Post on 26-Nov-2015
description
STATUS ANAK SAKIT RSUPMoleh:
DEVI MARTHY.K0810070100071
ANAMNESA PRIBADI O.SNama: Yopie Umur: 1 tahun 3 bulanJenis kelamin: Laki-laki Agama: Islam Alamat: Jl. Kapten Jumhana No.640, Medan BB masuk: 7,1 kgPB masuk: 65 cmTanggal masuk: 03 September 2012
ANAMNESA ORANG TUA O.S
KETERANGANAYAHIBUNamaBoy HamdaniFeni Umur32 tahun28 tahunAgamaIslam Islam SukuPadang BatakPerkawinan11PendidikanTamat SMEATamat SMPPekerjaanWiraswastaIRTRiwayat penyakitTidak adaTidak adaAlamat Jl. Kapten Jumhana No.640, MedanJl. Kapten Jumhana No.640, Medan
RIWAYAT KELAHIRAN O.S Usia kehamilan: 36 mingguCara lahir: Partus Spontan PervaginamTanggal lahir: 21 Mei 2011Tempat lahir: KlinikPenolong: BidanBB lahir: 2600 gramPB lahir: 46 cm
PERKEMBANGAN FISIK O.SSaat lahir: menangis kuat dan bergerak aktif
1 3 bulan: sudah bisa mengikuti objek dengan mata, dan mengangkat kepala
4 6 bulan: sudah bisa duduk dan berdiri dengan dibantu
7 bulan - sekarang: belum bisa duduk dan berdiri sendiri
ANAMNESA MAKANAN0 6 bulan: ASI + bubur
7 bulan sekarang: ASI + bubur + susu formula
RIWAYAT IMUNISASIBCG: 1 XDPT: 2 XHepatitis B: 2 XPolio: 3 XCampak: -
KESAN Imunisasi dasar tidak lengkap
RIWAYAT PENYAKIT O.SO.s pernah menderita penyakit cacar selama 2 bulan saat berumur 5 bulan
O.s pernah dirawat di RSUPM saat berumur 7 bulan dengan diagnosa ensefalitis
KETERANGAN MENGENAI SAUDARA O.SO.s merupakan anak ketiga dari tiga bersaudara
Anak pertama, perempuan berumur 8 tahun, sehat
Anak kedua, perempuan berumur 5 tahun, sehat
ANAMNESA MENGENAI PENYAKIT O.SKU: KejangTelaah :Kejang dialami o.s sehari sebelum masuk rumah sakit, dengan frekuensi lebih dari 3x kejang per kali serangan, lama kejang lebih dari 5 menit per kali serangan, kejang bersifat umum, tangan dan kaki menghentak-hentak, dan setelah kejang o.s tidak sadarDemam dialami o.s 3 hari yang lalu, demam bersifat terus-menerus, dan demam tidak turun dengan obat penurun panasMencret tidak dijumpai, BAK dan BAB normal
RPT: O.s pernah menderita penyakit cacar selama 2 bulan saat berumur 5 bulan O.s pernah dirawat di RSUPM saat berumur 7 bulan dengan diagnosa ensefalitis
RPO: Paracetamol
PEMERIKSAAN FISIKStatus PresentKU/KP/KG: Sedang/Buruk/BaikSensorium: Somnolen, GCS 10 (E4V2M4)Frekuensi nadi: 130x/i, regular, desah (-)Frekuensi nafas: 38x/i, regular, ronki (-/-)Temperatur: 40,30CAnemis: (-)Dyspnoe: (-)Ikterik: (-)Sianosis: (-)Edema : (-)
Status LokalisataKepala: dalam batas normalMata: RC (+/+), pupil isokor, konjungtiva palpebra inferior pucat (-/-), air mata (+)Telinga : dalam batas normalHidung: dalam batas normalMulut: mukosa bibir kering dijumpai
Leher: pembesaran KGB tidak dijumpai, kaku kuduk(-)
ThorakInspeksi: simetris fusiformis, retraksi (-)Palpasi: sulit dinilaiPerkusi: sonor pada kedua lapangan paruAuskultasi: SP : vesikular ST : tidak dijumpaiFrekuensi nadi: 130x/i, regular, desah (-)Frekuensi nafas: 38x/i, regular, ronki (-/-)
AbdomenInspeksi : simetrisPalpasi: soepel, hepar/lien tidak terabaPerkusi: timpaniAuskultasi : peristaltik (+) normal
PEMERIKSAAN LABORATORIUMDarah Rutin (03 September 2012)Leukosit: 14.100 /ulTrombosit: 517.000 /ulHb: 12,8 gr/dlHt: 39,6 %Elektrolit (03 September 2012)Natrium: 141 mmol/dlKalium : 5,3 mmol/dlChlorida: 124 mmol/dl
KGD ad random: 97 mg/dl
DIAGNOSA BANDINGEnsefalitisMeningitisTetanusEpilepsiKejang demam
DIAGNOSA KERJA
Ensefalitis
THERAPYBedrest O2 - 1 L/iIVFD RL 30 gtt/i mikroStesolid 10 mg supp/12 jamInj. Ceftriaxone 350 mg/12 jam/ivPhenobarbital LD 70 mgParacetamol 3x75 mg (pulvis) Diet SV 700 kkal dengan 15 gram protein
PROGNOSA
Dubia ad malam