Post on 17-Feb-2015
description
PRESENTASI KASUS
Skizofrenia Paranoid
Oleh:
YODHA PRASIDYA
Pembimbing:
KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN PSIKIATRI
FAKULTAS KEDOKTERAN UPN “VETERAN” JAKARTA
PERIODE 29 November - 31 DESEMBER 2010
STATUS PASIEN
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. Alex
Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat/ Tanggal Lahir : 1 Januari 1975
Usia : 38 tahun
Agama : Islam
Suku : Sunda
Pendidikan Terakhir : SMA
Status Pernikahan : Menikah
Pekerjaan : TNI KOPDA
Alamat : cimanggis depok
Tanggal masuk RS : 15 Maret 2013
II. RIWAYAT PSIKIATRI
Autoanamnesis : Tanggal 20 Maret 2013
Alloanamnesis : Tanggal 25 Maret 2013
A. Keluhan Utama
Pasien sering mengamuk sudah > 10 hari dan pasien sering tidak tidur
B. Keluhan Tambahan
Sudah 10 hari ini pasien sering mengamuk,merusak rumah,mencekik
orang, bicara dan ketawa sendiri dan menendang orang,pasien
terkadang mendengar bisikan, badan terasa panas, pasien juga
menyangkal dia sakit
C. Riwayat Gangguan Sekarang
Menurut istri pasien, ini merupakan kesekian kalinya pasien masuk
kembali ke Paviliun Amino RSPAD. Sudah setahun pasien tidak
kontrol,dan susah di ajak berobat,pasien selalu mengatakan bisa
ngobatin sendiri, dan pasien sering berbicara sendiri seperti
itu,semenjak pulang dari aceh pasien sering marah marah tanpa
sebab,pasien sendiri sulit diajak untuk bicara,menurut istrinya,pasien
merupakan tulang punggung keluarganya sampai sekarang,dan itu
menjadi tekanan untuk pasien, pasien sering melakukan kekerasan
pada istri karena istri selalu menolak menuruti perintahnya untuk
keluar dari pekerjaannya sebagai perawat, pasien juga sering menyuruh
anak anaknya untuk solat jam berapapun, sehingga anak menjadi sulit
tidur,setiap malam pasien jarang tidur seminggu terkahir ini, pasien
juga sering menyalahkan keran air dan mematikan lampu listrik
dirumah, menurut istri pasien, pasien terlibat masalah dengan
komandannya yang dulu waktu di aceh, terkadang pasien sering
merusak rumah, pasien juga terkadang sering mengamuk karena isi
pikirannya di baca orang lain.
Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat Gangguan Psikiatri
Sebelumnya pasien pernah masuk Pavilum Amino RSPAD tahun
2006,2011,2012 .Istri pasien mengatakan, setelah pulang dari aceh,
pasien sering marah marah,sering melakukan kdrt sama istrinya,
pasien sering kesal dengan komandannya, semenjak itu pasien
sering berbicara sendiri, melihat lihat bayangan, dan sering
mendapat bisikan bisikan.
2. Riwayat Medis
Riwayat trauma kepala (-), penyakit saraf (-), riwayat kejang/
epilepsi (-), tumor otak (-), riwayat nyeri kepala (-).
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
- Pasien mengaku merokok per hari sampai 5 bungkus.
- Riwayat penggunaan alkohol dan obat-obatan disangkal oleh
pasien dan keluarganya.
III. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
A. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Tidak didapatkan informasi.
B. Masa Kanak-Kanak (0-3 tahun)
Tidak didapatkan informasi.
C. Masa Pertengahan (3-11 tahun)
Tidak didapatkan informasi
D. Masa Kanak akhir dan Remaja
E. Selalu menjadi tulang punggung keluarga
F. Masa Dewasa
1. Riwayat Pendidikan
Pasien mengaku mudah bergaul dan mempunyai banyak
teman. Selama sekolah, pasien tidak pernah ada masalah dengan
teman-temannya, tidak pernah berkelahi
2. Riwayat Pekerjaan
Pasien saat umur kurang lebih 20 tahun mengikuti
pendidikan calon tamtama tentara atas kemauannya sendiri. Pasien
menikmati pekerjaannya selama menjadi tentara.
Namun, sekitar tahun 2006 pasien sering banyak masalah
dengan komandannya
3. Riwayat Pernikahan
Pasien menikah sekitar tahun 1999. Dan sekarang telah
dikarunia 2 orang anak laki laki.
4. Agama
Pasien beragama Islam
5. Riwayat Psikoseksual
Pasien memiliki orientasi seksual yang normal yaitu
heteroseksual.
6. Aktivitas Sosial
Pasien mengaku mudah bergaul dengan lingkungannya.
7. Riwayat Hukum
Semenjak permasalahan timbul pada diri pasien di tahun 2006
pasien sering melakukan tindakan criminal, seperti
mengamuk,menendang teman
8. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak ke 4 dari 4 bersodara. Pasien
merupakan tulang punggung dari ke 4 saudaranya sehingga
membuat tekanan pada diri pasien
Situasi Kehidupan Sekarang
• Saat ini tinggal dengan istri dan dua anak lelaki
• Pasien menjadi tulang punggung keluarganya sampai
sekarang
• Pasien sering mendapatkan tekanan dari keluarganya
• Pasien sukar untuk bercerita kepada istri
• Pasien selalu memendam permasalahan
• Pasien sering bermasalah dengan komandannya yang dulu
• Pasien kesulitan keuangan
• Pasien selalu menolak berobat
9. Persepsi Pasien tentang Diri dan Lingkungannya
Pasien tidak menyadari bahwa dirinya mengalami
gangguan jiwa, pasien mengatakan alasan dia dirawat adalah
karena dia dikerjain komandannya yang tidak suka dengannya,
Ketika diwawancara, pasien juga mengaku sudah sehat dan ingin
pulang.
10. Persepsi Keluarga tentang Diri Pasien
• Menurut istri, dulu sebelum pulang dari aceh pasien
merupakan seorang yang baik di keluarganya, setelah
pulang dari aceh pasien sering mengamuk, sering marah
marah tidak jelas, sering melakukan KDRT, dan melakukan
kekerasan pada anak
IV. STATUS MENTAL (dilakukan pada tanggal 9 Desember 2010)
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Pria, 38 tahun, perawatan diri kurang,kepala diikat sarung.
2. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Selama wawancara, pasien duduk dengan cukup tenang. Ada
gerakan-gerakan sekitar mulut karena ingin meroko.
Sikap terhadap Pemeriksa
Pasien kooperatif dalam menjawab pertanyaan yang diajukan oleh
pemeriksa.
B. Mood dan Afek
1. Mood : Disforik
2. Afek : Terbatas
3. Keserasian : tidak serasi antara afek dan pembicaraan
C. Bicara
Bicara kurang spontan, volume suara cukup, dan artikulasi cukup jelas.
Terkadang pasien bercerita panjang lebar dan sulit untuk dipotong.
D. Gangguan Persepsi
- Saat di wawancara didapatkan gangguan persepsi berupa
halusinasi auditorik (-) dan visual (+).
E. Pikiran
1. Proses Pikir
koheren.
2. Isi Pikir
- Pada riwayat penyakit sekarang didapatkan waham
pengaruh,yakni bahwa pasien merasa pikirannya di pengaruhi
oleh mbah putri
- Saat diwawancarai didapatkan isi pikiran berupa waham
kebesaran: Pasien meyakini bahwa dia punya kekuatan untuk
mengobati penyakit istrinya tanpa operasi,dan pasien mengakui
bisa menjadi paranormal,gubernur
F. Sensorium dan Kognitif
1. Taraf Kesadaran dan Kesiagaan
Kompos mentis dan kesiagaan baik
2. Orientasi
Waktu : Baik, pasien tahu berapa lama mereka telah berada
di rumah sakit.
Tempat : Baik, pasien mengetahui bahwa dirinya berada di
RSPAD Gatot Subroto bagian rawat inap jiwa.
Orang : Baik, pasien dapat mengenali dokter pemeriksa,
koas, perawat, dan teman-teman sebangsalnya.
3. Daya Ingat
Jangka Panjang :
Baik, pasien masih ingat dimana dan kapan pasien lahir.
Jangka Sedang :
Baik, pasien dapat mengingat siapa yang mengantarnya ke rumah
sakit.
Jangka Pendek :
Baik, pasien dapat mengingat menu makan pagi sebelum
wawancara.
Jangka Segera :
Baik, pasien tidak kesulitan menghafal nama pemeriksa
4. Konsentrasi dan Perhatian
Kurang, pasien mengalami kesalahan saat melakukan pengurangan
100-7 dan seterusnya.
5. Kemampuan Membaca dan Menulis
Pasien selalu menolak ketika diminta untuk menuliskan namanya
dan alamat rumahnya. Namun pasien dapat membaca dengan baik
saat menyebutkan nama koas dengan melihat name tag.
6. Pikiran abstrak
Cukup, pasien dapat mengerti peribahasa “berakit-rakit kehulu,
berenang-renang ketepian”
7. Intelegensia dan Kemampuan Informasi
Cukup, pasien dapat menjawab pertanyaan yang diajukan oleh
pemeriksa, seperti siapa presiden dan wakil presiden Republik
Indonesia saat ini.
G. Kemampuan Mengendalikan Impuls
Selama wawancara pasien tampak tenang, dapat mengendalikan diri,
berperilaku baik, bersikap kooperatif.
H. Daya Nilai dan Tilikan
1. Daya Nilai Sosial
Pasien kooperatif ketika diwawancara.
2. Penilaian Realita
Terganggu.
3. Tilikan
Derajat I, pasien megatakan alasan dia dirawat di sini karena
dikerjain komandannya
I. Taraf Dapat Dipercaya
Secara umum, keterangan yang diberikan pasien dapat dipercaya
karena stelah dikroscek ulang kepada istri, pasien ternyata mempunyai
persamaan dalam setiap pernyataan pasien.
V. PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LEBIH LANJUT
Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 20 maret 2013
A. Status Interna
Keadaan Umum : Sehat
Kesadaran : Kompos Mentis
Status Gizi : Cukup
Tekanan Darah : 120/ 80
Frekuensi Nadi : 78 x/ menit
Frekuensi Nafas : 18 x/ menit
Suhu : Afebris
Mata : Konjungtiva tidak pucat, sclera tidak
ikterik
THT : Tidak ada gangguan
Mulut dan Gigi : Gigi tidak lengkap, warna kekuningan
Thorax : Jantung paru dalam batas normal
Abdomen : Datar, Bunyi Usus normal
Ekstremitas : Akral hangat, perfusi perifer baik, tidak ada
edema
B. Status Neurologis
Tanda Rangsang Meningeal : Negatif
Tanda-tanda Efek Ekstrapiramidal :Negative
Motorik : Baik
Sensorik : Baik
VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Pasien tn.alex 38 tahun (autoanamnesa)
• Saat ditanyakan pasien mengapa di rawat disini, “saya di kerjain sama
komandan”
• Kenapa” saya membuat trauma,mengamuk sama komandan ,karena tidak
dapat bagian hasil proyek” pasien tidak menjelaskan apa yang dia lakukan
• Kemarin kenapa pecahin lampu bangsal” saya dimasuki mbah putri, mbah
putri tidak suka terang’’
• Siapa mbah putri” ya saya juga tidak tahu,saya dibisikin supaya mecahin
lampu” sekarang masih mendengar bisikan2” tidak”
• Sering mbah putri masuk” kadang kadang, sayakan bisa dimasuki siapa
saja,kamu(pemeriksa) juga bisa masuk kebadan saya, sayakan
paranormal,saya juga pernah jadi gubernur jakarta,
• Kemarin kenapa sering nyalahin keran air’’ badan saya panas, kalau saya
nyalahinkan biar hujan turun, jadi adem”
• Terus kenapa ko mukanya kesel banget” pikiran saya bisa dibaca orang
lain” sama siapa? Yang ada disini,siapa aja
• Bapa tau sedang sakit” saya ga sakit dok,ngapain saya di sini,saya pengen
pulang”
• Kemudian pasien menengadah keatas, melihat apa pak” melihat surga
diatas”
• Pasien segera bangun dan menutup pembicaraan
Alloanamnesa
• Pasien sering tertekan oleh keluarga,jika ada sesuatu hal( masalah
ekonomi ),pasien yang menyelesaikannya
• Pasien banyak mendapat masalah dengan komandannya
• Pasien sering berbicara sendiri’’ saya itu pintar,,ga usah di operasi,,saya
bisa nyembuhin penyakitnya ( setelah istrinya operasi mioma pasien sering
berbicara seperti ini)
• Dirumah pasien juga suka mengalirkan keran air setiap malam
• Pasien juga sering menyuruh anaknya solat jam berapapun,sehingga
anaknya menjadi susah tidur
Pada pemeriksaan status mental didapatkan seorang laki-laki,
penampilan sesuai dengan usia, berkulit sawo matang, rambut pendek,
hampir seluruh rambutnya berwarna hitam, perawatan dan kerapihan diri
kurang, pasien memakai kaos hitam , celana pendek dan menggunakan
sarung dililitkan di kepala.
Kesadaran pasien dalam keadaan kompos mentis. Sikap dan
psikomotor pasien saat diwawancara oleh pemeriksa berlangsung
kooperatif dan tenang. Pasien bersikap sopan terhadap pemeriksa dan
menjawab semua pertanyaan yang ditanyakan pemeriksa. Pembicaraan
kurang spontan, artikulasi jelas, dan volume cukup. Mood saat itu disforik,
afek terbatas, dan terkesan serasi. Terdapat gangguan persepsi berupa
halusinasi visual. Proses pikir koheren dengan isi pikir adanya waham
pengaruh dan kebesaran. Orientasi dan daya ingat baik dan konsentrasi
pasien kurang. Kemampuan membaca, pikiran abstrak serta intelegensia
pasien baik. Kemampuan mengendalikan impuls dan daya nilai pasien
baik. RTA pasien terganggu dengan tilikan derajat I.
VII. FORMULASI DIAGNOSTIK
Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan persepsi dan pikiran
yang bermakna yang menimbulkan suatu distress (penderitaan) dan
disability dalam kehidupan sosial pasien. Sehingga dapat disimpulkan
pasien mengalami gangguan jiwa.
Aksis I
Berdasarkan riwayat perjalanan penyakit, pasien tidak pernah
menderita penyakit yang secara fisiologis mengganggu fungsi otak dan
juga tidak ditemukan adanya riwaayat penggunaan zat psikoaktif, hanya
ada riwayat merokok. Tidak pernah trauma kepala, demam tinggi atau
kejang sebelumnya. Hal ini dapat menjadi dasar untuk menyingkirkan
diagnosis gangguan mental organik dan penggunaan zat psikoaktif.
Berdasarkan anamnesis didapatkan bahwa pasien mengalami
gangguan isi pikir berupa waham pengaruh dan kebesaran. Pasien juga
mengalami gangguan persepsi berupa halusinasi visual dan auditorik.
Dari uraian tersebut di atas, kriteria diagnostik menurut PPDGJ III
pada ikhtisar penemuan bermakna pasien digolongkan dalam F20.0
Skizofrenia Paranoid dengan adanya halusinasi dan waham yang
menonjol.
Aksis II
Gangguan keperibadian paranoid
Aksis III
Tidak ditemukan kelainan
Aksis IV
Adanya tekanan dari keluarga pasien yang menuntut pasien
menyelesaikan masalah ekonomi keluarganya, adanya hubungan yang
buruk antara komandan dan prajurit.Serta riwayat pasien yang tidak mau
kontrol lagi dan minum obat.
Aksis V
Penilaian kemampuan penyesuaian menggunakan skala Global
Assement Of Functioning (GAF) menurut PPDGJ III, didapatkan GAF
tertinggi dalam satu tahun terakhir adalah 60-51 yaitu gejala sedang
(moderate), disability sedang. GAF pasien saat ini: 70-61 yaitu beberapa
gejala ringan dan menetap, disability ringan dalam fungsi, secara umum
masih baik).
VIII. EVALUASI MULTI AKSIAL
Aksis I : Skizofrenia paranoid (F20.0)
Aksis II : gangguan keperibadian paranoid
Aksis III : Tidak ditemukan kelainan
Aksis IV : Adanya tekanan dari keluarga pasien yang menuntut
pasien menyelesaikan masalah ekonomi keluarganya, adanya hubungan
yang buruk antara komandan dan prajurit.Serta riwayat pasien yang tidak
mau kontrol lagi dan minum obat
Aksis V :
GAF tertinggi dalam satu tahun terakhir adalah 60-51 yaitu gejala sedang
(moderate), disability sedang.
Gaf pasien saat ini (tanggal 10 Desember 2010): 70-61 yaitu beberapa
gejala ringan dan menetap, disability ringan dalam fungsi, secara umum
masih baik).
IX. DAFTAR MASALAH
A. Organobiologik
Tidak adanya faktor genetik dari keluarga yang mempunyai keluhan
yang sama dengan pasien.
B. Psikologis
Tidak mau kontrol dan minum obat lagi.
C. Lingkungan dan Sosioekonomi
Adanya tekanan dari keluarga pasien yang menuntut pasien
menyelesaikan masalah ekonomi keluarganya, adanya hubungan yang
buruk antara komandan dan prajurit.Serta riwayat pasien yang tidak
mau kontrol lagi dan minum obat
X. PROGNOSIS
Ad Vitam : ad bonam
Ad Sanationam : dubia ad malam
Ad Fungsionam : ad bonam
XI. RENCANA TERAPI
A. Psikofarmaka
THP 2 x 2 mg
Risperidon 2 x 3 mg
B. Psikoterapi
1. Kepada pasien :
Psikoterapi suportif : berempati dan memberikan perhatian pada
pasien, menerima pasien tanpa menghakimi, mensuport usaha
adaptif pasien, menghormati pasien sebagai manusia seutuhnya dan
menunjukkan ketertarikan pada aktivitas keseharian pasien.
2. Kepada keluarga:
Psikoedukasi mengenai penyakit pasien dengan memberikan
penjelasan yang bersifat komunikatif, informatif dan edukatif
mengenai penyebab penyakit pasien, gejala-gejalanya, faktor-
faktor yang memberatkan, dan bagaimana cara pencegahannya.
Sehingga keluarga bisa menerima dan mengerti keadaan pasien
serta mendukung proses terapi dan mencegah kekambuhan.
Serta memberikan penjelasan mengenai terapi yang diberikan pada
pasien dengan menerangkan mengenai kegunaan obat terhadap
gejala pasien serta efek samping yang mungkin muncul pada
pengobatan. Selain itu juga ditekankan pentingnya pasien kontrol
dan minum obat secara teratur sehingga diharapkan keluarga turut
serta dan bekerja sama dalam berjalannya program terapi.
XII. DISKUSI
Pada pasien ini ditemukan gejala-gejala berupa halusinasi
auditorik, waham menetap, perilaku katatonik (keadaan gelisah), dan
gejala negatif berupa respon emosional yang tidak wajar. Gejala-gejala
tersebut berlangsung selama kurun waktu satu bulan. Menurut PPDGJ III,
gejala-gejala tersebut telah memenuhi kriteria diagnosis skizofrenia (F20).
Sebagai tambahan, pasien juga mempunyai gejala-gejala yang
menonjol berupa halusinasi auditorik dan waham kejar, serta terdapat
halusinasi visual. Gejala-gejala tersebut berdasarkan PPDGJ III memenuhi
kriteria diagnosis skizofrenia paranoid (F20.0).
Untuk terapi psikofarmaka, pengobatan yang dipilih pada pasien ini adalah
pemberian:
1. THP (Trihexilphenidyl) dengan dosis 2 mg diberikan 2 kali sehari.
- THP diberikan sebagai obat profilaksis anti Parkinson (gejala
khas: rigiditas, bradikinesia, tremor), yang merupakan efek
samping dari pemberian haloperidol.
2. Risperidone dengan dosis 3 mg diberikan 2 kali sehari.
- Risperidone termasuk ke dalam golongan antipsikosis atipikal.
Obat ini merupakan derivat dari benzisoksazol yang
mempunyai afinitas yang tinggi terhadap reseptor serotonin
(5HT2) dan aktivitas menengah terhadap reseptor dopamine
(D2), alfa 1 dan alfa 2 adrenergik dan reseptor histamine.
Aktivitas antipsikosis diperkirakan melalui hambatan terhadap
reseptor serotonin dan dopamine. Risperidon diberikan untuk
mengatasi gejala negatif ataupun positif skizofrenia.