PRINSIP-PRINSIP PADA FRAKTUR

- Definisi :

bisa berupa retak, remuk atau pecah dari korteks tulang

- Pembagian : dibagi 2 yaitu :

Fr tertutup : jika kulit yang tersisa diatasnya masih intak (tidak ada hub antara fr dgn dunia luar)

Fr terbuka : sebaliknya

- Bagaimana fraktur dapat terjadi :Tulang relatif mudah patah, tetapi cukup kuat & lentur utk menahan tekanan yg agak besar. Fr bisa terjadi jika gaya yang menekan melebihi daya lentur yg dipunyai tulang.Fraktur bisa terjadi akibat dari :

1. Peristiwa trauma tunggal2. Tekanan berulang3. Kelemahan abnormal dari tulang (frakt patologis)

- Fraktur ok peristiwa trauma :Gaya yang menimpa bersifat mendadak & dgn kekuatan melebihi batasnya (kelenturan)Gaya dibagi 2 :

Langsung : tulang patah di titik benturan disertai rusakny jar lunak, biasanya menyebabkan fr melintang (transverse)

Tidak langsung : tulang patah tidak pada lokasi gaya yg menimpa (py jarak)

gaya yg menimpa bisa :1. gaya memutar (twisting) menyebabkan fr spiral 2. gaya bending fr transver3. gaya bending & kompresi sbgian fr transv4. kombinasi twisting + bending + kompresi fr obliq5. gaya pulling tlg tlng ditarik oleh tendon/ ligamen

- Fraktur ok tekanan berulang/ kelelahan:Paling sering terlihat di tibia, fibula, metatarsal khususnya pada atlet, penari dan tentara

- Fraktur patologis : Ok kelemahan (gaya yg bekerja normal saja) mis akibat

tumor, metastase Ok kerapuhan luas (berlebihan) mis pd paget’s dis

- Type fraktur : Fr komplet : tulang patah secara lengkap menjadi 2

fragment/ lebih bisa berupa : transversal, oblique/ spiral/ impaksi/ kominutif

Fr tidak komplet : tulang patah tetapi tidak lengkap masih menyisakan periosteum yg intact mis: - greenstick pd anak2 (reposisi mudah & sembuh dgn cepat)- Fr kompresi pd vertebra org dewasa segera dioperasi agar tdk terjadi deformitas

- Contoh tata nama : Close Fraktur Transverse Pathologic Femur 1/3 distal Dextra

- Bagaimana mendiagnosa fraktur : Tanda pasti :

C : Crepitus (krepitasi) F : False movement D : Deformity

Tanda tidak pasti : P : Pain S : Swelling B : bruising (memar)

- Pemeriksaan Fraktur : Look : Swelling

Contusio musc/soft tissue Deformity Kulit intak?

Feel : Nyeri lokal Nadi distal fraktur Sensori distal fraktur

Move : Crepitus False movement Gerakkan sendi distal fraktur

* Fr tdk selalu terjadi pada lokasi injury (mis.trauma bawah lutut, bisa fr patella, fr condylus femur, fr shaft femur, kadang2 fr acetabulum)

- Foto Fraktur minimal : 1. Dua posisi (minimal: AP/Lat)2. Dua sendi ( Libatkan 2 sendi, prox & distal dari lokasi fr)3. Dua alat gerak sbg pembanding (pada anak2 ok epifisis

line yg belum menutup ~ Fr)4. MOI berat cek pd level yg lebih tinggi mis Fr Femur & Fr

Calcaneus foto juga pelvis & spine5. Dua saat (jika foto I sulit mdpt diagnosa, selang 10 – 14 hr)

- Bagaimana Fr memindah segmen tulang :Setelah sebuah fr komplet (complete fr) fragmen biasanya menjadi berpindah (displaced), ok :

1. gaya yg menyebabkan trauma2. gaya gravitasi3. tarikan otot yg mengikat tulang

- Beberapa istilah dlm displace al : Shift/ aposisi (bergeser) : kesamping, kebelakang, kedepan

satu sama lain Pdu dpt bersatu kembali tanpa koreksi (asal antar permukaan tlng msh ada kontak)

Alignment = tilt (miring) : kesamping, kebelakang, kedepan Tanpa koreksi malalignment deformitas alat gerak

Rotation = twist (terputar) : kesegala arah Salah satu fragmen mkn berputar pd sumbu longitudinal tampak lurus (dari luar) ttapi ada deformitas rotasi diujung tulangTanpa koreksi rotational deformity

- Bagaimana Fraktur menyembuh (bone remodeling) ? Mobilisasi bukan untuk menyatukan tulang tulang dpt menyatu secara alamiah Dokter bedah memasang bidai pd sebagian besar fraktur bukan untuk menjamin penyatuan tetapi :

1. Mengurangi nyeri 2. Menjamin bahwa penyatuan yang terjadi dalam posisi yang

baik (seanatomis mungkin)3. Mengupayakan pengembalian fungsi & gerakan sedini

mungkin- Proses penyembuhan terbagi dalam 5 tahap : 1. Fase hematom

Ada kerusakan jaringan & perdarahan di lokasi fraktur Ujung tulang yg fraktur mengalami kematian sekitar 1 – 2

milimeter 2. Fase Inflamasi

Terjadi dalam 8 jam setelah fraktur Adanya reaksi inflamasi akut Adanya proliferasi sel-sel radang dalam periosteum & kanal

medulla Ujung tulang yg patah dikelilingi jar seluler utk

mempertemukan ujung tlng Hematom pelan-pelan diserap oleh sel-sel radang Kapiler-kapiler baru mulai tumbuh

3. Fase Callus Proliferasi sel berubah mjd chondroggenik & osteogenik yg

akan mulai membuat tlng & kartilago Populasi sel berubah menjadi osteoblast & osteoclast yg

kemdn membersihkan tulang-tulang mati Tampak kumpulan2 tulang yg belum matur & kartilago

membentuk kallus pd permukaan periosteal & endosteal Tulang immatur tsb mjd lebih padat (mineralized) & false

movement di frakt mulai berkurang dgn nyata Kira-kira 4 mgg frakt mulai menyatu (unite)

9

Rusaknya kontinuitas (diskontinuitas) struktur tulang

4. Fase konsolidasi Pros osteoklastik & osteoblastik terus berlangsung Tulang immature berubah menjadi tulang lamellar Osteoklast akan membersihkan debris2 di garis fraktur &

osteoblast akan mengisi gap antar tlg yg msh ada Fr menyatu secara solid Proses yang lambat & mungkin memakan waktu berbulan-

bulan sebelum tulang cukup kuat untuk membawa beban normal

5. Fase remodeling Fraktur telah terhubung dgn sebuah gundukan tulang yg

solid (msh kasar) Setelah beberapa bulan/ tahun, gundukan tlg yg msh kasar

ini akan dibentuk ulang dgn proses yg berkelanjutan antara pembentukan & resorpsi scr bergantian

Bentukan yg tidak diinginkan dibuang, kavitas medullary dibentuk

Sehingga akan terbentuk tlng baru yg menyerupai struktur normal

- Penelitian Mc Kibbin (1978) menunjukkan bhw kallus adl respon dari gerakan pd lokasi fraktur. Kallus akan memberikan stabilisasi fr secepat mkn. Sebagai pengkondisian awal yg diperlukan utk penyambungan tlng. Jika fr diimobilisasi terlalu rigid (mis.psg plate) kallus tidak terbentuk. Penyembuhan lewat kallus (boleh dikatakan scr tdk lgs) mempunyai keuntungan tersendiri : menjamin kekuatan mekanik tlng (krn kallus akan tumbuh semakin kuat)

- Definisi union dan konsolidasi UNION :

Perbaikan belum komplet/ sempurna Kallus belum mengalami kalsifikasi Klinis : Lokasi fraktur masih sedikit lunak, nyeri (+) X- ray menunjukkan garis fr (+) & callus yg samar-samar

disekitarnya Proteksi tulang (+) thd berbagai tekanan

KONSOLIDASI : Perbaikan sudah komplet/ sempurna Kalus sudah mengalami penulangan/ keras (ossifikasi) Lokasi fr tdk lunak, nyeri (-), false movement (-) X-rays : garis fr hampir hilang & dilewati trabekula tulang

dgn dibatasi kalus yg jelas disekitarnya Proteksi tulang (-)

- Non Union, bisa disebabkan krn : 1. Pemisahan & gangguan dari fragmen2 tulang2. Adanya jaringan lunak yang menyelip diantara fragment

tulang3. Gerakan yang berlebihan di garis fraktur4. Supply darah yang buruk ke lokasi fr

PENGOBATAN PADA FRAKTUR TERTUTUP (CLOSE FRACTUR)- Prinsip :

manipulasi untuk memperbaiki posisi dari fragmen diikuti pembidaian untuk memfiksasi bersama sampai fragmen tersebut menyatu, sementara itu tetap memelihara pergerakan & fungsi persendian (Reduce – Hold – Exercise)

3 R yaitu : 1. Reduce = reduction = reposisi 2. Retain = hold reduction = immobilisasi3. Rehabilitasi = exercise

-Tscherne (1984) membuat klasifikasi untuk luka tertutup :Grade 0 = Fr sederhana dgn sedikit/ tanpa kerusakan jaringan lunakGrade 1 = Fr dgn abrasi superficial/ memar dikulit & jar subkutaneusGrade 2 = Fr lebih berat dgn kontusio jar lunak lebih dlm & edemaGrade 3 = Luka berat dgn ditandai kerusakan jar lunak & ancaman kompartmen syndrom

1.REDUCE (REPOSISI) Dilakukan segera, ok dalam 12 jam I sudah ada pembengkakan

jaringan lunak sehingga akan menyulitkan reposisi Reposisi tidak perlu pada :

1. Sedikit/ tidak ada displacement2. Displacement bukan suatu masalah (mis Fr clavicula)

3. Ketika merasakan reposisi sulit/ sepertinya tidak akan sukses (mis Fr vertebrae)

-Aligment lebih penting daripada apposition, kec pd fr Intraarticular hrs reposisi seanatomis mungkin (jika tidak, akan terjadi degeneratif arthritis)- Ada 2 metode reposisi :

1. reposisi tertutup 2. reposisi terbukaReposisi tertutup - Dibawah pengaruh anestesi & muscle relaxant yang tepat- Indikasi :

1. Displacement minimal2. Pada anak3. Fr yg relatif stabil setelah reposisi

- Fr direposisi dgn manuver :1. Bagian distal dari ekstremitas ditarik sesuai sumbu

panjang tulang2. Saat fragmen berjauhan, reposisilah dgn arah

berlawanan dgn MOI3. Alignment diatur dalam masing2 bidang

- Jika otot terlalu kuat pakai traksi Reposisi terbuka :- Merupakan langkah awal dari fiksasi interna- Indikasinya :

1. Ketika reposisi tertutup gagal, bisa ok sulitnya mengontrol fragmen tulang/ krn ada jar lunak yang terselip diantaranya

2. Ketika ada sambungan fragmen (artikulasi) yg lebar yg membutuhkan posisi reposisi akurat (seanatomis mungkin)

3. untuk memasang traksi pd fraktur (memegang fragmen tlng)

2. HOLD REDUCTION (fiksasi thd reposisi)- Istilah immobilisasi telah dihindari ok tidak sungguh2 diimobilisasi secara komplet (rigid)- Namun pembatasan gerakan tetap perlu utk mendukung penyembuhan jar lunak- Metode yang ada :

1. Continuous traction 4. Internal fixation2. Cast splintage 5. External fixation3. Functional bracing

CONTINUOUS TRACTION- Traksi diterapkan pd alat gerak distal dari frakt sbg usaha

terus menerus menarik tlng ~ sumbu panjangnya- Terutama utk : Fr korpus tlng Fr obliq/ spiral yg mudah displace lagi oleh traksi otot

- Keuntungan : 1. Dapat menarik tlng panjang dgn lurus 2. Px msh dpt menggerakkan persendian & ototnya

- Kerugian : 1. Waktu yg lama di RS alternatif : jika sdh union, ganti

functional bracing2. Kadang sulit mempertahankan reposisi secara akurat

- Macam2 traksi : 1. Traksi dg gaya gravitasi utk alat gerak atas2. Traksi skeletal (pakai kirscner wire, steinman pin, Denham

pin) dpt dipakai utk ekstremitas bwh3. Traksi kulit (maksimal 4-5 kg)4. Fixed traction 5. Balanced traction 6. Traksi kombinasi (Thomas splint)

- Komplikasi : 1. Menghambat sirkulasi (khususnya pd anak2) solusi pakai

gallows traksi 2. Peroneal nerve injury (drop foot solusi alat gerak hrs

selalu dicek ulang)3. Kompartemen syndrom solusi : beban traksi jangan

berlebihan (tu yg lwt calcaneal)CAST SPLINTAGE

- Secara luas digunakan khususnya pd fr alat gerak distal & pd anak2- Keuntungan :

10

penderita dapat secepatnya pulang ke rumah- Kerugian :

persendian dlm gips tdk dpt bergerak & dpt mengalami kekakuan

Kekakuan dapat diminimalkan dgn : Menunda pemasangan gips (pd px yg ditraksi usahakan

sampai gerakan dpt dilakukan) Dimulai dgn gips konvensional setelah dirasakan tdk ada

perasaan tidak nyaman ganti dgn functional bracing- Komplikasi :

1. Terlalu ketat kompartemen synd2. Pressure sores Terjadi akibat tekanan pd kulit diatas tlng yg menonjol

(lutut, siku, olekranon) Px mengeluh nyeri lokal diatas titik tekan Segera buat jendela di gips diatas lokasi nyeri

3. Skin abrasi/ laserasi Mkn terjadi saat melepas gips (umumnya jika memakai

gergaji listrik)FUNCTIONAL BRACING

- Penggunaan ~ gips hanya persendian masih dpt bergerak, kurang dihambat daripada gips konvensional- Penggunaan hanya dimulai setelah fr union (setelah 3-6 mgg setelah pemakaian gips/ traksi)- Secara umum lebih menguntungkan hanya ada resiko yg lebih besar utk terjadinya malunion

FIKSASI INTERNAL CF- Indikasinya :

1. Tak bisa direposisi jika tak lewat operasi2. Fr tdk stabil & cenderung displaced setelah reposisi (mis Fr

midshaft antebrachii, Fr ankle)3. Fr yg berlawanan posisi dgn gerak otot (mis.Fr transv

patella, Fr trv olecranon)4. Fr yg diperkirakan menyatunya sulit & lama (mis. Fr

collumna Femoris)5. Fr patologis (ok penyakit tlng akan menghambat

penyembuhan)6. Fr multiple (dimana internal & eksternal fiksasi akan

menurunkan resiko komplikasi umum & late MOF)7. Fr pd penderita dgn asuhan keperawatan sulit (mis.

paraplegi, geriatric)- Teknis : Wires Screw Plate Intramedullary rods Kombinasi diatas

- Komplikasi : 1. Infeksi mis. Sepsis/ kronik osteomyelitis dpt disebabkan : Fx penderita : status imun turun, luka kotor Fx dokter : kemampuan dan skill Fx fasilitas : OK yg tidak terjamin aseptiknya

2. Non Union : Terjadi jika fiksasi (+) tapi ujung2 fragmen berjauhan (sering pd fr isolated cruris/ antebrachii)

3. Kegagalan implantasi Penderita dgn implant metal tidak boleh ada “stress” pd lokasi implant, mis. Fr dgn plate tibia hrs menggunakan krek utk jalan & minimal weighbearing selama 3 bulan I. Dievaluasi ulang jika didapatkan nyeri di area fraktur

4. Refraktur- Lepas implant setelah minimal 1 tahun - Setelah dilepas : rawat dan proteksi tulang (ok masih

lemah) harus dilakukan selama beberapa mingguFIKSASI EXTERNAL CF

- Pada umumnya untuk : tibia, pelvis, femur, humerus, lower radius, tulang2 dari tangan - Indikasi :

1. Fr dgn kerusakan jaringan lunak yg berat sehingga luka harus dirawat terbuka

2. Fr disertai kerusakan VAN

3. Fr communitif berat & tak stabil (yg dipertahankan panjangnya sampai proses penyembuhan dimulai)

4. Fr yg tak bisa disatukan (eksisi/ kompresi) kadang digabung dgn elongasi

5. Fr pelvis yg tak bisa dikonrol dgn metode lain6. Fr terinfeksi (sehingga tak cocok untuk fiksasi interna)7. Multipel injury (sehingga stabilisasi dini akan menurunkan

resiko komplikasi serius)- Teknis :

*Pin *Screw *Wires Dipasang diatas & dibawah fraktur & dihubungkan satu sama lain diluar dgn :

- rigid bars- acrylic wax (warna pink)

- Komplikasi : Infeksi melalui jalur masuk pin Overdistraksi : fragmen akan terikat erat dgn alat fiksasi

(“kebacut”) Menurunkan loading dlm lumen tulang penyembuhan

lambat meningkatkan osteoporosis

3. REHABILITASI (EXERCISE)- Tujuan :

1. Menurunkan edema Dgn mengelevasi alat gerak beberapa saatCara :

naikkan kaki bed penderita dgn diganjel Naikkan alat gerak yg tergips ke kursi

Jangan : dipaksakan Dijuntaikan

Dgn latihan Cara :

Gerakan aktif akan memompa keluar cairan edema, mencegah perlekatan jaringan lunak, memicu penyembuhan tulang (ok melancarkan sirkulasi darah)

Gerakan static (isometric) untuk yg terpasang gips

2. Memelihara gerak sendi3. Melatih kekuatan otot4. Membimbing kembali ke aktivitas normal

Penderita harus dilatih untuk membuat alat gerak yg cedera berfungsi seoptimal mungkin

PENGOBATAN PADA FRAKTUR TERBUKA (OPEN FRACTUR)- Definisi :

- Harus selalu dianggap ada kontaminasi sehingga harus dicegah terjadinya infeksi

- Klasifikasi oleh Ramon Gustillo : I. Luka < 1 cm (kecil, bersih)

Tulang menembus keluar sedikit (~paku) Jaringan lunak rusak sedikitCrushing (-)Fr tidak comunitif

II. Luka > 1 cmSkin flap (-) Kerusakan jaringan lunak tdk banyakCrushing atau Fr cominutif dlm derajat sedang

III Kerusakan kulit luasdisertai kerusakan jaringan lunak, struktur neurovaskuler & kontaminasi luka

Dibagi lagi menjadi 3 : IIIA. Fr dpt ditutup scr adekwat dgn jar lunakIIIB. Fr tak bisa ditutup dgn jar lunak, periosteum stripping

(+), cominutif Fr (+)IIIC.Trauma arteri cito repair tanpa menghiraukan jumlah

kerusakan jar lunak

11

Ada hubungan antara fraktur dgn dunia luar

- Trauma dgn kecepatan tinggi selalu grade III B/C (ok walau luka kecil tetapi kerusakan internal berat)- luasnya kerusakan jar lunak ~ insiden infeksi luka

- Prinsip terapi Opened Fracture :1. luka seharusnya ditutp sampai mencapai OK2. AB profilaksis diberikan secepat mungkin (+ATS/ tetagam)3. Debridement segera4. Wound closure (by sutured)5. Stabilisasi dari open fraktur6. perawatan setelah tindakan (aftercare)

Ad 1. tutup luka + bidai Gunakan kassa steril Usahakan pakai bidai melalui 2 sendi

Ad 2. AB profilaksis + ATS/ Tetagam Kombinasi Benzyl Penicillin + Cloxacillin 4 dd 1 selama 2

hr Jika dirasa luka terkontaminasi cukup berat maka tambahkan

obat2 untuk bakteri gram (-) mis.Genta/ Metronidasol 4 - 5 hr

ATS 1500 IU (jika pernah pakai vaksin) Tetagam (Ig) (jika blm pernah mndpt vaksin)

Ad 3. Debridement segera- Prinsip : buang jar mati & benda asing sampai betul2 bersih- Tujuan :

Buat luka jadi luka bersih Mencegah infeksi

- Tanda jar mati = 4 C :1. Capacity to bleed2. Contractility (N: mengkerut jika dipencet dgn pinset)3. Colour (N: merah segar)4. Consistency (N: kenyal)

- Lakukan : 1. Kulit sekitar fraktur harus dibersihkan dan dicukur2. Aseptic prosedur3. Irigasi dgn PZ :

OF gr I : 1 lt OF gr II : 2 lt OF gr III : 10 lt

4. Irigasi dgn bacitracin (sbg antibakteri)5. Evaluasi struktur, meliputi :

Kulit : 1. eksisi hy yg terpotong2. Selamatkan sebanyak-banyaknya3. Boleh insisi kalo untuk memperluas exposure

(untuk buang corpus alienum) Fascia Fascia dipisahkan/ dibebaskan secara luas sehingga tidak mengganggu sirkulasi OtotBuang yg mati (evaluasi dg 4C) & yg meragukan bisa dilihat dieksisi saja (ok bisa jadi sumber makanan bakteri) Pembuluh darah

1. Ikat scr cermat pemb drh besar (by catgut)2. Clamp pemb drh kecil dgn klem arteri

Syaraf Lebih bagus biarkan saraf yg terpotong yg tdk tergangguJika luka bersih & ujung syaraf tidak terpotong (jahit selubungnya dgn benang non abs memudahkan identifikasi kemudian) Tendon

1. Biarkan saja tendon yang putus2. Jahit jika luka bersih & tak perlu diseksi

Tulang :1. Permukaan fr dibersihkan scr lembut &

dikembalikan ke posisi yg benar/ reposisi2. Selamatkan sebanyak-banyaknya ~ kulit3. Buang hanya jika kecil dan terlepas scr total

(detached) Sendi :Trauma persendian scr terbuka tatalaksana:

1. Wound toilet2. Tutup synovial

3. Tutup capsule4. AB sistemik5. Drainase/ suction irigasi (jika berat)

Ad 4. Wound closure (sutured)- Keputusan untuk menutup/ tidak menutup luka pd kulit merupakan suatu keputusan yg sulit.

- Keputusan menutup/ jahit kulit tanpa ditegangkan/ jahit situasi (or bisa juga skin graft) pada :

1. Luka yg kecil2. OF tipe I yg tdk terkontaminasi3. Segera dilakukan operasi (beberapa jam) setelah kejadian

* Lainnya rawat terbuka (sampai tension & infeksi -) bungkus kassa steril evaluasi 5 hari kmdn, jika bersih jahit/ skin grafted

Ad 5. Stabilisasi Fr OF gr I, II dgn luka yg kecil & Fr stabil: nail, plat, widely

split plaster, Femur dg traksi diatas sebuah splint dilakukan utk menunggu trbtknya callus sticky (lengket) definitive operasi (anak2 : 2 mgg, dws : 4 mgg)

OF gr III : mutlak external fiksasi (metode yg paling aman)Ad 6. Aftercare open fr :

Alat gerak dielevasi Evaluasi sirkulasi Lanjutkan chemoterapi (AB) Kulturkan tes sensibilitas AB ganti AB ~ Jika toksemia/ septicemia chemotx terus & drainase

Sequele open fraktur : Kulit : mengalami kontraktur/ hilang skin graft Tulang : infeksi

1. Sequester (jika kecil buang saja) 2. sinus3. delayed union (union jika infeksi terkontrol)

Sendi : Ankilosis, stiffness (latihlah bertahap)

KOMPLIKASI FRAKTUR

1. Crush syndrom2. DVT & emboli paru3. Tetanus4. Gas gangren5. Fat emboli

EARLY LATE

BONE Infeksi Nekrosis vaskulerDelayed unionMal unionNon union

SOFT TISSUES

Blister & plaster sores Bed sores

otot & tendon robek Myositis ossificansCedera vaskuler mis kompartmen syndrome

Tendinitis & ruptur tendon

Cedera nerves Kompresi nerves & entrapment

Cedera visceral Volkman’s contractur

JOINTS Haemarthrosis & infeksi

Instability

Cedera ligament StiffnessAlgodystrophy Algodystrophy

12

KOMPLIKASI UMUM PD FRAKTUR

KOMPLIKASI LOKAL PD FRAKTUR

Delayed Union- Causa :

Sirkulasi darah inadekwat (ok avaskuler nekrosis) Infeksi Splintage yg tidak benar & traksi yg berlebihan Intact sesama tlng (dgn tulang disebelahnya)

- Klinis : 1. Fr masih lunak 4. Deformitas angulasi (+)2. False movement (+) 5. Konsolidasi (-)3. Pain (+) 6. X-rays : garis fr (+), kallus sgt

sdkt- Terapi :

1. Konservatif (sampai konsolidasi), by :*Gips *Traksi *Brace

2. Operatif Jika > 6 bln tanpa callus : indikasi fiksasi interna dgn

bone grafting Jika salah satu unit menyatu lbh cepat (pd 2 tlng)

eksisi yg lebih cepat & psng kembali gips

Non Union- Causa : 1. mekanisme of injury:

*hilangnya jaringan lunak *intake dgn tulang sebelahnya*hilangnya tulang *interposisi jar lunak diantara fragmen

2. tulang :*sirkulasi darah yg jelek *infeksi*haematoma *lesi patologis

3. dokter bedah*distraksi (“kebacut) *tehnik fiksasi yg jelek*tehnik splintage yg jelek *tidak sabar

4. pasien *luas sekali (immense) *tidak bisa/ mau bergerak*tak kooperatif *tidak mungkin (impossible)

- penyebab yg lain : 1. gap antar tlng terlalu lebar

union membutuhkan wkt sangat panjang/ tdk terjadi bisa ok luka tembak/ kecelakaan hebat/ tarikan otot yg

kuat/ tarikan traksi yg berlebihan2. interposisi: jika salah satu jar lunak menyelip diatara ujung

tlng - Klinis :

1. False movement (+)2. Nyeri (-)3. X-rays : grs fr (+), sclerosis ujung tlg (+), jar menjadi

hipertropik (~osteogenic activity) atau atropic (calsifikasi -)- Terapi :

1. Konservatif (jika nyeri -) :Jika ada keluhan :

Brace Stimulus elektrik utk merangsang osteogenesis)

2. Operasi (bukan satu2nya cara) Jika deformitas (-) fiksasi interna/ eksterna Pd atropi (+) fiksasi + bone grafting

Malunion- Causa :

1. Gagal reposisi2. Gagal fiksasi selama proses penyembuhan3. Kolaps cominutif yg bertahap4. Osteoporotik

- Klinis : 1. Deformitas msh nyata (kdg2tdk perlu x-rays)2. X-rays : perlu dicek saat proses penyatuan (terutama 3 mgg

pertama post fr)- Terapi :

1. Dewasa : Reposisi seanatomis mungkin Pentingkan alignment & rotasi (dp aposisi) Angulasi > 150 pd tulang panjang/ deformitas rotasi

mungkin membutuhkan koreksi dgn remanipulasi/ osteotomy & internal fiksasi

Pd ekstremitas bawah, pemendekan lebih dari 2,5 cm jarang diterima & prosedur utk memanjangkan tulang mungkin diindikasikan

2. Anak2 : Angulasi --> dpt remodeling (butuh waktu) Rotasi --> tidak bisa

Volkman’s contracture- Suatu kontraktur iskemik pd otot sbg hasil perkembangan dari :

Arterial injury Kinking arteri utama (sebab yg penting) Kompartemen syndrom

- Cedera pada syaraf dgn iskemia kadang2 sembuh (setidaknya sebagian), selanjutnya pd px tampak deformitas & kekakuan (mati rasa tidak selalu)- Lokasi yg paling umum :

1. Lengan 3. Tungkai2. Tangan 4. Kaki

- Jika mengenai lengan akan melemahkan pula: lengan, tangan dan jari2 akan mengalami clawing- Gbr klinis :

1. kontraktur lengan akan tampak jari2 hanya dapat diluruskan ketika pergelangan palmar fleksi (the constant-length phenomenon)

2. Kontraktur dari semua otot2 kecil tangan (Bunnell)3. Otot2 calf dengan clawing pd jari kaki

Kekakuan persendian (joints stiffness)- Lokasi umum :

1. Lutut 3. Bahu2. Siku 4. Semua sendi kecil dari tangan

- Causa : 1. Edema2. Fibrosis dari kapsul sendi3. Fibrosis ligament & otot2 disekitar sendi 4. Perlekatan jaringan lunak satu sama lain/ ketulang

dibawahnya 5. Imobilisasi yg berkepanjangan 6. Minimnya latihan peregangan pd jar untuk memulihkan

gerakan yg hilang

- Terapi :1. Mencegah (terbaik) dgn latihan utk menjaga mobilitas sendi2. Jika dipasang gips maka pastikan posisinya benar 3. Segera lakukan mobilisasi pd sendi yg baru saja mengalami

kekakuan4. Intervensi physioterapi5. Jika ok perlekatan intraartikuler manipulasi secara gentle

dibwh pengaruh anestesi6. Operasi (mis.utk melepaskan hambatan pd lutut ketika fleksi

oleh adhesi otot2 quadriceps)

Sudeck atropy- Sudeck (1900) menggambarkan :

Suatu kondisi yg memp ciri khas dgn adanya nyeri osteoporosis pd tangan yg telah mengalami fraktur sekarang lebih dikenal sbg: oligodystropy

- Gejala : 1. Penderita mengeluh nyeri terbakar (continuous)2. Pembengkakan lokalis3. Kemerahan & hangat4. Ada ~ tenderness & kekakuan yg sedang dari persendian

didekatnya- Setelah beberapa minggu :

1. Kulit menjadi pucat & atropi 2. Gerakan terbatas3. Deformitas (+)

- Gbrn X – ray : tampak tulang samar2 (patchy rarefacture)- Terapi :

1. Semakin dini gx ini dikenal & diobati prognosa baik 2. Elevasi & latihan aktif penting pada semua trauma

khususnya oligodystropi

13

3. Jika tidak membaik dlm beberapa minggu berikan obat gol : sympatetik blok/ sympatolitik mis. Guanethidine IV

4. Physioterapi

Crush syndrom- Terjadi jika sebagian besar otot hancur - Bisa ok :

1. Jatuh dari bangunan 2. Torniquet dipasang terlalu lama

- Patofisiologi :

- Gejala : 1. Shock 2. Nadi menghilang/ lemah pd ekstremitas3. Kemerahan 4. Bengkak5. Melepuh6. Sensasi & kekuatan otot menghilang7. Uremia ringan be asidosis

- Terapi : 1. Pd alat gerak yg hancur segera amputasi 2. Jika ok torniquet yg terlalu lama (>6 jam) amputasi diatas

torniquet (sblm dilepas, jika sdh dilepas percuma saja)- Jika sudah ada tanda2 oligouria :

1. Atasi syok 2. Jamin intake karbohidrat (via oral/ IV line)3. Berikan neomycin + steroid anabolic 4. Jaga keseimbangan elektrolit 5. Siapkan dialysis

- Prognosa : Tergantung kecepatan penanganannyaJika sudah ada oligouria tetapi tidak dilakukan dialysis keadaan akan memburuk mati dlm 14 hari

Tetanus- Organisme penyebabnya hanya tumbuh di jaringan yang mati out : eksotoksin - Jalur penyebaran :

- Antitoksin tidak efektif- Klinis (khas) :

1. Kejang tonik klonik2. Kontraksi, khususnya otot2 rahang & wajah (trismus, risus,

sardonikus) turun ke leher badan akhirnya diaphragma & otot2 ICS px tdk bisa napas mati krn asfiksia

- Pencegahan : 1. Berikan imunisasi pd seluruh populasi dgn TT2. Pd px yg sudah pernah imunisasi berikan booster (kec

lukanya tidak seberapa)3. Pd px yg tdk pernah imunisasi: segera lakukan wound toilet

+ AB adekwat4. Jika luka terkontaminasi berikan ATS (resiko syok

anaphylaksis)- Terapi :

1. Setelah pasti tetanus, berikan segera antitoksin IV 2. Berikan obat sedasi kuat dan muscle relaxan3. Pasang tracheal intubasi dgn pengawasan cermat pd

respirasinya

Gas Gangrene- Disebabkan oleh infeksi : Clostridium welchii anaerobic organisme (dpt hidup & multiplikasi pd jar2 dgn tekanan O2 rendah)- Lokasi yg disukai :

Luka kotor Banyak jar2 mati Tanpa debridement yg adekawat kemudian luka tsb ditutup

- Toksin merusak dinding sel dgn cepat menjadikan jaringan nekrosis- Gambaran klinis :

1. Tampak dlm 24 jam setelah trauma2. Px mengeluh nyeri yg meningkat3. Pembengkakan di sekitar luka4. Discharge kecoklatan 5. Sedikit/ tdk ada panas6. Nadi meningkat7. Bau yang khas akan keluar (pengalaman yg tidak pernah

terlupakan)8. Penderita akan toksemia koma mati

- Harap di DD : Myonekrosis ok selulitis anaerob :

1. Terbentuk gas superficial yg banyak tetapi toksemia ringan 2. Tidak perlu amputasi

- Pencegahan : 1. Semua luka tembus/ dalam di jaringan otot harus

dieksplorasi 2. Semua jar mati harus dieksisi semua3. Jika ada yg meragukan luka seharusnya dibiarkan terbuka4. Tidak ada antitoksin yg efektif untuk melawan C. welchii

- Pengobatan : yang penting diagnosa dini - Untuk tx umum :

1. Segera pasang infus & AB IV 2. Jika ada, pakai oksigen hiperbarik utk mencegah

penyebaran gangrene3. Secepatnya dekompresi luka & membuang semua jaringan

yg mati4. Pada kasus2 yg lanjut mutlak amputasi

Compartemen syndrome- Definisi :

- Causa : Bleeding Edema Inflamasi

yg bisa disebabkan oleh segala sesuatu al : frakt, edem, gips, snake bite, combustio, infeksi

- Proses ini berjalan ~ lingkaran syetan, efeknya terjadi < 12 jam itulah sebabnya disebut sbg salah satu kegawatan orthopedic - Gejala klinis (harus dikenali) :

1. Nyeri untuk gerakan pasif ekstensi distal lesi (ok otot yg iskemik sangat sensitive terhadap regangan)Saat ini pulse distal (+) tidak menyingkirkan diagnosa

2. Nyeri, edema, tegang tes ototnya dgn menegangkan3. Temukan tanda 5 P :

Painfull (nyeri) Pale/ Pallor (pucat) Pulseless (nadi melemah/ hilang) Paresthesia (kesemutan) Paralysis (kelumpuhan)

- Jangan menunggu semua tampak (suatu kriminal!) diagnosa dpt dibuat jauh sebelum semua tampak - Jika pada kasus2 yg meragukan : ukurlah secara lgs tekanan intrakompartemennya : >40 mm Hg (diastole px normal) (+) kompartemen syndrom lakukan tindakan segera- Fr yg beresiko tinggi :

Elbow Antebrachii 1/3 proksimal tibia

- Prevensi : Evaluasi distal lesi dlm 24 jam pertama (minimal kontrol ke

klinik)- skema :- Terapi : 1. Dekompresi segera

14

Tekanan dilepas asam myohematin (cytochrom – c) pecah mengalir dlm sirkulasi masuk ginjal membendung tubulus2 arteri renalis spasme sel2 tubulus nekrosis

Eksotoksin darah pembuluh limfe disekitar infeksi masuk CNS (anterior horn cell)

suatu syndroma oleh karena peningkatan tekanan intrakompartmen (osteofascial isi : tulang, VAN, otot & diselimuti fascia)

Lepas semua gips/ bebat dgn membelah memanjang sumbu tulang di dua sisinyaJika masih ragu2 tekanan kompartemen harusnya diukur : > 40 mm Hg fasciotomi segera< 40 mm Hg observasi 1 jam, jika membaik evaluasi terus sampai masa bahaya lewatjika menjelek fasciotomi segera

2. evaluasi gerakan distal, sensorik, pulse3. Fasciotomi

Pada kaki: buka 4 kompartmen (eksisi 1 segmental fibula) Rawat luka terbuka Cek 5 hari kemudian (evaluasi nekrosis otot debridement)

- Jika baik : jahit tanpa tension/ skin graft/ menunggu penyembuhan scr sekunder

- Jika jelek amputasi (ok jar gangrene)

Dislokasi & Subluksasi- Definisi

Dislokasi : displacement dari permukaan sendi dan tak ada kontak lagiSubluksasi : = dislokasi hanya derajatnya lebih ringan, masih ada kontak permukaan sendi

- Gejala klinis : 1. Painfull2. Gerakan restricted (ok nyeri)3. Bentuk sendi abnormal 4. Penderita memposisikan tubuhnya ~ nyamannya (posisi

khas)- PDx : X – Rays- Causa :

1. Injury terhadap ligament/ persendian2. Fraktur3. Psikogenik tu jika residif

- Terapi : 1. Reposisi segera (GA + MR)2. Immobilisasi 3 – 4 minggu (sampai jar lunak sembuh)3. Perbaiki ligamen jika robek

- Komplikasi : ~ komplikasi Fr tulang1. Vascular injury2. Nerve injury3. Nekrosis avascular4. Stiffness5. Sekunder osteoarthritis

Ad 1. Vascular injury (arterial)- Terutama mengenai :

sekitar lutut siku humerus corpus femoris

- Bisa ok terpotong, robek, tertekan, memar terjadi segera/ kemudian oleh gerigi fr tulang- Blocked by thrombus/ spasme segmen arteri efeknya dari pengurangan aliran darah yg ringan sampai :

1. Profound iskemia2. Jaringan2 mati3. Gangren perifer

- Gejala : 1. Parestesi2. Mati rasa distal (jari2)3. Alat gerak yg terluka mjd dingin, pucat, nadi menurun

- Pemeriksaan : Jika dicurigai adanya cedera vascular angiogram segera hasil (+) emergency- Terapi :

1. Semua gips/ bidai dilepas2. X- ray ulang : jika ada posisi tulang yg menyebabkan

kinking arteri/ kompresi segera reposisi observasi ½ jam jika tidak membaik operasi segera

Ad 2. Nerve injury - Terutama mengenai :

Humerus sekitar siku lutut

- Pada trauma tertutup, ditunggu sampai sembuh spontan, tetapi jika tak juga sembuh (eksplorasi selama 3 mgg) bisa jadi syaraf terjebak diantara fragmen segera eksplorasi dan dekompresi - Gejala :

1. parestesi 2. Mati rasa3. Pada open fraktur : eksplorasi segera pd saat operasi kmdian

observasi 3 mggAd 3. Avascular necrosis- Area yg cenderung jadi iskemik & nekrosis tulang :

Caput femoris Proximal scaphoid Lunatum Corpus talus

- Bisa dikatakan merupakan komplikasi awal dari cedera tulang ok iskemia beberapa jam setelah Fr/ dislokasi tetapi klinis/ radiology baru terlihat setelah beberapa minggu/ bulan- Tidak ada gejala yg menyertainya kec jika Fr yg gagal menyatu atau jika tulang kolaps penderita akan mengeluh nyeri - X-ray : tampak peningkatan densitas tulang- Terapi : Dibutuhkan jika mengancam fungsi sendi, mis :

Arthroplasty (pd orangtua dgn nekrosis pd caput femoris) Osteotomy & artrodesis (pd orang muda)

- Pd scaphoid & talus : berikan obat simtomatik saja tetapi kadang dibutuhkan artrodesis pd wrist/ ankle)

15

TAMAT