MAKALAH MODUL 3 TERAPI PERIODONTAL NON BEDAH

1.1 Latar belakang Periodomtitis adalah suatu kelainan yang bersifat irreversible serta membutuhkan kerjasama yang baik antara dokter gigi yang merawat dengan pasien, untuk proses penenbuhannya serta mencegah bertambah parahnya kelainan tersebut. Informasi dari penderita, pemeriksaan klinis dan penunjang sangat dibituhkan untuk menentukan diagnosis, mengidentifikasi strategi perawatan serta kebutuhan perawatan. Untuk menentukan perawatan pada kasus perodontitis, tidaklah sama setiap pasien, karena kelainan ini termasuk multifactorial. Dokter gigi membytuhkan penentuan perawatan (design making) serta rencana perawatan sebelum memasuki tahap perawatan

1.2 Batasan topik

1. Diagnosa dan alasan 2. Gigi goyang 3. Prognosisi 4. Rencana perawatan 5. Terapi 6. Proses penyembuhan

1

1.3 Peta Konsep

Pemeriksaan penunjang Anamnesis GDP 256 mg/IU dan 302 mg/IU Gigi goyang Terasa sakit Pemeriksaan klinis B.O.P Kalkulus Poket 4-5 mm Lamina dura discontinue pada alveolar crest Resorbsi alveolar crest

Diagnosis (Periodontitis Kronis)

Prognosis Faktor resiko Rencana Perawatan

Terapi Peridontal Fase 1

2

BAB II PEMBAHASAN 2.1 Diagnosa dan alasanDiagnose periodontitis kronis disertai factor resiko Alasan, berdasarkan : Pemeriksaan subyektif Gigi depan RA dan RB goyang Gula darah puasa 256 mg/IU dan 302 mg/IU 2 jam

Pemeiksaan obyektif Kalkulus banyak Ada perdarahan Goyang derajat 2 Adanya diskontinuitas lamina dura dan resorbsi alveolar crest

Maka pasien didiagnosa periodontitis kronis disertai factor resiko, yaitu DM (diabetes Melitus)

2.2

Gigi goyangSetiap gigi mempunyai derajat kegoyangan fisiiologis yang ringan, dimana berbeda-beda untuk setiap gigi dan waktunya. Maksudnya:

3

-

Gigi dengan akar tunggal lebih mudah goyang daripada gigi dengan akar multiple, dimana incisive paling mudah goyang.

-

Kegoyangan gigi paling besar saat menjelang pagi hari dan derajatnya menurun secara progresif. Kegoyangan gigi pada prinsipnya terjadi secara

horizontal, walaupun dapat juga terjadi secara aksial, tetapi derajat kegoyangannya lebih rendah. 2.2.1 Etiologi Peningkatan kegoyangan gigi disebabkan oleh satu atau lebih factor berikut : 1. Kehilangan tulang/jaringan penyangga gigi Derajat kegoyangan tergantung pada keparahan dan distribusi kehilangan tulang pada permukaan akar, panjang & bentuk akar, serta ukuran akar. Gigi dengan akar pendek dan runcing lebih mudah untuk lepas daripada akar yang berukuran normal/bulbous dengan jumlah kehilangan tulang yang sama. Kehilangan tulang biasanya merupakan hasil kombinasi beberapa factor dan tidak ditemukan tersendiri, sehingga keparahan kegoyangan tulang tidak berhubungan dengan jumlah kehilangan tulang. 2. Trauma oklusi Kegoyangan gigi dihasilkan dari kekuatan oklusal yang berlebih atau karena kebiasaan oklusal yang abnormal seperti bruxism dan clenching. Kegoyangan gigi juga meningkat dengan adanya hipofungsi. Kegoyangan yang dihasilkan dari trauma oklusi

awalnya terjadi akibat resorbsi lapisan kortikal tulang,

4

menyebabkan berkurangnya jaringan penyangga, dan kemudian melebarkna ligamen periodontal 3. Perluasan keradangan gigiva atau abses periapikal akut yang menyebabkan perubahan ligament periodontal dan meningkatkan kegoyangan gigi. 4. Bedah periodontal siklus sementara menstruasi, dapat dan meningkatkan penggunaan kegoyangan gigi dalam waktu yang singkat. 5. Kehamilan, kontrasepsi hormonal Kegoyangan gigi terjadi pada pasien dengan atau tanpa penyakit periodontal, kemungkinan disebabkan karena perubahan fisikokimia jaringan periodontal. 6. Proses patologis rahang Proses patologis rahang yang mengakibatkan destruksi tulang alveolar atau akar gigi dapat menimbukan kegotangan gigi. Proses tersebut meliputi osteomyelitis dan tumor rahang. 2.2.2 Cara Pemeriksaan Secara umum terdapat dua cara, yaitu: 1. Gigi dipegang secara kuat menggunakan 2 handle instrument logam (kaca mulut), digerakkan arah fasial lingual. 2. Atau dengan 1 handle instrument logam (kaca mulut) dan jari, digerakkan arah fasial lingual. 2.2.3 Klasifikasi Derajat kegoyangan gigi dibagi menjadi:1. Derajat 1 kegoyangan ringan, 1 mm arah fasiolingual 2. Derajat 2

kegoyangan

sedang,

>

1

mm

arah

fasiolingual

5

3. Derajat 3 kegoyangan parah, > 1 mm arah fasiolingual

dan vertical.

mesiodistal, ada gerakan (Willmann, dkk 2003)

2.3

PrognosisAdalah Memprediksikan atau meramalkan kemungkinan terjadinya penyakit, lamanya, dan akibat yang ditimbulkan berdasarkan pada pathogenesis penyakit dan adanya factor resiko untuk penyakit. Prognosis ditentukan setelah diagnosis dan sebelum rencana perawatan ditetapkan.

2.3.1 Tipe Prognosis :a. Prognosis sangat bagus (excellent)

b.

Tidak ada kehilangan tulang Kondisi gingival sangat bagus Kerja sama pasien bagus Tidak ada factor sistemik atau lingkungan Prognosis bagus

Bila ada satu atau lebih keadaan berikut : c.

Sisa tulang penyangga cukup Kemungkinan untuk mengontrol factor etiologi dan gigi dapat dipelihara Kerja sama pasien cukup Tidak ada factor sistemik atau lingkungan; atau bila ada factor sistemik dapat dikontrol Prognosis sedang (fair prognosis)

Bila ada satu atau lebih keadaan berikut : Sisa tulang penyangga kurang cukup

6

d.

Sebagian gigi goyang Furcation involvement derajat I Dapat dilakukan pemeliharaan Kerja sama pasien dapat diterima Ada factor sistemik atau lingkungan yang ringan Prognosis jelek (poor prognosis)

Bila ada satu atau lebih keadaan berikut : e. Kehilangan tulang sedang sampai lanjut Furcation involvement derajat I dan II Gigi goyang Daerah sulit melakukan pemeliharaan dan atau kerja sama pasien diragukan Ada factor sistemik atau lingkungan Prognosis diragukan

Bila ada satu atau lebih keadaan sebagai berikut : f.

Kehilangan tulang lanjut Furcation involvement derajat II dan III Gigi goyang Daerah sulit dicapai Ada factor sistemik atau lingkungan Prognosis tanpa harapan (hopeless)

Bila ada satu atau lebih keadaan sebagai berikut : Kehilangan tulang lanjut Daerah yang tidak dapat dipelihara Indikasi ekstraksi

7

Adanya factor sistemik atau lingkungan yang tidak terkontrol

Perlu diingat bahwa hanya prognosis sangat bagus, bagus, dan tanpa harapan yang dapat ditentukan dengan alasan yang akurat.

Sedangkan prognosis sedang, jelek, dan meragukan tergantung pada jumlah factor yang dapat berinteraksi tanpa dapat diprediksi. Untuk ketiga prognosis ini sebaiknya ditentukan prognosis sementara sampai terapi fase I selesai dan dievaluasi. Biasanya dilakukan control factor resiko dan ketiga prognosis tersebut dapat menjadi lebih baik.

2.3.2 Prognosis dapat dibedakan menjadi :a. Prognosis keseluruhan gigi (overall prognosis)

Mempertimbangkan gigi secara keseluruhan. Factor yang dapat mempengaruhi : usia, keparahan penyakit, factor sistemik, merokok, adanya plak, kalkulus, dan factor local lainnya, kebutuhan pasien, dan kemungkinan pembuatan prostetik.

b. Prognosis tiap gigi (individual tooth prognosis)

Prognosis tiap gigi dilakukan setelah prognosis keseluruhan gigi ditentukan, misalnya : pada pasien dengan prognosis keseluruhan gigi yang jelek maka tidak perlu mempertahankan gigi dengan prognosis meragukan.

8

2.3.3 Faktor-faktor yang perlu dipertimbangkan dalam menentukan prognosis : a) Factor klinis Umur pasien, keparahan penyakit, control plak, kerjasama pasien. b) Factor sistemik dan lingkungan Merokok, penyakit sistemik, factor genetic, stress. c) Factor local Plak dan kalkulus, restorasi sublingual, factor anatomi, kegoyangan gigi. d) Factor restorasi dan prostetik Abutment selection, karies, gigi non vital, resorbsi akar.

2.4

Rencana perawatan

1. Preeliminary phase Emergency untuk menghilangkan keluhan utama pasien pada gigi atau periapikal ,dll. Dilakukan ekstraksi pada gigi yang tidak dapat sembuh (yang prognosisnya hopeless) dan pengganti sementara jika diperlukan. 2. Surgical phase (fase I) kontrol plak dan edukasi pasien: o Kontrol diet (pada pasien dengan karies rampant) o Pembersihan dari kalkulus dan melakukan root planning o Koreksi restorasi dan faktor iritasi prostetik o Pembersihan karies dan restorasi (sementara / akhir, tergantung tingkat prognosis dan lokasi dari karies)

9

-

Respon terhadap evaluasi pada fase nonsurgical , memeriksa :o

Kedalaman poket dan inflamasi gingival

o Plak dan kalkulus serta karies 3. Surgical phase (fase II) o Terapi periodontal o Termasuk penggantian implant o Terapi endodontik 4. Restorative phase (fase IV) Restorasi akhir Alat prosthodontic cekat dan lepasan Evaluasi pada respon pada prosedur restorasi Tes periodontal

5. Maintenance phase (fase V) Pemeliharaan berkala / rutin : Plak dan kalkulus Kondisi gingiva (poket dan inflamasi) Oklusi , pergerakan gigi Perubahan patologi lainnya.

10

(Carranza 2006)

2.5

Terapi

2.5.1 TERAPI FASE I a) Terapi factor resiko Faktor kontrol resiko lokal Diperkenalkan selama penilaian periodontal yang harus dikoreksi sebagai bagian dari terapi periodontal nonsurgical. a. Amalgam overhanging Penghilangan overhanging adalah penting untuk membantu mengontrol inflamasi periodontitis pada pasien periodontitis Overhanging amalgam yang kecil dapat sering dihilangkan dengan periodontal curet, tapi overhanging yang besar biasanya membutuhkan dokter gigi mengganti restorasi tersebut secara penuh (100%) b. Kesalahan design crown Kesalahan design crown dapat menyebabkan retensi plak dan dapat juga menciptakan problem periodontal ketika tidak cukup celah sebagai hasil dari crown Solusi : remove (menghilangkan) crown dan mengganti dengan design yang lebih baik11

tempat yang banyak (padat) pada design

c. Kesalahan pada alat Dapat jaringan menyebabkan lunak dan juga akibat mungkin langsung pada

menyebabkan

kerusakan

periodontal

membutuhkan

pembuatan lagi.

Faktor resiko sistemik Dokter gigi harus membuat tiap usaha untuk kontrol atau meminimalkan dampak dari resiko sistemik faktor resiko sistemik, faktor sebagai bagian dari non-surgical terapi. o Pasien dengan kebiasaan merokok harus menerima konseling untuk penghentian kebiasaan merokok o Pasien dengan diabetes tidak terkontrol dapat dikonsultasikan kepada dokter internist untuk medical treatment yang tepat Harus waspada terhadap beberapa sistemik risk factor yang tidak dapat diubah (seperti : genetik, predisposisi)

b)

DHEInstruksi control plak yang lanjut : pasien diajarkan cara cara membersihkan plak dari seluruh permukaan gigi yang supragingiva, dengan menggunakan sikat gigi, dental floss dengan cara-cara / metode-metode tertentu. (Carranza 2006)12

c) ScallingPenggunaan alat untuk menghilangkan plak, kalkulus, dan stain baik pada mahkota maupun permukaan akar gigi. (willmann, dkk 2003)

d) Root planningProsedur kalkulus perawatan untuk membersihkan sementum sisa

pada

bagian-bagian

sehingga

permukaan gigi menjadi bersih dan halus. Tujuan scalling & root planning :-

Memperbaiki kesehatan gingiva dan membuang unsur-unsur gigi. yang menyebabkan keradangan gingiva (plak, kalkulus, endotoksin) dari permukaan

- Menghilangkan penyebab keradangan lokal. (willmann, dkk 2002 dan Caranza 2006)

e) Splinting KLASIFIKASI a. A Temporary Splint Digunakan pada short-term basis untuk menstabilkan gigi selama terapi periodontal atau selama trauma. b. A Provisional Splint Digunakan untuk beberapa bulan sampai beberapa tahun. c. A Permanent Splint

13

Digunakan untuk jangka waktu yang tak terbatas, biasanya digunakan pada penurunan atau pengurangan periodontium yang berlebih. MACAM

A. Extracoronal Splint o o o Biasanya sementara Perbedaan dengan intracoronal splint yaitu tipe splint ini tidak melibatkan preparasi gigi. Sedangkan kemiripannya dengan intracoronal splint yaitu dapat menjadi kuat dengan kawat jika kekuatan tambahan dibutuhkan. o Biasanya mengikat gigi anterior.

Indikasi Gigi anterior dengan kegoyangan sedang Retensi post-orthodontic tanpa pergerakan Untuk memberikan kestabilan pada kasus trauma akut dan memberikan kesembuhan ligament periodontal, pembentukan kembali tulang alveolar, pemeliharaan posisi gigi, dan kenyamanan selama berfungsi. Prosedur regenerasi di mana kegoyangan mungkin meningkat sementara. Lesi endodontic-periodontic Teknik Step 1 Mengevaluasi kontak oklusal Teknik ini dikontraindikasikan pada pasien dengan overbite yang dalam atau minimal post occlusion.

14

Step 2 Mengevaluasi kontak proksimal Ini mengindikasi jumlah material yang mengalir ke atas permukaan lingual tanpa menimbulkan material yang tidak di support atau sebuah situasi yang tidka enak dipandang. Step 3 Mencoba kawat Material sulit beradaptasi Sangat Benang memegang terkunci. Step 4 Memakai etsa, dentin bonding agent dan adhesif sesuai dengan spesifikasi pabrik. Jika mungkin, material sedikit mengalir sampai Step 5 Mengecek kontak oklusi Step 6 Memperhalus dan polishing Kelebihan Hanya membutuhkan sedikit waktu karena tidak perlu preparasi gigi. Lebih reversible daerah interproksimal untuk memberikan tambahan resistance. penting untuk kekuatan dan untuk kawat ketebalan material mungkin material digunakan pada saat

15

Kekurangan

Kompromi awal phonetic dan kenyamanan Dapat membatasi kemampuan pasien untuk melakukan OH

Material Yang paling sering digunakan adalah resin komposit, amalgam, dan resin akrilik.

Resin Komposit paling banyak digunakan untuk extracoronal dan intracoronal splint. Kelebihannya : aplikasi mudah, kuat, estetik, dan relatif mudah dibersihkan. Kekurangannya : bond strength. Amalgam jarang digunakan dalam seharihari karena mudah fraktur dan lebih sulit untuk diperbaiki. Resin Akrilik digunakan terutama pada tipe provisional splint. Keuntungannya : estetik dan kekuatan (khususnya dengan design crossarch). Kekurangannya : sulir diperbaiki dan mudah stain.

B. Intracoronal Splint Paling sering digunakan Pembuatan preparasi kavitas pada permukaan lingual, palatal, atau oklusal. Preparasi bertujuan untuk meningkatkan kekuatan restorasi. Ada 2 macam Intracoronal Splint, yaitu : 1. Continuous Splint dan retensi dari material

16

digunakan pada regio mandibular karena dimensi mesiodistal dari incisive mandibula relatif pendek. 2. Discontinuous Splint lebih sering digunakan pada regio maxillae. o Indikasi

Gigi

dengan

jaringan

periodontium

yang

berkurang

Overbite yang dalam Gigi dengan akar sangat pendek atau terdapat resorbsi akar. Evaluasi potensial abutment gigi Gigi dengan amputasi akar dan goyang Untuk menghindari kesalahan penempatan selama prosedur regenerasi

Post-orthodontics, terutama pada kasus intrusion, extrusion, rotation, pathologic migrations, dan molar uprighting. Pasien dengan kegoyangan gigi yang tidak dapat di terapi dengan cara lain.

o Teknik

Step 1 o Evaluasi kontak oklusal, khususnya anterior RA.o

Coba menghindari centric oklusi dan centric relasi kontak untuk meminimalkan kerusakan dari material.

17

Step 2 o Evaluasi kontak proksimal o Jika memungkinkan, design preparasi berada pada bagian paling tebal dari kontak area. Hal ini dapat membantu dalam kekuatan, retensi, dan kenyamanan. Step 3o

Preparasi kavitas dengan bur no. 699 dan dihaluskan dengan bur no. 331/3.

o Kedalaman preparasi 1,5 2 mm

Step 4o

Potong

kawat

atau preparasi

mesh kavitas

untuk dan

mencocokkan

mencoba pada tempatnya. o Ketebalan diameter kawat bervariasi, daro 0,018 0,030, tergantung pada kebutuhan kekuatan dan lebar kontak proksimal.

Step 5o

Aplikasi etsa, dentin bonding agent dan adhesive mesh. menurut spesifikasi pabrik, melapisi material, dan melindungi kawat /

o

Pelapisan

sangat

penting

untuk

memastikan komplitnya curing.o

Jika menggunakan light cured material, penggunakan rubber dam / woeden wedges dianjurkan untuk menjaga agar tetap kering dan mencegah kelebihan material pada bagian interproksimal space atau bagian jaringan yang injury.

Step 6

18

o Mengecek

semua

kontak

oklusal,

khususnya bagian protrusive dan kontak lateral protrusive. o JIka tidak diperiksa dapat mengakibatkan kegagalan awal splinto

Pada gigi yang super-erupsi, penting untuk melakukan odontoplasty sehingga bagian incisal edge dapat menyediakan distribusi permukaan yang rata untuk posterior disoklusi pada pergerakan protrusive.

Step 7 o Menghaluskan dan polishing.o

Semua

kelebihan

material

harus

dihilangkan dan embrasure harus cukup terbuka untuk menyediakan prosedur rutin dan hygienic. ( Nevins M. dkk, 1998 )

f) Terapi anti mikroba Host Modulation Mengarah pada perubahan mekanisme pertahanan yang biasanya digunakan agar oleh tubuh untuk tetap membantu terkontrol. Penyesuaian dari pertahanan host merupakan fokus yang penting pada penelitian periodontal, dan menjaga periodontitis

19

penyesuaian dari host tersebut dipastikan berperan dalam terapi non bedah ke depannya. Sekarang ini ada obat sistemik di pasaran yang sebenarnya dapat mengubah respon host untuk perlawanan terhadap bakteri : Obat-obatan doxycycline ini mengandung dengan semacam produk (sama

tetracycline) yang dapat digunakan pada dosis yang lebih tinggi sebagai antibiotic. Pada

meditasi

ini,

walaupun rendah

dosis

dari yang efek

doxycycline dibutuhkan

lebih untuk

daripada

memberikan

antibakteri, tetapi juga memiliki keuntungan dari sisi lainnya.: Penambahan efek anti bacterial pada dosis tinggi, seperti obat tetracycline dapat mengurangi efek dari kolagenase. Kolagenase adalah enzim yang dapat menghancurkan kolagen dan merupakan bagian building sehingga kolagen-

dari

proses Kolagen pada dapat

patologis adalah

dari major

periodontitis.

block dan

periodontium, pemecahan memperlambat produk host

menghambat

timbulnya periodontitis. Harus dapat menduga tambahan modulation yang muncul. Evaluasi yang hati-hati pada setiap produk sangat diperlukan. (Willmann, dkk 2003)

2.5.2 TERAPI FASE IVPemeriksaan berkala / rutin : Plak dan kalkulus

20

Kondisi gingival ( poket/ inflamasi) Oklusi, pergerakan gigi Perubahan patologi lainnya

2.6

Proses penyembuhan Reevaluasi setelah 4 minggu SRP (Scalling Root Planning) Sudah ada penyembuhan epitel dan jaringan ikat Px cukup terlatih dengan OH keradangan gingival : 3-4 minggu setelah >> new

Eliminasi

menghilangkan kalkulus dan factor iritan lokal Penyembuhan attachment Perlekatan epitel : 1-2 minggu Hipersensitivitas akar dan resesi margin gingival sering

Long

Epitelial

Junctional

terjadi pada proses healing. Penyembuhan setelah perawatan periodontal : Setelah periodontal debridement, maka jaringan periodontal akan terbentuk. Tidak terbentuk susunan tulang baru, sementum, atau

ligament periodontal selama proses penyembuhan dan akan terbentuk kembali setelah periodontal debridement. Pada terapi periodontal non bedah dapat mengurangi perdarahan, biasanya susunan long junctional epithelium bersatu dengan resesi gingival, dan hal ini sering pada terapi periodontal non bedah.

(Willmann, dkk 2003)

21

BAB III PENUTUP Dari kasus dapat disimpulkan bahwa pasien menderita periodontitis kronis dan dengan adanya factor resiko berupa diabetes mellitus yang kemudian memperparah periodontitisnya.

22

Prognosis berdasarkan kasus adalah jelek. Disebabkan karena adanya kehilangan tulang, gigi goyang dan disertai factor sistemik. Terapi yang dilakukan adalah terapi non-bedah yang meliputi factor local dan sistemiknya. Terapi factor local meliputi : Kontrol plak dan edukasi pasien Scalling Root planning Terapi antimikroba dengan pemberian doxyxycline Terapi factor lokal yang meliputi overhanging amalgam, kesalahan pada alat Dan untuk terapi untuk DM-nya yaitu dengan di konsul ke internist. Pemeliharan dengan cara pemeriksaan secara rutin / berkala untuk melihat bagaimana kondisi RM-nya. Proses penyembuhan berlangsung kurang lebih 4 minggu

REFERENSI1) Newman MG, Takei HH, Klokkevold PR, Carranza FA, 2006 :

Carranzas Clinical Periodontology, 10th ed, WB Saunders Company

23

2) Nield-Gehrig JS, Willmann DE. 2003 : Foundation for the dental Hygienst, Lippincott William & Wilkins 3) Rose LF, Mealey BL, Genco RJ, Cohen DW. 2004 : Periodontitis Medicine, Surgery and Implants . Elsevier 4) Nevins M & Mellonig JT 1998 : Periodontal Therapy, Clinical Apporoaches and Evidens of Succes. Vol 1. Quintessance Publishing Co, inc

24