1. Dari mana anda mendapatkan informasi tentang KB?TelevisiKader Media cetakdll............. (sebutkan )Keluarga/kerabat 2. Seberapa jauh tempat menuju fasilitas pelayanan KB?

0 5 Km> 10 Km

5 10 Km

3. Saya pergi ke tempat pelayanan KB menggunakan alat transportasi....

Jalan kakiKendaraan pribadi, sebutkan:............

Kendaraan umum

Lainnya, sebutkan: .......

4. Seberapa sulit untuk mendapatkan fasilitas pelayanan KBa. Sangat mudahb. Mudah c. Sulitd. Sangat sulit5. Apakah anda pernah mendapatkan penyuluhan tentang KB jangka panjang, termasuk keuntungan dan kerugiannya?a. Pernah, Ket: .........b. Tidak pernah, Ket: .......