LAPORAN KASUSASUHAN KEPERAWATAN

PADA............... DENGAN...................................................................

DI RUANG......................................

RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG

Oleh:

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXXI

STASE KEPERAWATAN ANAK

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS PADJADJARAN

BANDUNG

2016

1. PENGKAJIAN ANAK

A. Identitas Klien

Nama :

Jenis Kelamin :

Usia :

Agama :

Suku Bangsa :

Status Perkawinan :

Alamat :

Diagnosa Medis :

No. RM :

Tanggal masuk RS :

Tanggal Pengkajian :

Nama Ayah/Ibu :

Pekerjaan Ayah/Ibu :

2. RIWAYAT KESEHATAN

A. KELUHAN UTAMA

B. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

C. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

D. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

1. Prenatal :

2. Natal :

3. Post natal :

E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

F. RIWAYAT SOSIAL

G. RIWAYAT ADL

No. Aktivitas Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Pola Nutrisi

a. Makan

b. Minum

2. Eliminasi

a. BAK

b. BAB

3. Personal Hygiene

4. Pola Istirahat Tidur

5. Kegiatan/Aktivitas

Sehari-hari

3. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan umum

- Penampilan umum :

- Kesadaran :

b. Tanda-tanda vital

- TD : mmHg

- RR : x/menit

- Nadi : x/menit

- Suhu : ˚C

c. Antropometri

BB : Kg

TB : Cm

BMI :

d. Sistem Integumen

Luka :

Benjolan :

Suhu :

e. Sistem Penginderaan

Melihat : Perabaan :

Pedengaran : Perasa :

Pnghiduan :

f. Sistem Pernapasan

Obstruksi : Batuk : CTT :

Dyspnea : Bunyi Napas : Sputum :

O2Tambahan : Thoraks : Krepitasi :

g. Sistem Pencernaan

Mual : Mukosa : Mengunyah :

Muntah : Lidah : Stoma :

Sklera : Menelan : Drain :

h. Sistem Kardiovaskular

Konjungtiva : CRT :

Kulit : Edema :

Suhu :

i. Sistem Perkemihan

Perubahan Pola BAK :

Alat Bantu :

Stoma :

j. Sistem Endokrin

Hipersaliva :

Demam :

Kataton :

k. Sistem Muskuloskeletal

Fraktur :

Mobilisasi :

Kekuatan Otot :

l. Sistem Persyarafan

N I Membedakan Bau :

N II Visus :

Lapang Pandang :

Penglihatan :

Fundus :

N III,IV,VI Gerakan Bola Mata :

Kelopak Mata :

Pupil :

Refleks Cahaya :

Refleks konsensual :

N V Mengunyah :

Sensorik :

Kornea :

N VII Wajah :

Pengecapan :

N VIII Pendengaran :

Gangguan Keseimbangan :

N IX, X Proses Menelan :

N XI Otot Trapezius :

Sternokleidomastoideus :

N XII Lidah :

Pergerakan lidah :

4. PEMERIKSAAN PERKEMBANGAN

5. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

6. INFORMASI TAMBAHAN

7. TERAPI

8. ANALISA DATA

No

.

DATA ETIOLOGI MASALAH

9. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

10. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ruangan :

No Medrek : Nama Mahasiswa :

No

Diagnosa

Tujuan Intervensi Rasional

11. CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ruangan :

No Medrek : Nama Mahasiswa :

No.

Diagnosa

Tgl/Jam Implementasi Evaluasi Paraf