PELAYANAN RUJUKAN

Siti Romlah, SKM, MKM

Subdit Bina Pelayanan Kebidanan

Kementerian Kesehatan RI

SISTEM RUJUKAN

suatu sistem penyelenggaraan yankes yang memungkinkan terjadinya pelimpahan wewenang & tanggung jawab atas pengelolaan suatu kasus penyakit ataupun masalah kesehatan secara timbal balik, yang dapat dilakukan secara vertikal, atau secara horisontal

(SK Menkes RI No. 032/Birhup/72 tahun 1972)

Tujuan Pembangunan MDG’s

• Tantangan target pencapaian MDG’s di bidang kesehatan sampai dengan tahun 2015 mencakup penurunan angka kematian ibu dan bayi, serta penurunan angka penyakit menular seperti HIV&AIDS.

• Diharapkan AKI dari 228/100.000 kelahiran hidup

menjadi 102/100.000 kelahiran hidup pada tahun 2015, sementara AKB dari 34/1000 kelahiran hidup menjadi menjadi 23/1.000 kelahiran hidup pada tahun 2015.

• Keberhasilan pencapaian target tersebut sangat

dipengaruhi oleh kesiapan puskesmas dalam pelayanan kesehatan dasar dan rumah sakit dalam pelayanan kesehatan rujukan

Kondisi saat ini

• Sebagian besar layanan dipusatkan di rumah sakit

• Kualitas layanan kurang baik • Banyak yang tumpang tindih antara perawatan

kesehatan pertama dan perawatan rujukan • Pelayanan kesehatan masih terfokus pada

pelayanan kuratif • Sebagian pembiayaan kesehatan masih out of

pocket • Tinggi biaya perawatan (teknologi oriented) • Ketidak adilan akses pelayanan kesehatan

Apa yang diperlukan:

• Pelayanan Kesehatan yang Terjangkau dan Menjangkau (adil dan efektif)

• Pelayanan yang efisien dan efektif (terstandar, terstruktur dan terakreditasi)

• Perbaikan sarana-prasarana dan pengendalian teknologi

• Sistem rujukan yang terintegrasi dan terstruktur

• Efisiensi yang tinggi (package benefit, solidaritas, menghilangkan kelebihan)

• Pengembangan jaminan pembiayaan kesehatan

• Menjamin terlaksananya pelayanan yang berkelanjutan (continuum of care)

• Menjamin agar peserta SJSN memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam pemenuhan kebutuhan dasar kesehatannya

• Meningkatkan efektifitas dan efisiensi sistem kesehatan

• Memperkuat fasilitas kesehatan perifer • Meningkatkan kemampuan membuat keputusan di

level bawah • Meningkatkan kerjasama antara 3 level fasilitas

pelayanan kesehatan

PERLUNYA SISTEM RUJUKAN YANG TERSTRUKTUR

7

Output : Peraturan Gubernur (Dasar Regionalisasi Sistem Rujukan)

METODE SISTEM RUJUKAN

STRATEGI SISTEM RUJUKAN

Strategi Sistem

Rujukan

Monitoring dan

evaluasi

Perbaikan manajemen Dinkes

Prov, Kab,Kota

Perbaikan manajemen RS Kab, Kota, Prov

Perbaikan manajeme

n PKM

Perbaikan koordinasi

lintas sektor

Perbaikan sistem

jaringan informasi manajemen rujukan

Pelatihan

Jenis Rujukan

9

Sistem Rujukan Upaya Kesehatan

Masyarakat

Yankes Tk.1

Yankes Tk.2

Yankes Tk. 3

UK Masyarakat UK Perorangan

Perawatan mandiri

Puskesmas Pustu, Poskesdes

Praktik swasta Dokter, Bidan

RS Kab/ Kota BKPM, BKMM, BKOM

Praktik Spesialis Klinik

RSUP/ RS Propinsi

Praktik Spesialis Konsultan

UK Bersumberdaya Masyarakat

Puskesmas Pustu, Poskesdes

Dinkes Kab/ Kota BKPM, BKMM, BKOM, Labkesda

Kemkes/ Dinkes Propinsi

Posyandu, Dasawisma

PONED

PONEK

PONEK

STRATA UPAYA KESEHATAN DAN LINGKUP PELAYANAN KEBIDANAN

11

STRATA PERTAMA (PRIMER)

PELAYANAN KEBIDANAN PRIMER: Polindes/ Poskesdes, Bidan Praktik Mandiri,

Puskesmas Pembantu, Puskesmas

STRATA KEDUA (SEKUNDER)

YAN KEBIDANAN SEKUNDER

STRATA KETIGA

(TERTIER) YANKEB TERTIER

Meliputi : Puskesmas dan jaringannya termasuk Polindes / Poskesdes, Bidan Praktik Mandiri, Klinik Bersalin serta fasilitas kesehatan lainnya milik pemerintah maupun swasta.

Memberikan pelayanan kebidanan essensial,

melakukan promotif, preventif, deteksi dini dan memberikan pertolongan pertama pada kegawat-daruratan obstetri neonatal (PPGDON) untuk tindakan pra rujukan dan PONED di Puskesmas serta pembinaan UKBM termasuk Posyandu.

12

13

Pelayanan Kebidanan di tingkat Pelayanan Sekunder

• Meliputi : Rumah Sakit Umum dan Khusus baik milik Pemerintah maupun Swasta yang setara dengan RSU Kelas D, C dan B Non Pendidikan, termasuk Rumah Sakit Bersalin (RSB), serta Rumah Sakit Ibu dan Anak (RSIA).

• Memberikan pelayanan kebidanan essensial, melakukan

promotif, preventif, deteksi dini, melakukan penapisan (skrining) awal kasus komplikasi mencegah terjadinya keterlambatan penanganan dan kolaborasi dengan nakes lain dalam penanganan kasus (PONEK).

14

Pelayanan Kebidanan di tingkat Pelayanan Tersier

• Meliputi : Rumah Sakit yang setara dengan Rumah Sakit Umum dan Rumah Sakit Khusus Kelas A, kelas B pendidikan, milik Pemerintah maupun swasta.

• Memberikan pelayanan kebidanan essensial, melakukan

promotif, preventif, deteksi dini, melakukan penapisan (skrining) awal kasus komplikasi mencegah terjadinya keterlambatan penanganan, kolaborasi dg nakes lain dalam penanganan kasus PONEK dan asuhan kebidanan/penatalaksaaan kegawat-daruratan pada kasus-kasus kompleks sebelum mendapat penanganan lanjut.

Pendekatan Sistem Kesehatan

Sistem Kesehatan mencakup: • (1) subsistem kesehatan : upaya kesehatan, (GIKIA, P2PL

& BUK), SDM (PPSDM), obat dan alat (BINFAR), pembiayaan (SESJEN), sistem informasi/manajemen/regulasi, (SESJEN), pemberdayaan masyarakat, (SESJEN) penelitian & pengembangan (LITBANG)

• (2) elemen pembentuk system yang berupa aktor-aktor pelaku; dan

• (2) interconnection berupa fungsi dalam sistem yang saling terkait dan dimiliki oleh elemen-elemen sistem.

Sistem ini perlu dijalankan dengan tata kelola yang baik (good governance).

Program untuk menurunkan kematian

ibu dan bayi

Konsep Continuum of Care • Hulu • Hilir

BOK JAMKESMAS

JAMPERSAL

Rumah Sakit

Ibu Hamil normal

Ibu Hamil terdeteksi dalam ANC

akan bermasalah di persalinan

Masyarakat

DINKES Bidang Kesga dan Bidang Pelayanan

Data Based SIKDA

Kebijakan memperkuat tata kelola di tingkat Kab/Kota

Ibu Hamil bermasalah di persalinan

Tapi tidak terdeteksi di ANC

PROV BANTEN

Peta Regionalisasi Pelayanan Kesehatan Jawa Barat

Kawasan

Purwasuka

Kawasan Bogor

Sukabumi Cianjur

Kawasan

Bandung Cimahi

Kawasan

Priangan Timur

Kawasan Kota Bogor,

Bekasi Depok

PROV JAWA TENGAH

Kawasan

Ciayumajakuning

4,3 juta jiwa

6,6 juta jiwa

7,8 juta jiwa

9,1 juta jiwa

7,5 juta jiwa

6,5 juta jiwa

Penguatan regionalisasi pelayanan dan sistem rujukan

RSHS

RUJUKAN BALIK

Proses

Diagnosa

Definitif

Terapi

Outcome

Radiologi

Patologi Klinik

Patologi Anatomi

Nuklir

Unit Pelayanan Fungsional (UPF)

Rehabilitasi Medik

Perawatan

Pe

Sembuh

Meninggal

Tidak Tertangani

Direktorat

Medik dan

Keperawatan

Komite Medik

ALUR PASIEN DI UNIT PENERIMA PELAYANAN RUJUKAN RSHS

RS Regional

Masa

kehamilan (kunjungan

bumil 4x7T)

Persalinan nakes

di fasilitas kesehatan

Masa bayi

Masa

anak balita

• Fe (90 tablet) • asam folat • PMT ibu hamil • TT ibu hamil

•IMD •Kunjungan nifas (KF3) •Kunjungan neonatus •Vit K 1 inj •Imunisasi Hep B •KB pasca salin

• ASI eksklusif • Imunisasi dasar lengkap • Vitamin A • Pemantauan tumbuh &

kembang (SDIDTK)

•Pemantauan tumbuh & kembang (SDIDTK) •Vitamin A •MTBS

KEBIJAKAN PROGRAM DALAM

PELAYANAN KESEHATAN

IBU dan ANAK USIA DINI

•Penggunaan partograf

•Manajemen Aktif Kala (MAK) III

•Pencegahan infeksi •Tata laksana pre-eklampsia/eklampsi

Masa nifas

& neonatus

03/05/2013

Continuum of care pathways

Rawat Inap di RS Rujukan & Puskesmas

Rawat Jalan di RS & Puskesmas & Pelayanan

Outreach

Perawatan oleh Keluarga & Masyarakat

TEMPAT PELAYANAN

T I NGKA T

P ENCEGAHAN

Primer

Tersier Sekunder

Integrasi Pelayanan Kesehatan Gizi & KIA

PERCEPATAN PENCAPAIAN MDGs Bermitra Dengan Semua Komponen

Lintas Sektor

DPR/D

LSM

Donor

Organisasi Profesi

Sarkes Logistik KIA/KB

PPJK Jamlesmas

SDM Bidan, Dokter SpOG, SpA

Litbang Studi Data

Promkes KIP/K MPR

BUKD PONED

UTD

BUKR PONEK P- P Mix

Binfar Fe, Vit A

Obat KIA/KB

P2M Imunisasi, IMS/HIV Tb, Mal

PL Air Bersih Rmh Sht

Pencapaian Indikator

MDGs

Gizi PMT ASI

Swasta

Pemda

ANC terpadu:P4K, KB pasca salin, AMP,

PWS-KIA, DTPS, Gender, MTBM, MTBS, SDIDTK

24

Upaya penurunan AKI dan AKB

• Pelayanan obstetri dan neonatal esensial sesuai standar

• Pelayanan persalinan yang berkualitas

• Deteksi dini kasus risiko tinggi • Penanganan kegawatdaruratan &

komplikasi

“ Kebijakan” Pengelolaan pelayanan rujukan

Obstetri & Neonatal Dasar dan Komprehensif ( PONED & PONEK )

Lembaga dimana rujukan kasus diharapkan dapat diatasi dengan baik, artinya tidak boleh ada kematian

karena keterlambatan dan kesalahan penanganan.

UPAYA PENANGANAN TERPADU KEGAWATDARURATAN

1. Dimasyarakat Peningkatan kemampuan bidan terutama di desa dlm

memberikan pelayanan esensial, deteksi dini dan penanganan kegawatdaruratan (PPGDON)

2. Di Puskemas Peningkatan kemampuan dan kesiapan puskesmas dlm

memberikan Penanganan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar ( PONED )

3. Di Rumah Sakit Peningkatan kemampuan dan kesiapan RS kab / kota

dlm PONEK 4. Pemantapan jarigan pelayanan rujukan obstetri &

neonatal Koordinasi lintas program, AMP kab / kota dll

Kegiatan MPS untuk Meningkatkan Kesehatan Ibu dan Bayi

• Pelayanan Obstetri dasar di tingkat Polindes dan Puskesmas

• Menyediakan minimal 4 Puskesmas PONED di setiap Kabupaten/Kota

• Menyediakan 1 Pelayanan PONEK 24 jam di Rumah Sakit Kabupaten/Kota

Membangun Kemitraan dalam sistem rujukan

Identifikasi Potensi Mitra pelayanan

Membina hubungan dan mendaya-gunakan

potensi Mitra Pelayanan

SISTEM PELAYANAN DAN RUJUKAN KEBIDANAN

Puskesmas PONED

Rumah Sakit PONEK

Puskesmas Pembantu

Bidan di Desa Polindes/Poskesdes

Posyandu (ANC)

Pelayanan Kebidanan

dasar

Keluarga Masyarakat 30

Puskesmas PONED

Puskesmas yang memiliki kemampuan untuk memberikan pelayanan obstetri neonatal emergensi dasar langsung terhadap ibu hamil, bersalin, nifas dan neonatal dengan komplikasi yang mengancam jiwa ibu dan neonatus

Pelayanan Obstetri Emergensi Dasar

Pemberian oksitosin parenteral Pemberian antibiotik parenteral Pemberian sedatif parenteral pada

tindakan kuretase digital dan plasenta manual

Melakukan kuretase, plasenta manual, dan kompresi bimanual

Partus dengan tindakan ekstraksi vacum,ekstraksi forcep

Pelayanan Neonatal Emergensi Dasar

Resusitasi bayi asfiksia Pemberian antibiotik parenteral Pemberian anti konvulsan parenteral Pemberian Phenobarbital Kontrol suhu Penanggulangan gizi

RUMAH SAKIT PONEK 24 JAM

Rumah sakit yang memiliki tenaga dengan kemampuan serta sarana dan prasarana penunjang yang memadai untuk memberikan pertolongan kegawatdaruratan obstetri dan neonatal dasar dan komprehensif dan terintergrasi selama 24 jam secara langsung terhadap ibu hamil, nifas dan neonatus, baik yang datang sendiri atau atas rujukan kader, bidan, Puskesmas PONED, dll

Upaya Pelayanan PONEK

• Stabilisasi di UGD & persiapan pengobatan definitif

• Penanganan kasus gawatdarurat oleh tim di ruang tindakan

• Penanganan operatif cepat • Perawatan intesif ibu dan bayi • Pelayanan ANC risti

Kemampuan PONEK meliputi : 1. Pelayanan obstetri komprehensif • Pelayanan obstetri emergensi dasar

(PONED) • Transfusi darah • Bedah Caesar 2. Pelayanan Neonatal Komprehensif • Pelayanan neonatal emergensi

dasar • Pelayanan neonatal intensif

Kriteria RS PONEK 24 jam

1. Memberikan pelayanan PONEK 24 jam secara efektif (cepat, tepat-cermat dan purnawaktu) bagi bumil/bulin, bufas, BBL – ada SOP

2. Memiliki kelengkapan sarana dan tenaga terampil untuk melaksanakan PONED/PONEK (sesuai dengan standar yang dikembangkan) – tim PONEK terlatih

3. Kemantapan institusi dan organisasi, termasuk kejelasan mekanisme kerja dan kewenangan unit pelaksana/tim PONEK- ada kebijakan

4. Dukungan penuh dari Bank Darah / UTD – RS, Kamar Operasi, HCU/ICU/NICU, IGD dan unit terkait lainnya

5. Tersedianya sarana/peralatan rawat intensif dan diagnostik pelengkap (laboratorium klinik, radiologi, RR 24 jam, obat dan penunjang lain. )

Strategi Pengembangan RS PONEK

1. Pembentukan tim PONEK RS yg terdiri dari dr Obsgyn, dr Anak, dr umum, bidan & perawat terlatih

2. Pengembangan jaringan pelayanan rujukan (Polindes Puskesmas PONED RS PONEK)

3. Pemantapan koordinasi RS dgn Lintas Program & Lintas Sektor terkait

4. Pemantapan kemampuan Pengelola Program tingkat Kabupaten / Kota

5. Peningkatan kamampuan teknis pelatihan tim PONEK (DSOG, DSA, dokter umum, bidan & perawat)

6. Peningkatan sarana & prasarana jaringan pelayanan PONED & PONEK

Terima Kasih