Post on 16-Jan-2016
description
P E R H I M KU N A N N E F R 0 L 0 G I I N D 0 N E S
KONSENSUSMANAJEMEN ANEMIAP A D A P A S I E N
GAGAL GINJAL KRONIKPERHIMPUNAN NEFROLOGi ÎNOONEÉ ( P E R N Ef RI ) 2801
anémiapada paslett gagal j*fft/af
7. Penyebaba. Defisiensieritropoietin:
Merupakan penyebab utamab. Defisiensi besic. Kehilangandarah:
Flebotomi berulang untuk pemeriksaan laboratorium,retensi darah pada dialyzer atau tubing, perdarahangastrointestinal.
d. Hiperparatiroid berate. Inflamasi akut atau kronikf. Toksisitas aluminiumg. Defisiensi asam folath. Masa hidup sel darah merah pendeki. Hipotiroidj. Hemoglobinopati
2. Evaluas!anémia:a. DimulaibilaHbOOg/dL, Ht^30%b. Diagnosis laboratorium anémia:
- Hemoglobin, hematokrit- Morfologi eritrosit: MCV, MCH ( sediaan apus)- Hitung retikulosit- Status besi:
* Saturasi transferin (ST)ST = KBS
KIBTKBS = Kadar besi sérum atau Sérum iron (SI)KIBT = Kapasitas ikat besi total atau Total iron
binding capacity (TIBC)* Feritin sérum (FS)
c. Evaluasi penyebab anémia lainnya bila ada kecurigaanklinis
onsensus Manajemen Anémia paaa pasien Gagal Ginjal Kronik - et
Contoh :Uji darah samar feses bila curiga pertfarahangastrointestinal. Coomb's test bila curiga anémiahemolitikautoimun
d. Evaluas! penyakit kardioserebrovaskular- Angina pektoris- Penyakit jantung iskemik- Hipertrofi ventrikel kiri- Gagal jantung- Stroke
Morfologi eritrosit pada anémia defisiensi besi adalahhipokrom mikrositer
Feritin sérum: karena ma haï, diutamakan pada awalévaluas! anémia dan untuk memantau terapi besi intravenà.
Evaluas! penyakit kardiovaskular sebaiknya dilengkapidengan pemeriksaan ekokardiografi
Penilaian Hb lebih akurat dari pada Ht ( lihat catatanpanduanB)
^Ajimgen&us Manajemen Anémia paaa pasien Gagal Gînjal Kronik - PERNEFRI (|1
1. Pengkajian status besiAnémia pada GGK :a. Anémia dengan status besi cukupb. Anémia defisiensi besi :
- Anémia defisiensi besi absolut :Feritin Sérum < 100j^g/LSaturas! Transferin < 20%
- Anémia defisiensi besi fungsional :Feritin Sérum j> 100jag/LSaturas! Transferin < 20%
2. Terapi anémia defisiensi besia. Indikasi terapi besi:
- Anémia defisiensi besi absolut.- Anémia defisiensi besi fungsional.
b. Kontraindikasi terapi besi :- Hipersensitivitas terhadap besi- Gangguanfungsihati berat- Kandungan besi tubuh berlebih ( iron overload)
c. Sediaan besi :- Parenteral (intravena): carapilihan
Macam-macam sediaan :* Irondextran* Iron sucrose* Iron gluconate* Iron dextrin(iron poly-maltose)
- Intramuskular: cara alternatifSediaan : Iron dextran
- Oral: kurang efektif, terutama bila pasien mendapatEPO. Apabila préparât suntikan tidak tersedia, dapatdiberikan préparât besi oral.
TES))Konsensus Manajemen Anémia paaa pasien Gagal GinjalKronik - PSRNE.•I
d. Terapi besi fase koreksiDosis uji coba (lest dose) :Dilakukan sebelum mulai terapi besiCara :* Iron sucrose : 20 - 50 mg ( 1-2,5 mL ) diencerkan
dengan 50 mL NaCI 0.9 % drip IV, dalam waktupaling cepat 15 menit.
* Iron dextran : 25 mg diencerkan dengan 50 mLNaCI 0,9 % drip IV, dalam waktu 30 menit
- Terapi besi fase koreksi* Tujuan: Untuk koreksi anémia defisiensî besi
absolut dan fungsional, sampai status besi cukupyaitu Feritin sérum mencapai > 100 |ug/L danSaturasi transferin > 20%.
* Cara• Iron sucrose : bila dapat ditoleransi 100 mg
diencerkan dengan 100 mL NaCI 0.9 %, drip IVdalam waktu paling cepat 15 menit. Cara laindapat disuntikkan IV atau melalui venous bloodUne tanpa diencerkan secara pelan-pelan,paling cepat dalam waktu 15 menit
• Iron dextran : 100 mg Iron dextran diencerkandengan 50 mL NaCI 0,9 %, diberikan 1-2 jampertama HD melalui venous blood Une. Cara inidiulang setiap HD (2x seminggu) sampai 10 kaliatau dosis mencapai 1000 mg.
• Iron gluconate : 125 mg setiap HD (2xseminggu) sampai 8 kali atau dosis mencapai1000 mg. Cara pemberian sama dengan Irondextran
* Evaluas! status besi dilakukan 1 minggu pascaterapi besi fase koreksi
* Bila status besi cukup lanjutkan dengan terapi besifase pemeliharaan (panduan 5). Bila status besibelum cukup ulangi terapi besi fase koreksi.
isensus Manajemen Anémia paaa pasien Gagal Ginjal Kronik - PERNErRI
h&mogi&bir* /
Penatalaksanaan anémia ditujukan untuk pencapaian kadar Hb> 10 g/dL dan Ht > 30%, baik dengan pengelolaan konservatifmaupun dengan EPO. Bila dengan terapi konservatif target Hbdan Ht belum tercapai dilanjutkan dengan terapi EPO.
atdtan :Target optimal hemoglobin menurut beberapa penelitian klinikadalah1l-12g/dL
Hemoglobin pada level tersebut telah terbukti menurunkanmorbiditas dan mortalitas séria meningkatkan kualitas hidup.
Target Hb dengan transfusi darah sesuai panduan 8
21) y Konsensus Manajemen Anémia paaa pasien Gagal Ginjal Kronik -
Fer api £PO
Syarat: Status besi cukup (lihatpanduan 2)
1. Terapî EPOfasekoreksi :Tujuan :
Untuk mengoreksi anémia rénal sampai target Hb / Httercapai.
a. Pada umumnya mulai dengan 2000-4000 IU subkutan,2 - 3 x semingguselama4minggu.
b. Target respon yang diharapkan :Hb naik 1-2 g/dL dalam 4 minggu atau Ht naik 2-4%dalam 2-4 minggu.
c. Pantau Hb,Httiap4 minggud. Bila target respon tercapai: pertahankan dosis EPO
sampai target Hb tercapai ( > 10 g/dL)e. Bila target respon belum tercapai naikkan dosis 50%f. Bila Hb naik > 2,5g/dLatau Ht naik > 8% dalam 4 minggu
turunkan dosis 25%.g. Pemantauan status besi :
Selama terapi EPO pantau status besi, berikan suplemensesuai dengan panduan terapi besi.
2. Terapi EPO fasepemeliharaana.Dilakukan bila target Hbsudah tercapai (>10g/dl).
Dosis : 2 atau 1 kali 2000 ILJ/mingguPantau Hb dan Ht setiap bulanPeriksa status besi setiap 3 bulan
b. Bila dengan terapi pemeliharaan Hb mencapai > 12 g/dL(dan status besi cukup) maka dosis EPO diturunkan 25%
3. Terapi besi fase pemeliharaana. Tujuan : menjaga kecukupan persediaan besi untuk
eritropoisis selama terapi EPOb. Target terapi : Feritin sérum > 100 jig/L- < 500 jig/L
Saturasitransferin > 20%- < 40%
23JJ Konsensus Manajemen Anémia paaa pasîen Gagal Ginjal Kronik -
c. Dosis:IV : Ironsucrose: maksimum 100mg/minggu
Irondextran : IV: 50mg/mingguIrongluconate : IV: 31,25 -125 mg/minggu
IM : Irondextran :80mg/2 mingguOral : 200mg besi elemental : 2-3 x/ hari
d. Status besi diperiksa setiap 3 bulan.e. Bila status besi dalam bâtas target yang dikehendaki
lanjutkan terapi besi dosis pemeliharaanf. BilaFeritinsérum > 500|ng/L atauSaturasi transferin
>40%, suplementasi besi distopselama 3 bulan.g. Bila pemeriksaan ulang setelah 3 bulan Feritin sérum
< 500|ng/L dan Saturas! transferin < 40%, suplementasibesi dapat dilanjutkan dengan dosis 1/3-1/2 sebelumnya.
atatan :fi3 /Caréna berat badan rata-rata pas/en HD di Indonesia 50-60 Kg
maka dosis 80 -150 lU/kgBB/minggu setara dengan 2000-4000ILJ/kaliHD.
Pemberian EPO subkutan dapat dilakukan sebelum, saat atausetelah HDselesai.
isensus Manajemen Anémia paaa pasien Gagal Ginjal Kronik - PERNEFRI
1. Batasan:Respon terhadap EPO tidak adekuat bila pasien gagalmencapai kenaikan Hb/Ht yang dikehendaki setelahpemberian EPO selama 4-8 minggu.(sesuai panduan 3 dan 5).
2. Penyebab:a. Defisiensi besi absolut dan fungsional : merupakan
penyebab terseringb. Infeksi / inflamasi ( infeksi akses , inflamasi, TBC, SUE,
AIDS)c. Kehilangandarahkronikd. Malnutrisie. Dialisis tidak adekuatf. Obat-obatan ( dosis tinggi ACE inhibitor, AT1 receptor
antagonists)g. Lain-lain (hiperparatiroidisme/osteitis fibrosa, intoksikasi
aluminium, hemoglobinopati seperti talasemia 6 dansickle œil anémia, defisiensi asam folat dan vitamin B12,mieloma multipel dan mielofibrosis, hemolisis,keganasan)
Konsensus Manajemen Anémia paaa pasien Gagal Ginjal Kronik - PERNEmjm ̂ B
ututun :fi1 Bila ditemukan penyebab respon EPO tidak adekuat, tunda
terapi EPO, tanggulangi dahulu penyakit penyerta.
t5 Bila penyebab tidak ditemukan, Iakukan évaluas! anémia lebihlanjut (konsultasi hematologi)
fi3 Perhatikan cara penyimpanan EPO yang dapat menggangguefektivitas. Seharusnya EPO tetap disimpanpada suhu 2-8 °C
fi3 Kadar CRP ( C-reactive protein ) yang tinggi merupakanprediktor terjadinya EPO resisten
sensus Manajemen Anémia paaa pasien Gagal Ginjal Kronik - PERNEFRI R 28)i
Terapi penunjang untukmeningkatkan optimalisas*! terapi EPO
Terapi penunjang :1. Asamfolat:5mg/hari2. Vitamin B6 : 100-150 mg3. Vitamin B12 : 0,25 mg/bulan4. Vitamin C : 300 mg IV pasca HD, pada Anémia defisiensi
besi fungsional yang mendapat terapi EPO.5. Vitamin D : mempunyai efek langsung terhadap prekursor
eritroid6. Vitamin E: 1200 II)
Mencegah efek induksi stres oksidatif yang diakibatkanterapi besi intravena
7. Préparâtandrogen (2-3 x /minggu)a. Dapat mengurangi kebutuhan EPOb. Obat ini bersifat hepatotoksik, hati-hati pada pasien
dengan gangguan fungsi hatic. Tidak dianjurkan pada wanita
atatan
Asam folat juga bermanfaat untuk menurunkan kadarhomosisteinyang biasanya meningkatpada pasien HD.
Konsensus Manajemen Anémia paaa pasien Gagal Ginjal Kronik - PERNE
Bagàw pandmw fempî EPO
HEMATOKRIT < 30%, HEMOGLOBIN < 10 g/dL
Cukup
FS:>10ÛLig/LST : > 20 %
I
Cukup
Terapi EPO fase koreksi2000 - 4000 IU / x HD
Anémia debesi fung
FS:>10(ST : < 20
L
i
Anerrbesi
<̂ L»~™_.X
Target responHt t 2-4 % dalam 2-4 mingguHb t 1-2 g/dL dalam 4 minggu
Tercapai
Pertahankan dosis EPOsampai target Hb/Ht tercapai
Hb> 10 g/dL, Ht>30%
Tercapai
Terapi besi fase koreksiIron sucrose / Iron - Dextran 100 mg
setiapHD-MOx,| 1 mingggu
iPeriksaFSdanSTi
Anémia def Isiensibesi fungsional
Anémia defisiensibesi absolut
Ulang terapi besi fase koreksisampai status besi cukup
Belum tercapai Melebihi targetHT > 8% / 4 minggu
Dosis t50% / 4 minggu Dosis 4 25%
Tidak tercapai
Dosis EPO fase pemeliharaan Cari penyebab EPO resisten
f&y ^?
gensus Manajemen Anémia paaa pasien Gagal Ginjal Kronik - PERNEFRI II 38]