Post on 02-Dec-2015
description
Asesmen:1. Tanggal dilakukan pengkajian : ............................... Pukul : ..........................2. Diperoleh dari .......................................................... Hubungan dengan pasien : ...................................................3. Berapa bersaudara □ Anak Tunggal □ .................... saudara 4. Pendidikan □ SD □ SMP/SMA □ Putus Sekolah
□ Lain-lain ...................5. Keluarga inti □ Bahagia □ Broken Home 6. Hubungan dengan orang terdekat □ Tidak ada masalah □ Ada masalah 7. Apakah Anda mengalami kekerasan/penganiayaan : □ Ya □ Tidak 8. Jenis kekerasan/penganiayaan yang dialami (Sebutkan):
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
9. Berapa lama mengalami kekerasan/penganiayaan : ....................... minggu/bulan/tahun 10. Seberapa sering mengalami
kekerasan/penganiayaan : ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
11. Siapa yang melakukan kekerasan/penganiayaan : ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
12. Apakah korban memerlukan pendampingan : □ Ya □ Tidak
PEMERIKSAAN FISIK:
ASESMEN PASIEN KORBAN KEKERASAN DAN PENGANIAYAAN
RUMAH SAKIT UNIVERSITAS GADJAH ADA
NO. RM :NAMA :JENIS KEL. : Laki-laki / PerempuanUMUR : thTGL LAHIR :
Kepala: Thorax:
Leher: Abdomen:
Genetalia: Anus:
Ekstermitas atas & bawah:
Nama Lengkap & Tanda Tangan Perawat Dokter Jaga
( ) ( )