PRESUS JIWA DIAN.doc
-
Upload
fadhilah-culan -
Category
Documents
-
view
223 -
download
0
Transcript of PRESUS JIWA DIAN.doc
STATUS PASIENA. Identitas Pasien
1. No. Rekam Medik: 80.04.xx
2. Nama Inisial
: Nn. I
3. Jenis Kelamin
: Perempuan4. TTL
: 22 Desember 19955. Usia
: 19 tahun
6. Alamat
: Komplek Hankam, Pondok Labu7. Pendidikan Terakhir: SMK (Sekolah Menengah Kejuruan)8. Pekerjaan
: Mahasiswa9. Agama
: Islam
10. Status Pernikahan: Belum menikah
11. Tanggal Masuk: 12 Januari 2015B. Riwayat Psikiatri
1. Anamnesisa) Alloanamnesa: 14 Januari 2015 dengan ibu dan bapak pasien di Pavilllion
Amino.b) Autoanamnesa : 18 Januari 2015 di Pavilion Amino.2. Keluhan Utama
Pasien berbicara sendiri, menangis, teriak-teriak, dan membanting barang sejak 1 hari SMRS.
3. Keluhan Tambahan
Ibu pasien mengatakan selama 1 minggu ini pasien sering berbicara sendiri, tertawa serta menangis secara tiba-tiba. Membanting barang-barang disekitar, teriak-teriak, menyiram air ke kepala pasien, memukul orang yang mendekati pasien juga dikatakan oleh ibu pasien.4. Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien dibawa ke RSPAD Gatot Soebroto oleh bapak dan ibu pasien beserta dikarenakan pasien berbicara sendiri, menangis, teriak-teriak, dan membanting barang sejak 1 hari SMRS. Menurut ibu pasien, gejala tersebut sudah terjadi sejak 1 minggu SMRS yang dimana kelakuan-kelakuan aneh tersebut dirasakan semakin menjadi-jadi.Ibu pasien mengatakan bahwa Nn. I, sekitar bulan September tahun 2013 (ketika kelas 3 SMK) sudah mulai menunjukan kelakuan yang aneh seperti sering linglung, meringis, dan konsentrasi pasien menurun sehingga nilai rapot bayangan pasien banyak nilai merahnya. Pasien dibawa oleh ibunya ke psikiater di RS puri cinere dan diberikan 2 macam obat (ibu pasien lupa nama obatnya). Pasien hanya meminum obat tersebut 1 kali dan tidak meminum obat kembali dikarenakan pasien merasa badanya tidak enak dan ibu pasien menstop pemberian obat juga dikarenakan temannya berkata bahwa meminum obat dari psikiater bisa menjadi ketergantungan sehingga ibu pasien langsung membawa pasien ke alternatif di pondok labu. Setelah menjalani perawatan alternative selama 2 bulan, ibu pasien merasakan adanya perubahan yang berarti.Pada awal Desember 2014, pasien ke Bali bersama teman kuliah selama 5 hari. Selama di Bali, pasien merasa tidak suka dikarenakan kesibukan dalam kegiatan-kegiatan kuliah dan adanya perubahan dari teman-temannya seperti meminum alkohol, pergi ke club malam. Setelah pulang dari Bali, ibu pasien merasa kelakuan anaknya kembali berbeda seperti sering emosi, berbicara sendiri, merasa orang lain tidak menyukai dirinya. Kelakuan tersebut dirasakan hilang timbul.Pertengahan Desember 2014, ibu pasien mengatakan kalau pasien tiba-tiba berteriak dan banting-banting barang di dalam kamar asramanya. Ketika sedang mengikuti UAS di kampus, pasien marah dengan dosennya dengan berkata Kenapa Bapak tidak mau memaafkan saya? Kesalahan Bapak saja sudah saya maafkan.Setelah selesai UAS, ibu pasien dan pasien pulang ke rumah mereka dan saat di rest area, menurut ibu pasien, pasien selalu curiga bahwa ada seseorang yang membicarakannya.Minggu, 04 Januari 2015 (8 hari SMRS) ketika sedang makan di restoran, pasien menganggap kalau pegawai restoran tersebut membicarakannya.7 hari SMRS yaitu tanggal 05 Januari 2015, menurut pengakuan ibu pasien, pasien mulai mengalami perubahan perilaku seperti mudah emosi, marah-marah, gelisah, tidak bisa tidur.5 hari SMRS (07 Januari 2015), pasien mulai berbicara sendiri namun dirasakan sudah mulai tenang dikarenakan dapat mulai tertidur saat malam dan siang hari.4 hari SMRS, ibu pasien mengatakan bahwa Nn. I mulai membanting barang, menangis dan tertawa secara tiba-tiba, berteriak, memukul orang yang mendekatinya serta berbicara sendiri. Kelakuan tersebut dirasakan selama 2 hari.Minggu, 11 Januari 2015 menurut pengakuan ibu pasien, pasien mulai kembali gaduh, berbicara sendiri, tertawa dan menangis secara tiba-tiba, membanting barang yang ada didekatnya, menyiram air ke kepala sehingga ibu dan bapak pasien menghubungi ambulans untuk dibawa ke rumah sakit.Menurut ibu pasien, Nn. I baru dibawa ke rumah sakit hari Minggu karena bapak pasien meminta bantuan kepada orang pintar dan orang pintar tersebut berkata bahwa Nn. I mendapat 2 santet, sehingga mau diambil santetnya terlebih dahulu baru dibawa ke rumah sakit.Menurut bapak dan ibu pasien, pasien merupakan pribadi yang sedikit tertutup. Pasien jarang menceritakan masalahnya kepada keluarga, namun seringkali pasien suka bercerita bahwa teman-temannya sering membicarakannya.Dari pengakuan pasien, pasien sering dihina dengan kata freak dan dijauhi oleh teman-temannya. Pasien merasa teman-temannya merasa iri dengan pasien sehingga sering membicarakannya. Pasien mengatakan bahwa dirinya sedang dirawat di RSPAD Gatot Soebroto bangsal anak karena sakit flu.5. Riwayat Gangguan Sebelumnya
a. Riwayat Gangguan Psikiatrik
Pada tahun 2013, ibu pasien mengatakan kalau pasien mulai menunjukkan perubahan perilaku seperti mudah linglung, meringis sendiri dan konsentrasi belajar menurun sehingga nilai rapotnya menurun, sudah berobat ke psikiater di RS Puri Cinere namun obat hanya diminum 1 kali. b. Riwayat Gangguan Medik
Nn. I mengatakan bahwa saat pasien masih duduk di kelas 2 SMK, pasien pernah menjalani operasi usus buntu. Riwayat gangguan medis seperti demam, sakit kepala hebat atau berkepanjangan, kejang disangkal.
c. Penggunaan Zat Psikoaktif dan Alkohol
Pasien menyangkal pernah menggunakan obat-obatan terlarang, merokok, dan meminum alkohol.
C. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien lahir spontan dengan BB 3500 gram dan kelahirannya dibantu oleh dokter. Kelainan saat kehamilan dan persalinan disangkal. Riwayat kesehatan ibu baik selama kehamilan.2. Riwayat Masa Kanak Awal (0-3 tahun)
Pasien anak ketiga dari lima bersaudara. Pasien mendapatkan ASI dari ibu selama 1 tahun. Tumbuh kembang Nn. I tidak ada permasalahan. Pasien memiliki hubungan yang baik dengan orangtua dan saudaranya.3. Riwayat Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)
Pasien tumbuh dan berkembang dengan baik. Pasien mengaku bersekolah di TK Al-iman Cipinang Jaya dan SDN Muhamadyah 6 Palembang. Menurut kesaksian ibu pasien, pasien merupakan anak yang kurang percaya diri. Hubungan dengan keluarga dan teman baik. Pasien pernah tinggal dengan om pasien saat berumur 4 6 tahun dan kembali bersama keluarganya di Palembang. Pasien sadar dirinya perempuan.4. Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja (pubertas hingga remaja)
Hubungan pasien dengan orangtua dan saudaranya baik. Pasien cenderung pribadi yang tertutup, bila menginginkan sesuatu pasien tidak pernah marah jika tidak dituruti. Pasien memiliki hubungan baik dengan orang di sekitar lingkungan rumah dan sekolah. Pasien bersekolah di SMP PGRI 12 Jakarta lalu dilanjutkan SMKN 57 Jakarta. Ibu pasien mengatakan, prestasi Nn.I di sekolah diatas rata-rata menengah. Olahraga kegemaran pasien adalah bulu tangkis.
5. Riwayat Masa Dewasa
a. Riwayat Pendidikan
Pasien bersekolah di TK Al Iman Cipinang Jaya, SD Muhamadyah 6 Palembang, SMP PGRI 12 Jakarta, SMKN 57 Jakarta dan sekarang sedang kuliah di STP Bandung. Disekolah pasien memiliki akademis yang baik. b. Riwayat Pekerjaan
Pasien pernah melakukan kerja praktek di travel agency. Pekerjaan tersebut dapat diikuti oleh pasien.c. Riwayat Pernikahan dan Hubungan
Pasien belum menikah. Menurut pasien, pasien pernah dekat dengan seorang pria namun tidak pacaran dikarenakan pria tersebut sudah punya pacar.
d. Riwayat Kehidupan beragama
Pasien beragama islam. Menurut pengakuan ibu pasien, pasien rajin beribadah.e. Riwayat Hukum
Tidak memiliki riwayat pelanggaran hukum sebelumnya.f. Riwayat Aktivitas Sosial
Sebelum perawatan di Pavilion Amino, Nn.I mengatakan bahwa pasien terkadang bersifat tertutup dan jarang menceritakan masalahnya kepada orang lain. Saat di SMK, pasien mengaku sering mendapat bullying dari teman-temannya.
g. Riwayat Psikoseksual
Pasien memiliki orientasi seksual normal, yaitu heteroseksual.
h. Riwayat Keluarga
Pasien anak ketiga dari lima bersaudara. Pasien pernah hidup dalam kesulitan ekonomi keluarga sehingga pernah tinggal di rumah neneknya yang sempit dan pasien merasa tidak betah. Hubungan antara keluarga baik. Tidak ada anggota keluarga yang memiliki gangguan jiwa seperti pasien. Kedua orangtua pasien masih hidup dan sekarang pasien tinggal bersama orangtua dan saudara kandungnya di rumah baru (Komplek Hankam)Genogram
Keterangan:
Laki-Laki
Meninggal
Perempuan
Pasien
i. Situasi Kehidupan sekarang
Sebelum perawatan Pavilion Amino, pasien tinggal dirumah bersama kedua orangtua dan saudara kandungnya. Selama perkuliahan, pasien tinggal di asrama bandung.
j. Persepsi Pasien tentang diri dan kehidupan
Saat ini pasien belum sadar dirinya sedang sakit. k. Persepsi Keluarga terhadap Pasien
Keluarga pasien menyadari bahwa pasien menderita gangguan jiwa dan pasien butuh pengobatan. Keluarga berharap pasien bisa sembuh kembali. Keluarga berkata pasien memiliki kepribadian yang sedikit tertutup, pemalu dan pendiam.
l. Mimpi, Fantasi, dan Nilai-NilaiPasien ingin segara kuliah agar dapat mencapai cita-citanya.D. Status Mental
1. Deskripsi Umum
a. Penampilan
Seorang perempuan berusia 19 tahun, tampak sehat, penampilan sesuai dengan usia, badan pasien tampak pas dengan tinggi 160 cm dan berat badan 60 kg, kulit bewarna kuning langsat, potongan rambut pendek hitam kecoklatan, kuku terpotong rapi. Memakai daster bunga-bunga, jaket, dan sendal jepit. Tidak tampak tanda-tanda kecemasan seperti telapak tangan yang basah, mata membelalak atau terlihat tegang. b. Perilaku & Aktivitas Psikomotor
Pasien duduk di kursi menghadap pemeriksa saat wawancara. Pasien dapat melakukan kontak mata dengan pemeriksa. Pasien tidak melamun dengan tatapan mata kosong, tidak dalam keadaan agitasi, tidak gelisah, dan tidak terlihat gerakan memilin-milin tangan. Pasien terkadang senyum dan bicara sendiri serta menari-nari. Tidak tampak adanya gerakan tubuh yang melambat secara menyeluruh.c. Sikap terhadap Pemeriksa
Pasien kooperatif dan bersahabat dalam menjawab pertanyaan-pertanyaan yang diajukan pemeriksa. Pasien terkadang menjawab pertanyaan pemeriksa dengan tidak nyambung. Pasien terlihat sedikit menutupi permasalahan yang sedang atau pernah terjadi pada diri pasien.2. Alam Perasaan (Mood dan Afek)
a. Mood
Inappropiateb. Afek
Inappropiate3. Pembicaraan
Pasien berbicara spontan, banyak, volume sedang, artikulasi baik dan jelas.
4. Gangguan Persepsi
Pasien memiliki halusinasi auditorik. Pasien mengaku mendengar adanya seseorang yang membicarakannya, namun tidak tahu siapa yang berbicara tersebut. Saat wawancara, pasien mengaku masih mendengar suara tersebut. Menurut pasien, suara-suara tersebut sering ikut berbicara ketika pasien sedang mengobrol dengan orang lain. bisikan tersebut. Menurut Ibu pasien, pasien suka melaporkan bahwa banyak orang yang suka membicarakannya. 5. Pikiran
a. Proses Pikir & Alur Berpikir Proses pikir pasien memiliki kesan asosiasi longgar.b. Isi Pikiran
Waham rujukan (waham rujukan kepercayaan keliru yang meyakini bahwa tingkah laku oranglain itu pasti akan memfitnah, membahayakan, atau akan menjahati dirinya).6. Sensorium & Kognisi
a. Kesiagaan & Taraf Kesadaran: Compos mentis dan kesiagaan baik.b. Orientasi
Waktu: Pasien dapat membedakan waktu pagi, siang, dan malam. Pasien mengetahui tanggal dan hari pemeriksaan.
Tempat: Pasien mengetahui bawah dirinya sedang dirawat di RSPAD Gatot Soebroto.
Orang: Pasien dapat mengingat identitas lengkapnya, nama saudara-saudarinya, dan nama dokter yang sedang merawatnya.c. Ingatan
Jangka Panjang: Pasien dapat mengingat tanggal lahir, nama sekolah, nama lengkap anggota keluarga. Jangka Sedang: Pasien dapat mengingat aktivitas yang dilakukannya kemarin Jangka Pendek: Pasien dapat mengingat menu makanan tadi pagi. Segera: Pasien dapat mengingat dan mengulang 5 kata-kata yang dikatakan pemeriksa secara berurutan.d. Konsentrasi & Perhatian
Pasien dapat berkonsentrasi dan menjawab perhitungan 100 dikurangi 7. Pasien dapat menyebutkan 5 benda dengan huruf awal yang sama.e. Kemampuan Membaca & Menulis
Pasien dapat membaca sebuah kalimat yang ditulis oleh pemeriksa dan melakukan apa yang dikatakan di dalam kalimat tersebut. Pasien dapat menulis biodata dirinya dan tulisan sederhana.
f. Kemampuan Visuo-spasial
Pasien dapat meniru dan menggambarkan jam dan memperlihatkan arah jarum panjang dan pendek dengan benar. Selain itu pasien juga memiliki kemampuan yang baik dalam menggambar.
g. Pikiran Abstrak
Pasien dapat menjelaskan perbedaan dan persamaan antara 2 hal (misalnya: pasien A dengan pasien B).h. Inteligensi & Daya Informasi
Pasien dapat menjawab nama presiden dan ibukota Indonesia.7. Pengendalian Impuls
Saat ini baik. Pasien sadar terhadap perilaku sopan dan dapat menilai bahaya bagi diri sendiri maupun orang lain.8. Daya Nilai & Tilikan
a. Daya Nilai Sosial: Pasien bersikap sopan terhadap dokter spesialis kesehatan jiwa, dokter muda, perawat, dan pasien Pavilion Amino lainnya. Pasien mengerti dampak dari perilakunya dan dapat memberitahukan apa yang akan dilakukan olehnya pada suatu ilustrasi situasi imajiner.b. Uji Daya Nilai: baik.c. Penilaian Realita: RTA terganggu.d. Tilikan: insight 19. Taraf dapat dipercaya (realiabilitas)
Secara umum, keterangan yang diperoleh dari pasien tidak semua dapat dipercaya karena keterlibatan waham yang dimilikinya dan pribadi pasien yang cenderung menutupi masalah yang ada.E. Pemeriksan Diagnosis Lebih Lanjut
1. Status Internaa) Keadaan Umum: Baik
b) Kesadaran
: Compos mentisc) Status Gizi
: Normoweight (BB: 60kg; TB: 160 cm; IMT: 23,5)d) Mata
: Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterike) Leher
: Pembesaran KGB (-) tiroid (-) f) Paru
: Suara napas vesikuler, ronki (-/-), wheezing (-/-)g) Jantung
: BJ I-II reguler, murmur (-/-), gallop (-/-)h) Abdomen
: Bising usus normal, nyeri (-)i) Ekstremitas
: dalam batas normalj) Tanda Vital
1) TD
: 110/80 mmHg2) Nadi
: 84x/menit3) FN
: 16x/menit4) Suhu
: 36.5oC2. Status Neurologis
a) GCS
: 15 (E4M6V5)
b) Tanda rangsang meningeal: negatif
c) Tanda efek ekstrapiramidal
1) Tremor
: negatif
2) Akatisia
: negatif
3) Bradikinesia: negatif
4) Rigiditas
: negatif
d) Cara berjalan
: normale) Keseimbangan : normalf) Motorik
: 5 5 5 5
g) Sensorik
: normal3. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium (13 Januari 2015)
Jenis PemeriksaanHasilNilai Rujukan
HematologiHemoglobin
Hematokrit
Eritrosit
Leukosit
Trombosit
MCV
MCH
MCHC
RDW
Kimia Klinik
SGOT (AST)
SGPT (ALT)
Ureum
Kreatinin
Glukosa Darah (Sewaktu)
Kolesterol Total
Trigliserida
Kolesterol HDL
Kolesterol LDL14.7
43
5.2
8180
284000
83
28
34
13.40
59
34
28
0.9
112
152543111012-16 g/dl
37-47 %
4.3 6 juta/L
4.800 - 10.800 /L
150.000 400.000 /L
80 96 fL
27- 32 pg
32 36 g/dL
11.5-14.5%