LAPORAN JAGA DOKTER MUDAMinggu, 31 AGUSTUS 2015

Tim jaga:Tatia IndiraAtia JulikaM.Ramadhandie OdiestaYuda LutfiadiAlifvia NabdakhBeby Yohaningsih

IdentifikasiNama:Ny. KMNo.Register : RI 15022836Tanggal Lahir: 10 Desember 1953Alamat: Dempo Utara, Pagar

alamAgama: IslamTanggal MRS: 30 Agustus 2015

Autoanamnesis

Keluhan utama: Nyeri Perut kanan Keluhan tambahan: Sesak nafasRPP: Sejak 2 bulan SMRS os mengeluh nyeri

perut kanan hilang timbul, terasa seperti ditusuk. Mual (-), Muntah (-),perut kembung (-), batuk (+) tidak berdahak,sesak nafas (+),sesak tidak dipengaruhi cuaca,mengi (-),BAB sulit (+) keluar kecil-kecil seperti kotoran kambing bewarna kuning.Os berobat ke dokter pagaralam dan dirujuk ke Lahat lalu disarankan ke Palembang

Sejak 2 minggu SMRS nyeri perut kanan (+) hilang timbul, badan lemas,tidak nafsu makan,BB menurun dari pakaian yang longgar,sesak (+) dan menyebabkan terbangun malam hari, os nyaman dengan tidur posisi mendatar,BAB masih sulit, keluar seperti kotoran kambing bewarna kuning.Os berobat ke graha spesialis, di CT Scan dan dikatakan ada tumor di perut oleh dokter kandungan dan disarankan ke dokter bedah. Os di rontgen,dikatakan ada cairan di paru kanan. Os lalu di rujuk ke penyakit dalam.Di tarik cairan ±1,5liter warna kuning.Demam (+) tidak terlalu tinggi, banyak berkeringat

Sejak 2 hari SMRS os mengeluh perut kanan nyeri semakin sering timbul,nafas semakin sesak.Os lalu ke IGD RSMH dan dirawat

RPD: -RPK: -Riwayat Sosial Ekonomi,

kebiasaan dan kejiwaan: Os bekerja sebagai petani kopi tidak pernah menyemprot pestisida. Os hamil anak pertama usia 16 tahun,dan menopause selama 15 tahun

Pemeriksaan Fisik umum:Keadaan umum: tampak sakit sedangKesadaran: kompos mentisNadi: 82 x/menitTekanan Darah: 120/80mmHgSuhu:36°CRR: 24 x/menitTB: 155cm, BB:50kgVAS: 4

Kepala: normosefali,deformitas (-) Mata:konjuntiva anemis (-), sklera ikterik (-) Mulut: papil atrofi (-) Leher: JVP (5-2) cm H2O, pembesaran KGB (-) Thorax:

◦ Jantung: Inspeksi: ictus tak terlihat Palpasi: ictus tidak teraba Perkusi: batas jantung normal Auskultasi: HR:82x/menit, BJ I-II normal, mur-mur (-), Gallop (-)

◦ Paru: Inspeksi: ketertinggalan pernafasan paru kanan Palpasi: stem fremitus kanan meningkat dari yang kiri Perkusi: batas jantung normal Auskultasi: HR:82x/menit, BJ I-II normal, mur-mur (-), Gallop (-)

◦ Abdomen: Inspeksi: datar Palpasi: teraba masa, lien ttb , hepar sulit dinilai Perkusi: Timpani pekak pada masa, pembesaran KGB inguinal 3x3cm Auskultasi: Bising usus (+)

◦ Ekstremitas : akral hangat, edema pretibia (-), palmar pucat (-)

Diagnosis sementara : Tumor intra abdomen susp Ca uterus metastase, efusi pleura dextra ec metastase Diagnosis banding : Tumor intra abdomen susp Ca uterus metastaseCancer painEfusi pleura dextraPengobatan :• Non farmako:

Istirahat Diet nasi biasa 1700 Kkal O2 3L/m Edukasi

• Farmako : IVFD RL gtt xx/menit Asam mefenamat 3x1tab

Hasil LabUrin lengkap

warna Kuning muda

Glukosa Negatif

Berat jenis 1.030 keton Negatif

Urin rutin 6.0 Darah Negatif

Protein negatif Bilirubin Negatif

Urobilinogen 1 Leukosit esterase

Negatif

Sedimen Urin

Epitel Positif + Kristal Oxalat ++

Leukosit 7-10 Bakteri Positif +

Eritrosit 1-2 Mukus Positif+

Silinder Negatif Jamur Negatif

Identitas pasien Nama : Aslan bin idrisTanggal lahir : 25 juli 1970Alamat : prabu jaya, kota

prabumulihPendidikan : SLTAAgama : IslamPekerjaan : PetaniNo. Medrec : 909522

• KU : Pandangan mata berkunang-kunang• RPP : + 3 bulan SMRS os mengeluh badan

sembab seluruh tubuh awalnya dari kaki, perut dan buah zakar. Sesak (-), batuk (-), demam (-), mual (-), muntah (-) pucat (+). Nyeri ulu hati (-) BAB normal (+) buih (-). Os berobat ke rs prabumulih dan didiagnosis sakit ginjal. Os dirawat sekitar 1 minggu, os pulang dengan perbaikan

+ 7 hari SMRS, os mengeluh badan lemas, pandangan berkunang-kunang, badan sembab(+) mual (-) muntah (-) nyeri ulu hati (-) demam (-), sesak (-) batuk (-) bak darah (-) pucat (+). Os berobat ke rs prabumulih dan mendapat tranfusi darah. os dirujuk ke poli RSMH.

R/ hipertensi (+) sejak 3 bulan. Makan obat tidak teratur

R/ DM (+) sejak 5 tahun yll

Keadaan umum◦Kesadaran : compos mentis◦Tekanan darah : 200/100 mmHg◦Nadi : 86x/menit◦suhu: : 36,8oC◦Pernafasan : 20x/menit◦Vas : 2◦BSS : 140

• Status lokalis:• Kepala : normocephali, deformitas (-)• Mata: konj. Pal pucat(+), sklera ikterik (-)• Mulut : bibir kering (+), • Leher : JVP (5-2) cmH20, perbesaran KGB (-)• Thorak :Paru• Inspeksi : statis dinamis simetris, bentuk dada normal• Palpasi : stem fremitus normal dan simetris kanan=kiri• Perkusi : sonor pada kedua lapang paru• Auskultasi : vesikuler (+) N, ronkhi (-), wheezing (-)Jantung• Inspeksi : iktus kordis terlihat (-)• Palpasi : iktus kordis teraba (-)• Perkusi : batas jantung normal• Auskultasi : BJ I-II (+) N, murmur (-) gallop (-)

• Abdomen : • Inspeksi : cembung• Palpasi : lemas, nyeri tekan (-) epigastrium,

hepar dan lien tidak teraba• Perkusi : redup• Auskultasi : BU (+) Normal

• Ekstremitas : edema pretibia (+), palmar pucat (+)

• Diagnosis sementara : CKD stage V ec nefrosklerosis

hipertensi• Pengobatan :• Non farmako: • Istirahat • Diet rendah garam• Edukasi

• Farmako :• IVFD RL gtt xx/menit• Inj. Furosemid 1 x 20 mg IV• Asam folat 3 x 1mg• CaCo3 3 x 500