Asesmen:1. Tanggal dilakukan pengkajian : ............................... Pukul : ..........................2. Diperoleh dari .......................................................... Hubungan dengan pasien : ...................................................3. Berapa bersaudara □ Anak Tunggal □ .................... saudara 4. Pendidikan □ SD □ SMP/SMA □ Putus Sekolah

□ Lain-lain ...................5. Keluarga inti □ Bahagia □ Broken Home 6. Hubungan dengan orang terdekat □ Tidak ada masalah □ Ada masalah 7. Apakah Anda mengalami kekerasan/penganiayaan : □ Ya □ Tidak 8. Jenis kekerasan/penganiayaan yang dialami (Sebutkan):

...............................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................

9. Berapa lama mengalami kekerasan/penganiayaan : ....................... minggu/bulan/tahun 10. Seberapa sering mengalami

kekerasan/penganiayaan : ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

11. Siapa yang melakukan kekerasan/penganiayaan : ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

12. Apakah korban memerlukan pendampingan : □ Ya □ Tidak

PEMERIKSAAN FISIK:

ASESMEN PASIEN KORBAN KEKERASAN DAN PENGANIAYAAN

RUMAH SAKIT UNIVERSITAS GADJAH ADA

NO. RM :NAMA :JENIS KEL. : Laki-laki / PerempuanUMUR : thTGL LAHIR :

Kepala: Thorax:

Leher: Abdomen:

Genetalia: Anus:

Ekstermitas atas & bawah:

Nama Lengkap & Tanda Tangan Perawat Dokter Jaga

( ) ( )