................................
Jumlah pengurus ............................................orang
Alamat kantor ..................................................... ..................................................... .........................................
Ruang lingkup kegiatan ...............Jenis,Yakni
LPMD/LPMK ATAU SEBUTAN LAIN
Dasar hukum pembentukan ....................................................
Jumlah pengurus ...........................................orang
Alamat kantor ..................................................... ..................................................... .........................................
Ruang lingkup kegiatan .........Jenis , Yakni ......
PKK
Dasar hukum pembentukan Surat Keputusan Lurah No 5 Thn 2015
Jumlah pengurus 7 orang
Alamat kantor Jln Mahir Mahar KM 18
Kalampangan
Ruang lingkup kegiatan .........Jenis , Yakni ...... RUKUN WARGA
JUMLAH RW 5 unit organisasi
Dasar hukum pembentukan ....................................................
Jumlah pengurus 5 orang
Alamat kantor Jln Mahir Mahar KM 18
Kalampangan
Ruang lingkup kegiatan 2 Jenis,Yakni Gotong Royong, Siskamling
RUKUN TETANGGA
JUMLAH RT 30 unit organisasi
Dasar hukum pembentukan ....................................................
Jumlah pengurus 30 orang
Alamat kantor Jln Mahir Mahar KM 18
Kalampangan
Ruang lingkup kegiatan 2 Jenis,Yakni Yasinan, Gotong Royong
KARANG TARUNA
Dasar hukum pembentukan ....................................................
Jumlah pengurus 3 orang
Alamat kantor Jln Mataram
Kalampangan
Ruang lingkup kegiatan .........Jenis , Yakni ......................
25
Lampiran V
KELOMPOK TANI/NELAYAN 26 unit organisasi
Dasar hukum pembentukan ....................................................
Jumlah pengurus ............................................orang
Alamat kantor ..................................................... ..................................................... .........................................
Ruang lingkup kegiatan .........Jenis , Yakni ......................
LEMBAGA ADAT 4 unit organisasi
Dasar hukum pembentukan ....................................................
Jumlah pengurus 3 orang
Alamat kantor ..................................................... ..................................................... .........................................
Ruang lingkup kegiatan .........Jenis , Yakni ......................
BADAN USAHA MILIK DESA ............ unit organisasi
Dasar hukum pembentukan ....................................................
Jumlah pengurus ............................................orang
Alamat kantor ..................................................... ..................................................... .........................................
Ruang lingkup kegiatan .........Jenis , Yakni ......................
ORGANISASI KEAGAMAAN ............ unit organisasi
Dasar hukum pembentukan ....................................................
Jumlah pengurus ............................................orang
Alamat kantor ..................................................... ..................................................... .........................................
Ruang lingkup kegiatan .........Jenis , Yakni ......................
ORGANISASI PEREMPUAN LAIN ............ unit organisasi
Dasar hukum pembentukan ....................................................
Jumlah pengurus ............................................orang
Alamat kantor ..................................................... ..................................................... .........................................
Ruang lingkup kegiatan .........Jenis , Yakni ......................
ORGANISASI PEMUDA LAINNYA ............ unit organisasi
Dasar hukum pembentukan ....................................................
Jumlah pengurus ............................................orang
Alamat kantor ..................................................... .....................................................
.........................................
Ruang lingkup kegiatan .........Jenis , Yakni ......................
ORGANISASI PROFESI LAINNYA ............ unit organisasi
Dasar hukum pembentukan ....................................................
Jumlah pengurus ............................................orang
Alamat kantor ..................................................... ..................................................... .........................................
Ruang lingkup kegiatan .........Jenis , Yakni ......................
ORGANISASI BAPAK ............ unit organisasi
Dasar hukum pembentukan ....................................................
Jumlah pengurus ............................................orang
Alamat kantor ..................................................... .....................................................
.........................................
26
Lampiran V
Ruang lingkup kegiatan .........Jenis , Yakni ......................
KELOMPOK GOTONG ROYONG ............ unit organisasi
Dasar hukum pembentukan ....................................................
Jumlah pengurus ............................................orang
Alamat kantor ..................................................... ..................................................... .........................................
Ruang lingkup kegiatan ...............................Jenis,Yakni
PWI
Dasar hukum pembentukan ....................................................
Jumlah pengurus ............................................orang
Alamat kantor ..................................................... ..................................................... .........................................
Ruang lingkup kegiatan .........Jenis , Yakni ......................
IDI
Dasar hukum pembentukan ....................................................
Jumlah pengurus ............................................orang
Alamat kantor ..................................................... ..................................................... .........................................
Ruang lingkup kegiatan .........Jenis , Yakni ......................
PARFI
Dasar hukum pembentukan ....................................................
Jumlah pengurus ............................................orang
Alamat kantor ..................................................... ..................................................... .........................................
Ruang lingkup kegiatan .........Jenis , Yakni ......................
PECINTA ALAM ........................ unit organisasi
Dasar hukum pembentukan ....................................................
Jumlah pengurus ............................................orang
Alamat kantor ..................................................... ..................................................... .........................................
Ruang lingkup kegiatan .........Jenis , Yakni ......................
WREDATAMA
Dasar hukum pembentukan ....................................................
Jumlah pengurus ............................................orang
Alamat kantor ..................................................... ..................................................... .........................................
Ruang lingkup kegiatan .........Jenis , Yakni ......................
KELOMPOK PEMIRSA ............ unit organisasi
Dasar hukum pembentukan ....................................................
Jumlah pengurus ............................................orang
Alamat kantor ..................................................... ..................................................... .........................................
Ruang lingkup kegiatan .........Jenis , Yakni ......................
PANTI.......................................... ............ unit organisasi
Dasar hukum pembentukan ....................................................
Jumlah pengurus ............................................orang
Alamat kantor ..................................................... 27
Lampiran V
..................................................... .........................................
Ruang lingkup kegiatan ......... Jenis , Yakni ......................
YAYASAN.................................... ............ unit organisasi
Dasar hukum pembentukan ....................................................
Pemilik ....................................................
Jumlah pengurus ......................... ................. .. orang
Alamat kantor .. . . .. . .. . . .. . .. . .. . . .. . .. . . .. . .. . . .. . .. . .. . . .. . .. . . .
..................................................... .........................................
Ruang lingkup kegiatan ......... Jenis , Yakni ......................
LEMBAGA..................................
Dasar hukum pembentukan .............................................
.......
Jumlah pengurus ......................... ................. .. orang
Alamat kantor .. . . .. . .. . . .. . .. . .. . . .. . .. . . .. . .. . . .. . .. . .. . . .. . .. . . .
..................................................... .........................................
Ruang lingkup kegiatan ......... Jenis , Yakni ......................
LEMBAGA.....................................
Dasar hukum pembentukan ....................................................
Jumlah pengurus ......................... ................. .. orang
Alamat kantor .. . . .. . .. . . .. . .. . .. . . .. . .. . . .. . .. . . .. . .. . .. . . .. . .. . . .
.....................................................
.........................................
Ruang lingkup kegiatan ......... Jenis , Yakni ......................
C. LEMBAGA POLITIK
PARTAI GOLKAR
Jumlah Pengurus 7 orang
Jumlah Partai Politik Lokal 1
JumlahPartai Politik Nasional 1
Jumlah Anggota 3 orang
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir .......................................orang
Alamat Sekretariat/Kantor Jln Mahir Mahar ................................................
Dasar Hukum Pembentukan ................................................
Ruang Lingkup Kegiatan ..........................Jenis,Yakni
Organisasi Underbow ................................................ ................................................ ................................................ ................................................ ....................
PDIP
Jumlah Pengurus 3 orang
Jumlah Anggota 21 orang
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir ....................................orang 28
Lampiran V
Alamat Sekretariat/Kantor .Jln Mahir Mahar ................................................
Dasar Hukum Pembentukan ................................................
Ruang Lingkup Kegiatan .........Jenis , Yakni ..................
Organisasi Underbow ................................................ ................................................ ................................................ ................................................ ....................
PPP
Jumlah Pengurus 3 orang
Jumlah Anggota 15 orang
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir ......................................orang
Alamat Sekretariat/Kantor Jln Majapahit
................................................
Dasar Hukum Pembentukan ................................................
Ruang Lingkup Kegiatan .........Jenis , Yakni ..................
Organisasi Underbow ................................................ ................................................ ................................................ ................................................
PARTAI DEMOKRAT
Jumlah Pengurus 7 orang
Jumlah Anggota 35 orang
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir .......................................orang
Alamat Sekretariat/Kantor ................................................ ................................................
Dasar Hukum Pembentukan ................................................
Ruang Lingkup Kegiatan .........Jenis , Yakni ..................
Organisasi Underbow ................................................ ................................................ ................................................
................................................ ....................
PAN
Jumlah Pengurus .......................................orang
Jumlah Anggota .......................................orang
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir .......................................orang
Alamat Sekretariat/Kantor ................................................ ................................................
Dasar Hukum Pembentukan ................................................
Ruang Lingkup Kegiatan ...........................Jenis,Yakni
Organisasi Underbow ................................................ ................................................ ................................................ ................................................ ....................
PKS
Jumlah Pengurus .......................................orang
Jumlah Anggota ........................................orang
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir ........................................orang
Alamat Sekretariat/Kantor ................................................ ................................................
Dasar Hukum Pembentukan ................................................
Ruang Lingkup Kegiatan .........Jenis , Yakni ..................
Organisasi Underbow ................................................ 29
Lampiran V
................................................ ................................................ ................................................ ....................
PBB
Jumlah Pengurus .......................................orang
Jumlah Anggota .......................................orang
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir .......................................orang
Alamat Sekretariat/Kantor ................................................ ................................................ ..........
Dasar Hukum Pembentukan ................................................ .....
Ruang Lingkup Kegiatan .........Jenis , Yakni ..................
Organisasi Underbow ................................................ ................................................ ................................................ ................................................ ....................
PKB
Jumlah Pengurus .......................................orang
Jumlah Anggota .......................................orang
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir .......................................orang
Alamat Sekretariat/Kantor ................................................ ................................................
Dasar Hukum Pembentukan ................................................
Ruang Lingkup Kegiatan .........Jenis , Yakni ..................
Organisasi Underbow ................................................ ................................................ ................................................ ................................................
....................
PBR
Jumlah Pengurus ......................................orang
Jumlah Anggota ......................................orang
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir ......................................orang
Alamat Sekretariat/Kantor ................................................ ................................................
Dasar Hukum Pembentukan ................................................
Ruang Lingkup Kegiatan .........Jenis , Yakni ..................
Organisasi Underbow ................................................ ................................................ ................................................ ................................................ ....................
PDS
Jumlah Pengurus .......................................orang
Jumlah Anggota .......................................orang
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir .......................................orang
Alamat Sekretariat/Kantor ................................................ ................................................
Dasar Hukum Pembentukan ................................................
Ruang Lingkup Kegiatan .........Jenis , Yakni ..................
Organisasi Underbow ................................................ ................................................
30
Lampiran V
................................................ ................................................
PUI
Jumlah Pengurus ........................................orang
Jumlah Anggota ........................................orang
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir ........................................orang
Alamat Sekretariat/Kantor ................................................ ................................................ ..........
Dasar Hukum Pembentukan ................................................ .....
Ruang Lingkup Kegiatan .........Jenis , Yakni ..................
Organisasi Underbow ................................................ ................................................
................................................ ................................................ .................... ................................................
PARTAI NASDEM
Jumlah Pengurus 5 orang
Jumlah Anggota 13 orang
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir .......................................orang
Alamat Sekretariat/Kantor ................................................ ................................................
Dasar Hukum Pembentukan ................................................
Ruang Lingkup Kegiatan .........Jenis , Yakni ..................
Organisasi Underbow ................................................ ................................................ ................................................ ................................................ ....................
................................................
PARTAI...........................................
Jumlah Pengurus ........................................orang
Jumlah Anggota ........................................orang
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir ........................................orang
Alamat Sekretariat/Kantor ................................................ ................................................ ..........
Dasar Hukum Pembentukan ................................................
Ruang Lingkup Kegiatan .........Jenis , Yakni ..................
Organisasi Underbow ................................................ ................................................ ................................................ ................................................
....................
PARTAI............................................
Jumlah Pengurus .......................................orang
Jumlah Anggota .......................................orang
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir .......................................orang
Alamat Sekretariat/Kantor ................................................ ................................................ ..........
Dasar Hukum Pembentukan ................................................
Ruang Lingkup Kegiatan .........Jenis , Yakni ..................
Organisasi Underbow ................................................ 31
Lampiran V
................................................ ................................................ ................................................ ....................
PARTAI...........................................
Jumlah Pengurus ........................................orang
Jumlah Anggota ........................................orang
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir ........................................orang
Alamat Sekretariat/Kantor ................................................ ................................................ ..........
Dasar Hukum Pembentukan ................................................ .....
Ruang Lingkup Kegiatan .........Jenis , Yakni ..................
Organisasi Underbow ................................................ ................................................ ................................................ ................................................ ....................
ORGANISASI UNDERBOW PARTAI ... ............ unit organisasi
Jumlah Pengurus ......................................orang
Jumlah Anggota .......................................orang
Alamat Sekretariat/Kantor ................................................ ................................................ ..........
Dasar Hukum Pembentukan ................................................
Ruang Lingkup Kegiatan .........Jenis , Yakni ..................
ORGANISASI UNDERBOW PARTAI ... ............ unit organisasi
Jumlah Pengurus ......................................orang
Jumlah Anggota .......................................orang
Alamat Sekretariat/Kantor ................................................ ................................................ ..........
Dasar Hukum Pembentukan ................................................ .....
Ruang Lingkup Kegiatan .........Jenis , Yakni ..................
ORGANISASI UNDERBOW PARTAI ... ............ unit organisasi
Jumlah Pengurus ......................................orang
Jumlah Anggota .......................................orang
Alamat Sekretariat/Kantor ................................................ ................................................ ..........
Dasar Hukum Pembentukan ................................................ .....
Ruang Lingkup Kegiatan .........Jenis , Yakni ..................
ORGANISASI UNDERBOW PARTAI ... ............ unit organisasi
Jumlah Pengurus ......................................orang
Jumlah Anggota .......................................orang
Alamat Sekretariat/Kantor ................................................ ................................................ ..........
Dasar Hukum Pembentukan ................................................
Ruang Lingkup Kegiatan .........Jenis , Yakni ..................
ORGANISASI UNDERBOW PARTAI ... ............ unit organisasi
Jumlah Pengurus ......................................orang
Jumlah Anggota .......................................orang 32
Lampiran V
Alamat Sekretariat/Kantor ................................................
................................................
Dasar Hukum Pembentukan ................................................
Ruang Lingkup Kegiatan ......... Jenis , Yakni ..................
ORGANISASI UNDERBOW PARTAI ... ............ unit organisasi
Jumlah Pengurus ...................................... orang
Jumlah Anggota ....................................... orang
Alamat Sekretariat/Kantor ................................................
................................................
..........
Dasar Hukum Pembentukan ................................................
.....
Ruang Lingkup Kegiatan ......... Jenis , Yakni ..................
D. LEMBAGA EKONOMI
1. Lembaga Ekonomi, dan Unit
Jumlah Jumlah
Jumlah/unit pengurus
Usaha Desa/ Kelurahan
Kegiatan
dan Anggota
Koperasi Unit Desa .................. 4 1 16
Koperasi Simpan Pinjam .................. 1 2 19
Kelompok Simpan Pinjam .................. 1 1 27
Bumdes .................. - - 28
... PNPM 5 4 12
... KSU 2 1 14
Kelompok Usaha Bersama 5 1 57
Jumlah .................. ............... ...............
2. Jasa Lembaga Keuangan Jumlah/unit
Jumlah Jumlah
kegiatan Pengurus
Jasa Asuransi .................. ............... ..................
Lembaga Keuangan Non Bank .................. ............... ..................
Bank Perkreditan Rakyat .................. ............... ..................
Pegadaian .................. ............... ..................
Bank Pemerintah .................. 1 5 ..................
Jumlah .................. ............... ..................
3. Industri Kecil dan
Menengah
Industri makanan .................... 5 kelompok ............... ..................
Industri Alat rumah tangga .................... ............... ..................
Industri Material Bahan .................... 2 unit ............... ..................
Bangunan
Industri Alat Pertanian .................... ............... ..................
Industri Kerajinan .................... ............... ..................
Rumah makan dan restoran .................... 11 ............... ..................
Warung makan 12
Jumlah .................... ............... ..................
4. Usaha Jasa Pengangkutan Jumlah
Kapasitas Tenaga
Pemilik
Kerja
Jumlah pemilik Angkutan ........... 1 orang 12 orang 1 orang
Desa/Perkotaan
Angkutan Antar Kota/Provinsi 1 unit
33
Lampiran V
Angkutan Sungai
Jumlah Pemilik Perahu Motor/ 2 orang ....... orang ....... orang
Klotok atau sejenisnya
Jumlah pemilik Jet boat ............. orang ....... orang ....... orang
Jumlah angkutan jetboat ............. orang ....... orang ....... orang
Jumlah Pemilik Angkutan ............. orang ....... orang ....... orang
Penumpang Sungai dgn
kapasitas lebih dari 10 orang
Jumlah angkutan sungai yang .............. unit
kapasitas kurang dari 10 kursi
Jumlah angkutan sungai yang
kapasitas antara 10 – 100
Jumlah angkutan sungai yang
kapasitas antara 100 – 500
....................................
...................................
Angkutan Laut
Jumlah pemilik Jet boat ............. orang ....... orang ....... orang
Jumlah Pemilik Perahu Jenis 2 orang 6 orang 1 orang
Ferry/Kapal penumpang
Jet Foil ............. orang ....... orang ....... orang
…………………………..
Angkutan Udara
Jumlah pemilik pesawat jenis ............. orang ....... orang ....... orang
ringan /helikopter
Ekspedisi Dan Pengiriman
Jumlah Pemilik Usaha Jasa ............. orang ....... orang ....... orang
Ekspedisi/Pengiriman Barang
Jenis produk yg
5. Usaha Jasa dan diperdagangkan Jumlah Tenaga
Jumlah (umum, sayuran,
Kerja yang
Perdagangan
barang & jasa,
terserap
tambang, dll
Pasar Hasil Bumi/ - unit . - jenis - orang
Tradisonal/ Harian
Pasar Mingguan 1 unit . jenis 10 orang
Pasar Bulanan - unit . - jenis - orang
Pasar Kaget/Pasar Khusus - unit . - jenis - orang
(mis. Psr Ternak, dll)
Jumlah Usaha Toko/Kios 41 unit jenis 50 orang
Swalayan - unit . - jenis - orang
Warung Serba Ada - unit . - jenis - orang
Toko Kelontong 41 unit . jenis ............. orang
Usaha Peternakan - unit . - jenis - orang
Usaha Perikanan 3 unit 5 jenis 3 orang
Usaha Perkebunan - unit . - jenis - orang
Usaha Minuman 3 unit 1 jenis 3 orang
(kemasan, dll)
Industri Farmasi - unit . - jenis - orang
Industri Caroseri/cat - unit . - jenis - orang
34
Lampiran V
mobil
Industri Penyamakan Kulit - unit - Jenis - orang
Penitipan Kendaraan - unit - jenis - orang
Bermotor
Industri Perakitan - unit - jenis - orang
Elektronik
Pengolahan Kayu 2 orang 4 jenis 6 orang
...............................
..............................
6. Usaha Jasa Hiburan
Bioskop - unit - jenis - orang
Film Keliling - unit - jenis - orang
Sandiwara/Drama - unit - jenis - orang
Group Lawak - unit - jenis - orang
Sirkus Keliling/Topeng - unit - jenis - orang
monyet/Ondel-ondel, dll
Wayang Orang/Wayang 2 unit 2 jenis 15 orang
Golek
Group Musik/Band - unit - jenis - orang
Group Vokal/Paduan - unit - jenis - orang
Suara
Paguyuban 4 Kuda lumping 80 orang
7. Usaha Jasa Gas,
Listrik, BBM Dan Air
Usaha Penyewaan Tenaga 1 unit Perorangan
2 orang
Listrik
SPBU 1 unit Pertamina 14 orang
Pangkalan Minyak Tanah 4 unit 3 . jenis 10 orang
Pengecer Gas dan Bahan ....... unit ..................... jenis ............. orang
Bakar Minyak
Usaha air minum 3 unit 3 . jenis 6 orang
kemasan/isi ulang
8. Usaha Jasa JumlahJenis Jumlah Tenaga
Keterampilan Jumlah produkyang Kerja yang
diperdagangkan
terserap
Tukang Kayu 2 orang 1 . jenis 3 orang
Tukang Batu - orang - jenis - orang
Tukang Jahit/Bordir 4 orang 3 . jenis 4 orang
Tukang Cukur 3 orang - jenis 3 orang
Tukang Service Elektronik 2 orang - jenis 2 orang
Tukang Besi - orang - jenis - orang
Tukang Gali Sumur - orang - jenis - orang
Tukang Pijat/ 5 orang - jenis 5 orang
Urut/Pengobatan
............................
...........................
9. Usaha Jasa Hukum dan Konsultansi
Notaris - unit - jenis - orang
Pengacara/Advokat - unit - jenis - orang
35
Lampiran V
Konsultan Manajemen - unit - jenis - orang
Konsultan Teknis - unit - jenis - orang
Pejabat Pembuat Akta - unit - jenis - orang
Tanah
.................. ............. ....... unit ..............jenis ....... orang
................................
10. Usaha Jasa Penginapan
Losmen - unit - jenis - orang
Wisma - unit - jenis - orang
Asrama - unit - jenis - orang
Persewaan Kamar - unit - jenis - orang
Kontrakan Rumah 11 unit Barak 11 orang
Mess - Unit - jenis - orang
Hotel 1 unit 1 jenis 5 orang
Home Stay - unit - jenis - orang
Villa - unit - jenis - orang
Town House - unit - jenis - orang
Green house - unit - jenis - orang
.................................
E. LEMBAGA PENDIDIKAN 1. Pendidikan Formal
Status Kepemilikan
Jumlah
Jumlah
(Terdaftar,
Tenaga siswa/
Nama Jumlah terakredit
Pemerintah Swasta Desa / Pengajar Mahasiswa
asi)
Kelurahan
Play Group - - - - - - - -
TK 2 Terdaftar - 5 50
SD/sederajat 2 Terdaftar - 17 192
SMP/sederajat 1 Terdaftar - - 27 242
SMA/sederajat 2 Terakreditasi - 34 276
PTN - - - - - - - -
PTS - - - - - - - -
SLB - - - - - - - -
......................
......................
......................
2. Pendidikan Formal Keagamaan
Status
Jumlah Jumlah
Kepemilikan Tenaga siswa/
(Terdaftar,
Pengajar Mahasiswa
Nama Jumlah terakredit
asi) Pemerintah Swasta Dll
Sekolah Islam
Raudhatul 1 1 - 1 - 5 75
Athfal
Ibtidayah 1 - 1 - - 25 292
Tsanawiyah - - - - - - -
Aliyah - - - - - - -
Ponpes - - - - - - -
Perguruan - - - - - - -
Tinggi
.........
.........
36
Lampiran V Sekolah Katholik Seminari Menengah Seminari tinggi Biara TK/SD SMP SMA Perguruan Tinggi Kursus
Sekolah Budha .............. .............. ..............
Sekolah Protestan TK/SD SMP SMA Perguruan Tinggi Kursus .............. Sekolah Hindu ............ ...........
Sekolah Konghucu ............ ............
3. Pendidikan Non Formal/Kursus
Status (Terdaftar, Kepemilikan Jumlah Jumlah
Nama Jumlah (pemerintah, Tenaga siswa/
terakreditasi)
yayasan,dll) Pengajar Mahasiswa
Komputer - - - - -
Seni Musik - - - - -
Montir - - - - -
Menjahit - - - - -
Drafter - - - - -
Bahasa - - - - -
Mesin - - - - -
Satpam - - - - -
Beladiri 4 4 4 40 500
Mengemudi - - - - -
Kecantikan - - - - -
.................
..................
37
Lampiran V
F. LEMBAGA ADAT
1. Keberadaan Lembaga Adat
Pemangku Adat Ada/Tidak
Kepengurusan Adat Ada/Tidak
2. Simbol Adat
Rumah Adat Ada/Tidak
Barang Pusaka Ada/Tidak
Naskah-naskah Ada/Tidak
………………… ..................
3. Jenis Kegiatan Adat
Musyawarah adat Ada/Tidak
Sanksi Adat Ada/Tidak
Upacara Adat Perkawinan Ada/Tidak
Upacara Adat Kematian Ada/Tidak
Upacara Adat Kelahiran Ada/Tidak
Upacara Adat dalam bercocok tanam Ada/Tidak
Upacara Adat bidang perikanan/laut Ada/Tidak
Upacara Adat bidang kehutanan Ada/Tidak
Upacara Adat dalam Pengelolaan sumber daya alam Ada/Tidak
Upacara adat dalam Pembangunan rumah Ada/Tidak
Upacara adat dalam penyelesaian masalah/konflik Ada/Tidak
G. LEMBAGA KEAMANAN 1. Hansip dan Linmas
Keberadaan Hansip dan Linmas Ada/tidak
Jumlah anggota Hansip 18 orang
Jumlah anggota Satgas Linmas 18 orang
Pelaksanaan SISKAMLING Ada/tidak
Jumlah Pos Kamling 9 buah
2. Satpam Swakarsa
Keberadaan SATPAM SWAKARSA Ada/Tidak
Jumlah anggota 12 orang
Nama organisasi induk/pemilik
Keberadaan organisasi keamanan lainnya Ada/tidak
3. Kerjasama Desa/Kelurahan dengan TNI – POLRI dalam Bidang TRANTIBLINMAS
Mitra Koramil / TNI Ada/tidak
Jumlah anggota 1 Orang
Jumlah kegiatan 2 jenis kegiatan
.......................... Keamanan dan pelayanan Masyarakat
Babinkamtibmas / POLRI Ada/tidak
Jumlah anggota 1 Orang
Jumlah kegiatan ........ 2 jenis kegiatan
......................... Keamanan dan pelayanan Masyarakat 38
Lampiran V
POTENSI PRASARANA DAN SARANA
A. PRASARANA DAN SARANA TRANSPORTASI
1. Prasarana Transportasi Darat
Jenis Sarana dan Prasarana Baik Rusak (km atau (km atau
unit) unit)
1.1. Jalan Desa/Kelurahan
Panjang jalan aspal 13,2 km 1,5 km
Panjang jalan makadam 800 m -
Panjang jalan tanah 15 km -
Panjang jalan sirtu 2 km -
Panjang jalan konblok/semen/beton - -
1.2. Jalan antar Desa/Kelurahan/kecamatan
Panjang jalan aspal 3 km -
Panjang jalan makadam - -
Panjang jalan tanah - -
Panjang jalan sirtu - -
Panjang jalan konblok/semen/beton - -
1.3. Jalan Kabupaten yang melewati Desa/Kelurahan
Panjang jalan aspal - -
Panjang jalan makadam - -
Panjang jalan tanah - -
Panjang jalan sirtu - -
Panjang jalan konblok/semen/beton - -
1.4. Jalan Provinsi yang melewati Desa/Kelurahan
Panjang jalan aspal 6 km -
Panjang jalan makadam - -
Panjang jalan tanah - -
Panjang jalan Sirtu - -
Panjang jalan konblok/semen/beton - -
1.5. Panjang Jalan Negara
Panjang jalan aspal 6 km -
Panjang jalan makadam - -
Panjang jalan tanah - -
Panjang jalan Sirtu - -
Panjang jalan konblok/semen/beton - -
1.5. Jembatan Desa/Kelurahan
Jumlah jembatan beton - -
Jumlah jembatan besi - -
Jumlah jembatan kayu 18 unit -
1.6. Prasarana Angkutan Darat
Jumlah pangkalan ojek - -
Jumlah stasiun KA - -
Terminal bis/angkutan
pedesaan/perkotaan
Jumlah ........................ 18 unit -
Jumlah Total 59 km 1,5 km
2. Sarana Transportasi Darat
Bus umum Ada/tidak - .............unit
Truck umum Ada/tidak - .............unit
Angkutan Per-Desa/Kelurahanan Ada/tidak - .............unit
Ojek Ada/tidak - .............unit
Delman/bendi/cidomo Ada/tidak - .............unit 39
Lampiran V
Becak Ada/tidak - Unit
Kereta api Ada/tidak - ............. Unit
............................................................ Ada/tidak - ............. Unit
3. Prasarana Transportasi laut/sungai
Jumlah tambatan perahu 13 Unit
Jumlah pelabuhan kapal penumpang 14 Unit
Jumlah pelabuhan kapal barang 15 Unit
....................................................... 16 Unit
4. Sarana Transportasi sungai/laut
Perahu motor Ada/tidak - 5 .unit
Kapal antar pulau Ada/tidak - Unit
Perahu tanpa motor Ada/tidak - .............. Unit
Jet Boat Ada/tidak - .............. Unit
Kapal Pesiar Ada/tidak - .............. Unit
.............................................. Ada/tidak - .............. Unit
5. Prasarana Transportasi udara
Lapangan terbang nasional/internasional Ada/tidak - ..unit
Lapangan terbang perintis Ada/tidak -.......... Unit
Lapangan terbang domestik Ada/tidak -.......... Unit
Helipad Ada/tidak -.......... Unit
Lapangan terbang komersial Ada/tidak -.......... Unit
B. PRASARANA KOMUNIKASI DAN INFORMASI 1.
Telepon Telepon umum Ada/tidak - - Unit
Wartel Ada/tidak - - Unit
Warnet Ada/tidak - 3 Unit
Jumlah Pelanggan Telkom .............................. Orang
Jumlah Pelanggan GSM .............................. Orang
Jumlah Pelanggan CDMA .............................. Orang
Sinyal Telepon Ada/tidak
Seluler/Handphone
2. Kantor Pos
Kantor pos Ada/tidak ada-............. Unit
Kantor pos pembantu Ada/tidak ada-............. Unit
Tukang pos .............................. Orang
3. Radio/TV
TV umum Ada/tidak
Jumlah radio Ada/tidak
Jumlah TV 4015 Unit
Jumlah parabola 973 Unit
4. Koran/majalah/buletin
Koran/surat kabar Ada/tidak
Majalah Ada/tidak
Papan iklan/reklame Ada/tidak
Papan pengumuman Ada/tidak
C. PRASARANA AIR BERSIH DAN SANITASI 1. Prasarana air bersih
Jumlah sumur pompa 599 unit
Jumlah sumur gali/ sumur bor 632 unit
Jumlah hidran umum - unit 40
Lampiran V
Jumlah PAH - . Unit
Jumlah tangki air bersih - . Unit
Jumlah embung - . Unit
Jumlah mata air - . Unit
Jumlah bangunan pengolahan air 2 . Unit Bersih/air minum
2. Sanitasi
Saluran drainase/saluran pembuangan Ada/tidak
air limbah
Sumur resapan air rumah tangga ……….…… rumah
Jumlah MCK Umum ……………… Unit
Pemilik jumlah jamban keluarga 1219 KK
Kondisi saluran drainase/saluran Baik .... Unit /rusak ....
pembuangan air limbah Unit
Unit/mampet..... Unit/ kurang memadai..... Unit
D. PRASARANA DAN KONDISI IRIGASI 1.
Prasarana Irigasi Panjang saluran primer 9.172.8 m
Panjang saluran sekunder 2.214.330 m
Panjang saluran tersier ............................ m
Jumlah pintu sadap ......................... unit
Jumlah pintu pembagi air ......................... unit
2. Kondisi
Panjang saluran primer rusak 5.972.8 m
Panjang saluran sekunder rusak 24233,895 m
Panjang saluran tersier rusak ............................. m
Jumlah pintu sadap rusak .......................... unit
Jumlah pintu pembagi air rusak .......................... unit
E. PRASARANA DAN SARANA PEMERINTAHAN
a. Prasarana dan Sarana Pemerintahan Desa/Kelurahan
Gedung Kantor Ada/tidak
Kondisi Baik/Rusak
Jumlah ruang kerja 6 Ruang
Balai Desa/Kelurahan/sejenisnya Ada/tidak
Listrik Ada/tidak
Air bersih Ada/tidak
Telepon Ada/tidak
Rumah Dinas Kepala Desa/Lurah Ada/tidak
Rumah dinas perangkat desa/kelurahan Ada/tidak
....................................
....................................
Inventaris dan alat tulis kantor
Jumlah mesin tik 2 buah
Jumlah meja 9 buah
Jumlah kursi 16 buah
Jumlah almari arsip 5 buah
Komputer 1 unit
Mesin fax 17 Unit
Kendaraan dinas 1 unit 41
Lampiran V
Administrasi Pemerintahan Desa/Kelurahan
Buku Data Peraturan Desa Ada/tidak, terisi/tidak
Buku Keputusan Kepala Desa/Lurah Ada/tidak, terisi/tidak
Buku administrasi kependudukan Ada/tidak, terisi/tidak
Buku data inventaris Ada/tidak, terisi/tidak
Buku data aparat Ada/tidak, terisi/tidak
Buku data tanah milik desa/tanah Ada/tidak, terisi/tidak
kas desa/milik kelurahan
Buku administrasi pajak dan retribusi Ada/tidak, terisi/tidak
Buku data tanah Ada/tidak, terisi/tidak
Buku laporan pengaduan masyarakat Ada/tidak, terisi/tidak
Buku agenda ekspedisi Ada/tidak, terisi/tidak
Buku profil desa/kelurahan Ada/tidak, terisi/tidak
Buku data induk penduduk Ada/tidak, terisi/tidak
Buku buku data mutasi penduduk Ada/tidak, terisi/tidak
Buku rekapitulasi jumlah penduduk Ada/tidak, terisi/tidak
akhir bulan
Buku registrasi pelayanan penduduk Ada/tidak, terisi/tidak
Buku data penduduk sementara Ada/tidak, terisi/tidak
Buku anggaran penerimaan Ada/tidak, terisi/tidak
Buku anggaran pengeluaran pegawai Ada/tidak, terisi/tidak dan pembangunan
Buku kas umum Ada/tidak, terisi/tidak
Buku kas pembantu penerimaan Ada/tidak, terisi/tidak
Buku kas pembantu pengeluaran Ada/tidak, terisi/tidak
rutin dan pembangunan
Buku data lembaga kemasyarakatan Ada/tidak, terisi/tidak
…………………………….
2. Prasarana dan Sarana Badan Permusyawaratan Desa/BPD
Gedung Kantor Ada/tidak
Ruangan Kerja Ada/tidak
Balai BPD Ada/Tidak
Kondisi Baik,/rusak
Listrik Ada/tidak
Air bersih Ada/tidak
Telepon Ada/tidak
Inventaris dan Alat Tulis Kantor
Jumlah mesin tik ................ buah
Jumlah meja ................ buah
Jumlah kursi ................ buah
Jumlah almari arsip ................ buah
Komputer ...................unit
Mesin fax ...................unit
…………………………
…………………………..
Administrasi BPD
Buku-buku administrasi keanggotaan Ada/tidak
BPD
Buku administrasi kegiatan BPD .................Jenis
Buku kegiatan BPD Ada/tidak
Buku Himpunan Peraturan Desa yang Ada/tidak
ditetapkan BPD dan Kepala Desa
.......................................
....................................... 42
Lampiran V 3. Prasarana dan Sarana Dusun/Lingkungan atau Sebutan Lain
Gedung kantor atau Balai Ada/tidak
Pertemuan
Alat tulis kantor Ada/tidak
Barang inventaris Ada/tidak
Buku administrasi .......... jenis
Terisi/tidak
Jenis kegiatan .................. jenis
Jumlah pengurus ..................orang
.............................
............................
F. PRASARANA DAN SARANA LEMBAGA KEMASYARAKATAN
DESA/KELURAHAN
Gedung/kantor Lembaga Kemasyarakatan Ada/tidak
Desa dan Kelurahan/LKD/LK
Peralatan Kantor: komputer, fax Ada/tidak
Mesin tik Ada/tidak
Kardek Ada/tidak
Buku administrasi lembaga kemasyarakatan 5 jenis
Jumlah meja dan kursi 20 unit
Meja 8 unit
Kursi 12 unit
..............................................
LKMD/LPM atau sebutan lain LKK
Memiliki kantor sendiri Ada/tidak
Peralatan Kantor: komputer, fax Ada/tidak
Mesin tik, Ada/tidak
Kardek Ada/tidak
Buku administrasi lembaga kemasyarakatan Agenda surat jenis
Jumlah meja dan kursi 6 unit
Buku administrasi 3 Jenis
Jumlah kegiatan 12 Jenis
..........................
PKK Ada/tidak
Gedung/kantor Ada/tidak
Peralatan kantor/ATK/inventaris Ada/tidak
Kepengurusan Ada/tidak
aktif/tidak
Buku administrasi PKK Ada/tidak
Jika ada, 8 jenis
Kegiatan Ada/tidak
Jumlah kegiatan 19 jenis
Karang Taruna Ada/tidak
Kepengurusan aktif/tidak
Buku administrasi
Jumlah kegiatan 3 Jenis
..........................
43
Lampiran V
RT Ada/tidak
Kepengurusan aktif/tidak
Buku administrasi 10 Jenis
Jumlah kegiatan 10 Jenis
RW Ada/tidak
Kepengurusan aktif/tidak
Buku administrasi 10 Jenis
Jumlah Kegiatan 10 Jenis
.........................
Lembaga adat
Memiliki kantor/gedung/menumpang Ada/tidak
Kepengurusan aktif/tidak
Buku Administrasi 3 Jenis
Jumlah Kegiatan - Jenis
BUMDES Ada/tidak
Memiliki kantor/gedung/menumpang
Kepengurusan Aktif/tidak
Buku Administrasi ................... Jenis
Jumlah Kegiatan ................... Jenis
Forum Komunikasi Kader Pemberdayaan Ada/tidak
Masyarakat
Kantor/gedung/menumpang Ada/tidak
Kepengurusan Aktif/tidak
Buku administrasi
Jumlah kegiatan .................. Jenis
.......................... ..................Jenis
..........................
Kantor/gedung Organisasi Sosial Ada/tidak
Kemasyarakatan lainnya
.............................................. Ada/tidak
.............................................. Aktif/tidak
Kantor/gedung Organisasi Profesi yang ada
............................................. Ada/tidak
............................................ Aktif/tidak
............................................
.............................................
............................................
G. PRASARANA PERIBADATAN
Jumlah Masjid 2 buah
Jumlah Langgar/Surau/Mushola 12 buah
Jumlah Gereja Kristen Protestan 2 buah
Jumlah Gereja Katholik 1 buah
Jumlah Wihara - buah
Jumlah Pura - buah
Jumlah Klenteng - buah 44
Lampiran V
H. PRASARANA OLAH RAGA
Lapangan sepak bola 1 buah
Lapangan bulu tangkis 3 buah
Meja pingpong 2 buah
Lapangan tenis 18 buah
Lapangan voli 2 buah
Lapangan golf 19 buah
Pacuan kuda 20 buah
Arum jeram Ada/tidak
Lapangan basket 21 buah
Pusat kebugaran 22 buah
Gelanggang Remaja Ada/tidak
............................ ...........................
I. PRASARANA DAN SARANA KESEHATAN
1. Prasarana Kesehatan Rumah sakit umum 1 unit
Puskesmas 1 unit
Puskesmas pembantu 23 unit
Poliklinik/balai pengobatan 24 unit
Apotik 25 unit
Posyandu 8 unit
Toko obat 26 unit
Balai pengobatan masyarakat 27 unit yayasan/swasta
Gudang menyimpan obat 28 unit
Jumlah Rumah/Kantor Praktek Dokter 29 unit
Rumah Bersalin 30 unit
Balai Kesehatan Ibu dan Anak 31 unit
Rumah Sakit Mata 32 unit
................................ ........................
................................
................................
2. Sarana Kesehatan
Jumlah dokter umum 4 orang
Jumlah dokter gigi 1 orang
Jumlah dokter spesialis lainnya 33 orang
Jumlah paramedis 25 orang
Jumlah dukun bersalin terlatih 6 orang
Bidan 11 orang
Perawat 9 orang
Dukun pengobatan alternatif .- orang
Jumlah dokter praktek 34 orang
Laboratorium kesehatan .....................
................................. .....................
................................. ..................... 45
Lampiran V J. PRASARANA DAN SARANA PENDIDIKAN
Gedung kampus PTN Sewa - buah milik sendiri - buah
Gedung Kampus PTS Sewa - buah milik sendiri - buah
Gedung SMA/sederajat Sewa - buah milik sendiri 2 buah
Gedung SMP/sederajat Sewa - buah milik sendiri 1 buah
Gedung SD/sederajat Sewa - buah milik sendiri 2 buah
Gedung TK Sewa 2 buah milik sendiri 1 buah
Gedung Tempat Bermain Sewa - buah milik sendiri - buah
Anak
Jumlah Lembaga Pendidikan Sewa - buah milik sendiri - buah
Agama
Jumlah perpustakaan keliling Sewa 1 buah milik sendiri - buah
Perpustakaan Sewa - buah milik sendiri 1 buah
desa/kelurahan
Taman bacaan Sewa - buah milik sendiri - buah
....................................... Sewa - buah milik sendiri - buah
....................................... Sewa - buah milik sendiri - buah
K. PRASARANA ENERGI DAN PENERANGAN
Listrik PLN 1 unit
Diesel umum 35 unit
Genset pribadi 3200 unit
Lampu minyak tanah/jarak/kelapa 100 Keluarga
Kayu bakar 15 Keluarga
Batu bara 36 Keluarga
Tanpa penerangan 37 Keluarga
L. PRASARANA HIBURAN DAN WISATA
Jumlah Tempat Wisata 38 .buah
Hotel bintang 5 39 buah
Hotel bintang 4 40 .buah
Hotel bintang 3 41 buah
Hotel bintang 2 42 .buah
Hotel bintang 1 43 buah
Hotel melati / green house 1 buah
Diskotik 44 .buah
Bilyar 45 buah
Karaoke 46 .buah
Museum 47 buah
Restoran 48 .buah
Bioskop 49 buah
………………………….. 50 .buah M. PRASARANA DAN SARANA KEBERSIHAN
Tempat Pembuangan Sementara (TPS) 51 Lokasi
Tempat Pembuangan Akhir (TPA) 52 Lokasi
Alat penghancur sampah//incinerator Ada/tidak
Jumlah gerobak sampah 53 Unit
Jumlah tong sampah 200 Unit
Jumlah truck pengangkut sampah 54 Unit
Jumlah Satgas Kebersihan 55 Kelompok
Jumlah anggota Satgas Kebersihan 56 Orang
Jumlah pemulung 57 Orang
Tempat pengelolaan sampah Ada/tidak
Pengelolaan sampah lingkungan/RT Pemerintah/Swasta/Swadaya
Pengelola sampah lainnya Ada/tidak 46
Lampiran V B. ANALISIS POTENSI DESA/KELURAHAN B.1. TINGKATAN POTENSI
1. Potensi Umum : TINGGI/SEDANG/RENDAH
2. Potensi Sumber Daya Alam : TINGGI/SEDANG/RENDAH
3. Potensi Sumber Daya Manusia : TINGGI/SEDANG/RENDAH
4. Potensi Kelembagaan : TINGGI/SEDANG/RENDAH
5. Potensi Prasarana dan Sarana : TINGGI/SEDANG/RENDAH
B.2. POTENSI PENGEMBANGAN
1) Potensi tanaman pangan : Sangat potensial/Potensial : Cukup/Kurang Potensial
Kendala : Iklim, Curah Hujan
Keadaan tanah dan Hama
................................................... ...................................................
2) Potensi tanaman apotik hidup : Sangat potensial/Potensial Cukup/Kurang Potensial
Kendala : Hama dan Curah Hujan/ banjir ................................................... ................................................... ...................................................
3) Potensi perkebunan : Sangat potensial/Potensial Cukup/Kurang Potensial
Kendala : Keterbatas pupuk
Sarana dan Prasarana/ pemasaran
………………………………………... ...................................................
4) Potensi kehutanan : Sangat potensial/Potensial Cukup/Kurang Potensial
Kendala : Seringnya terjadi kebakaran hutan/ lahan
…………………………………………
………………………………………... ...................................................
5) Potensi peternakan : Sangat potensial/Potensial Cukup/Kurang Potensial
Kendala : Keterbatasan Pakan, Bibit Dan biaya/ permodalan
………………………………………... ...................................................
6) Potensi perikanan : Sangat potensial/Potensial Cukup/Kurang Potensial
Kendala : Sumber air, bibit Dan sdmnya/ permodalan
………………………………………... ...................................................
7) Potensi pertambangan : Sangat potensial/Potensial Cukup/Kurang Potensial
Kendala : Keterbatasan Lahan
…………………………………………
………………………………………... ...................................................
8) Potensi jasa dan perdagangan : Sangat potensial/Potensial Cukup/Kurang Potensial
Kendala : Modal …………………………………………
47
Lampiran V
………………………………………... ...................................................
9) Potensi industri : Sangat potensial/Potensial Cukup/Kurang Potensial
Kendala : SDM, Modal dan Bahan Baku
…………………………………………
………………………………………...
...................................................
10) Potensi Wisata : Sangat potensial/Potensial
Cukup/Kurang Potensial
Kendala : Keterbatasan alam
…………………………………………
………………………………………... ...................................................
11) Potensi persawahan : Sangat potensial/Potensial Cukup/Kurang Potensial
Kendala : IRIGASI …………………………………………
………………………………………... ...................................................
12) Potensi Komoditi Buah2an : Sangat potensial/Potensial Cukup/Kurang Potensial
Kendala : Keterbatasab pemasaran
…………………………………………
………………………………………... ...................................................
48
Lampiran V B.3. TIPOLOGI DESA/KELURAHAN
Desa/Kelurahan Persawahan : Indikator Unggulan: …………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
Desa/Kelurahan Perladangan : Indikator Unggulan:
Jagung, sayur mayur, umbi-umbian
…………………………………………
: …………………………………………
Desa/Kelurahan Perkebunan : Indikator Unggulan:
Buah buahan
Buah Naga, Pisang, Nanas, dan Rambutan :
Desa/Kelurahan Peternakan : Indikator Unggulan:
Sapi, kerbau, ayam, itik, lebah madu
Ikan, Kambing
: …………………………………………
…………………………………………
Desa/Kelurahan Nelayan : Indikator Unggulan:
…………………………………………
…………………………………………
: …………………………………………
Desa/Kelurahan Pertambangan : Indikator Unggulan:
Pasir
Galian C
: …………………………………………
Desa/Kelurahan Kerajinan : Indikator Unggulan:
Industri Kecil
- Meuble
- Pembuatan Gong/ Gamelan
: - Cetak Batako
Desa/Kelurahan Industri Sedang : Indikator Unggulan:
dan Besar
Home industri krupuk, keripik, Lebah Madu
Kue kering, pengolahan Sari Jagung dan : Rosella
Desa/Kelurahan Jasa dan : Indikator Unggulan: Perdagangan
Angkutan material dan barang dagangan
Truk Angkutan Pasir, Rental Mobil, Salon,
Penyewaan Sound System, Penyewaan Organ Tunggal, dll
Desa/Kelurahan Pariwisata : Indikator Unggulan: Agrowisata
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
49
Lampiran V
DATA TINGKAT PERKEMBANGAN
DESA DAN KELURAHAN I. PERKEMBANGAN KEPENDUDUKAN
A. Jumlah Penduduk
Jumlah Jenis Kelamin
Laki-laki Perempuan
Jumlah penduduk tahun ini 2035 orang 1997 orang
Jumlah penduduk tahun lalu 1993 orang 1929 orang
Persentase perkembangan 0,42 % 0,68 %
B. Jumlah Keluarga
Jumlah KK Laki-laki KK Perempuan Jumlah Total
Jumlah Kepala Keluarga 1196 KK 36 KK 1231 KK
tahun ini
Jumlah Kepala Keluarga 1181 KK 35 KK 1216 KK
tahun lalu
Persentase Perkembangan 0,15 % 0,1 % 0,15 %
II. EKONOMI MASYARAKAT
A. Pengangguran
1. Jumlah angkatan kerja (penduduk usia 18-56 tahun) 23 orang
2. Jumlah penduduk usia 18-56 tahun yang masih sekolah 105 orang
dan tidak bekerja
3. Jumlah penduduk usia 18-56 tahun yang menjadi ibu 972 orang
rumah tangga
4. Jumlah penduduk usia 18-56 tahun yang bekerja penuh 505 orang
5. Jumlah penduduk usia 18-56 tahun yang bekerja tidak 30 orang
Tentu
6. Jumlah penduduk usia 18-56 tahun yang cacat dan tidak 22 orang
Bekerja
7. Jumlah penduduk usia 18-56 tahun yang cacat dan 4 orang
bekerja
B. Kesejahteraan Keluarga
1 Jumlah keluarga prasejahtera 58 keluarga
2 Jumlah keluarga sejahtera 1 160 keluarga
3 Jumlah keluarga sejahtera 2 350 keluarga
4 Jumlah keluarga sejahtera 3 270 keluarga
5 Jumlah keluarga sejahtera 3 plus 369 keluarga
6 Total jumlah kepala keluarga 1149 keluarga
III. PRODUK DOMESTIK DESA/KELURAHAN BRUTO A. SUBSEKTOR PERTANIAN A.1.Tanaman Padi dan Palawija 1. Luas tanaman padi tahun ini 59 Ha
2. Nilai produksi tahun ini Rp. -
3. Biaya pemupukan Rp. -
4. Biaya bibit Rp. -
5. Biaya obat Rp. -
6. Biaya lainnya ................................. 50
Lampiran V
A.2. Tanaman Jagung
1. Luas tanaman tahun ini 203 ha
2. Nilai produksi tahun ini Rp. 1.725.500.000
3. Biaya pemupukan Rp. 266.437.500
4. Biaya bibit Rp. 253.750.000
5. Biaya obat Rp. 243.600.000
6. Biaya lainnya Rp. 630.000.000
A.3. Tanaman Kedelai 0,5 ha
1. Luas tanaman tahun ini Rp. ..........................
2. Nilai produksi tahun ini Rp. ..........................
3. Biaya pemupukan Rp. ..........................
4. Biaya bibit Rp. ..........................
5. Biaya obat Rp. ..........................
6. Biaya lainnya Rp. ..........................
A.4. Tanaman Bawang Putih
1. Luas tanaman tahun ini ................................ ha
2. Nilai produksi tahun ini Rp. ..........................
3. Biaya pemupukan Rp. ..........................
4. Biaya bibit Rp. ..........................
5. Biaya obat Rp. ..........................
6. Biaya lainnya Rp. ..........................
A.5. Tanaman Bawang Merah
1. Luas tanaman tahun ini ................................ ha
2. Nilai produksi tahun ini Rp. ..........................
3. Biaya pemupukan Rp. ..........................
4. Biaya bibit Rp. ..........................
5. Biaya obat Rp. ..........................
6. Biaya lainnya Rp. ..........................
A.6. Tanaman Ubi-ubian
1. Luas tanaman tahun ini 3,6 ha
2. Nilai produksi tahun ini Rp. 7.100.000
3. Biaya pemupukan Rp. 1.600.000
4. Biaya bibit Rp. 990.000
5. Biaya obat Rp. 130.000
6. Biaya lainnya Rp. ..........................
A.7. Tanaman Buah-buahan
1. Luas tanaman tahun ini 22 ha
2. Nilai produksi tahun ini Rp. ..........................
3. Biaya pemupukan Rp. ..........................
4. Biaya bibit Rp. ..........................
5. Biaya obat Rp. ..........................
6. Biaya lainnya Rp. ..........................
A.8. Tanaman Sayur-sayuran
1. Luas tanaman tahun ini 635,5 ha
2. Nilai produksi tahun ini Rp. 62.000.000
3. Biaya pemupukan Rp. 17.500.000
4. Biaya bibit Rp. 19.300.000
5. Biaya obat Rp. 6.200.000
6. Biaya lainnya Rp. .......................... 51
Lampiran V
A.9. Tanaman ....................
1. Luas tanaman tahun ini ................................ ha
2. Nilai produksi tahun ini Rp. ..........................
3. Biaya pemupukan Rp. ..........................
4. Biaya bibit Rp. ..........................
5. Biaya obat Rp. ..........................
6. Biaya lainnya Rp. ..........................
A.10. Tanaman ....................
1. Luas tanaman tahun ini ................................ ha
2. Nilai produksi tahun ini Rp. ..........................
3. Biaya pemupukan Rp. ..........................
4. Biaya bibit Rp. ..........................
5. Biaya obat Rp. ..........................
6. Biaya lainnya Rp. ..........................
B. SUBSEKTOR PERKEBUNAN
B.1. Kelapa Sawit
1. Luas tanaman tahun ini 4 ha
2. Nilai produksi tahun ini Rp. 5.500.000
3. Biaya pemupukan Rp. 1.500.000
4. Biaya bibit Rp. 2.300.000
5. Biaya obat Rp. ..........................
6. Biaya lainnya Rp. ..........................
B.2. Kelapa
1. Luas tanaman tahun ini 21 ha
2. Nilai produksi tahun ini Rp. 3.700.000
3. Biaya pemupukan Rp. ..........................
4. Biaya bibit Rp. ..........................
5. Biaya obat Rp. ..........................
6. Biaya lainnya Rp. ..........................
B.3. Kopi
1. Luas tanaman tahun ini ................................ ha
2. Nilai produksi tahun ini Rp. ..........................
3. Biaya pemupukan Rp. ..........................
4. Biaya bibit Rp. ..........................
5. Biaya obat Rp. ..........................
6. Biaya lainnya Rp. ..........................
B.4. Coklat
1. Luas tanaman tahun ini ................................ ha
2. Nilai produksi tahun ini Rp. ..........................
3. Biaya pemupukan Rp. ..........................
4. Biaya bibit Rp. ..........................
5. Biaya obat Rp. ..........................
6. Biaya lainnya Rp. ..........................
B.5. Cengkeh
1. Luas tanaman tahun ini ................................ ha
2. Nilai produksi tahun ini Rp. ..........................
3. Biaya pemupukan Rp. ..........................
4. Biaya bibit Rp. ..........................
5. Biaya obat Rp. .......................... 52
Lampiran V
6. Biaya lainnya Rp. ..........................
B.6. Tembakau
1. Luas tanaman tahun ini ................................ ha
2. Nilai produksi tahun ini Rp. ..........................
3. Biaya pemupukan Rp. ..........................
4. Biaya bibit Rp. ..........................
5. Biaya obat Rp. ..........................
6. Biaya lainnya Rp. ..........................
........................................................
B.7. Teh
1. Luas tanaman tahun ini ................................ ha
2. Nilai produksi tahun ini Rp. ..........................
3. Biaya pemupukan Rp. ..........................
4. Biaya bibit Rp. ..........................
5. Biaya obat Rp. ..........................
6. Biaya lainnya Rp. ..........................
..........................................................
B.8. Kemiri
1. Luas tanaman tahun ini ................................ ha
2. Nilai produksi tahun ini Rp. ..........................
3. Biaya pemupukan Rp. ..........................
4. Biaya bibit Rp. ..........................
5. Biaya obat Rp. ..........................
6. Biaya lainnya Rp. ..........................
........................................................
B.9. Jambu Mete
1. Luas tanaman tahun ini ................................ ha
2. Nilai produksi tahun ini Rp. ..........................
3. Biaya pemupukan Rp. ..........................
4. Biaya bibit Rp. ..........................
5. Biaya obat Rp. ..........................
6. Biaya lainnya Rp. ..........................
.......................................................
B.10. Kapas
1. Luas tanaman tahun ini ................................ ha
2. Nilai produksi tahun ini Rp. ..........................
3. Biaya pemupukan Rp. ..........................
4. Biaya bibit Rp. ..........................
5. Biaya obat Rp. ..........................
6. Biaya lainnya Rp. ..........................
.......................................................
B.11. Karet
1. Luas tanaman tahun ini ................5,5........... ha
2. Nilai produksi tahun ini Rp. ..........................
3. Biaya pemupukan Rp. ..........................
4. Biaya bibit Rp. ..........................
5. Biaya obat Rp. ..........................
6. Biaya lainnya Rp. ..........................
......................................................
B.12. Vanili
1. Luas tanaman tahun ini ................................ ha
2. Nilai produksi tahun ini Rp. ..........................
3. Biaya pemupukan Rp. ..........................
4. Biaya bibit Rp. .......................... 53
Lampiran V
5. Biaya obat Rp. ..........................
6. Biaya lainnya Rp. ..........................
B.13. Pala
1. Luas tanaman tahun ini ................................ ha
2. Nilai produksi tahun ini Rp. ..........................
3. Biaya pemupukan Rp. ..........................
4. Biaya bibit Rp. ..........................
5. Biaya obat Rp. ..........................
6. Biaya lainnya Rp. ..........................
.......................................................
B.14. Jarak Pagar
1. Luas tanaman tahun ini ................................ ha
2. Nilai produksi tahun ini Rp. ..........................
3. Biaya pemupukan Rp. ..........................
4. Biaya bibit Rp. ..........................
5. Biaya obat Rp. ..........................
6. Biaya lainnya Rp. ..........................
.........................................................
B.15. Jarak Kepyar
1. Luas tanaman tahun ini ................................ ha
2. Nilai produksi tahun ini Rp. ..........................
3. Biaya pemupukan Rp. ..........................
4. Biaya bibit Rp. ..........................
5. Biaya obat Rp. ..........................
6. Biaya lainnya Rp. ..........................
........................................................
B.16. ..........................
1. Luas tanaman tahun ini ................................ ha
2. Nilai produksi tahun ini Rp. ..........................
3. Biaya pemupukan Rp. ..........................
4. Biaya bibit Rp. ..........................
5. Biaya obat Rp. ..........................
6. Biaya lainnya Rp. ..........................
.......................................................
B.17. ..............................
1. Luas tanaman tahun ini ................................ ha
2. Nilai produksi tahun ini Rp. ..........................
3. Biaya pemupukan Rp. ..........................
4. Biaya bibit Rp. ..........................
5. Biaya obat Rp. ..........................
6. Biaya lainnya Rp. ..........................
........................................................
B.18. .......................................
1. Luas tanaman tahun ini ................................ ha
2. Nilai produksi tahun ini Rp. ..........................
3. Biaya pemupukan Rp. ..........................
4. Biaya bibit Rp. ..........................
5. Biaya obat Rp. ..........................
6. Biaya lainnya Rp. ..........................
........................................................
C. SUBSEKTOR PETERNAKAN
Total nilai produksi tahun ini 581 ekor
Total nilai bahan baku yang digunakan Rp. ..........................
Total nilai bahan penolong yang digunakan Rp. .......................... 54
Lampiran V
Jumlah total ternak tahun ini ..............................ekor
D. SUBSEKTOR PERIKANAN
Total nilai produksi 574.000 ekor
Total nilai bahan baku yang digunakan Rp. ..........................
Total nilai bahan penolong yang digunakan Rp. ..........................
Total biaya antara yang dihabiskan Rp. ..........................
Total jumlah jenis usaha perikanan Ikan lele, patin, ikan mas, gabus
E. SEKTOR PERTAMBANGAN DAN
GALIAN
Total nilai produksi tahun ini Rp. ..........................
Total nilai bahan baku yang digunakan Rp. ..........................
Total nilai bahan penolong yang digunakan Rp. ..........................
Total biaya antara yang dihabiskan Rp. ..........................
Jumlah total jenis bahan tambang dan .............................jenis
galian yang ada
F. SUBSEKTOR KERAJINAN
Total nilai produksi Rp. ..........................
Total nilai bahan baku yang digunakan Rp. ..........................
Total nilai bahan penolong yang digunakan Rp. ..........................
Total biaya antara yang dihabiskan Rp. ..........................
Total jenis kerajinan rumah tangga .............................jenis
G. SEKTOR INDUSTRI PENGOLAHAN
G.1. Subsektor Industri Pakaian
Total nilai produksi Rp. ..........................
Total nilai bahan baku yang digunakan Rp. ..........................
Total nilai bahan penolong yang digunakan Rp. ..........................
Total biaya antara yang dihabiskan Rp. ..........................
Total jumlah jenis industri yang ada .............................jenis
G.2. Subsektor Industri Pangan
Total nilai produksi Rp. 33.000.000
Total nilai bahan baku yang digunakan Rp. 6.500.000
Total nilai bahan penolong yang digunakan Rp. 7.700.000
Total biaya antara yang dihabiskan Rp. 9.200.000
Total jumlah jenis industri pangan 5 .jenis
G.3. Industri Pengolahan Migas
Total nilai produksi Rp. ..........................
Total nilai bahan baku yang digunakan Rp. ..........................
Total nilai bahan penolong yang digunakan Rp. ..........................
Total biaya antara yang dihabiskan .................................
Total jumlah jenis industri minyak & gas
G.4. Industri Pengolahan Non Migas
Total nilai produksi Rp. ..........................
Total nilai bahan baku yang digunakan Rp. ..........................
Total nilai bahan penolong yang digunakan Rp. ..........................
Total biaya antara yang dihabiskan .................................
Total jumlah jenis industri non migas .............................jenis
55
Lampiran V
.........................G.5.INDUSTRI
Total nilai produksi Rp. ..........................
Total nilai bahan baku yang digunakan Rp. ..........................
Total nilai bahan penolong yang digunakan Rp. ..........................
Total biaya antara yang dihabiskan .................................
Total jumlah jenis industri .............................jenis
H. SUBSEKTOR KEHUTANAN
Total nilai produksi Rp. ..........................
Total nilai bahan baku yang digunakan Rp. ..........................
Total nilai bahan penolong yang digunakan Rp. ..........................
Total biaya antara yang dihabiskan Rp. ..........................
............................................................ Rp. ..........................
I. SEKTOR PERDAGANGAN, HOTEL DAN
RESTORAN
I.1. Subsektor Perdagangan Besar
Total nilai transaksi Rp. ..........................
Total nilai aset perdagangan yang ada Rp. ..........................
Total jumlah jenis perdagangan besar Rp. ..........................
Total nilai biaya yang dikeluarkan Rp. ..........................
Total biaya antara lainnya Rp. ..........................
I.2. Subsektor Perdagangan Eceran
Jumlah total jenis perdagangan eceran Banyak jenis
Total nilai transaksi Rp. 80.000.000
Total nilai biaya yang dikeluarkan Rp. 50.000.000
Total nilai aset perdagangan eceran Rp. 30.000.000
I.3. Subsektor Hotel
Jumlah total penginapan dan penyediaan 1 unit
akomodasi yang ada
Jumlah Total Pendapatan Rp. 42.000.000
Jumlah total biaya pemeliharaan Rp. 15.000.000
Jumlah biaya antara yang dikeluarkan Rp. ..........................
Jumlah total pendapatan yang diperoleh Rp. 27.000.000
I.4. Subsektor Restoran
Jumlah tempat penyediaan konsumsi ............................. unit
Biaya konsumsi yang dikeluarkan Rp. ..........................
Biaya antara lainnya Rp. ..........................
Jumlah total pendapatan yang diperoleh Rp. ..........................
J. Sektor Bangunan/Konstruksi
Jumlah bangunan yang ada tahun ini ............................. unit
Biaya pemeliharaan yang dikeluarkan Rp. ..........................
Total nilai bangunan yang ada Rp. ..........................
Biaya antara lainnya Rp. ..........................
K. Sektor Keuangan, Persewaan dan Jasa
Perusahaan
K.1. Subsektor Bank
Jumlah transaksi perbankan Rp. 500.000.000
Jumlah nilai transaksi perbankan Rp. 1.000.000.000
Jumlah biaya yang dikeluarkan Rp. 500.000.000
56
Lampiran V
K.2. Subsektor lembaga keuangan bukan
bank
Jumlah lembaga keuangan bukan bank 3 unit
Jumlah kegiatan jasa penunjang lembaga 2 jenis
keuangan bukan bank
Nilai transaksi lembaga keuangan bukan Rp. 100.000.000
bank
Biaya yang dikeluarkan Rp. ..........................
K.3. Subsektor Sewa Bangunan
Jumlah usaha persewaan bangunan dan 9 unit
tanah
Total nilai persewaan yang dicapai Rp. 27.000.000
Biaya yang dikeluarkan Rp. 1.800.000
Biaya lainnya Rp. 1.500.000
K.4. Subsektor Jasa Perusahaan
Jumlah perusahaan jasa ............................ jenis
Nilai transaksi perusahaan jasa Rp. ..........................
Biaya yang dikeluarkan Rp. ..........................
Biaya lainnya Rp. ..........................
L. SEKTOR JASA-JASA
L.1. Subsektor jasa pemerintahan umum
Jumlah jenis jasa pelayanan pemerintahan ............................. unit
kepada masyarakat
Nilai transaksi pelayanan pemerintahan Rp. ..........................
kepada masyarakat
Biaya yang dikeluarkan dalam pelayanan Rp. ..........................
L.2. Subsektor jasa swasta
Jumlah usaha jasa pelayanan sosial yang ............................ jenis
disediakan masyarakat
Nilai aset produksi jasa pelayanan sosial Rp. ..........................
Biaya yang dikeluarkan Rp. ..........................
L.3. Subsektor Jasa hiburan dan rekreasi
Jumlah jenis jasa hiburan dan rekreasi ............................ jenis
Nilai transaksi usaha jasa hiburan dan Rp. ..........................
rekreasi
Biaya antara yang dikeluarkan Rp. ..........................
L.4. Subsektor Jasa Perorangan dan
Rumah Tangga
Jumlah jenis kegiatan jasa pelayanan ............................ jenis
perorangan dan rumah tangga
Nilai aset jasa pelayanan perorangan dan Rp. ..........................
rumah tangga
Nilai transaksi jasa pelayanan perorangan Rp. .......................... dan rumah tangga
Biaya antara yang dikeluarkan Rp. ..........................
M. SEKTOR ANGKUTAN DAN
KOMUNIKASI
M.1. Subsektor Angkutan
57
Lampiran V
Jumlah jenis kegiatan pengangkutan orang 2 jenis
dan barang dengan alat angkut kendaraan
jalan raya, laut, rel, udara, dan
sungai/danau/penyeberangan
Jumlah total kendaraan angkutan 30 unit
Nilai total transaksi pengangkutan Rp. 36.000.000
Nilai total biaya yang dikeluarkan Rp. 30.000.000
M.2. Subsektor jasa Penunjang angkutan
Jumlah jenis kegiatan jasa pelabuhan, ............................ jenis
terminal, tambatan, agensi, ekspedisi,
tol, bongkar muat dan parkir
Jumlah total nilai transaksi jasa penunjang Rp. ..........................
angkutan
Nilai biaya antara yang dikeluarkan Rp. ..........................
M.3. Subsektor Komunikasi
Jumlah jenis kegiatan informasi dan ............................ jenis
telekomunikasi serta jasa penunjang
lainnya
Jumlah nilai aset telekomunikasi dan Rp. ..........................
informasi yang ada
Nilai transaksi informasi dan Rp. ..........................
telekomunikasi yang dicapai
Biaya antara yang dikeluarkan Rp. ..........................
N. SEKTOR LISTRIK, GAS & AIR MINUM
N.1. Subsektor Listrik
Jumlah jenis kegiatan pembangkitan dan 1 jenis
penyaluran tenaga listrik
Jumlah nilai produksi listrik Rp. ..........................
Jumlah total nilai transaksi Rp. ..........................
Jumlah biaya antara yang dikeluarkan Rp. ..........................
N.2. Subsektor Gas
Jumlah kegiatan penyediaan gas ............................ jenis
Nilai aset produksi gas Rp. ..........................
Nilai transaksi Rp. ..........................
Biaya antara yang dikeluarkan Rp. ..........................
N.3. Subsektor Air Minum
Jumlah jenis kegiatan penyediaan dan ............................ jenis
penyaluran air minum
Nilai aset penyediaan air minum Rp. ..........................
Nilai produksi air minum Rp. ..........................
Nilai transaksi air minum Rp. ..........................
Biaya antara yang dikeluarkan
NILAI TOTAL PENDAPATAN DOMESTIK Rp. ............................ DESA / KELURAHAN BRUTO DARI
SEMUA SEKTOR (% total nilai produksi
dan transaksi terhadap total biaya yang
dikeluarkan dari semua sektor)
58
Lampiran V
IV. PENDAPATAN PERKAPITA
A. Pendapatan perkapita menurut sektor usaha
A.1. PERTANIAN
1. Jumlah rumah tangga petani 1200 Keluarga
2. Jumlah total anggota rumah tangga petani 3800 orang
3. Jumlah rumah tangga buruh tani 50 Keluarga
4. Jumlah anggota rumah tangga buruh petani 100 orang
5. Jumlah pendapatan perkapita dari sektor Rp. 54.000.000. pertanian untuk setiap rumah tangga
pertanian
A.2. PERKEBUNAN
1. Jumlah rumah tangga perkebunan 20 Keluarga
2. Jumlah total anggota rumah tangga 50 orang
perkebunan
3. Jumlah rumah tangga buruh perkebunan 60 Keluarga
4. Jumlah anggota rumah tangga buruh 61 orang
perkebunan
5. Jumlah pendapatan perkapita dari sektor Rp. 36.000.000. perkebunan untuk setiap rumah tangga
perkebunan
A.3. PETERNAKAN
1. Jumlah rumah tangga peternakan 1100 Keluarga
2. Jumlah total anggota rumah tangga 3500 orang
peternakan
3. Jumlah rumah tangga buruh peternakan 62 Keluarga
4. Jumlah anggota rumah tangga buruh 63 orang
peternakan
5. Jumlah pendapatan percapita dari sektor Rp. 241.000.000. peternakan untuk setiap rumah tangga
peternakan
A.4. PERIKANAN
1. Jumlah rumah tangga perikanan .............. Keluarga
2. Jumlah total anggota rumah tangga perikanan ................... orang
3. Jumlah rumah tangga buruh perikanan .............. Keluarga
4. Jumlah anggota rumah tangga buruh ................... orang
perikanan
5. Jumlah pendapatan percapita dari sektor Rp.......................... perikanan untuk setiap rumah tangga
perikanan
A.5. KERAJINAN
1. Jumlah rumah tangga pengrajin .............. Keluarga
2. Jumlah total anggota rumah tangga pengrajin ................... orang
3. Jumlah rumah tangga buruh pengrajin .............. Keluarga
4. Jumlah anggota rumah tangga buruh ................... orang
pengrajin
5. Jumlah pendapatan percapita dari sektor Rp.......................... pengrajin untuk setiap rumah tangga pengrajin
A.6. PERTAMBANGAN 59
Lampiran V
1. Jumlah rumah tangga pertambangan .............. Keluarga
2. Jumlah total anggota rumah tangga ................... orang
pertambangan
3. Jumlah rumah tangga buruh pertambangan .............. Keluarga
4. Jumlah anggota rumah tangga buruh ................... orang
pertambangan
5. Jumlah pendapatan perkapita dari sektor Rp.......................... pertambangan untuk setiap rumah tangga
pertambangan
A.7. KEHUTANAN
1. Jumlah rumah tangga kehutanan .............. Keluarga
2. Jumlah total anggota rumah tangga kehutanan ................... orang
3. Jumlah rumah tangga buruh kehutanan .............. Keluarga
4. Jumlah anggota rumah tangga buruh ................... orang
kehutanan
5. Jumlah pendapatan perkapita dari sektor Rp.......................... kehutanan untuk setiap rumah tangga
kehutanan
A.8. INDUSTRI KECIL, MENENGAH DAN BESAR
1. Jumlah rumah tangga perkebunan .............. Keluarga
2. Jumlah total anggota rumah tangga ................... orang
perkebunan
3. Jumlah rumah tangga buruh industri .............. Keluarga
4. Jumlah total anggota rumah tangga buruh ................... orang
industri
5. Jumlah pendapatan percapita dari sektor Rp.......................... industri untuk setiap rumah tangga industri
A.9. JASA DAN PERDAGANGAN
1. Jumlah rumah tangga sektor jasa dan 70 Keluarga
perdagangan
2. Jumlah total anggota rumah tangga jasa 68 orang
perdagangan
3. Jumlah rumah tangga buruh jasa dan - Keluarga
perdagangan
4. Jumlah anggota rumah tangga buruh jasa dan - orang
perdagangan
5. Jumlah pendapatan percapita dari sektor jasa Rp. 237.600.000. dan perdagangan untuk setiap rumah tangga
jasa dan perdagangan
B. PENDAPATAN RILL KELUARGA
Jumlah Kepala Keluarga 1231 KK
Jumlah Anggota Keluarga 4032 orang
Jumlah Pendapatan Kepala Keluarga Rp. 19.554.276
Jumlah pendapatan dari anggota keluarga yang Rp. 17.271.188
bekerja
Jumlah Total Pendapatan Keluarga Rp. 36.825.464
Rata-rata Pendapatan Peranggota keluarga Rp. 972.000
60
Lampiran V
V. STRUKTUR MATA PENCAHARIAN MENURUT SEKTOR
1. Sektor Pertanian
Petani 19 orang
Buruh tani 95 orang
Pemilik usaha pertanian 1700 orang
.................
2. Sektor Perkebunan
Buruh perkebunan
Karyawan Perusahaan Perkebunan orang
Pemilik usaha Perkebunan orang
3. Sektor Peternakan
Buruh usaha peternakan orang
Pemilik usaha peternakan 957 orang
4. Sektor Perikanan
Nelayan ................. orang
Pemilik usaha perikanan ................. orang
Buruh usaha perikanan ................. orang
................. ................. orang
5. Sektor Kehutanan
Pemilik usaha pengolahan hasil hutan ................. orang
Buruh usaha pengolahan hasil hutan ................. orang
Pengumpul hasil hutan ................. orang
............................ ................. orang
................................ ................. orang
................................. ................. orang
.................................. ................. orang
6. Sektor Pertambangan dan Bahan Galian C
Penambang galian C kerakyatan/perorangan ................. orang
Pemilik usaha pertambangan skala kecil dan besar ................. orang
Buruh usaha pertambangan ................. orang
..................... ................. orang
.......................... ................. orang
......................... ................. orang
7. Sektor Industri Kecil & Kerajinan Rumah
Tangga
Montir 7 orang
Tukang batu - orang
Tukang kayu - orang
Tukang sumur - orang
Pemulung - orang
Tukang jahit 3 orang
Tukang kue - orang
Tukang anyaman - orang
Tukang rias 3 orang
Pengrajin industri rumah tangga lainnya - orang
................................ - orang
................................ ................. orang
................................ ................. orang
................................ ................. orang
61
Lampiran V
8. Sektor Industri Menengah dan Besar
Karyawan perusahaan swasta ...................... orang
Karyawan perusahaan pemerintah ...................... orang
Pemilik perusahaan ...................... orang
...................... ...................... orang
.......................... ...................... orang
9. Sektor Perdagangan
Pengusaha perdagangan hasil bumi ...................... orang
Buruh jasa perdagangan hasil bumi ...................... orang
…………………...... ...................... orang
........................... ...................... orang
........................... ...................... orang
........................... ...................... orang
........................... ...................... orang
10. Sektor Jasa
Pemilik usaha jasa transportasi dan perhubungan - orang
Buruh usaha jasa transportasi dan perhubungan - orang
Pemilik usaha informasi dan komunikasi - orang
Buruh usaha jasa informasi dan komunikasi - orang
Kontraktor - orang
Pemilik usaha jasa hiburan dan pariwisata 5 orang
Buruh usaha jasa hiburan dan pariwisata - orang
Pemilik usaha hotel dan penginapan lainnya - orang
Buruh usaha hotel dan penginapan lainnya - orang
Pemilik usaha warung, rumah makan dan restoran 12 orang
Pegawai Negeri Sipil 63 orang
TNI 8 orang
POLRI 10 orang
Dokter swasta - orang
Bidan swasta - orang
Perawat swasta - orang
Dukun/paranormal/supranatural - orang
Jasa pengobatan alternatif 2 orang
Dosen swasta - orang
Guru swasta 1 orang
Pensiunan TNI/POLRI 8 orang
Pensiunan PNS 8 orang
Pensiunan swasta - orang
Pengacara - orang
Notaris - orang
Jasa Konsultansi Manajemen dan Teknis - orang
Seniman/artis 7 orang
Pembantu rumah tangga - orang
Sopir 25 orang
Buruh migran perempuan - orang
Buruh migran laki-laki - orang
Usaha jasa pengerah tenaga kerja - orang
Wiraswasta lainnya - orang
Tidak mempunyai matapencaharian tetap - orang
Jasa penyewaan peralatan pesta 10 orang
.................................. ...................... orang
62
Lampiran V
VI. PENGUASAAN ASET EKONOMI MASYARAKAT
A. ASET TANAH
Tidak memiliki tanah 1215 orang
Memiliki tanah antara 0,1-0,2 ha 424 orang
Memiliki tanah antara 0,21-0,3 ha 23 orang
Memiliki tanah antara 0,31-0,4 ha 50 orang
Memiliki tanah antara 0,41-0,5 ha 50 orang
Memiliki tanah antara 0,51-0,6 ha 125 orang
Memiliki tanah antara 0,61-0,7 ha 360 orang
Memiliki tanah antara 0,71-0,8 ha 425 orang
Memiliki tanah antara 0,81-0,9 ha 251 orang
Memiliki tanah antara 0,91-1,0 ha 327 orang
Memiliki tanah antara 1,0 – 5,0 ha 426 orang
memiliki tanah antara 5,0 – 10 ha 221 orang
Memiliki tanah lebih dari 10 ha 20 orang
Jumlah total penduduk 3922 orang
B. ASET SARANA TRANSPORTASI UMUM
Memiliki ojek orang - - unit
Memiliki becak orang - - unit
Meimliki cidemo/andong/dokar orang - - unit
Memiliki kapal motor orang - - unit
Memiliki bus orang - - unit
Memiliki mini bus orang - - unit
Memiliki helikopter dan atau pesawat orang - - unit
.....................
C. ASET SARANA PRODUKSI
Memiliki penggilingan padi orang
Memiliki traktor orang
Memiliki pabrik pengolahan hasil pertanian 2 . orang
Memiliki kapal penangkap ikan orang
Memiliki alat pengolahan hasil perikanan orang
Memiliki alat pengolahan hasil peternakan orang
Memiliki alat pengolahan hasil perkebunan orang
Memiliki alat pengolahan hasil hutan orang
Memiliki alat produksi dan pengolah hasil orang
pertambangan
Memiliki alat produksi dan pengolah hasil orang
pariwisata
Memiliki alat produksi dan pengolah hasil orang
industri jasa perdagangan
Memiliki alat produksi dan pengolah hasil orang
Industri kerajinan keluarga skala kecil dan
menengah
Memiliki alat produksi dan pengolahan hasil orang
industri migas
D. ASET PERUMAHAN
RUMAH MENURUT DINDING
Tembok 500 Rumah
Kayu 716 Rumah
Bambu Rumah
Tanah liat Rumah 63
Lampiran V
Pelepah kelapa/lontar/gebang Rumah
Dedaunan Rumah
.................. .................... Rumah
RUMAH MENURUT LANTAI
Keramik 780 Rumah
Semen 462 Rumah
Kayu . 66 Rumah
Tanah . Rumah
........................ .................... Rumah
RUMAH MENURUT ATAP
Genteng .................... 715 Rumah
Seng .................... 520 Rumah
Asbes .................... Rumah
Beton .................... Rumah
Bambu .................... Rumah
Kayu .................... Rumah
Daun lontar/gebang/enau .................... Rumah
Daun ilalang .................... Rumah
............................ .................... Rumah
VII. PEMILIKAN ASET EKONOMI LAINNYA
Jumlah keluarga memiliki TV dan elektronik lainnya 1220 Keluarga
Jumlah keluarga memiliki sepeda motor/sejenisnya 1225 Keluarga
Jumlah keluarga memiliki mobil dansejenisnya 815 Keluarga
Jumlah keluarga memiliki perahu bermotor Keluarga
Jumlah keluarga memiliki kapal barang Keluarga
Jumlah keluarga memiliki kapal penumpang Keluarga
Jumlah keluarga memiliki kapal pesiar Keluarga
Jumlah keluarga memiliki helikopter Keluarga
Jumlah keluarga memiliki pesawat terbang Keluarga
Jumlah keluarga memiliki ternak besar Keluarga
Jumlah keluarga memiliki ternak kecil Keluarga
Jumlah keluarga yang memiliki hiasan emas/berlian Keluarga
Jumlah keluarga yang memiliki buku tabungan bank 942 Keluarga
Jumlah keluarga yang memiliki buku surat berharga 53 Keluarga
Jumlah keluarga yang memiliki sertifikat deposito 42 Keluarga
Jumlah keluarga yang memiliki sertifikat tanah 752 Keluarga
Jumlah keluarga yang memiliki sertifikat bangunan 429 Keluarga
Jumlah keluarga memiliki perusahaan industri besar Keluarga
Jumlah keluarga memiliki peruahaan industri menengah Keluarga
Jumlah keluarga memiliki perusahaan industri kecil 20 Keluarga
Jumlah keluarga memiliki usaha perikanan 10 Keluarga
Jumlah keluarga memiliki usaha peternakan 38 Keluarga
Jumlah keluarga memiliki usaha perkebunan 706 Keluarga
Jumlah keluarga memiliki usaha pasar swalayan Keluarga
Jumlah keluarga memiliki usaha di pasar swalayan Keluarga
Jumlah keluarga memiliki 125 Keluarga
usaha di pasar tradisional
Jumlah keluarga memiliki usaha di pasar desa 25 Keluarga
Jumlah keluarga memiliki usaha 10 Keluarga
transportasi/pengangkutan
Jumlah keluarga yang memiliki aset telekomunikasi Keluarga
Jumlah keluarga yang memiliki saham di perusahaan 2 Keluarga
................................... ........ Keluarga 64
Lampiran V
..... ... .... .... ... .... ... .... ... .. ........ Keluarga
Jumlah Keluarga seluruhnya 1231 Keluarga
VIII. PENDIDIKAN MASYARAKAT
A. Tingkat Pendidikan Penduduk
Jumlah penduduk buta aksara dan huruf latin ......
.... orang
Jumlah penduduk usia 3-6 tahun yang masuk TK dan .........
. 123 orang
Kelompok Bermain Anak
Jumlah anak dan penduduk cacat fisik dan mental .........
. 2 orang
Jumlah penduduk sedang SD/sederajat .........
. 554 orang
Jumlah penduduk tamat SD/sederajat ......
...
. 70 orang
Jumlah penduduk tidak tamat SD/sederajat ......
.... orang
Jumlah penduduk sedang SLTP/sederajat .........
. 232 orang
Jumlah penduduk tamat SLTP/sederajat ......
.... 70 orang
Jumlah penduduk sedang SLTA/sederajat ......
.... 235 orang
Jumlah penduduk tidak tamat SLTP/Sederajat orang
Jumlah penduduk tamat SLTA/Sederajat ......
.... 66 orang
Jumlah penduduk sedang D-1 .........
. 19 orang
Jumlah penduduk tamat D-1 ......
...
. 18 orang
Jumlah penduduk sedang D-2 .........
. orang
Jumlah penduduk tamat D-2 .........
. orang
Jumlah penduduk sedang D-3 ......
...
. 21 orang
Jumlah penduduk tamat D-3 ......
.... 9 orang
Jumlah penduduk sedang S-1 .........
. 21 orang
Jumlah penduduk tamat S-1 ......
.... 15 orang
Jumlah penduduk sedang S-2 .........
. 3 orang
Jumlah penduduk tamat S-2 ......
.... 5 orang
Jumlah penduduk tamat S-3 .........
. orang
Jumlah penduduk sedang SLB A .........
. orang
Jumlah penduduk tamat SLB A ......
.... orang
Jumlah penduduk sedang SLB B .........
. orang
Jumlah penduduk tamat SLB B .........
. orang
Jumlah penduduk sedang SLB C ......
...
. orang
Jumlah penduduk tamat SLB C ......
.... orang
Jumlah penduduk cacat fisik dan mental .........
. 2 orang
% Penduduk buta huruf [(1): jumlah penduduk] x 100% …..............%
% Penduduk tamat SLTP/sederajat
[(3):jumlah penduduk] x 100% …............. %
B. Wajib belajar 9 tahun
1. Jumlah penduduk usia 7-15 tahun 975 orang
2. Jumlah penduduk usia 7-15 tahun yang masih sekolah 975 orang
3. Jumlah penduduk usia 7-15 tahun yang tidak sekolah orang
C. Rasio Guru dan Murid
1. Jumlah Guru TK dan kelompok bermain anak 10 orang
2. Jumlah Siswa TK dan kelompok bermain anak 125 orang
3. Jumlah Guru SD dan sederajat 42 orang
4. Jumlah siswa SD dan sederajat 484 orang
5. Jumlah guru SLTP dan sederajat 27 orang
6. Jumlah siswa SLTP dan sederajat 242 orang
7. Jumlah Guru SLTA/sederajat 34 orang
8. Jumlah siswa SLTA/sederajat 276 orang
9. Jumlah siswa SLB orang
10. Jumlah guru SLB orang 65
Lampiran V
D. Kelembagaan Pendidikan Masyarakat
Jumlah perpustakaan desa/kelurahan .................. 1 Unit
Jumlah taman bacaan desa/kelurahan .................. Unit
Jumlah perpustakaan keliling .................. Unit
Jumlah sanggar belajar .................. Unit
Jumlah kegiatan lembaga pendidikan luar sekolah . Kegiatan
Jumlah kelompok belajar Paket A Kelompok
Jumlah peserta ujian Paket A ... Orang
Jumlah kelompok belajar Paket B . Kelompok
Jumlah Peserta ujian Paket B ................ Orang
Jumlah kelompok belajar Paket C . Kelompok
Jumlah peserta ujian Paket C .. Orang
Jumlah lembaga kursus keterampilan Unit
Jumlah peserta kursus keterampilan . Orang
IX. KESEHATAN MASYARAKAT
A. Kualitas Ibu Hamil
Jumlah ibu hamil ...................... 154 orang
Jumlah ibu hamil periksa di Posyandu ...................... orang
Jumlah ibu hamil periksa di Puskesmas ...................... 154 orang
Jumlah ibu hamil periksa di Rumah Sakit ...................... orang
Jumlah ibu hamil periksa di Dokter Praktek ...................... orang
Jumlah ibu hamil periksa di Bidan Praktek ...................... orang
Jumlah ibu hamil periksa di Dukun Terlatih ...................... orang
Jumlah kematian ibu hamil ...................... orang
Jumlah ibu hamil melahirkan ...................... 90 orang
Jumlah ibu nifas ...................... 90 orang
Jumlah kematian ibu nifas ...................... orang
Jumlah ibu nifas hidup ...................... 90 orang
B. Kualitas Bayi
Jumlah keguguran kandungan ...................... 5 orang
Jumlah bayi lahir ...................... 90 orang
Jumlah bayi lahir mati ...................... orang
Jumlah bayi lahir hidup ...................... 90 orang
Jumlah bayi mati usia 0 – 1 bulan ...................... orang
Jumlah bayi mati usia 1 – 12 bulan ...................... orang
Jumlah bayi lahir berat kurang dari 2,5 kg ...................... orang
Jumlah bayi 0-5 tahun hidup yang menderita ...................... orang
kelainan organ tubuh, fisik dan mental
C. Kualitas Persalinan
Tempat Persalinan
Tempat persalinan Rumah Sakit Umum unit
Tempat persalinan Rumah Bersalin unit
Tempat persalinan Puskesmas 90 unit
Tempat persalinan Polindes unit
Tempat persalinan Balai Kesehatan Ibu Anak unit
Tempat persalinan rumah praktek bidan unit
Tempat praktek dokter unit
Rumah dukun unit
Rumah sendiri unit
66
Lampiran V
Pertolongan Persalinan
Jumlah Persalinan ditolong Dokter tindakan
Jumlah persalinan ditolong bidan 121 tindakan
Jumlah persalinan ditolong perawat tindakan
Jumlah persalinan ditolong dukun bersalin 2 tindakan
Jumlah persalinan ditolong keluarga tindakan
D. Cakupan Imunisasi
Jumlah Bayi usia 2 bulan ...................orang
Jumlah bayi 2 bulan Imunisasi DPT-1, BCG dan Polio -1 152 orang
Jumlah bayi usia 3 bulan ...................orang
Jumlah bayi 3 bulan yang imunisasi DPT-2 dan Polio-2 109 orang
Jumlah bayi usia 4 bulan ...................orang
Jumlah bayi 4 bulan yang imunisasi DPT-3 dan Polio-3 113 orang
Jumlah bayi 9 bulan 159 orang
Jumlah bayi 9 bulan yang imunisasi campak 49 orang
Jumlah bayi yang sudah imunisasi cacar ...................orang
E. Perkembangan Pasangan Usia Subur dan KB
Pasangan Usia Subur
Jumlah remaja putri usia 12 – 17 tahun orang
Jumlah perempuan usia subur 15 – 49 tahun orang
Jumlah wanita kawin muda usia kurang dari 16 tahun orang
Jumlah pasangan usia subur pasangan
Keluarga Berencana
Jumlah akseptor KB 556 orang
Jumlah pengguna alat kontrasepsi suntik 254 orang
Jumlah pengguna metode kontrasepsi spiral 12 orang
Jumlah pengguna alat kontrasepsi kondom 37 orang
Jumlah pengguna metode kontrasepsi pil 48 orang
Jumlah pengguna metode vasektomi orang
Jumlah pengguna metode kontrasepsi tubektomi 2 orang
Jumlah pengguna metode KB Kelender/KB Alamiah orang
Jumlah pengguna metode KB obat tradisional orang
Jumlah pengguna alat kontrasepsi metode Implant 151 orang
Jumlah PUS yang tidak menggunakan metode KB orang
F. Wabah Penyakit
MUNTABER
Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini ...................... kejadian
Jumlah yang meninggal ...................... kejadian
DEMAM BERDARAH
Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini ...................... 6 kejadian
Jumlah yang meninggal ...................... 0 kejadian
KOLERA
Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini ...................... kejadian
Jumlah yang meninggal ...................... kejadian
POLIO
Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini ...................... kejadian
Jumlah yang meninggal ...................... kejadian
67
Lampiran V
CIKUNGUNYA
Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini kejadian
Jumlah yang meninggal kejadian
FLU BURUNG
Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini kejadian
Jumlah yang meninggal kejadian
BUSUNG LAPAR
Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini kejadian
Jumlah yang meninggal kejadian
KELAPARAN
Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini kejadian
Jumlah yang meninggal kejadian
Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini kejadian
Jumlah yang meninggal kejadian
…………………………
Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini kejadian
Jumlah yang meninggal kejadian
G. Angka Harapan Hidup
Angka harapan hidup penduduk Desa/Kelurahan Tahun
Angka harapan hidup penduduk Kabupaten/Kota Tahun
Angka Harapan Hidup Provinsi Tahun
Angka harapan Hidup Nasional Tahun
............................
H. Cakupan pemenuhan kebutuhan air bersih
1. Jumlah keluarga menggunakan sumur gali 0 keluarga
2. Jumlah keluarga pelanggan PAM keluarga
3. Jumlah keluarga menggunakan Penampung Air Hujan 0 keluarga
4. Jumlah keluarga menggunakan sumur pompa 987 keluarga
5. Jumlah keluarga menggunakan perpipaan air kran keluarga
6. Jumlah keluarga menggunakan hidran umum keluarga
7. Jumlah keluarga menggunakan air sungai keluarga
8. Jumlah keluarga menggunakan embung keluarga
9. Jumlah keluarga yang menggunakan mata air keluarga
10. Jumlah keluarga yang tidak mendapatkan akses air keluarga
minum dari air laut
11. Jumlah keluarga yang tidak mendapatkan akses air keluarga
minum dari sumber di atas
Total jumlah keluarga 987 keluarga
I. Perilaku hidup bersih dan sehat
Kebiasaan buang air besar
Jumlah keluarga memiliki WC yang sehat 1219 keluarga
Jumlah keluarga memiliki WC yang kurang 224 keluarga
memenuhi standar kesehatan
Jumlah keluarga biasa buang air besar di keluarga
sungai/parit/kebun/hutan
Jumlah keluarga yang menggunakan fasilitas keluarga
MCK umum 68
Lampiran V
Pola makan
Kebiasaan penduduk makan dalam sehari 1 kali Ada/tidak
Kebiasaan penduduk makan sehari 2 kali Ada/tidak
Kebiasaan penduduk makan sehari 3 kali Ada/tidak
Kebiasaan penduduk makan sehari lebih dari 3 Ada/tidak
kali
Penduduk yang belum tentu sehari makan 1 kali Ada/tidak
Kebiasaan berobat bila sakit
Dukun Terlatih Tak ada/sedikit/banyak
Dokter/puskesmas/mantri kesehatan/ perawat/ Tak ada/sedikit/banyak
bidan/posyandu
Obat tradisional dari dukun pengobatan alternatif Tak ada/sedikit/banyak
Paranormal Tak ada/sedikit/banyak
Obat tradisional dari keluarga sendiri Tak ada/sedikit/banyak
Tidak diobati Tak ada/sedikit/banyak
J. Status Gizi Balita
Jumlah Balita 571 orang
Jumlah Balita bergizi buruk 0 orang
Jumlah Balita bergizi baik 463 orang
Jumlah Balita bergizi kurang 14 orang
Jumlha Balita bergizi lebih 0 orang
K. Jumlah Penderita Sakit tahun ini
Jumlah penyakit Jumlah penderita Di rawat di
Jantung 64 orang Rumah/RS/Puskesmas
Lever 65 orang Rumah/RS/Puskesmas
Paru-paru 66 orang Rumah/RS/Puskesmas
Kanker 67 orang Rumah/RS/Puskesmas
Stroke 68 orang Rumah/RS/Puskesmas
Diabetes Melitus 4 orang Rumah/RS/Puskesmas
Ginjal 69 orang Rumah/RS/Puskesmas
Malaria 70 orang Rumah/RS/Puskesmas
Lepra/Kusta 71 orang Rumah/RS/Puskesmas
HIV/AIDS 72 orang Rumah/RS/Puskesmas
Gila/stress 73 orang Rumah/RS/Puskesmas
TBC 29 orang Rumah/RS/Puskesmas
ISPA 922 orang Rumah/RS/Puskesmas
Asma 49 orang Rumah/RS/Puskesmas
……………………….. ......................orang Rumah/RS/Puskesmas
L. Perkembangan Sarana dan Prasarana Kesehatan Masyarakat
Jumlah MCK Umum unit
Jumlah Posyandu 8 unit
Jumlah kader Posyandu aktif 38 orang
Jumlah pembina Posyandu orang
Jumlah Dasawisma 2 kelompok
Dasawisma
Jumlah pengurus Dasa Wisma aktif orang
Jumlah kader bina keluarga balita aktif orang
Jumlah petugas lapangan keluarga berencana aktif orang
Buku rencana kegiatan Posyandu Diisi/tidak
Buku data pengunjung Posyandu Diisi/tidak
Buku kegiatan pelayanan Posyandu Diisi/tidak 69
Lampiran V
Buku administrasi Posyandu lainnya ……………jenis
Jumlah kegiatan Posyandu ……………jenis
Jumlah kader kesehatan lainnya ………….orang
Jumlah kegiatan pengobatan gratis ……………jenis
Jumlah kegiatan pemberantasan sarang nyamuk/PSN Voging dan abate
Jumlah kegiatan pembersihan lingkungan ……………jenis
.................................................................. ……………jenis
X. KEAMANAN DAN KETERTIBAN
A. Konflik SARA
Kasus konflik pada tahun ini kasus
Kasus konflik SARA pada tahun ini kasus
Jumlah kasus pertengkaran dan atau perkelahian kasus
antar tetangga
Jumlah kasus pertengkaran dan atau perkelahian kasus
antar RT/RW
Jumlah konflik antar masyarakat pendatang dengan kasus
penduduk asli
Jumlah kasus antar kelompok masyarakat dalam Kasus
desa/kelurahan dengan kelompok masyarakat dari
desa/kelurahan lain
Jumlah konflik antara masyarakat dengan pemerintah Kasus
Jumlah kerugian material akibat konflik antara Rp
masyarakat dan pemerintah
Jumlah korban jiwa akibat konflik antara masyarakat Orang
dengan pemerintah
Jumlah konflik antara masyarakat dengan perusahaan Orang
Jumlah korban jiwa akibat konflik antara masyarakat Orang
dengan perusahaan
Jumlah kerugian material akibat konflik antara Orang
masyarakat dan pemerintah
Jumlah konflik politik antara masyarakat dengan Orang
lembaga politik
Jumlah korban jiwa akibat konflik politik antara Orang
masyarakat dengan lembaga politik
Jumlah kerugian material akibat konflik politik antara Rp
masyarakat dengan lembaga politik
Jumlah prasarana dan sarana yang rusak/terbakar Buah
akibat konflik Sara
Jumlah rumah penduduk yang rusak/terbakar akibat Rumah
konflik Sara
Jumlah korban luka akibat konflik Sara Orang
Jumlah korban meninggal akibat konflik Sara Orang
Jumlah janda akibat konflik Sara Orang
Jumlah anak yatim akibat konflik Sara Orang
Jumlah pelaku konflik yang diadili atau diproses secara Orang
hukum
B. Perkelahian
Kasus perkelahian yang terjadi pada tahun ini Kasus
Kasus perkelahian yang menimbulkan korban jiwa Kasus
Kasus perkelahian yang menimbulkan luka parah Kasus
Kasus perkelahian yang menimbulkan kerugian Kasus
material 70
Lampiran V
Jumlah pelaku konflik yang diadili atau diproses secara ..................... Orang
hukum
C. Pencurian
Kasus pencurian dan perampokan yang terjadi tahun ini 1 kasus
Kasus pencurian/perampokan yang korbannya penduduk 1 kasus
Desa/Kelurahan setempat
Kasus pencurian/perampokan yang pelakunya penduduk .......... kasus
Desa/Kelurahan setempat
Jumlah pencurian dengan kekerasan senjata api .......... kasus
Jumlah pelaku yang diadili atau diproses secara hukum 1 orang
D. Penjarahan dan Penyerobotan Tanah
Jumlah kasus penjarahan dan penyerobotan tanah yang ................ Kasus
korban dan pelakunya penduduk setempat
Jumlah kasus penjarahan dan penyerobotan tanah yang ................ Kasus
korban penduduk setempat tetapi pelakunya bukan
penduduk setempat
Jumlah kasus penjarahan dan penyerobotan tanah yang ................ kasus
korban bukan penduduk setempat tetapi pelakunya
penduduk setempat
Jumlah pelaku yang diadili atau diproses secara hukum ................ orang
E. Perjudian, Penipuan dan Penggelapan
Jumlah penduduk yang memiliki kebiasaan berjudi ............... orang
Jenis perjudian yang ada di Desa/Kelurahan ini ............... orang
Jumlah kasus penipuan dan atau penggelapan ............... orang
Jumlah kasus sengketa warisan, jual beli dan utang ............... orang
piutang
F. Pemakaian Miras dan Narkoba
Jumlah warung/toko yang menyediakan Miras
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
. buah
Jumlah penduduk yang mengkonsumsi Miras
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
. orang
Jumlah kasus mabuk akibat Miras ................ kasus
Jumlah pengedar Narkoba
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
. orang
Jumlah penduduk yang mengkonsumsi Narkoba
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
. orang
Jumlah kasus mabuk/teler akibat Narkoba ................ kasus
Jumlah kasus kematian akibat Narkoba ................ kasus
Jumlah pelaku Miras yang diadili atau diproses secara
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
. orang
hukum
Jumlah pelaku Narkoba yang diadili atau diproses secara
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
. orang
hukum
G. Prostitusi
Jumlah penduduk pekerja pramu nikmat ................ orang
Lokalisasi prostitusi Ada/tidak
Jumlah tempat yang menyediakan wanita ................ buah
pramunikmat secara terselubung (warung remang-
remang, panti pijat, hotel, dll)
Jumlah kasus/konflik akibat maraknya praktek ................ kasus
prostitusi
Jumlah pembinaan pelaku prostitusi ............ kali/.........
Jumlah penertiban penyediaan tempat prostitusi ............ kali/........
71
Lampiran V
H. Pembunuhan
Jumlah kasus pembunuhan pada tahun ini ................ orang
Jumlah kasus pembunuhan dengan korban ................ kasus
penduduk Desa/Kelurahan setempat
Jumlah kasus pembunuhan dengan pelaku ................ kasus
penduduk setempat
Jumlah kasus bunuh diri ................. kasus
Jumlah Kasus Yang Diproses secara hukum ................. kasus
I. Penculikan
Jumlah kasus penculikan ................ kasus
Jumlah kasus penculikan dengan korban ................ kasus
penduduk Desa/Kelurahan setempat
Jumlah kasus penculikan dengan pelaku ................ kasus
penduduk setempat
Jumlah kasus penculikan yang diselesaikan secara ................ kasus
hukum
J. Kejahatan seksual
Jumlah kasus perkosaan pada tahun ini ................ kasus
Jumlah kasus perkosaan anak pada tahun ini ................ kasus
Jumlah kasus kehamilan di luar nikah menurut ................ kasus
hukum negara
Jumlah kasus kehamilan di luar nikah menurut ................ kasus
hukum adat
Jumlah tempat penampungan/persewaan kamar .................... unit bagi pekerja seks
K. Masalah Kesejahteraan Sosial
Jumlah gelandangan orang
Jumlah pengemis jalanan orang
Jumlah anak jalanan dan terlantar 1 orang
Jumlah manusia lanjut usia terlantar orang
Jumlah orang gila/stress/cacat mental 1 orang
Jumlah orang cacat fisik 5 orang
Jumlah orang kelainan kulit orang
Jumlah orang yang tidur di kolong jembatan/emperan orang
Jumlah rumah dan kawasan kumuh 10 unit
Jumlah panti jompo unit
Jumlah panti asuhan anak unit
Jumlah rumah singgah anak jalanan unit
Jumlah penghuni jalur hijau dan taman kota orang
Jumlah penghuni bantaran sungai orang
Jumlah penghuni pinggiran rel kereta api orang
Jumlah penghuni liar di lahan dan fasilitas umum orang
Lainnya
Jumlah anggota kelompok masyarakat/suku/keluarga orang
terasing, terisolir, terlantar dan primitif
Jumlah anak yatim usia 0 – 18 tahun orang
Jumlah anak piatu 0 – 18 tahun orang
Jumlah anak yatim piatu 0 – 18 tahun orang
Jumlah janda orang
Jumlah duda orang
Jumlah anak, remaja, preman dan pengangguran orang
Jumlah anak usia 7-12 tahun yang tidak sekolah di orang
72
Lampiran V
SD/sederajat
Jumlah anak usia 13-15 tahun yang tidak sekolah di SLTP/Sederajat orang
Jumlah anak usia 15-18 tahun yang tidak sekolah di SLTA/Sederajat orang
Jumlah anak yang bekerja membantu keluarga menghasilkan uang orang
Jumlah perempuan yang menjadi kepala keluarga orang
Jumlah penduduk eks Napi orang
Jumlah penduduk tinggal didaerah rawan banjir orang
Jumlah penduduk tinggal didaerah rawan gunung berapi orang
Jumlah penduduk tinggal didaerah rawan tsunami orang
Jumlah penduduk tinggal didaerah rawan gempa bumi orang
Jumlah penduduk tinggal didaerah rawan kebakaran rumah orang
Jumlah penduduk tinggal didaerah rawan kekeringan orang
Jumlah penduduk tinggal didaerah rawan tanah longsor orang
Jumlah penduduk tinggal didaerah rawan kebakaran hutan 28 orang
Jumlah penduduk rawan kelaparan orang
Jumlah penduduk tinggal didaerah rawan air bersih orang
Jumlah penduduk tinggal didaerah lahan kritis dan tandus orang
Jumlah penduduk tinggal di kawasan padat penduduk dan kumuh orang
Jumlah warga pendatang yang tidak memiliki keterangan penduduk orang
Jumlah warga pendatang dan atau pekerja musiman orang
L. Kekerasan Dalam Rumah Tangga
Jumlah kasus kekerasan suami terhadap istri kasus
Jumlah kasus kekerasan istri terhadap suami kasus
Jumlah kasus kekerasan orang tua terhadap anak kasus
Jumlah kasus kekerasan anak terhadap orang tua kasus
Jumlah kasus kekerasan kepala keluarga terhadap kasus
anggota keluarga lainnya
M. Teror dan Intimidasi
Jumlah kasus intimidasi dan atau teror anggota kasus
masyarakat dari pihak dalam desa dan kelurahan
Jumlah kasus intimidasi dan atau teror anggota kasus
masyarakat dari pihak luar desa atau kelurahan
Jumlah kasus selebaran gelap dan atau isu yang kasus
bersifat teror dan ancaman untuk menimbulkan
ketakutan penduduk
Jumlah kasus terorisme yang terjadi di desa dan kasus
kelurahan tahun ini
Jumlah kasus hasutan dan pemaksaan kehendak kasus
kelompok tertentu kepada masyarakat
73
Lampiran V
Jumlah penyelesaian kasus teror dan intimidasi serta kasus
hasutan di masyarakat baik secara adat maupun
hukum formal
N. Pelembagaan Sistem Keamanan Lingkungan Semesta
Organisasi Siskamling Ada/tidak
Organisasi Pertahanan Sipil dan Perlindungan Ada/tidak
Masyarakat
Jumlah RT atau sebutan lainnya yang ada 30 RT
Siskamlimg/Pos Ronda
Jumlah anggota Hansip dan Linmas 18 orang
Jadwal kegiatan Siskamling dan Pos Ronda Ada/tidak
Buku anggota Hansip dan Linmas 10 jenis
Jumlah kelompok Satuan Pengamanan (SATPAM) unit
Swasta
Jumlah pembinaan Siskamling oleh Pengurus dan 24 kegiatan
Kades/Lurah
Jumlah Pos Jaga Induk Desa/Kelurahan 1 Pos
XI. KEDAULATAN POLITIK MASYARAKAT
A. Kesadaran berpemerintahan, berbangsa dan bernegara
Jenis kegiatan pemantapan nilai Ideologi Pancasila sebagai 2 jenis
Dasar Negara
Jumlah kegiatan pemantapan nilai Ideologi Pancasila sebagai 15 kegiatan
Dasar Negara
Jenis-jenis kegiatan pemantapan nilai Bhinneka Tunggal Ika 2 jenis
Jumlah kegiatan pemantapan nilai Bhinneka Tunggal Ika 15 kegiatan
Jenis kegiatan pemantapan kesatuan bangsa lainnya 2 jenis
Jumlah kegiatan pemantapan kesatuan bangsa lainnya 15 kegiatan
Jumlah kasus warga desa/kelurahan yang minta suaka/lari kasus
ke luar negeri
Jumlah warga yang melintasi perbatasan ke negara tetangga orang
secara resmi
Jumlah warga yang melintasi perbatasan negara tetangga orang
secara tidak resmi
Jumlah kasus pertempuran atau perlawanan antar kelompok kasus
pengacau keamanan di perbatasan negara dengan
warga/aparat dari desa/kelurahan
Jumlah serangan terhadap fasilitas umum dan milik kasus
masyarakat oleh kelompok pengacau di desa/kelurahan
perbatasan negara tetangga
Jumlah kasus yang diklasifikasikan merongrong keutuhan kasus
NKRI dan Kesatuan Bangsa Indonesia di desa/kelurahan
tahun ini
Jumlah korban manusia baik luka maupun tewas serta orang
korban materi lainnya akibat serangan kelompok pengacau
keamanan
Jumlah masalah ketenagakerjaan di perbatasan antar negara kasus
yang terjadi tahun ini
Jumlah kasus kejahatan pencurian, penjarahan, perampokan kasus
dan intimidasi serta teror yang terjadi di desa/kelurahan
perbatasan antar negara
Jumlah sengketa perbatasan antar negara yang terjadi kasus
desa/kelurahan ini 74
Lampiran V
Jumlah kasus sengketa perbatasan yang terjadi baik antar 2 kasus
desa/kelurahan dalam kecamatan maupun antar kecamatan,
antar kabupaten/kota dan desa/kelurahan antar provinsi.
Jumlah kasus yang terkait dengan perbatasan antar negara kasus
yang dilaporkan Kepala Desa/Lurah ke pemerintah tingkat
atasnya
Jumlah kasus yang mengarah kepada tindakan disintegrasi kasus
bangsa dan pengingkaran NKRI, Pancasila, UUD 1945 dan
Bhinneka Tunggal Ika yang difasilitasi penyelesaiannya oleh
Kepala Desa/Lurah
Jumlah kasus penangkapan nelayan asing di wilayah kasus
perairan desa/kelurahan
Jumlah kasus penangkapan nelayan / petani / peternak / kasus
pekebun/perambah hutan asal desa/kelurahan di perairan
dan daratan wilayah negara lain
B. Kesadaran membayar Pajak dan Retribusi
Jenis pajak yang dipungut sebagai kewenangan dan atau .... ... ...
... 1 jenis
tugas desa/kelurahan
Jumlah Wajib Pajak 956 orang
Target PBB Rp. 64.905.608
Realisasi PBB .. . . .. . .. . . .. .
.. . . . 40 %
Jumlah Tindakan terhadap penunggak PBB ........ tindakan
Jenis Retribusi yang dipungut sebagai tugas dan .... ... ...
... jenis
kewenangan desa/kelurahan
Jumlah wajib retribusi yang menjadi tugas/kewenangan orang
desa/kelurahan
Target retribusi yang menjadi tugas/kewenangan Rp.................. desa/kelurahan .
Realisasi retribusi yang menjadi tugas/kewenangan .. . . .. . .. . . .. .
.. . . . %
desa/kelurahan
Jenis pungutan resmi lainnya di Desa/Kelurahan .... ... ...
... jenis
Target pungutan resmi tingkat desa/kelurahan Rp..................
Realisasi pungutan resmi di desa/kelurahan .. . . .. . .. . . .. .
.. . . . %
Jumlah kasus pungutan liar .... ... ...
.. kasus
Jumlah penyelesaian kasus pungutan liar .... ... ...
.. kasus
.................
C. Partisipasi Politik
1. Jumlah Partai Politik dan Pemilihan Umum
Jumlah penduduk yang memiliki hak pilih 2777 orang
Jumlah penduduk yang menggunakan hak pilih pada 2112 orang
pemilu legislatif yang lalu
Jumlah perempuan dari penduduk desa/kelurahan ini yang 15 orang
aktif di partai politik
Jumlah partai politik yang memiliki pengurus sampai di ........... 4 partai
Desa/Kelurahan ini
Jumlah partai politik yang mempunyai kantor di wilayah ........... 4 partai
desa/kelurahan ini
Jumlah penduduk yang menjadi pengurus partai politik 98 orang
dari desa/kelurahan
Jumlah penduduk yang dipilih dalam Pemilu Legislatif yang 3 orang
lalu
Jumlah pemilih yang menggunakan hak pilih dalam ......... 2222 pemilih
pemilihan presiden/wakil 75
Lampiran V
2. Pemilihan Kepala Daerah
Jumlah penduduk yang mempunyai hak pilih 2498 orang
Jumlah pemilih yang menggunakan hak pilih dalam pemilu 2442 pemilih
Bupati/Walikota lalu
Jumlah pemilih yang menggunakan hak pilih dalam pemilu 1960 pemilih
Gubenur yang lalu
3. Penentuan Kepala Desa/Lurah dan Perangkat Desa/Kelurahan
Penentuan Jabatan Kepala 1. Dipilih Masyarakat secara langsung
Desa 2. Dipilih oleh perwakilan masyarakat
3. Ditunjuk Pemerintah Tingkat Atas
4. Diangkat turun temurun oleh
masyarakat setempat
Penentuan Sekretaris Desa 1.Ditunjuk, diangkat dan ditetapkan oleh
Bupati/Walikota
2.Ditunjuk, diangkat dan ditetapkan oleh
Camat atas nama Bupati/Walikota
3.Diusulkan oleh Kepala Desa, Dipilih,
Diangkat dan Ditetapkan oleh
Bupati/Walikota
Penentuan Perangkat Desa 1.Ditunjuk, diangkat dan ditetapkan oleh
termasuk Kepala Dusun Kepala Desa serta disahkan Camat
2.Ditunjuk, diangkat dan ditetapkan oleh
Kepala Desa serta dilaporkan ke Camat
3.Ditunjuk, diangkat dan ditetapkan oleh
Camat/Kepala Distrik/Sebutan lain
Masa jabatan Kepala Desa ...................................................tahun
Penentuan Jabatan Lurah 1.Ditunjuk dan diangkat oleh Camat sesuai
dan Perangkat Kelurahan Delegasi Kewenangan dari Bupati /
termasuk Kepala Walikota
Lingkungan 2.Ditunjuk dan diangkat oleh Bupati /
Walikota secara langsung
4. Pemilihan BPD/ LKK
Jumlah anggota BPD .........................................................orang
Penentuan anggota BPD 1. Dipilih masyarakat secara langsung
Pimpinan BPD
1. Ditunjuk Camat
2.Dipilih oleh rakyat secara langsung dari para anggota BPD
Pemilikankantor/ruang Ada/tidak
kerja BPD / LKK
Anggaran untuk BPD/ LKK Ada/tidak 76
Lampiran V
Produk keputusan BPD 1. Peraturan Desa
tahun ini 2. Permintaan keterangan dari Kepala Desa
........ kali 3. Rancangan Peraturan Desa. ....... buah 4. Menyalurkan aspirasi masyarakat .....kali 5. Menyatakan pendapat kepada Kepala Desa
.... kali 6. Menyampaikan usul dan pendapat kepada
Kepala Desa 5 kali 7. Mengevaluasi efektivitas pelaksanaan APB
Desa .... kali
5. Pemilihan dan Fungsi Lembaga Kemasyarakatan
Keberadaan organisasi lembaga Ada/tidak
kemasyarakatan desa / kelurahan
Dasar hukum keberadaan Lembaga 1. Perdes
Kemasyarakatan Desa/LKD 2. Keputusan Kepala
Desa
3. Keputusan Camat
4. Belum diatur
Jumlah Organisasi anggota lembaga ........................unit
kemasyarakatan desa termasuk RT, RW, PKK, organisasi
LKMD/K, LPM, Karang Taruna, Bumdes,
Lembaga Adat, Kelompok Tani dan lembaga
lainnya sesuai ketentuan
Dasar hukum pembentukan Lembaga 1. Keputusan Lurah
Kemasyarakatan Kelurahan/LKK 2. Keputusan Camat
3. Belum diatur
Jumlah organisasi anggota lembaga 9 unit
kemasyarakatan kelurahan organisasi
Pemilihan pengurus LKD/LKK 1.Dipilih oleh rakyat secara langsung
2. Ditunjuk dan diangkat oleh Kepala Desa / Lurah
3.Ditunjuk dan Diangkat oleh Camat
Pemilihan pengurus organisasi anggota 1.Dipilih oleh rakyat LKD/LKK termasuk PKK, LPM/LKMD/K, secara langsung
Karang Taruna, RT, RW, Bumdes, lembaga 2. Ditunjuk dan diangkat adat, kelompok tani dan organisasi anggota oleh Ketua LKD/LKK
LKD/LKK lainnya 3. Ditunjuk dan diangkat oleh Kepala Desa / Lurah
4.Ditunjuk dan Diangkat oleh Camat
Implementasi tugas, fungsi dan kewajiban Aktif/tidak
LKD/LKK
Jumlah kegiatan yang dilaksanakan LKD/LKK 2 kegiatan
Fungsi, tugas dan kewajiban lembaga Aktif /tidak
kemasyarakatan yang dijalankan organisasi
anggota LKD/LKK
Jumlah kegiatan lembaga kemasyarakatan yang ........................ kegiatan
dijalankan organisasi anggota LKD/LKK 77
Lampiran V
Alokasi anggaran untuk LKD/LKK Ada/tidak
Alokasi anggaran untuk organisasi anggota Ada/tidak
LKD/LKK termasuk PKK, LPM/LKMD/K,
Karang Taruna, RT, RW, kelompok tani dan
organisasi lainnya
Kantor dan ruangan kerja untuk LKD/LKK Ada/tidak
Dukungan pembiayaan, personil dan ATK Memadai/kurang
untuk Sekretariat LKD/LKK dari APB-Desa dan Memadai
Anggaran Kelurahan/APBD
Realisasi program kerja organisasi anggota 5 %
LKD/LKK
Keberadaan Alat kelengkapan organisasi 1. Ada dan terisi
anggota LKD/LKK termasuk Dasawisma dan 2. Tidak ada atau belum
Pokja, Bidang, Seksi, Urusan, dan terisi terisi semuanya
tidaknya struktur organisasi anggota LKD/LKK
Kegiatan administrasi dan Ketatausahaan Berfungsi/tidak
LKD/LKK
D. PERANSERTA MASYARAKAT DALAM PEMBANGUNAN 1. Musyawarah Perencanaan Pembangunan Desa/Kelurahan/
Musrenbangdes/ kelurahan Jumlah musyawarah perencanaan pembangunan tingkat 23 kali Desa/Kelurahan yang dilakukan pada tahun ini, termasuk di
tingkat dusun dan lingkungan
Jumlah kehadiran masyarakat dalam setiap kali musyawarah 90 %
tingkat dusun/lingkungan dan desa/kelurahan
Jumlah peserta laki-laki dalam Musrenbang di desa/kelurahan 75 %
Jumlah peserta perempuan dalam Musrenbang di desa dan 25 %
Kelurahan
Jumlah Musyawarah Antar Desa dalam perencanaan ......11....%
pembangunan yang dikoordinasikan Kecamatan
Penggunaan Profil Desa/Kelurahan sebagai sumber data dasar Ya/tidak
yang digunakan dalam perencanaan pembangunan desa dan
forum Musrenbang Partisipatif
Penggunaan data BPS dan data sektoral dalam perencanaan Ya/tidak
pembangunan partisipatif dan Musrenbang di desa dan
Kelurahan
Pelibatan masyarakat dalam pemutakhiran data profil desa Ya/tidak
dan kelurahan sebagai bahan dalam Musrenbang partisipatif
Usulan masyarakat yang disetujui menjadi Rencana Kerja Desa 75 %
dan Kelurahan
Usulan Pemerintah Desa dan Kelurahan yang disetujui menjadi 75 %
Rencana Kerja Desa/Kelurahan dan dimuat dalam RAPB-Desa
Usulan rencana kerja program dan kegiatan dari pemerintah 100 %
kabupaten/kota/provinsi dan pusat yang dibahas saat
Musrenbang dan disetujui untuk dilaksanakan di desa dan
kelurahan oleh masyarakat dan lembaga kemasyarakatan
desa/kelurahan
Usulan rencana kerja pemerintah tingkat atas yang ditolak 25
dalam Musrenbangdes/kel kegiatan
Pemilikan dokumen Rencana Kerja Pembangunan Ada/tidak
Desa/Kelurahan (RKPD/K)
Pemilikan Rencana Pembangunan Jangka Menengah Ada/tidak
Desa/Kelurahan (RPJMD/K)
Pemilikan dokumen hasil Musrenbang tingkat Desa dan Ada/tidak 78
Lampiran V
Kelurahan yang diusulkan ke pemerintah tingkat atas untuk
dibiayai dari APBD Kab/Kota, APBD Provinsi dan APBN 3 KEGIATAN
maupun sumber biaya dari perusahaan swasta yang investasi
di desa/kelurahan
Jumlah kegiatan yang diusulkan masyarakat melalui forum 7
Musrenbangdes/kel yang tidak direalisasikan dalam APB-Desa, kegiatan
APB-Daerah kabupaten/Kota dan provinsi
Jumlah kegiatan yang diusulkan masyarakat melalui forum 11
Musrenbangdes/kel yang pelaksanaannya tidak sesuai dengan kegiatan
hasil Musrenbang
2. Peranserta masyarakat dalam Pelaksanaan dan Pelestarian Hasil
Pembangunan Jumlah masyarakat yang terlibat dalam pelaksanaan 40 %
pembangunan fisik di desa dan kelurahan sesuai hasil
Musrenbang
Jumlah penduduk yang dilibatkan dalam pelaksanaan proyek 2 %
padat karya oleh pengelola proyek yang ditunjuk pemerintah
desa/kelurahan atau kabupaten/kota
Jumlah kegiatan yang dilaksanakan oleh masyarakat dan
lembaga kemasyarakatan desa/kelurahan yang sudah ada kegiatan
sesuai ketetapan dalam APB-Desa
Jumlah kegiatan yang dilaksanakan oleh pihak ketiga tanpa
melibatkan masyarakat sesuai ketentuan dalam APB-Daerah 7 kegiatan
Jumlah kegiatan yang masuk desa/kelurahan di luar yang telah 25 %
direncanakan dan disepakati masyarakat saat Musrenbang
Usulan masyarakat yang disetujui menjadi Rencana Kerja Desa 20 .%
dan Kelurahan
Usulan Pemerintah Desa dan Kelurahan yang disetujui menjadi 10 %
Rencana Kerja Desa/Kelurahan
Usulan rencana kerja program dan kegiatan dari pemerintah 15 %
kabupaten/kota/provinsi dan pusat yang dibahas saat
Musrenbang dan disetujui untuk dilaksanakan di desa dan
kelurahan oleh masyarakat
Penyelenggaraan musyawarah desa/kelurahan untuk menerima, Ada/tidak
memelihara dan melestarikan hasil pembangunan yang sudah ada
Pelaksanaan kegiatan dari masyarakat untuk menyelesaikan Ada/tidak
atau menindaklanjuti kegiatan yang belum diselesaikan oleh
pelaksana sebelumnya.
Jumlah kasus penyimpangan pelaksanaan kegiatan 0 Kasus
pembangunan yang dilaporkan masyarakat atau lembaga
kemasyarakatan desa/kelurahan kepada Kepala Desa/Lurah
Jumlah kasus penyimpangan pelaksanaan pembangunan yang 0 Kasus
diselesaikan di tingkat desa/kelurahan
Jumlah kasus penyimpangan pelaksanaan kegiatan 0 Kasus
pembangunan desa/kelurahan yang diselesaikan secara hukum
Jenis kegiatan masyarakat untuk melestarikan hasil 0 Jenis
pembangunan yang dikoordinasikan pemerintah desa/kelurahan
Jumlah kegiatan yang didanai dari APB-Desa dan swadaya
masyarakat di kelurahan kegiatan
Jumlah kegiatan di desa dan kelurahan yang didanai dari APB
Daerah Kabupaten/Kota kegiatan
Jumlah kegiatan di desa dan kelurahan yang didanai dari APBD
Provinsi kegiatan
Jumlah kegiatan di desa dan kelurahan yang didanai APBN kegiatan
79
Lampiran V
3. Semangat Kegotongroyongan Penduduk
Jumlah kelompok arisan 7 buah
Jumlah penduduk menjadi orang tua asuh 83 orang
Ada tidaknya dana sehat Ada/tidak
Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau Ada/tidak
sambatan/sejenisnya dalam pembangunan rumah
Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau Ada/tidak
sambatan/sejenisnya dalam pengolahan tanah
Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau Ada/tidak
sambatan/sejenisnya dalam pembiayaan pendidikan
anak sekolah/kuliah/kursus
Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau Ada/tidak
sambatan/sejenisnya dalam pemeliharaan fasilitas
umum dan fasilitas sosial/prasarana dan sarana
Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau Ada/tidak
sambatan/sejenisnya dalam pemberian modal usaha
Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan Ada/tidak
/sejenisnya dalam pengerjaan sawah dan kebun
Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau Ada/tidak
sambatan/sejenisnya dalam penangkapan ikan dan
usaha peternakan lainnya
Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau Ada/tidak
sambatan/sejenisnya dalam menjaga ketertiban,
ketentraman dan keamanan
Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau Ada/tidak
sambatan/sejenisnya dalam peristiwa kematian
Ada tidaknya kegiatan gotong royong menjaga Ada/tidak
kebersihan Desa/Kelurahan
Ada tidaknya kegiatan gotong royong membangun Ada/tidak
jalan/jembatan/saluran air/irigasi
Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau Ada/tidak
sambatan/sejenisnya dalam pemberantasan sarang
nyamuk dan kesehatan lingkungan lainnya
Ada tidaknya kerjasama antar Desa/Kelurahan Ada/tidak
Ada tidaknya penyelesaian perselisihan antar Ada/tidak
desa/kelurahan
Ada tidaknya kegiatan gotong royong dalam Ada/tidak
penyelesaian konflik di setiap desa/kelurahan oleh
masyarakat sendiri
Ada tidaknya gotong royong dalam menolong keluarga Ada/tidak
tidak mampu dan fakir miskin di desa dan kelurahan
Ada tidaknya kegiatan Kepala Desa sebagai Hakim Ada/tidak
Perdamaian Desa
Kegiatan gotong royong dalam penanggulangan Ada/tidak
bencana
Kegiatan gotong royong dalam pelaksanaan kegiatan Ada/tidak
bulan bhakti gotong royong
4. Adat Istiadat
Adat istiadat dalam perkawinan Aktif/tidak/pernah ada
Adat istiadat dalam kelahiran anak Aktif/tidak/pernah ada
Adat istiadat dalam upacara kematian Aktif/tidak/pernah ada
Adat istiadat dalam pengelolaan hutan Aktif/tidak/pernah ada
Adat istiadat dalam tanah pertanian Aktif/tidak/pernah ada 80
Lampiran V
Adat istiadat dalam pengelolaan laut/pantai Aktif/tidak/pernah ada
Adat istiadat dalam memecahkan konflik warga Aktif/tidak/pernah ada
Adat istiadat dalam menjauhkan bala penyakit Aktif/tidak/pernah ada
dan bencana alam
Adat istiadat dalam memulihkan hubungan Aktif/tidak/pernah ada
antara alam semesta dengan manusia dan
lingkungannya
Adat istiadat dalam penanggulangan Aktif/tidak/pernah ada
kemiskinanbagi keluarga tidak mampu/fakir
miskin/terlantar
5. Sikap Dan Mental Masyarakat
Jumlah jenis pungutan liar dari anak gelandangan jenis
di sudut jalanan
Jumlah jenis pungutan liar di terminal, pelabuhan jenis
dan pasar
Peminta-minta sumbangan perorangan dari rumah Ada/tidak
ke rumah
Peminta-minta sumbangan terorganisasi dari rumah Ada/tidak
ke rumah
Semakin berkembang praktek jalan pintas dalam Ya/tidak
mencari uang secara gampang walau tidak halal
Jenis pungutan dari RT atau sebutan lain kepada ...................jenis
warga
Jenis pungutan dari RW atau sebutan lain kepada ...................jenis
warga
Jenis pungutan dari desa/kelurahan kepada warga ...................jenis
Kasus aparat RT/RW atau sebutan lainnya di desa kasus
dan kelurahan yang dipecat kena kasus pungutan
liar, pemerasan dan sejenisnya.
Dipindah karena kena kasus pungutan liar, kasus
pemerasan dan sejenisnya
Diberhentikan dengan hormat karena kena kasus kasus
pungutan liar, pemerasan dan sejenisnya
Dimutasi karena kasus pungutan liar, pemerasan kasus
dan sejenisnya
Banyak masyarakat yang memberikan biaya lebih Ya/tidak
dari yang ditentukan sebagai uang rokok atau
ucapan terima kasih dalam proses pelayanan
administrasi di kantor desa/kelurahan
Banyak warga yang ingin mendapatkan pelayanan Ya/tidak
gratis dari aparat desa/kelurahan
Banyak penduduk yang mengeluhkan Ya/tidak
memburuknya kualitas pelayanan kepada
masyarakat
Banyak kegiatan yang bersifat hiburan dan rekreasi Ya/tidak
yang diinisiatifi masyarakat sendiri
Masyarakat agak kurang toleran dengan keberadaan Ya/tidak
kelompok masyarakat dari unsur etnis, agama dan
kelompok kepentingan lain
Etos Kerja Penduduk
Luas Wilayah Desa/Kelurahan sangat luas Ya/tidak
Banyak lahan terlantar yang tidak dikelola Ya/tidak
pemiliknya/petani berdasi
Banyak lahan pekarangan di sekitar perumahan Ya/tidak
yang tidak dimanfaatkan 81
Lampiran V
Banyak lahan tidur milik masyarakat yang tidak Ya/tidak
Dimanfaatkan
Jumlah petani pada musim gagal tanam/panen Tinggi/Rendah
yang pasrah dan tidak mencari pekerjaan lain
Jumlah nelayan pada musim tidak melaut yang Tinggi/Rendah
memanfaatkan keterampilan/keahlian lainnya
untuk mencari pekerjaan lain
Banyak penduduk yang mencari pekerjaan di luar Ya/tidak
desa/kelurahan tetapi masih dalam wilayah
kabupaten/kota
Banyak penduduk yang mencari pekerjaan di kota Ya/tidak
besar lainnya
Kebiasaan masyarakat merayakan pesta dengan Tinggi/Sedang
menghadirkan undangan yang banyak
Masyarakat sering mendatangi kantor desa dan Tinggi/Sedang/Rendah
lurah menuntut penyediaan kebutuhan dasar
sembilan bahan pokok pada saat kelaparan dan
Kekeringan
Kebiasaan masyarakat untuk Tinggi/Sedang/Rendah
mencari/mengumpulkan bahan makanan pengganti
beras/jagung pada saat rawan
pangan/kelaparan/gagal panen
Kebiasaan pemotongan hewan dalam jumlah besar Tinggi/Sedang/Rendah
untuk pesta adat dan perayaan upacara tertentu
Kebiasaan masyarakat berdemonstrasi/protes Tinggi/Sedang/Rendah
terhadap kebijakan pemerintah
Kebiasaan masyarakat terprovokasi karena isu-isu Sering/Jarang
yang menyesatkan
Kebiasaan masyarakat bermusyawarah untuk Tinggi/Sedang/Rendah
menyelesaikan berbagai persoalan social
Kemasyarakatan
Lebih banyak masyarakat yang Ya/tidak
diam/masabodoh/apatis ketika ada persoalan yang
terjadi di lingkungan sekitarnya
Kebiasaan aparat pemerintah desa/kelurahan Tinggi/Sedang/Rendah
terlebih di tingkat RT, RW, Dusun dan Lingkungan
yang kurang menanggapi kesulitan yang dihadapi
Masyarakat
XII. LEMBAGA KEMASYARAKATAN
A. LEMBAGA KEMASYARAKATAN
DESA/KELURAHAN
Keberadaan organisasi Lembaga Kemasyarakatan Ada/tidak
Desa dan Kelurahan/LKD/LK
Kepengurusan Aktif/tidak
Jumlah kegiatan ..............5..........Jenis
Buku administrasi lembaga kemasyarakatan .....jenis- Terisi/tidak
Jumlah organisasi anggota lembaga kemasyarakatan ......18.........Organisasi
desa/kelurahan
B. ORGANISASI ANGGOTA LEMBAGA
KEMASYARAKATAN
1. LKMD/LPM ATAU SEBUTAN LAIN Ada/Tidak
Kepengurusan Aktif/tidak
Buku administrasi .......................Jenis
Jumlah kegiatan .......................Jenis 82
Lampiran V
2. PKK Ada/Tidak
Kepengurusan Aktif/tidak
Buku administrasi 8 Jenis
Jumlah kegiatan 12 Jenis
Kelengkapan organisasi Dasawisma Lengkap/tidak
Kelengkapan organisasi Pokja Lengkap/tidak
3. Karang Taruna Ada/Tidak
Kepengurusan Aktif/tidak
Buku administrasi ............4............Jenis
Jumlah kegiatan .............9..........Jenis
4. RT Ada/Tidak
Kepengurusan Aktif/tidak
Buku administrasi 2 Jenis
Jumlah kegiatan 12 Jenis
5. RW Ada/Tidak
Kepengurusan Aktif/tidak
Buku administrasi ..........2.............Jenis
Jumlah Kegiatan ..........12...........Jenis
6. Lembaga adat Ada/Tidak
Kepengurusan Aktif/tidak
Buku administrasi ..........3..............Jenis
Jumlah Kegiatan ...........15............Jenis
7. BUMDES Ada/Tidak
Kepengurusan Aktif/tidak
Buku administrasi ........................Jenis
Jumlah Kegiatan ........................Jenis
8. Forum Komunikasi Kader Pemberdayaan Ada/Tidak
Masyarakat
Kepengurusan Aktif/tidak
Buku administrasi ...............2.........Jenis
Jumlah kegiatan ................12.......Jenis
9. Posyandu Ada/Tidak
Kepengurusan Aktif/tidak
Buku administrasi 4 Jenis
Jumlah kegiatan 12 Jenis
10. Kelompok Tani/Nelayan Ada/Tidak
Kepengurusan Aktif/tidak
Buku administrasi ..............3..........Jenis
Jumlah kegiatan ...............6........Jenis
83
Lampiran V
11. Organisasi Perempuan Ada/Tidak
Kepengurusan Aktif/tidak
Buku administrasi 1 Jenis
Jumlah kegiatan ................12........Jenis
12. Organisasi Pemuda Ada/Tidak
Kepengurusan Aktif/tidak
Buku administrasi ...........2............Jenis
Jumlah kegiatan .............10..........Jenis
13. Organisasi profesi Ada/Tidak
Kepengurusan Aktif/tidak
Buku administrasi .......................Jenis
Jumlah kegiatan .......................Jenis
14. Organisasi Bapak Ada/Tidak
Kepengurusan Aktif/tidak
Buku administrasi ........................Jenis
Jumlah kegiatan ........................Jenis
15. Kelompok Gotong Royong Ada/Tidak
Kepengurusan Aktif/tidak
Buku administrasi .............1...........Jenis
Jumlah kegiatan ...............24.........Jenis
16. Posyantekdes Ada/tidak
Kepengurusan Aktif/tidak
Buku administrasi 2 Jenis
Jumlah kegiatan 1 Jenis
17. Organisasi Keagamaan Ada/tidak
Kepengurusan Aktif/tidak
Buku administrasi ................1........Jenis
Jumlah kegiatan ..................7......Jenis
18. ................................................. Ada/Tidak
Kepengurusan Aktif/tidak
Buku administrasi ........................Jenis
Jumlah kegiatan ........................Jenis
Dasar hukum pembentukan Lembaga Peraturan
Kemasyarakatan Desa Desa/tidak
Dasar hukum pembentukan lembaga kemasyarakatan Peraturan
kelurahan Daerah/tidak
Dasar hukum pembentukan organisasi anggota Peraturan Desa/ lembaga kemasyarakatan desa dan kelurahan Peraturan Daerah
84
Lampiran V XIII. PEMERINTAHAN DESA DAN KELURAHAN
A. APB-Desa dan Anggaran Kelurahan
Jumlah anggaran belanja dan penerimaan Rp. …………... Desa/Kelurahan tahun ini
Sumber Anggaran
APBD Kabupaten/Kota Rp. 63.200.000
Bantuan Pemerintah Kabupaten/Kota Rp. .................
Bantuan Pemerintah Provinsi Rp. 54.500.000
Bantuan Pemerintah Pusat Rp.... ..............
Pendapatan Asli Desa Rp ..................
Swadaya Masyarakat Desa dan Kelurahan Rp...................
Alokasi Dana Desa Rp...................
Sumber Pendapatan dari Perusahaan yang ada di Rp...................
desa/kelurahan
Sumber pendapatan lain yang sah dan tidakmengikat Rp...................
Jumlah Belanja Publik/belanja pembangunan Rp.... ..............
Jumlah Belanja Aparatur/pegawai Rp.... ..............
B. Pertanggungjawaban Kepala Desa/Lurah
Penyampaian laporan keterangan pertanggungan Ada/tidak
laporan Kepala Desa laporan BPD
Jumlah informasi yang disampaikan kepala desa dan ….....3.......... jenis
lurah tentang laporan penyelenggaraan tugas,
wewenang, hak dan kewajiban kepala desa dan lurah
laporan masyarakat
Status laporan keterangan pertanggungjawaban Diterima/ditolak
kepala Desa
Laporan kinerja penyelenggaraan tugas, wewenang, Diterima/direvisi
kewajiban dan hak kepala desa dan lurah kepada
Bupati/Walikota
Jumlah jenis media informasi kinerja kepala desa dan .................. jenis
lurah kepada masyarakat
Jumlah kasus pengaduan masyarakat terhadap ................ kasus
masalah pembangunan, pelayanan dan pembinaan
kemasyarakatan yang disampaikan kepada kepala
desa/lurah
Jumlah kasus pengaduan masyarakat terhadap .................kasus
masalah pembangunan, pelayanan dan pembinaan
kemasyarakatan yang diselesaikan kepala desa/lurah
C. Prasarana Dan Administrasi Pemerintahan Desa/Kelurahan
1. PEMERINTAH DESA/KELURAHAN
Gedung Kantor Ada/tidak- Kondisi baik/rusak
Jumlah ruang kerja 6 Ruang
Balai Desa/Kelurahan/sejenisnya Ada/tidak- Kondisi baik/rusak
Listrik Ada/tidak
Air bersih Ada/tidak
Telepon Ada/tidak
1.A. Inventaris dan Alat tulis kantor
Jumlah mesin tik 1 Buah
Jumlah meja 7 Buah
Jumlah kursi 12 Buah
Jumlah almari arsip 5 Buah 85
Lampiran V
Komputer 1 unit
Mesin fax 74 unit
Kendaraan Dinas Lurah/Kepala Desa 1 unit
Buku Data Perangkat Desa/Kelurahan Ada/tidak- Terisi/tidak
Perangkat Desa/Kelurahan Lengkap/tidak
Buku Peta Wilayah Desa/Kelurahan Ada/tidak
Struktur organisasi Ada/tidak
Kartu uraian tugas Ada/tidak
1. B. Administrasi Pemerintahan
Desa/Kelurahan
Buku profil desa/kelurahan Ada/tidak-Diolah/tidak
Buku data Peraturan Desa /Peraturan Ada/tidak- Terisi/tidak
Daerah
Buku Keputusan Kepala Desa/Lurah Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku administrasi kependudukan Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku data inventaris Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku data aparat Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku data tanah milik desa/tanah kas Ada/tidak- Terisi/tidak
desa/milik kelurahan
Buku administrasi pajak dan retribusi Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku data tanah Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku laporan pengaduan masyarakat Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku agenda ekspedisi Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku profil desa/kelurahan Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku data induk penduduk Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku buku data mutasi penduduk Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku rekapitulasi jumlah penduduk Ada/tidak- Terisi/tidak
akhir bulan
Buku registrasi pelayanan penduduk Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku data penduduk sementara Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku anggaran penerimaan Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku anggaran pengeluaran pegawai dan Ada/tidak- Terisi/tidak
pembangunan
Buku kas umum Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku kas pembantu penerimaan Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku kas pembantu pengeluaran rutin Ada/tidak- Terisi/tidak
dan pembangunan
Buku data lembaga kemasyarakatan Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku data pengurus dan anggota Ada/tidak- Terisi/tidak
lembaga kemasyarakatan
Buku data program dan kegiatan masuk Ada/tidak- Terisi/tidak
desa/kelurahan
Buku rencana kerja pembangunan Ada/tidak- Terisi/tidak
desa/kelurahan
Buku rencana pembangunan jangka Ada/tidak- Terisi/tidak
menengah desa
Buku kader pemberdayaan masyarakat Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku kegiatan pembangunan Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku inventaris proyek Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku APB-Desa/Anggaran Kelurahan Ada/tidak- Terisi/tidak
Loket pelayanan Ada/tidak- Terisi/tidak
Kotak Pengaduan Masyarakat Ada/tidak- Terisi/tidak
Papan informasi pelayanan Ada/tidak- Terisi/tidak
Laporan kinerja tahunan Ada/tidak 86
Lampiran V
Laporan akhir jabatan/memori jabatan Ada/tidak
lurah/desa
………………………………………………… ................................................
2. PRASARANA DAN SARANA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA/BPD
Gedung Kantor Ada/tidak
Ruangan Kerja Ada/tidak-Kondisi baik/rusak
Listrik Ada/tidak
Air bersih Ada/tidak
Telepon Ada/tidak
2.A. Inventaris dan Alat tulis kantor
Jumlah mesin tik 1 buah
Jumlah meja 7 buah
Jumlah kursi 12 buah
Jumlah almari arsip 5 buah
Komputer 1 buah
Mesin fax 75 buah
2. B. Administrasi BPD
Buku-buku administrasi keanggotaan BPD Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku agenda BPD ..........jenis- Terisi/tidak
Buku data kegiatan BPD Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku Sekretariat BPD Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku Data Keputusan BPD Ada/tidak- Terisi/tidak
............................ Terisi/tidak
3. PRASARANA DAN SARANA DUSUN/LINGKUNGAN/SEBUTAN LAIN
Gedung kantor atau Balai Pertemuan Ada/Tidak-Kondisi baik/rusak
Alat tulis kantor Aktif/tidak
Barang inventaris ..............................Jenis
Buku administrasi ..............................Jenis
Jenis kegiatan ............................. jenis
Jumlah pengurus 9 orang
Jumlah ruang kerja 6 Ruang
Balai Dusun/Lingkungan/sejenisnya Ada/Tidak-Kondisi baik/rusak
Listrik Ada/tidak
Air bersih Ada/tidak
Telepon Ada/tidak
3.A. Inventaris dan Alat tulis kantor
Jumlah mesin tik .................................. buah
Jumlah meja .................................. buah
Jumlah kursi .................................. buah
Jumlah almari arsip .................................. buah
Komputer .................................. buah
Mesin fax .................................. buah
87
Lampiran V D. PEMBINAAN DAN PENGAWASAN
1. Jenis Pembinaan Pemerintah Pusat kepada Pemerintahan Desa dan
Kelurahan Pedoman dan standar pelaksanaan urusan pemerintahan Ada/tidak
desa, kelurahan, lembaga kemasyarakatan
Pedoman dan standar bantuan pembiayaan dari pemerintah, Ada/tidak
pemerintah provinsi dan kabupaten/kota kepada desa dan
Kelurahan
Pedoman umum administrasi, tata naskah dan pelaporan Ada/tidak
bagi kepala desa dan lurah
Pedoman dan standar tanda jabatan, pakaian dinas dan Ada/tidak
atribut bagi Kepala Desa, Lurah dan Perangkat
Desa/Kelurahan serta BPD
Pedoman pendidikan dan pelatihan bagi pemerintahan desa, Ada/tidak
kelurahan, lembaga kemasyarakatan dan perangkat masing-
Masing
Jumlah bimbingan, supervisi dan konsultasi pelaksanaan
pemerintahan desa dan kelurahan serta pemberdayaan 1 kegiatan
lembaga kemasyarakatan
Jumlah kegiatan pendidikan dan pelatihan tentang
penyelenggaraan pemerintahan desa dan kelurahan 3 kegiatan
Penelitian dan pengkajian penyelenggaraan pemerintahan
desa dan kelurahan 0 kegiatan
Jumlah kegiatan yang terkait dengan upaya percepatan ............. atau akselerasi pembangunan desa dan kelurahan dalam Jenis
bidang ekonomi keluarga, penanganan bencana,
penanggulangan kemiskinan, percepatan keberdayaan
masyarakat, peningkatan prasarana dan sarana
pedesaan/kelurahan, pemanfaatan sumber daya alam dan
teknologi tepat guna, pengembangan sosial budaya
masyarakat di desa dan kelurahan yang dibiayai APBN
Pemberian penghargaan atas prestasi yang dilaksanakan
pemerintahan desa dan kelurahan dalam penyelenggaraan 10 kali
pemerintahan dan lembaga kemasyarakatan
Pemberian sanksi atas penyimpangan yang dilakukan kepala
desa, lurah dan perangkat masing-masing Kali
2. Pembinaan Pemerintah Provinsi kepada Pemerintahan Desa dan Kelurahan
Pedoman pelaksanaan tugas pembantuan dari provinsi Ada/tidak
ke desa/kelurahan
Pedoman bantuan keuangan dari provinsi
Kegiatan fasilitasi keberadaan kesatuan masyarakat Ada/tidak
hukum adat, nilai adat istiadat dan lembaga adat
beserta hak dan kewajibannya dalam pelaksanaan
pemerintahan desa/kelurahan
Fasilitasi Pelaksanaan pedoman administrasi, tata Ada/tidak
naskah dan pelaporan bagi kepala desa dan lurah
Jumlah kegiatan pendidikan dan pelatihan tentang 1 kegiatan
penyelenggaraan pemerintahan desa dan kelurahan
berskala provinsi
Kegiatan penanggulangan kemiskinan yang dibiayai 1 jenis
APBD Provinsi yang masuk desa dan kelurahan
Kegiatan penanganan bencana yang dibiayai APBD 1 jenis
Provinsi untuk desa dan kelurahan 88
Lampiran V
Kegiatan peningkatan pendapatan keluarga yang Jenis
dibiayai APBD Provinsi di desa dan kelurahan
Kegiatan penyediaan sarana dan prasarana desa dan Ada/tidak- kelurahan yang dibiayai APBD Provinsi yang masuk .........jenis
desa dan kelurahan
Kegiatan pemanfaatan sumber daya alam dan Ada/tidak- pengembangan teknologi tepat guna yang dibiayai .........jenis
APBD Provinsi di desa dan kelurahan
Kegiatan pengembangan sosial budaya masyarakat Ada/tidak-
1 jenis
Pedoman pendataan dan pendayagunaan data profil Ada/tidak-
desa dan kelurahan 1 jenis
Pemberian sanksi atas penyimpangan yang dilakukan Ada/tidak-
kepala desa, lurah dan perangkat masing-masing .........kasus
Pemberian penghargaan atas prestasi yang Ada/tidak- dilaksanakan pemerintahan desa dan kelurahan dalam 1 jenis
penyelenggaraan pemerintahan dan lembaga
kemasyarakatan
3. Pembinaan Pemerintah Kabupaten/Kota kepada Pemerintahan Desa dan Kelurahan
Pelimpahan tugas Bupati/Walikota kepada Lurah dan Ada/tidak- Kepala Desa .........jenis
Penetapan pengaturan kewenangan kabupaten/kota yang Ada/tidak-
diserahkan pengaturannya kepada desa ……. Jenis
Pedoman pelaksanaan tugas pembantuan dari Ada/tidak- kabupaten/kota kepada desa 0 jenis
Pedoman teknis penyusunan peraturan desa, peraturan Ada/tidak- kepala desa, keputusan Lurah dan peraturan daerah 0 jenis
kepada kepala desa dan lurah.
Pedoman teknis penyusunan perencanaan pembangunan Ada/tidak-
partisipatif serta pengembangan lembaga kemasyarakatan 0 jenis
desa dan kelurahan
Kegiatan fasilitasi keberadaan kesatuan masyarakat Ada/tidak-
hukum adat, nilai adat istiadat dan lembaga adat beserta 0 jenis
hak dan kewajibannya dalam pelaksanaan pemerintahan
desa/kelurahan
Penetapan pembiayaan alokasi dana perimbangan untuk Ada/tidak-
desa .........jenis
Fasilitasi Pelaksanaan pedoman administrasi, tata naskah Ada/tidak-
dan pelaporan bagi kepala desa dan lurah 1 jenis
Jumlah kegiatan pendidikan dan pelatihan tentang Ada/tidak-
penyelenggaraan pemerintahan desa dan kelurahan .........jenis
berskala kabupaten/kota
Kegiatan penanggulangan kemiskinan yang dibiayai APBD Ada/tidak-
kabupaten/kota yang masuk desa dan kelurahan 1 jenis
Kegiatan penanganan bencana yang dibiayai APBD Ada/tidak-
kabupaten/kota untuk desa dan kelurahan 1 jenis banjir
Kegiatan peningkatan pendapatan keluarga yang dibiayai Ada/tidak- APBD kabupaten/kota di desa dan kelurahan 0 jenis
Fasilitasi penetapan pedoman dan standar tanda jabatan, Ada/tidak- pakaian dinas dan atribut bagi Kepala Desa, Lurah, 1 jenis
Perangkat Desa/Kelurahan dan BPD
Kegiatan fasilitasi keberadaan kesatuan masyarakat hukum Ada/tidak- adat, nilai adat istiadat dan lembaga adat beserta hak dan 0 jenis
kewajibannya dalam pelaksanaan pemerintahan 89
Lampiran V
desa/kelurahan
Pedoman pendataan dan pendayagunaan profil desa dan Ada/tidak-
kelurahan 1 jenis
Program dan kegiatan pemeliharaan motivasi Ada/tidak- desa/kelurahan berprestasi pascaperlombaan desa dan 0 jenis
kelurahan
Pemberian penghargaan atas prestasi yang dicapai Ada/tidak- pemerintahan desa dan kelurahan dalam penyelenggaraan 1 jenis
pemerintahan dan pemberdayaan lembaga kemasyarakatan
Pemberian sanksi atas penyimpangan yang dilakukan Ada/tidak-
kepala desa, lurah dan perangkat masing-masing 0 kasus
Mengawasi pengelolaan keuangan desa serta anggaran Ada/tidak- kelurahan dan pendayagunaan aset pemerintahan desa, 1 kali
badan usaha milik desa dan sumber pendapatan daerah
yang dikelola lurah
............................. .................
4. Pembinaan dan Pengawasan Camat kepada Desa/Kelurahan
Jumlah Kegiatan fasilitasi penyusunan peraturan desa dan Ada/tidak- peraturan kepala desa 0 kali
Jumlah Kegiatan fasilitasi administrasi tata pemerintahan Ada/tidak- desa dan kelurahan 2 kali
Fasilitasi pengelolaan keuangan desa dan pendayagunaan Ada/tidak-
aset desa serta anggaran kelurahan 4 kali
Jumlah kegiatan fasilitasi pelaksanaan urusan otonomi Ada/tidak-
daerah kabupaten/kota yang diserahkan kepada desa 0 kali
Fasilitasi penerapan dan penegakan peraturan perundang- Ada/tidak-
undangan 1 kali
Fasilitasi penyediaan data dan pendayagunaan data profil Ada/tidak-
desa dan kelurahan 4 kali
Jumlah kegiatan fasilitasi pelaksanaan tugas, wewenang, Ada/tidak-
fungsi, hak dan kewajiban kepala desa, BPD, Lurah dan 12 kali
lembaga kemasyarakatan
Jumlah kegiatan fasilitasi upaya penyelenggaraan Ada/tidak-
ketenteraman dan ketertiban umum 12 kali
Fasilitasi penataan, penguatan dan efektivitas pelaksanaan Ada/tidak- tugas, fungsi dan kewajiban lembaga kemasyarakatan desa 1 kali
dan kelurahan
Jumlah kegiatan fasilitasi partisipasi masyarakat dalam Ada/tidak-
perencanaan, pelaksanaan, pemanfaatan dan pemeliharaan 1 kali
serta pengembangan dan pelestarian hasil pembangunan.
Fasilitasi kerjasama antar desa/kelurahan dan kerjasama Ada/tidak-
desa/kelurahan dengan pihak ketiga 0 kali
Jumlah kegiatan fasilitasi pelaksanaan program dan Ada/tidak-
kegiatan pemberdayaan masyarakat 1 kali
Jumlah kegiatan pemeliharaan motivasi bagi desa dan Ada/tidak- kelurahan juara perlombaan dan pasca perlombaan 0 kali
Jumlah kegiatan fasilitasi kerjasama antar lembaga Ada/tidak- kemasyarakatan dan lembaga kemasyarakatan dengan 0 kali organisasi anggota lembaga kemasyarakatan serta dengan
pihak ketiga sebagai mitra percepatan keberdayaan
masyarakat
Jumlah kegiatan fasilitasi bantuan teknis dan Ada/tidak- pendampingan kepada lembaga kemasyarakatan dan 2 kali
organisasi anggotanya
Jumlah kegiatan koordinasi unit kerja pemerintahan dalam Ada/tidak- 90
Lampiran V
pengembangan lembaga kemasyarakatan desa/kelurahan. 2 kali
.........................................
.........................................
...........................................
.............................................
91
Lampiran V D. ANALISIS TINGKAT PERKEMBANGAN
1. Laju Perkembangan Tahunan : Cepat/Berkembang/Lamban/Kurang
2. Masalah yang dihadapi : ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... 3. Indikasi program tahun depan : ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………...
4. Tingkat Perkembangan 5 tahunan : Swadaya/Swakarya/Swasembada
5. Kategori Perkembangan 5 tahunan : Swadaya Mula/Madya/Lanjut
: Swakarya Mula/Madya/Lanjut
: Swasembada Mula/Madya/Lanjut
92