Pengkajian Pasien Kekerasan Penganiayaan
1
Asesmen: 1. Tanggal dilakukan pengkajian : ............................... Pukul : .......................... 2. Diperoleh dari .......................................................... Hubungan dengan pasien : ................................................... 3. Berapa bersaudara □ Anak Tunggal □ .................... saudara 4. Pendidikan □ SD □ SMP/SMA □ Putus Sekolah □ Lain-lain ................... 5. Keluarga inti □ Bahagia □ Broken Home 6. Hubungan dengan orang terdekat □ Tidak ada masalah □ Ada masalah 7. Apakah Anda mengalami kekerasan/penganiayaan : □ Ya □ Tidak 8. Jenis kekerasan/penganiayaan yang dialami (Sebutkan): ............................................................................... ............................................................................... ............................................................................... ............................................................................... ............................................................................... ............................................................................... ............................................................................... ............................................................................... ............................................................................... ..................................................... 9. Berapa lama mengalami kekerasan/penganiayaan : ....................... minggu/bulan/tahun 10. Seberapa sering mengalami kekerasan/penganiayaan : ...................................................... ............................................................................... ............................................................................... ............................................................................... ............................................................................... ............ 11. Siapa yang melakukan kekerasan/penganiayaan : ............................................................................... ............................................................................... ............................................................................... ............................................................................... ............ 12. Apakah korban memerlukan pendampingan : □ Ya PEMERIKSAAN FISIK: ASESMEN PASIEN KORBAN KEKERASAN DAN RUMAH SAKIT UNIVERSITAS GADJAH ADA NO. RM : NAMA : JENIS KEL. : Laki-laki / Perempuan UMUR : th Kepala: Thorax: Leher: Abdomen: Genetalia: Anus: Nama Lengkap & Tanda Tangan Perawat Dokter Jaga ( ) ( )
description
PASIEN
Transcript of Pengkajian Pasien Kekerasan Penganiayaan
Asesmen:1. Tanggal dilakukan pengkajian : ............................... Pukul : ..........................2. Diperoleh dari .......................................................... Hubungan dengan pasien : ...................................................3. Berapa bersaudara □ Anak Tunggal □ .................... saudara 4. Pendidikan □ SD □ SMP/SMA □ Putus Sekolah
□ Lain-lain ...................5. Keluarga inti □ Bahagia □ Broken Home 6. Hubungan dengan orang terdekat □ Tidak ada masalah □ Ada masalah 7. Apakah Anda mengalami kekerasan/penganiayaan : □ Ya □ Tidak 8. Jenis kekerasan/penganiayaan yang dialami (Sebutkan):
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
9. Berapa lama mengalami kekerasan/penganiayaan : ....................... minggu/bulan/tahun 10. Seberapa sering mengalami
kekerasan/penganiayaan : ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
11. Siapa yang melakukan kekerasan/penganiayaan : ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
12. Apakah korban memerlukan pendampingan : □ Ya □ Tidak
PEMERIKSAAN FISIK:
ASESMEN PASIEN KORBAN KEKERASAN DAN PENGANIAYAAN
RUMAH SAKIT UNIVERSITAS GADJAH ADA
NO. RM :NAMA :JENIS KEL. : Laki-laki / PerempuanUMUR : thTGL LAHIR :
Kepala: Thorax:
Leher: Abdomen:
Genetalia: Anus:
Ekstermitas atas & bawah:
Nama Lengkap & Tanda Tangan Perawat Dokter Jaga
( ) ( )
