Konsensus Asma Anak

25
Sari Pediatri, Vol. 2, No. 1, Juni 2000 49

description

asma

Transcript of Konsensus Asma Anak

Page 1: Konsensus Asma Anak

Sari Pediatri, Vol. 2, No. 1, Juni 2000

49

Page 2: Konsensus Asma Anak

Topik Khusus Sari Pediatri, Vol. 2, No. 1, Juni 2000: 50 - 66

Konsensus Nasional Asma Anak

Unit Kerja Koordinasi Pulmonologi, Ikatan Dokter Anak Indonesia

Asma telah menjadi epidemi di seluruh dunia dengan kecenderungan meningkatnyaprevalens dan derajat penyakit asma. Untuk menanggulangi asma telah disusunberbagai panduan/konsensus, baik yang bertingkat nasional maupun internasional. DiIndonesia pada tahun 1994 UKK Pulmonologi IDAI telah mengeluarkan KonsensusNasional Asma Anak (KNAA) yang direvisi ulang pada bulan Desember 1998. Secaragaris besar KNAA terdiri dari dua bagian, bagian A tata laksana jangka panjang, danbagian B penanganan serangan asma. Batasan asma yang digunakan adalah ‘mengiberulang dan/atau batuk persisten dalam keadaan asma adalah yang paling mungkin,sedangkan sebab lain yang lebih jarang telah disingkirkan’. Secara klinis asma dibagimenjadi 3 derajat penyakit, yaitu asma episodik jarang (ringan), asma episodik sering(sedang), dan asma persisten (berat). Dari fungsinya obat asma ada dua kelompok, yaituobat pereda (reliever) yang digunakan untuk meredakan gejala/serangan asma bilatimbul, misalnya salbutamol dan teofilin. Obat pengendali (controller) atau obatprofilaksis adalah obat untuk mengendalikan/mencegah agar gejala/serangan asmatidak mudah timbul, misalnya kromolin dan budesonid. Obat pengendali diberikan padaasma episodik sering, dan terutama asma persisten. Perlu ditekankan bahwapenanggulangan asma tidak bisa semata mengandalkan obat, tapi yang tidak kalahpenting adalah penghindaran faktor pencetus. Serangan asma mencerminkan gagalnyatata laksana jangka panjang, atau adanya pajanan dengan faktor pencetus. Seranganasma dibagi menjadi 3 derajat, yaitu serangan ringan, sedang, dan berat. Beratnyaderajat serangan asma tidak selalu sesuai dengan derajat penyakit asmanya. Misalnyaasma episodik jarang (ringan) dapat saja mengalami serangan berat.

1S aat ini di seluruh dunia tengah terjadi epidemi asma,yaitu peningkatan prevalens dan derajat asmaterutama pada anak-anak, baik di negara

maju maupun negara berkembang. Di lain pihak, walaupunbanyak hal yang berkaitan dengan asma telah terungkapnamun ternyata hingga saat ini, secara keseluruhan asmamasih merupakan misteri. Penge-tahuan tentang patologi,patofisiologi, dan imunologi asma berkembang sangatpesat, khususnya untuk asma

Unit Kerja Koordinasi Pulmonologi Ikatan Dokter Anak Indonesia

Alamat Korespondensi:Pengurus Pusat IDAI

Gedung IDAI, Bagian Ilmu Kesehatan Anak FKUI/RSCM Jl. Salemba 6, Jakarta 10430Telpon: (021) 3148610, Fax.: (021) 3913982 e-mail: [email protected]

pada orang dewasa dananak besar. Pada anakkecil dan bayi,mekanisme dasarperkembangan penyakitini masih belumdiketahui pasti. Lagipulabayi dan balita yangmengalami mengi saatterkena infeksi salurannapas akut, banyak yangtidak berkembangmenjadi asma saatdewasanya.

Akibat ketidakjelasantadi, definisi asma padaanak sulit untukdirumuskan, sehinggauntuk menyusun diagnosis

dan tata laksana yang bakujuga mengalami kesulitan.Akibat berikutnya adalahadanya under /overdiagnosis maupununder / overtreatment.Untuk mengatasi hal ituperlu adanya alurdiagnosis dan tata laksanaasma yang disepakatibersama. Secarainternasional untuk saat inipanduan penanganan asmayang banyak diikuti adalahGlobal Initiative forAsthma (GINA) yangdisusun oleh NationalLung, Heart, and BloodInstitute Amerika yangbekerjasama dengan

50Sari Pediatri, Vol. 2, No. 1, Juni 2000

Page 3: Konsensus Asma Anak

WHO, dan dipublikasikan pada bulan Januari 1995.GINA juga menyebutkan bahwa asma pada anaksulit didiagnosis. Prevalens asma anak di Indonesiauntuk kelompok usia sekolah lanjutan sudah ada,namun sayangnya belum ada data mengenaiunder / overdiagnosis maupununder/overtreatment.

Untuk anak-anak, GINA tidak dapat sepenuhnyaditerapkan, sehingga Pediatric Asthma ConsensusGroup dalam pertemuan ketiganya pada bulan Maret1995 mengeluarkan suatu pernyataan tentangKonsensus Internasional III Penanggulangan AsmaAnak (se-lanjutnya disebut Konsensus Internasionalsaja) yang dipublikasikan pada tahun 1998.Konsensus adalah kesepakatan bersama bukan suatuSOP (standard operating procedure). Selain GINAdan Konsensus Internasional, banyak negara yangmempunyai konsensus nasional di negara masing-masing misalnya Konsensus Australia.

Di Indonesia sudah ada Konsensus NasionalAsma Anak (KNAA) yang disusun oleh Unit KerjaKoordinasi (UKK) Pulmonologi IDAI pada bulanDesember 1994 di Jakarta dan ditetapkan dalamKONIKA (Kongres Nasional Ilmu Kesehatan Anak)X di Bukitinggi pada bulan Juni 1996. Berhubungperkembangan yang ada sekarang ini, danberdasarkan pengalaman penggunaan-nya sampai saatini, maka rumusan Konsensus Nasional tersebutagaknya perlu ditinjau ulang. Pada acara SimposiumRespirologi Anak Masa Kini 11-12 Desember 1998 diBandung, materi Tinjauan Ulang ini telah disajikan.Selanjutnya pada pertemuan UKK Pulmonologi IDAI12-13 Desember 1998, materi ini mendapat masukandari peserta pertemuan dan telah disetujui bersama.

A. Tatalaksana Jangka Panjang

Definisi

GINA mengeluarkan batasan asma yang lengkap, yangmenggambarkan konsep inflamasi sebagai dasarmekanisme terjadinya asma sebagai berikut. Asma ialahgangguan inflamasi kronik saluran napas denganbanyak sel yang berperan, khususnya sel mast, eosinofil,dan limfosit T. Pada orang yang rentan, inflamasi inimenyebabkan episode mengi berulang, sesak napas,rasa dada tertekan, dan batuk, khususnya pada malamatau dini hari. Gejala ini biasanya berhubungan denganpenyempitan jalan napas yang luas namun bervariasi,

sebagian bersifat reversibel baik secara spontanmaupun dengan pengobatan. Inflamasi ini jugaberhubungan dengan hiperreaktivitas jalan napasterhadap berbagai rangsangan.1

Batasan di atas memang sangat lengkap, namundalam penerapan klinis untuk anak tidak praktis.Agaknya karena itu para perumus KonsensusInternasional dalam pernyataan ketiganya tetapmenggunakan definisi lama yaitu: Mengi berulangdan/ atau batuk persisten dalam keadaan asmaadalah yang paling mungkin, sedangkan sebablain yang lebih jarang telah disingkirkan.Konsensus Nasional juga menggunakan batasanyang praktis ini dalam batasan operasionalnya.Sehubungan dengan kesulitan mendiagnosis asmapada anak kecil, dengan ber-tambahnya umur,khususnya di atas umur 3 tahun, diagnosis asmamenjadi lebih definitif. Bahkan untuk anak di atasumur 6 tahun definisi GINA dapat digunakan.2

Diagnosis

Berdasarkan definisi di atas, maka oleh para perumusKonsensus Internasional Penanggulangan Asma Anakdisusun suatu alur diagnosis asma pada anak (Bagan1). Publikasi Konsensus Internasional pertama3,kedua4, hingga pernyataan ketiga1 untuk diagnosisasma anak tetap menggunakan alur yang sama. Mengiberulang dan/atau batuk kronik berulang merupakantitik awal untuk menuju diagnosis. Termasuk yangperlu dipertimbangkan kemungkinan asma adalahanak-anak yang hanya menunjukkan batuk sebagaisatu-satunya tanda, dan pada saat diperiksa tanda-tanda mengi, sesak, dan lain-lain sedang tidak timbul.

Kelompok anak yang patut diduga asma adalahanak-anak yang menunjukkan batuk dan/atau mengiyang timbul secara episodik, cenderung pada malam /dini hari (nokturnal / morning dip), musiman, setelahaktivitas fisik, serta adanya riwayat asma dan atopipada pasien atau keluarganya.

Untuk anak yang sudah besar (>6 tahun)pemeriksaan faal paru sebaiknya dilakukan. Uji fungsiparu yang sederhana dengan peak flow meter, atauyang lebih lengkap dengan spirometer. Uji provokasibronkus dengan histamin, metakolin, gerak badan(exercise), udara kering dan dingin, atau dengan salinhipertonis, sangat menunjang diagnosis.6 Pemeriksaanini berguna untuk mendukung diagnosis asma anak

51

melalui 3 cara yaitu didapatkannya:5

1• Variabilitas pada PFR atau FEV1 >15%. 2• Kenaikan >15% pada PFR atau FEV1 setelah

Page 4: Konsensus Asma Anak

pemberian inhalasi bronkodilator. 3• Penurunan >15% pada PFR atau FEV1 setelah

provokasi bronkus.

Variabilitas adalah peningkatan dan penurunan hasilPFR dalam satu hari. Penilaian yang baik dapat dilakukanjika pemeriksaannya berlangsung >2 minggu. Penggunaanpeak flow meter walaupun mahal merupakan hal yangpenting dan perlu dibudayakan, karena selain untukmendukung diagnosis juga untuk mengetahui keberhasilantata laksana asma. Berhubung alat tersebut tidak selalu ada,maka Lembar Catatan Harian dapat digunakan sebagaialternatif karena mempunyai korelasi yang baik dengan faalparu. Lembar Catatan Harian dapat digunakan dengan atau

tanpa pemeriksaan PFR.5

Jika gejala dan tanda asmanya jelas, serta responsterhadap pengobatan baik sekali maka tidak perlupemeriksaan diagnostik lebih lanjut. Bila responsterhadap obat asma tidak baik maka perlu dinilaidahulu apakah dosisnya sudah adekuat, cara danwaktu pemberiannya sudah benar, serta ketaatanpasien baik, sebelum melanjutkan pengobatan denganobat yang lebih poten. Bila semua aspek tersebutsudah baik dan benar maka perlu dipikirkankemungkinan bukan asma.6

Pasien dengan batuk produktif, infeksi salurannapas berulang, gejala respiratorik sejak masaneonatus, muntah dan tersedak, gagal tumbuh, ataukelainan fokal paru, perlu pe-meriksaan lebih lanjut.Pemeriksaan yang perlu dilakukan adalah fotoRontgen paru, uji fungsi paru, dan uji provokasi.Selain itu mungkin juga perlu diperiksa foto Rontgensinus paranaslis, uji keringat, uji imunologis, ujidefisiensi imun, pemeriksaan refluks, uji mukosilier,bahkan sampai bronkoskopi.6

Di Indonesia, tuberkulosis masih merupakanpenyakit yang banyak dijumpai dan salah satu gejalanyaadalah batuk kronik berulang. Oleh karena itu ujituberkulin perlu dilakukan baik pada kelompok yangpatut diduga asma maupun yang bukan. Dengan cara itumaka penyakit tuberkulosis yang mungkin bersamaandengan asma akan terdiagnosis dan diterapi. Jika pasienkemudian memerlukan steroid untuk asmanya, tidakakan memperburuk tuberkulosis yang diderita karena

sudah dilindungi dengan obat.5,6

Sari Pediatri, Vol. 2, No. 1, Juni 2000

Berdasarkan alur di atas, setiap anak yangmenunjukkan gejala batuk dan/atau mengi makadiagnosis akhirnya dapat berupa:

1• Asma 2• Asma dengan penyakit lain 3• Bukan asma

Klasifikasi Klinis

GINA membagi klasifikasi klinis asma menjadi 4, yaituAsma intermiten, Asma persisten ringan, Asmapersisten sedang, dan Asma persisten berat. Dasarpembagiannya adalah gambaran klinis, faal paru,dan obat yang dibutuhkan untuk mengendalikanpenyakit. Dalam klasifikasi GINA dipersyaratkanadanya nilai PEF atau FEV1 untuk penilaiannya.1

Konsensus Internasional III juga membagiasma anak berdasarkan keadaan klinis dankebutuhan obat menjadi 3 yaitu , asma episodikjarang (asma ringan) yang meliputi 75% populasianak asma, aasma episodik sering (asma sedang)meliputi 20% populasi, dan asma persisten (asmaberat) meliputi 5% populasi.2

Konsensus Nasional juga membagi asma anakmenjadi 3 derajat penyakit seperti halnya KonsensusInternasional, tapi dengan kriteria yang lebih lengkapseperti dapat dilihat dalam tabel berikut ini. LihatTabel 1.

Tujuan Tatalaksana

Tujuan tata laksana asma anak secara umum adalahuntuk menjamin tercapainya potensi tumbuhkembang anak secara optimal. Secara lebih rincitujuan yang ingin dicapai adalah:6

1• Pasien dapat menjalani aktivitas normal seoranganak, termasuk bermain dan berolahraga.

2• Sesedikit mungkin angka absensi sekolah. 3• Gejala tidak timbul siang ataupun malam hari. 4• Uji fungsi paru normal, tidak ada variasi

diurnal yang mencolok pada PEF. 5• Kebutuhan obat seminimal mungkin, kurang dari

sekali dalam dua tiga hari, dan tidak ada serangan.

6• Efek samping obat dapat dicegah agar tidakatau sesedikit mungkin timbul, terutama yangmempengaruhi tumbuh kembang anak.

52

Page 5: Konsensus Asma Anak

Sari Pediatri, Vol. 2, No. 1, Juni 2000

Tabel 1. Pembagian derajat penyakit asma pada anak6

Parameter klinis, Asma episodik Asma episodik Asma persisten

kebutuhan obat, jarang sering (Asma berat)

dan faal paru (Asma ringan) (Asma sedang)

1. Frekuensi serangan <1x / bulan >1x / bulan sering2. Lama serangan <1 minggu >1 minggu hampir sepanjang tahun,

tidak ada remisi3. Intensitas serangan biasanya ringan biasanya sedang biasanya berat4. Di antara serangan tanpa gejala sering ada gejala gejala siang dan malam5. Tidur dan aktivitas tidak terganggu sering terganggu sangat terganggu6. Pemeriksaan fisis di

luar serangan normal mungkin terganggu tidak pernah normal7. Obat pengendali (anti

inflamasi) tidak perlu perlu, non steroid perlu, steroid8. Faal paru di luar PEF / FEV1 >80% PEF / FEV1 60-80% PEF / FEV1 <60%

serangan variabilitas 20-30%9. Faal paru pada saat variabilitas >15% variabilitas >30% variabilitas >50%

ada gejala/serangan

Apabila tujuan tersebut belum tercapai maka perludilakukan reevaluasi terhadap tata laksananya.

Tatalaksana Medikamentosa

Untuk tata laksana asma Konsensus Internasional III, masihmenggunakan alur yang sama (Bagan 2). Secara umumKonsensus Nasional juga masih menggunakan alur sepertiterlihat pada bagan 2. Secara umum Konsensus Nasionaljuga masih menggunakan alur tersebut dengan beberapaperubahan dan penambahan. Dalam alur tersebut terlihatbahwa jika tata laksana dalam suatu derajat penyakit asmasudah adekuat namun responsnya tetap tidak baik dalam 6-8minggu, maka derajatnya berpindah ke yang lebih berat.Sebaliknya jika asmanya terkendali dalam 6-8 minggu,maka derajatnya beralih ke yang lebih ringan.

Asma episodik jarang (asma ringan)

Asma episodik jarang cukup diobati denganbronkodilator beta-agonis hirupan kerja pendek bila perlusaja, yaitu jika ada gejala/serangan.2 Anjuran ini tidakmudah dilakukan berhubung obat tersebut mahal

dan tidak selalu tersediadi semua daerah. Disamping itu pemakaianobat hirupan (metereddose inhaler)memerlukan pelatihanyang benar (untuk anakbesar), dan membutuhkanalat bantu (untuk anakkecil/bayi) yang jugatidak selalu ada danmahal harganya.7

Bila obat hirupantidak ada/tidak dapatdigunakan maka beta-agonis diberikan peroral.Sebenarnyakecenderungan saat initeofilin makin kurangperannya dalam tatalaksana asma karenabatas keamanannyasempit. Namunmengingat di Indonesiaobat beta-agonis oraltidak selalu ada makadapat digunakan teofilindengan memperhatikankemungkinan timbulnyaefek samping.7 Di

samping itu penggunaanbeta-agonis oral tunggaldengan dosis besarseringkali menimbulkanefek samping berupapalpitasi. Hal ini dapatdikurangi denganmengurangi dosisnyaserta dikombinasi denganteofilin.

KonsensusInternasional III dan jugaKonsensus Nasionalseperti terlihat dalamklasifikasi asmanya tidakmengajurkan pem-beriananti-inflamasi untuk asma

ringan.2 Di lain pihak,untuk asma intermiten(derajat 1 dari 4) GINAmenganjurkan penggunaankromoglikat sebelumaktivitas fisis atau pajanandengan alergen. Bahkanuntuk asma persistenringan (derajat 2 dari 4)GINA sudahmenganjurkan pemberianobat pengendali(controller) berupa anti-inflamasi yaitu

53

Page 6: Konsensus Asma Anak

steroid hirupan dosis rendah, atau kromoglikathirupan.1 Sebagai catatan, GINA menggunakan istilahobat pengendali (controller) untuk istilah profilaksisyang digunakan oleh Konsensus Internasional. Obatpengendali diberikan tiap hari, ada atau tidak adaserangan / gejala. Sedangkan obat yang diberikan saatserangan disebut obat pereda (reliever).

Konig menemukan bukti bahwa dengan mengikutipanduan tata laksana yang lazim, yaitu hanyamemberikan bronkodilator tanpa anti-inflamasi padaasma ringan, ternyata dalam jangka panjang (+8tahun) pada kelompok tersebut paling sedikit yangmengalami perbaikan derajat asma. Di lain pihak,asma sedang yang mendapat kromoglikat, dan asmaberat yang mendapat steroid hirupan, menunjukkanperbaikan derajat asma yang lebih besar. Perbaikanyang dimaksud adalah menurunnya derajat asma,misalnya dari berat ke sedang atau ringan, bahkansampai asmanya asimtomatik.8

Asma episodik sering (asma sedang)

Jika penggunaan beta-agonis hirupan sudah lebih dari3x perminggu (tanpa menghitung penggunaan praaktivitas fisis), atau serangan sedang/berat terjadilebih dari sekali dalam sebulan, maka penggunaananti-inflamasi sebagai pengendali sudah terindikasi.2

Anti-inflamasi lapis pertama yang digunakan adalahkromoglikat, dengan dosis minimal 10 mg 3-4 kaliperhari. Obat ini diberikan selama 6-8 minggu,kemudian dievaluasi hasilnya. Jika asma sudahterkendali, pemberian kromoglikat dapat dikurangimenjadi 2-3 kali perhari. Sampai sekarang, obat initetap paling aman untuk pengendalian asma anak, danefek sampingnya ringan, yaitu sesekali menyebabkanbatuk.2 Nedokromil merupakan obat satu golongandengan kromoglikat yang lebih poten dan tidakmenyebabkan batuk. Di luar negeri obat ini sudahdiijinkan pemakaiannya untuk anak >2 tahun. Namununtuk di Indonesia saat ini ijin yang ada untuk anak>12 tahun.

Untuk asma persisten ringan (derajat 2 dari 4) GINAmenganjurkan pemberian steroid hirupan (utama) ataukromoglikat hirupan (alternatif) sebagai obat pengendali.Sedangkan untuk asma persisten sedang (derajat 3 dari 4)GINA merekomendasikan steroid hirupan tanpa memberi

tempat untuk kromoglikat.1 Menurut hemat kami,seyogyanya untuk obat pengendali tetap dimulai dengankromoglikat

Sari Pediatri, Vol. 2, No. 1, Juni 2000

dahulu. Jika tidak berhasil baru diganti dengansteroid hirupan. Mengenai obat antihistamin barunon-sedatif (misalnya ketotifen), penggunaannyadapat dipertimbangkan pada anak balita dan/atauasma tipe rinitis.

Asma persisten (asma berat)

Jika setelah 6-8 minggu kromoglikat gagalmengendalikan gejala, dan beta-agonis hirupantetap diperlukan >3x tiap minggu maka berartiasmanya termasuk berat. Sebagai obat pengendalipilihan berikutnya adalah obat steroid hirupan. Carapemberian steroid hirupan apakah dari dosis tinggike rendah selama gejala masih terkendali, atausebaliknya dari dosis rendah ke tinggi hingga gejaladapat dikendalikan, tergantung pada kasusnya.Dalam keadaan tertentu, khususnya pada anakdengan penyakit berat, dianjurkan untukmenggunakan dosis tinggi dahulu, disertai steroidoral jangka pendek (3-5 hari). Selanjutnya dosissteroid hirupan diturunkan sampai optimal.2

Steroid hirupan biasanya efektif dengan dosisrendah. Dalam penggunaan beklometason atau budesoniddengan dosis 200 mg/hari, belum pernah dilaporkanadanya efek samping jangka panjang. Dosis yang masihdianggap aman adalah 400 mg/hari. Di atas itudilaporkan adanya pengaruh sistemik minimal,sedangkan dengan dosis 800 mg/hari agaknya mulaiberpengaruh terhadap poros hipotalamus-hipofisis-adrenal sehingga dapat berdampak terhadap per-tumbuhan. Efek sistemik steroid hirupan dapat dikurangidengan penggunaan alat bantu berupa perenggang(spacer) yang akan meningkatkan deposisi obat di parudan mengurangi deposisi di daerah orofaringeal sehingga

mengurangi absorbsi sistemik.2

Setelah dengan pemberian steroid hirupan dicapaifungsi paru yang optimal atau klinis perbaikan yangmantap selama 1-2 bulan, maka dosis steroid dapatdikurangi bertahap sehingga dicapai dosis terkecilyang masih bisa mengendalikan asmanya. Sementaraitu penggunaan beta-agonis sebagai obat pereda tetapditeruskan.6

Asma sangat berat

Bila dengan terapi di atas selama 6-8 minggu asmanyatetap belum terkendali maka pasien dianggap menderitaAsma sangat berat (bagian dari Asma

54

Page 7: Konsensus Asma Anak

Sari Pediatri, Vol. 2, No. 1, Juni 2000

Tabel 2. Jenis alat inhalasi disesuaikan dengan umur6

Umur (tahun) Alat inhalasi<2 Nebuliser

2-4 NebuliserAlat hirupan (MDI=metered dose inhaler ) dengan alat perenggang (spacer)

5-8 NebuliserMDI dengan spacerAlat hirupan bubuk (Spinhaler, Diskhaler, Rotahaler, Turbuhaler)

>8 Nebuliser

MDIAlat hirupan bubukAutohaler

persisten). Penggunaan beta-agonis (kerjapendek) hirupan >3x sehari secara teratur danterus menerus diduga mempunyai peran dalampeningkatan morbiditas dan mortalitas asma. Olehkarena itu obat dan cara peng-gunaannya tersebutsebaiknya dihindari. Tetapi jika dengan steroidhirupan dosis sedang (400-600 mg/hari) asmanyabelum terkendali, maka perlu dipertimbangkantambahan pemberian beta-agonis kerja panjang,atau beta-agonis lepas terkendali, atau teofilinlepas lambat.6 Dahulu beta-agonis dan teofilinhanya dikenal sebagai bronkodilator saja. Namunakhir-akhir ini diduga mereka juga mempunyaiefek anti-inflamasi.

Jika dengan penambahan obat tersebutasmanya tetap belum terkendali, obat tersebutditeruskan dan dosis steroid hirupan dinaikkan,bahkan mungkin perlu diberikan steroid oral.Langkah ini diambil hanya bila bahaya dariasmanya lebih besar daripada bahaya efeksamping obat.6 Untuk steroid oral sebagai dosisawal dapat diberikan 1-2 mg/kgBB/hari. Dosiskemudian diturunkan sampai dosis terkecil yangdiberikan selang hari pada pagi hari.1,7

Cara pemberian obat

Cara pemberian obat asma harus di-sesuaikandengan umur anak karena perbedaan kemampuanmenggunakan alat inhalasi. Demikian juga kemauananak perlu diper-timbangkan. Lebih dari 50% anakasma tidak dapat memakai alat hirupan biasa(metered dose inhaler). Perlu dilakukan pelatihanyang benar dan berulang kali. Tabel berikutmemperlihatkan anjuran pemakaian alat inhalasi

disesuaikan dengan usianya.6 lihat Tabel 2.

Pemakaian alatperenggang (spacer)mengurangi deposisi obatdalam mulut (orofaring),jadi mengurangi jumlahobat yang akan tertelansehingga mengurangi efeksistemik. Sebaliknyadeposisi dalam paru lebihbaik sehingga didapat efekterapetik yang baik. Obathirupan dalam bentukbubuk kering (Spinhaler,Diskhaler, Rotahaler,Turbuhaler) memerlukaninspirasi yang kuat.Umumnya bentuk inidianjurkan untuk anak usia

sekolah.6

Sebagian alat bantuyaitu spacer(Volumatic, Nebuhaler,Aerochamber,Babyhaler, Autohaler)dapat dimodifikasidengan menggunakangelas atau botolminuman bekas, ataumenggunakan botoldengan dot yang telahdipotong untuk anakkecil dan bayi.7

Prevensi dan intervensi dini

Pencegahan dantindakan dini harusmenjadi tujuan utama

semua dokter (anak)dalam menangani anakasma. Dewasa ini belumada data yang cukupuntuk dapatmemperkirakan anakmana yang akanberlanjut asmanya atauakan menghilang.Pengendalianlingkungan, pemberianASI, penghindaranmakanan berpotensialergen, dengan atautanpa penguranganpajanan dengan tungaudebu rumah danrontokan bulu binatang,telah mengurangi alergimakanan dan khususnyadermatitis atopik padabayi. Manfaatnya untukprevalens asma jangkapanjang masih dalampenelitian.2

Tindakan dini padaasma anak berdasarkanpendapat bahwaketerlambatanpemberian obatpengendali akanberakibat penyempitanjalan napas yangireversibel. Namun daribukti yang ada risiko

Page 8: Konsensus Asma Anak

55

tersebut tidak terjadi pada asma episodikringan. karena itu pemberian steroid hirupansejak awal untuk asma episodik jarang tidakdianjurkan.2

Faktor alergi dan lingkungan

Saat ini telah banyak bukti bahwa alergi merupakansalah satu faktor penting berkembangnya asma.Paling tidak 75-90% asma anak balita terbuktimengidap alergi, baik di negara berkembangmaupun negara maju. Atopi merupakan faktorrisiko yang nyata untuk menetapnyahiperreaktivitas bronkus dan gejala asma. Derajatasma yang lebih berat dapat diperkirakan denganadanya dermatitis atopik. Terdapat hubungan antarapajanan alergen dengan sensitisasi. Pajanan yangtinggi be-rhubungan dengan peningkatan gejala

asma pada anak.2

Pengendalian lingkungan harus dilakukanuntuk setiap anak dengan gejala mengi.Penghindaran terhadap asap rokok merupakanrekomendasi penting. Keluarga dengan anakasma dianjurkan tidak memelihara binatang,khususnya kucing dan anjing. Perbaikanventilasi ruangan, dan penghindarankelembaban kamar perlu untuk anak yangsensitif terhadap debu rumah dan tungaunya.2

Perlu ditekankan bahwa anak asmaseringkali menderita rinitis alergika dan/atausinusitis yang membuat asmanya sukardikendalikan. Deteksi dan diagnosis keduakelainan itu yang diikuti dengan terapi yangadekuat akan memperbaiki gejala asmanya.2

Pendidikan dan kemitraan dalampenang-gulangan asma

Kurangnya pengetahuan tentang asma dan tata-laksananya berhubungan dengan peningkatanmorbiditas dan mortalitas penyakit ini.2 Hal inibukan saja terjadi pada pasien dankeluarganya, tapi juga pada tenaga kesehatan,bahkan pada dokternya. Banyak dokter tidakmengikuti perkembangan dan perubahankonsep tentang asma dan tatalaksananya. Lebihjauh lagi mereka tidak mempunyai ketrampilanpraktis penggunaan alat-alat inhalasi, sehinggabahkan ada yang sampai melarang pasien yangsudah menggunakannya. Di banyak tempat didunia asma anak masih banyak yang

underdiagnosed dan undertreatment.2

Page 9: Konsensus Asma Anak

Sari Pediatri, Vol. 2, No. 1, Juni 2000

Dengan demikian pendidikan asma sangatperlu dilakukan pada tenaga kesehatan di satupihak, dan pasien dengan keluarganya sertaguru sekolah di lain pihak. Selain kemitraankeluarga dan gurunya, keterlibatan unsur lainjuga penting. Media masa dapat berperankonstruktif dalam menyebarkan informasitentang asma kepada masyarakat luas.2

Penanganan serangan asma

Pembahasan selengkapnya tentang hal ini akandiuraikan tersendiri.

Prognosis

Beberapa studi kohort menemukan bahwabanyak bayi dengan mengi tidak berlanjutmenjadi asma pada masa anak dan remajanya.Proporsi kelompok tersebut berkisar antara 45hingga 85%, tergantung besarnya sampel studi,tipe studi kohort, dan lamanya pemantauan.

Peningkatan IgE serum dan uji kulit yangpositif khususnya terhadap tungau debu rumahpada bayi, dapat memperkirakan mengipersisten pada masa anak. Adanya dermatitisatopik merupakan prediktor terjadinya asmaberat.2

B. Penanganan Serangan Asma PadaAnak

Serangan asma adalah episode perburukanyang progresif dari gejala-gejala batuk,sesak napas, mengi, rasa dada tertekan atauberbagai kombinasi dari gejala tersebut.Serangan asma biasanya mencerminkangagalnya penanganan asma jangka panjang,atau adanya pajanan dengan pencetus. Derajatserangan asma bisa mulai dari serangan ringanhingga serangan berat yang dapat mengancamnyawa.9

Serangan asma akut merupakan kegawatanmedis yang lazim dijumpai di ruang gawatdarurat. Perlu ditekankan bahwa seranganasma berat dapat dicegah, setidaknya dapatdikurangi dengan pengenalan dini dan terapiintensif. Sayangnya dalam penanganan asmaanak, kedua hal tersebut masih banyakkekurangan yang terjadi.

56

Page 10: Konsensus Asma Anak

Sari Pediatri, Vol. 2, No. 1, Juni 2000

Pemicu / Pemacu / Pencetus

Bronkokonstriksi, edem mukosa, sekresi berlebihan

Obstruksi jalan napas

Ventilasi Hiperinflasitidak seragam paru

Atelektasis ventilasi-perfusi Gangguantidak padu padan compliance

PenurunanHipoventilasi Peningkatansurfaktan

Asidosis alveolar kerja napas

Vasokonstriksi PaCO2

pulmonalPaO2

Bagan 1. Patofisiologi asma2

Patofisiologi

Kejadian utama pada serangan asma akutadalah obstruksi jalan napas secara luas yangmerupakan kombinasi dari spasme otot polosbronkus, edem mukosa karena inflamasisaluran napas, dan sumbatan mukus. Sumbatanyang terjadi tidak seragam/merata di seluruhparu. Atelektasis segmental atau subsegmentaldapat terjadi. Sumbatan jalan napasmenyebabkan peningkatan tahanan jalannapas, terperangkapnya udara, dan distensiparu berlebihan (hiperinflasi). Perubahantahanan jalan napas yang tidak merata diseluruh jaringan bronkus, menyebabkan tidakpadu padannya ventilasi dengan perfusi(ventilation-perfusion mismatch).2

Hiperinflasi parumenyebabkan penurunancompliance paru, sehinggaterjadi peningkatan kerjanapas. Peningkatantekanan intrapulmonalyang diperlukan untukekspirasi melalui salurannapas yang menyempit,dapat makinmempersempit atau me-nyebabkan penutupan dinisaluran napas, sehinggameningkatkan risikoterjadinya pneumotoraks.Peningkatan tekananintratorakal mungkinmempengaruhi arus balikvena dan mengurangicurah jantung yang

bermanifestasi sebagai

pulsus paradoksus.10

Ventilasi perfusi yangtidak padu padan,hipoventilasi alveolar, danpeningkatan kerja napasmenyebabkan perubahandalam gas darah. Padaawal serangan, untukmeng-kompensasihipoksia terjadihiperventilasi sehinggakadar PaCO2 akan turundan dijumpai

Page 11: Konsensus Asma Anak

57

alkalosis respiratorik. Selanjutnya pada obstruksijalan napas yang berat, akan terjadi kelelahan ototnapas dan hipoventilasi alveolar yang berakibatterjadinya hiperkapnia dan asidosis respiratorik.Karena itu jika dijumpai kadar PaCO2 yangcenderung naik walau nilainya masih dalamrentang normal, harus diwaspadai sebagai tandakelelahan dan ancaman gagal napas. Selain itudapat terjadi pula asidosis metabolik akibathipoksia jaringan dan produksi laktat oleh otot

napas.10

Hipoksia dan asidosis dapatmenyebabkan vasokonstriksi pulmonal,namun jarang terjadi komplikasi corpulmonale. Hipoksia dan vasokonstriksidapat merusak sel alveoli sehingga produksisurfaktan berkurang atau tidak ada, danmeningkatkan risiko terjadinya atelektasis.Bagan berikut ini dapat menjelaskanpatofisiologi asma.10

Klasifikasi klinis

Konsensus International Penanggulangan AsmaAnak dalam pernyataan ketiganya tahun 1998membagi asma berdasarkan keadaan klinis dankeperluan obat menjadi 3 golongan yaitu asmaepisodik jarang, asma episodik sering, danasma persisten.11

1• Asma episodik jarang (asma ringan) 1- meliputi 75% populasi asma anak 2- serangan asma sekali dalam 4-6

minggu 3- mengi ringan setelah aktivitas berat 4- di antara serangan, tanpa gejala dan

uji fungsi paru normal 5- terapi profilaksis tidak diperlukan

2• Asma episodik sering (asma sedang) 1- meliputi 20% populasi asma anak 2- serangan lebih sering, seminggu

sekali atau kurang 3- mengi pada aktivitas sedang, yang

dapat dicegah dengan obat 4- uji fungsi paru mendekati normal 5- terapi profilaksis biasanya

diperlukan 3• Asma persisten (asma berat)

1- meliputi 5% populasi asma anak 2- serangan sering, lebih dari 3 kali /

minggu 3- uji fungsi paru abnormal 4- terapi profilaksis harus diberikan

Page 12: Konsensus Asma Anak

Sari Pediatri, Vol. 2, No. 1, Juni 2000

Penilaian Derajat Serangan Asma

Selain klasifikasi derajat penyakit asmaberdasarkan frekuensi serangan dan obat yangdigunakan sehari-hari, asma juga dapat dinilaiberdasarkan derajat serangan, yang terbagi atasserangan ringan, sedang, dan berat. Jadi perludibedakan di sini antara derajat penyakit asmadengan derajat serangan asma. Seorangpenderita asma persisten (asma berat) dapatmengalami serangan ringan saja. Sebaliknya bisasaja seorang pasien yang tergolong asma episodikjarang (asma ringan) mengalami serangan asmaberat, bahkan serangan ancaman henti napas yangdapat menyebabkan kematian.

Beratnya derajat serangan menentukanterapi yang akan diterapkan. Global Initiativefor Asthma (GINA) melakukan pembagianderajat serangan asma berdasarkan gejala dantanda klinis, uji fungsi paru, dan pemeriksaanlaboratorium. Tabel berikut memperlihatkancara penilaian beratnya serangan mulai dariderajat ringan hingga berat, dan seranganyang mengancam nyawa. Penilaian inidiambil dari GINA dengan beberapa

perubahan.9,12

Butir-butir penilaian dalam tabel ini tidakharus lengkap ada pada setiap pasien.Penilaian tingkat serangan yang lebih tinggiharus diberikan jika pasien memberi responsyang kurang terhadap terapi awal, atauserangan memburuk dengan cepat, ataupasien berisiko tinggi.

Pasien Risiko Tinggi

Pasien tertentu mempunyai risiko tinggi untukmengalami serangan berat yang dapatmengancam nyawa. Di antaranya adalah pasiendengan riwayat:13

1• serangan asma yang mengancam nyawa 2• intubasi karena serangan asma 3• pneumotoraks dan/atau

pneumomediastinum 4• jangka waktu gejala yang lama 5• penggunaan steroid sistemik (belum

lama atau baru lepas) 6• kunjungan ke IGD atau rawatan RS

karena asma dalam setahun terakhir 7• tidak teratur berobat sesuai rencana 8• berkurangnya persepsi tentang sesak

napas 9• penyakit psikiatrik atau masalah

psikososial

58

Sari Pediatri, Vol. 2, No. 1, Juni 2000

Tujuan tatalaksana serangan

Pada serangan asma, tujuan tatalaksananya adalah untuk:9

1• meredakan penyempitan jalan napassecepat mungkin

2• mengurangi hipoksemia 3• mengembalikan fungsi paru ke keadaan

normal secepatnya 4• rencana tatalaksana untuk mencegah

kekambuhan

Tata Laksana Serangan

GINA membagi penanganan serangan asmamenjadi dua, tatalaksana di rumah dan di rumahsakit. Tatalaksana di rumah dilakukan oleh pasien(atau orang tuanya) sendiri di rumah. Hal inidapat dilakukan oleh pasien yang sebelumnya

telah menjalani terapi dengan teratur, danmempunyai pendidikan yang cukup. Padapanduan pengobatan di rumah, disebutkan terapiawal berupa inhalasi beta-agonis kerja pendekhingga 3x dalam satu jam. Kemudian pasien ataukeluarganya diminta melakukan penilaian responsuntuk penentuan derajat serangan yang kemudian

ditindak lanjuti sesuai derajatnya.9 Namun untukkondisi di negara kita, pemberian terapi awal dirumah seperti di atas berisiko, dan kemampuanmelakukan penilaian juga masih dipertanyakan.Dengan demikian agaknya tatalaksana di rumahini belum dapat diterapkan di Indonesia.

Penanganan Serangan Asma diKlinik atau Instalasi Gawat Darurat(IGD)

Seorang anak penderita asma jika mengalamiserangan akan dibawa mencari pertolongan kerumah sakit yang kemungkinan datang keKlinik Rawat Jalan atau IGD. Pasien asmayang datang dalam keadaan serangan, langsungdinilai derajat serangannya menurut klasifikasidi atas sesuai dengan fasilitas yang tersedia.

Page 13: Konsensus Asma Anak

Dalam panduan GINA ditekankan bahwapemeriksaan uji fungsi paru (spirometer ataupeak flow meter) merupakan bagian integralpenilaian penanganan serangan asma, bukanhanya evaluasi klinis. Namun di Indonesiapenggunaan alat tersebut belum memasyarakat.

Penanganan awal terhadap pasien adalahpemberian beta-agonis secara nebulisasi. Garamfisiologis dan

mukolitik dapat ditambahkan dalam cairannebulisasi. Nebulisasi serupa dapat diulang duakali dengan selang 20 menit. Pada pemberian

ketiga dapat ditambahkan obat antikolinergik.9,12

Penanganan awal ini sekaligus dapat berfungsisebagai penapis yaitu untuk penentuan derajatserangan, karena penilaian derajat secara klinistidak selalu dapat dilakukan dengan cepat danjelas.

Jika menurut penilaian awal pasien datangjelas dalam serangan berat, langsung berikannebulisasi beta-agonis dikombinasikan denganantikolinergik.12 Pasien dengan serangan beratyang disertai dehidrasi dan asidosis metabolik,mungkin akan mengalami takifilaksis ataurefrakter, yaitu respons yang kurang baikterhadap nebulisasi beta-agonis. Pasien sepertiini cukup dinebulisasi sekali saja kemudiansecepatnya dirawat untuk mendapatkan obatintravena, selain diatasi masalah dehidrasi danasidosisnya.

Serangan ringan

Jika dengan sekali nebulisasi pasien menunjukkanrespons yang baik (complete response), berartiderajat serangannya ringan. Pasien diobservasiselama 1-2 jam, jika respons tersebut bertahan,pasien dapat dipulangkan. Pasien dibekali obatbeta-agonis (hirupan atau oral) yang diberikantiap 4-6 jam. Jika pencetus serangannya adalahinfeksi virus, dapat ditambahkan steroid oraljangka pendek (3-5 hari). Pasien kemudiandianjurkan kontrol ke Klinik Rawat Jalan dalamwaktu 24-48 jam untuk reevaluasi tatalaksananya.Selain itu jika sebelum serangan pasien sudahmendapat obat pengendali, obat tersebutditeruskan hingga reevaluasi di Klinik RawatJalan. Namun jika setelah observasi 2 jam gejalatimbul kembali, pasien diperlakukan sebagaiserangan sedang.

Serangan sedang

Jika dengan pemberian nebulisasi dua atau tigakali, pasien hanya menunjukkan respons parsial(incomplete response), kemungkinan derajatserangannya sedang. Untuk itu perlu dinilai ulangderajatnya sesuai pedoman di depan. Jikaserangannya memang termasuk serangan sedang,pasien perlu diobservasi dan ditangani di RuangRawat Sehari (RRS). Walaupun mungkin tidakdiperlukan, namun untuk persiapan keadaan

Page 14: Konsensus Asma Anak

darurat, maka sejak di IGD pasien yang akandiobservasi di RRS langsung dipasangi jalur

parenteral.

59

Serangan berat

Bila dengan 3 kali nebulisasi berturut-turut pasientidak menunjukkan respons (poor response), yaitugejala dan tanda serangan masih ada (penilaianulang sesuai pedoman), maka pasien harusdirawat di Ruang Rawat Inap. Oksigen 2-4L/menit diberikan sejak awal termasuk saatnebulisasi. Pasang jalur parenteral dan lakukanfoto toraks. Jika sejak penilaian awal pasienmengalami serangan berat, nebulisasi cukupdiberikan sekali langsung dengan beta-agonis danantikolinergik.

Sedangkan bila pasien menunjukkan gejaladan tanda ancaman henti napas, pasien haruslangsung dirawat di Ruang Rawat Intensif. Untukpasien dengan serangan berat dan ancaman hentinapas, langsung dibuat foto rontgen toraks gunamendeteksi komplikasi pneumotoraks dan/ataupneumomediastinum.

Penanganan di Ruang Rawat Sehari

Pemberian oksigen sejak dari IGD dilanjutkan.Kemudian berikan steroid sistemik oral berupaprednisolon, prednison, atau triamsinolon. Setelah diIGD menjalani nebulisasi 3 kali dalam 1 jam denganrespons parsial, di RRS diteruskan dengan nebulisasibeta-agonis + antikolinergik tiap 2 jam. Jika dalam8-12 jam klinis tetap baik, maka pasien dipulangkandan dibekali obat seperti pasien serangan ringanyang dipulangkan dari Klinik / IGD. Bila dalam 12jam responsnya tetap tidak baik, maka pasien dialihrawat ke Ruang Rawat Inap untuk mendapat steroiddan aminofilin parenteral.

Penanganan di Ruang Rawat Inap

1• Pemberian oksigen diteruskan 2• Jika ada dehidrasi dan asidosis maka diatasi

dengan pemberian cairan intravena dandikoreksi asidosisnya.

3• Steroid intravena diberikan secara bolus,tiap 6-8 jam.

4• Nebulisasi beta-agonis + antikolinergikdengan oksigen dilanjutkan tiap 1-2 jam, jika

dalam 4-6 kali pemberian mulai terjadiperbaikan klinis, jarak pemberian dapatdiperlebar menjadi tiap 4-6 jam.

5• Aminofilin diberikan secara intravenadengan dosis: 1- bila pasien belum mendapat

aminofilin sebelumnya, diberiaminofilin dosis awal

Page 15: Konsensus Asma Anak

Sari Pediatri, Vol. 2, No. 1, Juni 2000

(inisial) sebesar 4-6 mg/kgBB dilarutkandalam dekstrose atau garam fisiologissebanyak 20 ml, diberikan dalam 20-30menit.

1- jika pasien telah mendapat aminofilin(kurang dari 4 jam), dosis diberikan1/2nya.

2- sebaiknya kadar aminofilin diukurdan dipertahankan 10-20 mcg/ml.

3- selanjutnya aminofilin dosisrumatan diberikan sebesar 0,5-1mg/kgBB/jam.

2• Bila telah terjadi perbaikan klinis,nebulisasi diteruskan tiap 6 jam hingga24 jam, dan steroid serta aminofilindiganti peroral.

3• Jika dalam 24 jam pasien tetap stabil, pasiendapat dipulangkan dengan dibekali obat beta-agonis (hirupan atau oral) yang diberikan tiap4-6 jam selama 24-48 jam. Selain itu steroidoral dilanjutkan hingga pasien kontrol keKlinik Rawat Jalan dalam 24-48 jam untukreevaluasi tatalaksana.

Kriteria rawat di Ruang Rawat Intensif 9

Pasien yang sejak awal masuk ke IGD sudahmemperlihatkan tanda-tanda ancaman hentinapas (sesuai tabel 1), langsung dirawat diRuang Rawat Intensif (ICU). Secara ringkaskriterianya adalah:1• Tidak ada respons sama sekali terhadap

tatalaksana awal di IGD dan/atau perburukanasma yang cepat.

2• Adanya kebingungan, pusing, dan tandalain ancaman henti napas, atau hilangnyakesadaran.

3• Tidak ada perbaikan dengan tatalaksanabaku di Ruang Rawat Inap.

4• Ancaman henti napas: hipoksemia tetapterjadi walaupun sudah diberi oksigen(kadar PaO2 <60 mmHg dan/atau PaCO2>45 mmHg, walaupun tentu saja gagalnapas dapat terjadi dalam kadar PaCO2yang lebih tinggi atau lebih rendah).

Kontroversi tatalaksana

Dalam tatalaksana asma pada umumnya danpenanganan serangan asma khususnya, masihada beberapa hal yang masih diperdebatkan.Dahulu dikenal istilah status asmatikus yaituserangan asma yang tidak membaik dengantatalaksana baku yang biasa diberikan. Istilahini sekarang tidak digunakan lagi. Beberapakontroversi dalam tatalaksana asma diantaranya adalah sebagai berikut:

60

Sari Pediatri, Vol. 2, No. 1, Juni 2000

Tatalaksana asma jangka panjang

1• Apakah teofilin masih punya tempatdalam tatalaksana pasien asma terutamaAsma persisten / Asma berat, mengingatbatas dosis terapi dengan dosis toksiksangat sempit.

2• Penggunaan beta-agonis dosis tinggisering menimbulkan keluhan efeksamping rangsangan simpatis.

3• Sebagai alternatif, penggunaan beta-agonis dikombinasikan dengan teofilindan dosis masing-masing dikurangisehingga efek negatif keduanya bisaditiadakan.

Tatalaksana serangan asma

1• Nebulisasi diberikan hingga cairan obatdalam labu habis atau dihentikan bilacairan obat telah terpakai setengahnya ?

2• Pemberian antikolinergik dalam nebulisasi,langsung sejak awal atau sebagai obatnebulisasi lapis kedua ?

3• Untuk pasien yang sudah menggunakansteroid hirupan (MDI) sebagai obatpengendali namun masih mendapat serangan,apakah dosisnya digandakan, atau langsungdiberi steroid sistemik ?

4• Pemberian beta-agonis secara parenteral(IV, subkutan) untuk serangan asmabelum lazim dilakukan.

5• Penggunaan beta-agonis untuk nebulisasiberulang, dosisnya sama, atau dosisterbagi ?

6• Pemberian mukolitik dalam cairaninhalasi dapat memperburuk gejala batukdan penyempitan saluran napas.

7• Fisioterapi dada tidak bermanfaat padapasien dengan otot napas yang normal.

8• Hidrasi dengan volume cairan melebihiyang diperlukan tidak bermanfaat kecuali

Page 16: Konsensus Asma Anak

pada anak yang mengalami dehidrasi.

Penutup

Panduan penanganan serangan asma ini disusunberdasarkan bahan-bahan yang diambil dariberbagai sumber dengan beberapa modifikasi,disesuaikan dengan keadaan setempat danfasilitas yang tersedia. Walaupun

demikian masih banyak butir-butir yang belumsepenuhnya disepakati, sebagaimana terlihatdalam pembahasan tentang kontroversi tatalaksana. Oleh karena itu masih terbuka lebarkesempatan perbaikan untuk lebihmenyempurnakan panduan ini. Pembahasantatalaksana serangan asma di Ruang RawatIntensif tidak dibahas di sini, termasuk indikasipenggunaan ventilator.

Daftar Pustaka

1. Lenfant C, Khaltaev N. Global Initiative forAsthma. NHLBI/WHO Workshop Report 1995

2. Warner JO, Naspitz CK, Cropp GJA. ThirdInternational Pediatric Consensus Statement onthe Management of Childhood Asthma. PediatrPulmonol 1998; 25:1-17.

3. Warner JO, Gotz M, Landau LI. Management ofasthma: a consensus statement. Arch Dis Child1989; 64:1065-79.

4. Warner JO, Neijens HJ, Landau LI. Asthma: afollow up statement from an internationalpaediatric asthma consensus group. Arch DisChild 1992; 67:240-8

5. Godfrey S. Childhood Asthma. Dalam: ClarkTJH, Godfrey S, penyunting Asthma; edisi ke2.London: Chapman and Hall, 1983; 415-31.

6. Rahajoe NR, Ed. Konsensus NasionalPenanganan Asma Pada Anak, Jakarta 1994.

7. Rahajoe N, Supriyatno B, Palilingan P. Beberapapandangan mengenai Kon-sensus InternasionalPenanggulangan Asma Anak. Dalam: Rahajoe N,Rahajoe NR, Boediman I, Said M, WirjodiardjoM, Supriyatno B, penyunting Perkembanganmasalah pulmonologi anak saat ini. Naskahlengkap Pendidikan Kedokteran BerkelanjutanIlmu Kesehatan Anak FKUI XXXIII; 1994;Jakarta: Balai Penerbit FKUI, 1994; h.237-54.

8. Konig P. Evidence for benefits of earlyintervention with non-steroidal drugs in asthma.Pediatr Pulmonol 1997; 15:34-9.

9. Lenfant C, Khaltaev N. Global Initiative forAsthma. NHLBI/WHO Workshop Report 1995

10. Michael Sly. Asthma. In: Behrman RE, KliegmanRM, Arvin AM penyunting Nelson Textbook ofPediatric, 15th ed, Philadelphia: Saunders, 1996; h.628-40.

11. Warner JO, Naspitz CK. Third InternationalPediatric Consensus Statement on theManagement of Childhood Asthma. Ped Pulmonol1998; 25:1-17.

12. Schuh S, Johnson DW, Callahan S, CannyG,Levison H. Efficacy of frequent nebulizedipratropium bromide added to frequent high-dosealbuterol therapy in severe childhood asthma. JPediatr 1995; 126:639-45.

13. Georgopoulos D, Burchardi H. Ventilatorystrategies in adult patient with status asthmaticus.

Page 17: Konsensus Asma Anak

Eur Respir Mon 1998; 8:45-83. 14. Rahajoe NR, ed. Konsensus Nasional PenangananAsma Pada Anak, Jakarta 1994.

61

Page 18: Konsensus Asma Anak

Lampiran Sari Pediatri, Vol. 2, No. 1, Juni 2000

Batuk dan/atau mengi

Riwayat penyakitPemeriksaan fisisUji Tuberkulin

Patut diduga asma:1❖ episodik 2❖ nokturnal / morning drip 3❖ musiman 4❖ pasca aktivitas fisik 5❖ riwayat atopi pasien/keluarga

Periksa peak flow meter atau spirometeruntuk menilai:

1❖ reversibilitas (15%) 2❖ variabilitas (15%)

Berikan bronkodilator tidak

berhasil

berhasil

Sangat mungkin asma

Tidak jelas asma:◆ timbul masaneonatus ◆gagal tumbuh◆ infeksi kronik ◆ muntah /tersedak ◆kelainanfokal paru ◆ kelainan sistemkardiovaskuler

Pertimbangan pemeriksaan :◆ foto Rotoraks & sinus◆ uji faal paru ◆ respons terhadapbronkodilator ◆ ujiprovokasi bronkus ◆ uji keringat ◆ uji imunologis ◆ pemeriksaanmotilitas silia ◆

pemeriksaanrefluksgastro

esofagus

Page 19: Konsensus Asma Anak

Tidak mendukung Mendukungdiagnosis lain diagnosis lainTentukan derajat & pencetusnya

Bila Asma sedang / berat: foto Ro.

Diagnosis & pengobatan alternatif

Berikan obat anti asma: tidakberhasil nilai ulang

diagnosisdan ketaatan

berobat Pertimb

angan asmasebagai penyakit Bukan

penyerta

as

ma

Bagan 2. Alur diagnosis asma anak62

Sari Pediatri, Vol. 2, No. 1, Juni 2000

Asma episodik jarang(Asma ringan)

Asma episodik sering(Asma sedang)

Asma persisten(Asma berat)

Obat pereda: -agonis atau teofilin (hirupan atau oral) bila perlu

6-8 minggu, obat>3x 3xdosis / minggu

Tambahkan obat pengendali: kromoglikat / nedokromil hirupan *)

6-8 minggu, respons: (-) (+)

Obat pengendali: ganti dengan

steroid hirupan dosis rendah Obat

pereda: -agonis teruskan

6-8 minggu, respons: (-) (+)

(Asma sangatberat)

Pertimbangan penambahan salah satu obat:

1 ➣ -agonis kerjapanjang

2 ➣ -agonis lepas

terkendali

3 ➣ t

eofilinlepaslambat

6-8 minggu, respons:Naikkan dosis

6-8

minggu, respons: (-) (+)

Page 20: Konsensus Asma Anak

Tambahkan Bagan 3.

Alur tata laksana jangka panjang asma anak

63

Page 21: Konsensus Asma Anak

Sari Pediatri, Vol. 2, No. 1, Juni 2000

Tabel 3. Obat asma jangka panjang yang beredar di Indonesia

Fungsi Nama generik Nama dagang Sediaan Keterangan

Obat pereda

(reliever)

Golongan -agonis (kerja pendek)

Page 22: Konsensus Asma Anak

terbutalin Bricasma, Brasmatic, sirup, tablet, MDI 0,05 mg/kgBB/xBintasma, Fartolin, Turbuhaler tablet 2,5 mgLasmalin, dll.

salbutamol Ventolin, Respolin, sirup, tablet, MDI, tablet 2 mgSalbuven, Suprasma rotahaler,Salbron, Dilatamol, diskhalerAsmacel, Librentin, dll.

orsiprenalin Alupent sirup, tablet, MDI,heksoprenalin Ipradol tabletfenoterol Berotec MDItrimetokuinol Inolin ped.drop, tabletGolongan santin

teofilin Bronsolvan, Kalbron, sirup, tabletAmilex, Bronchophylin

Golongan anti-inflamasi non-steroidkromoglikat Intal-5 MDInedokromil Tilade MDI ijin di indonesia

untuk >12 tahunGolongan anti-infalamasi steroidbudesonid Pulmicort

Inflammide MDI, Turbuhalerflutikason Flixotide MDI, Diskhaler

Obat beklometason Becotide MDI, Rotahaler,diskhalerpengendali

Golongan -agonis kerja panjang

(profilaksis) prokaterol Meptin sirup, tablet, MDIbambuterol Bambec tabletsalmeterol Serevent MDI, Disk halerklenbuterol Spiropent sirup, tabletGolongan obat lepas lambat / lepas terkendaliterbutalin Asthmoprotect Retard kapsulsalbutamol Volmax tabletteofilin Quibron SR, tablet salut

Euphyllin Retard,Phyllocontin continus

Golongan antihistaminketotifen Zaditen, Profilas, sirup, tablet <3 th: 2 x 0,5 mg

Astifen, Intifen, dll. 3 th: 2 x 1,0 mg

64

Page 23: Konsensus Asma Anak

Sari Pediatri, Vol. 2, No. 1, Juni 2000

Tabel 4. Cara penilaian derajat serangan asma9,12

ParameterSedang

Ancamanklinis, fungsi paru, Ringan Berat hentilaboratorium nafas

Aktivitas • Berjalan • Berbicara • Istirahat• Bayi: menangis • Bayi: • Bayi: berhenti

keras - tangis pendek makandan lemah

- kesulitan makanBicara • Kalimat • Penggal kalimat • Kata-kataPosisi • Bisa berbaring • Lebih suka duduk • Duduk bertopang

lenganKesadaran • Mungkin teragitasi • Biasanya • Biasanya • Kebingungan

teragitasi teragitasiSianosis • Tidak ada • Tidak ada • AdaMengi • Sedang, sering • Nyaring, • Sangat nyaring, • Sulit / tidak

hanya pada akhir sepanjang ekspir. terdengar tanpa terdengarekspirasi inspirasi stetoskop

Sesak napas • Minimal • Sedang • BeratOtot bantu napas • Biasanya tidak • Biasanya ya • Ya • Gerakan paradok

torako-abdominalRetraksi • Dangkal, • Sedang, • Dalam, • Dangkal / hilang

retraksi interkostal ditambah retraksi ditambah napassuprasternal cuping hidung

Laju napas * • Meningkat • Meningkat Meningkat • Menurun

Laju nadi ** Normal Takikardi Takikardi Bradikardi

Pulsus paradok- Tidak ada Ada Ada Tidak ada, tandasus (pemeriksaannya < 10 mmHg 10-20 mmHg > 20 mmHg Kelelahan otottidak praktis) napasPEFR atau FEV1 (% nilai dugaan / % nilai terbaik)- pra bronkho. dilator > 60% 40-60% < 40%- pasca bronkho. dilator > 80% 60-80% < 60%,

respons < 2 jamSaO2 % > 95% 91-95% < 90%PaO2 Normal > 60 mmHg < 45 mmHg

(biasanya tidakperlu diperiksa)

PaCO2 < 45 mmHg < 45 mmHg > 45 mmHg

* Pedoman nilai baku laju napas pada anak sadar: ** Pedoman nilai baku laju nadi pada anak:Usia Laju napas normal Usia Laju nadi normal< 2 bulan < 60 / menit 2-12 bulan < 160 / mnt2-12 bln. < 50 / menit 1-2 tahun < 120 / mnt1-5 thn. < 40 / menit 3-8 tahun < 110 / mnt6-8 tahun < 30 / menit

65

Page 24: Konsensus Asma Anak

Sari Pediatri, Vol. 2, No. 1, Juni 2000

Bagan 4. Alur tata laksana serangan asma anak66

Page 25: Konsensus Asma Anak

Sari Pediatri, Vol. 2, No. 1, Juni 2000

Tabel 5. Takaran obat, cairan, dan waktu untuk nebulisasi14

Cairan, obat, waktu Nebulisasi jet Nebulisasi ultrasonik

Garam faali (NaCl 0,9%) 5 ml 10 mlBisolvon solution 0,5-1 ml / 5-10 tetes 0,5-1 ml / 5-10 tetes-agonis / antikolinergik / lihat tabel 3SteroidWaktu 10-15 menit 3-5 menit

Tabel 4. Obat untuk nebulisasi, jenis dan dosis

Nama generik Nama dagang Sediaan Dosis nebulisasi

Golongan -agonis

Fenoterol Berotec solution 0,1% 5-10 tetesSalbutamol Ventolin nebule 2,5 mg 1 nebuleTerbutalin Bricasma respule 2,5 mg 1 respuleGolongan antikolinergikIpratropium bromide Atrovent solution 0,025% > 6 tahun: 8-20 tetes

< 6 tahun: 4-10 tetesGolongan steroidBudesonide Pulmicort Respule

Tabel 5. Sediaan steroid yang dapat digunakan untuk serangan asmaSteroid oral:

Nama generik Nama dagang Sediaan Dosis

Prednisolon Medrol, Medixon, tablet 4 mg 1-2 mg/kgBB/hari– tiap 6 jamLameson,Urbason.

Prednison Hostacortin, Pehacort, tablet 5 mg 1-2 mg/kgBB/ hari – tiap 6 jamDellacorta

Triamsinolon Kenacort tablet 4 mg 1-2 mg/kgBB/ hari – tiap 6 jam

Steroid injeksi:

Nama generik Nama dagang Sediaan Jalur Dosis

Pemberian

Metil prednisolon Solu-Medrol vial 125 mg, IV / IM 30 mg/kgBB dalam 30 menitsuksinat Medixon vial 500 mg (dosis tinggi) – tiap 6 jamHidrokortison- Solu-Cortef vial 100 mg IV / IM 4 mg/kgBB/kali – tiap 6 jamsuksinat Silacort vial 100 mgDeksametason Oradexon, ampul 5 mg IV / IM 0,5-1 mg/kgBB – bolus,

Kalmetason, ampul 4 mg dilanjutkan 1 mg/kgBB/hariFortecortin ampul 4 mg diberikan tiap 6-8 jamCorsona ampul 5 mg

Betametason Celestone ampul 4 mg IV / IM 0,05-0,1 mg/kg BB – tiap 6jam

67