Meningitis TuberkulosaAgung Ganjar Kurniawan Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida WacanaJl. Arjuna Utara no.6 - Jakarta Barat

PendahuluanMeningitis adalah suatu radang pada meningens (selaput yang melindungi otak dan batang otak), disebabkan oleh bakteri, dan virus yang dapat terjadi secara akut atau kronik. Meningitis dibagi menjadi 2 golongan berdasarkan perubahan yang terjadi pada cairan otak, yaitu meningitis serosa dan meningitis purulenta. Pada meningitis serosa cairan otak berwarna jernih sampai xantokrom, sedangkan pada meningitis purulenta cairan otak berwarna opalesen sampai keruh. Meningitis serosa dibagi menjadi 2 yaitu meningitis serosa viral yang disebabkan oleh infeksi virus dan meningitis serosa tuberkulosis yang disebabkan oleh bakteri Mycobacterium tuberculosis.Meningitis serosa tuberkulosis atau meningitis tuberkulosis merupakan satu dari sekian jenis meningitis yang paling sering dan paling berbahaya karena berbeda dengan meningitis lainnya dari perjalanan penyakitnya yang lambat dan progresif. Meningitis tuberkulosis terjadi sebagai akibat komplikasi dari penyebaran tuberkulosis primer, biasanya dari paru.

A. Anamnesis Dalam setiap pemeriksaan anamnesis harus selalu dilakukan dengan benar, karena hal ini sangat membantu dalam membuat suatu diagnosis dan juga langkah terapi yang akan dilakukan. Beberapa hal yang perlu ditanyakan dalam anamnesis adalah:1. Identitas pasien 2. Keluhan utamaPada kelainan sistem saraf bisa menimbulkan berbagai macam gejala, diantaranya: Nyeri kepala, Kejang, pingsan, atau gerakan aneh Masalah penglihatan3. Riwayat penyakit dahulu Adakah riwayat gangguan neurologis sebelumnya? Adakah riwayat penyakit sistemik, khususnya kelainan kardiovaskular? (stroke adalah penyebab defisit neurologis yang paling umum) Adakah riwayat penyakit TBC?

4. Obat-obatanPertimbangan terapi gangguan neurologis dan pengobatan yang mungkin merupakan penyebab timbulnya gejala.

5. Riwayat keluarga Adakah riwayat gangguan neurologis dalam keluarga? (tedapat banyak kelainan neurologis penting yang diturunkan, misalnya korea Huntington) Adakah riwayat penyakit TBC pada keluarga? Ada kontak?

B. Pemeriksaan a. Pemeriksaan FisikTujuan utama pemeriksaan fisik saraf adalah mengungkapkan dan menjelaskan defisit fungsi, dan untuk menjelaskan kemungkinan lokasi anatomis dari lesi. Berikut beberapa hal yang perlu di periksa, yaitu:11. Keadaan umumPemeriksaan keadaan umum meliputi:a. Kesan umum dari inspeksi seluruh tubuh, misal menurunnya kesadaran, bentuk kepala yang terlalu besar atau terlalu kecil, edema generalisata, nampak sakit dan gelisah.b. Pemeriksaan umum terutama pemeriksaan tanda-tanda vital (tekanan darah, denyut nadi, frekuensi pernapasan, suhu).

2. Tingkat kesadaranPemeriksaan tingkat kesadaran yang sekarang dipakai adalah skala dari Glasgow (Glasgow coma scale) yang lebih praktis karena patokan/kriteria yang lebih jelas dan sistematik, dibandingkan dengan cara lama seperti apatis, somnolen, stupor, sopor, dan koma.

3. Pemeriksaan tanda rangsangan meningeala. Kaku kuduk Cara : Pasien tidur telentang tanpa bantal.Tangan pemeriksa ditempatkan dibawah kepala pasien yang sedang berbaring, kemudian kepala ditekukan (fleksi) dan diusahakan agar dagu mencapai dada. Selama penekukan diperhatikan adanya tahanan. Bila terdapat kaku kuduk kita dapatkan tahanan dan dagu tidak dapat mencapai dada. Kaku kuduk dapat bersifat ringan atau berat.b. Brudzinski Cara : Pasien berbaring dalam sikap terlentang, dengan tangan yang ditempatkan dibawah kepala pasien yang sedang berbaring , tangan pemeriksa yang satu lagi sebaiknya ditempatkan didada pasien untuk mencegah diangkatnya badan kemudian kepala pasien difleksikan sehingga dagu menyentuh dada.

Gambar 1. Pemeriksaan Brudzinskis Sign c. Kernig Pada pemeriksaan ini , pasien yang sedang berbaring difleksikan pahanya pada persendian panggul sampai membuat sudut 90 derajat. Setelah itu tungkai bawah diekstensikan pada persendian lutut sampai membentuk sudut lebih dari 135 derajat terhadap paha. Bila teradapat tahanan dan rasa nyeri sebelum atau kurang dari sudut 135 derajat, maka dikatakan kernig sign positif.

Gambar 2. Pemeriksaan Kernigs Signd. LasequeCara : Pasien berbaring terlentang. Angkat satu tungkai pasien dengan fleksi di sendi panggul sampai membentuk sudut 70 derajat, sedangkan tungkai lain dalam keadaan lurus.Hasil Pemeriksaan :Bila teradapat tahanan dan rasa nyeri sebelum atau kurang dari sudut 70 derajat, maka dikatakan laseque sign positif.

4. Pemeriksaan nervi kranialisa. Pemeriksaan nervus III, IV, dan VIFungsi N III (okulomotorius), IV (troklearis), VI (abdusen) saling berkaitan dan diperiksa bersama-sama. Fungsinya ialah menggerakkan otot mata ekstraokuler dan mengangkat kelopak mata. Serabut otonom N III mengatur otot pupil. Pemeriksaan nervi III,IV,VI:2 Inspeksi saat istirahat Kedudukan bola mataPemeriksaan : Kedudukan mata kiri dan kanan semetris/tidak Strabismus, deviasio conjugee, krisis akulogirik Eksoptalmus / endoftalmusInterpretasi normal : Kedudukan bola mata simetris Observasi celah kelopak mataPemeriksaan : Penderita memandang lurus kedepan Perhatikan kedudukan kelopak mata terhadap pupil dan irisInterpretasi normal : simetris kanan-kiri Pemeriksaan gerakan bola mata Penilaian gerakan monokular Penilaian gerakan kedua bola mata atas perintah Penilaian gerakan bola mata mengikuti obyek bergerak Pemeriksaan gerakan konjungat reflektorik (dolls eye movement).

Gambar 3. Dolls Eye MovementInterpretasi gerakan bola mata:Normal: Gerakan konjungate Gerakan diskonjungat / gerakan konversion Dolls eye movement (+)b. Pemeriksaan nervus VIIPemeriksaan fungsi motorik N.FasialisPemeriksaan dan Interpretasi fungsi motorik Observasi otot wajah dalam keadaan istirahatPemeriksaan: Pasien diperiksa dalam keadaan istirahat. Perhatikan wajah pasien kiri dan kanan apakah simetris atau tidak. Perhatikan juga lipatan dahi, tinggi alis, lebarnya celah mata, lipatan kulit nasolabialis dan sudut mulut. Observasi otot wajah saat digerakkan Mengerutkan dahi, dibagian yang lumpuh lipatannya tidak dalam. Mengangkat alis. Menutup mata dengan rapat dan coba buka dengan tangan pemeriksa. Moncongkan bibir atau menyengir. Suruh pasien bersiul, dalam keadaan pipi mengembung tekan kiri dan kanan apakah sama kuat. Bila ada kelumpuhan maka angin akan keluar kebagian sisi yang lumpuh.c. Pemeriksaan nervus XIICara pemeriksaan N. hipoglosus: Dengan adanya gangguan pergerakan lidah, maka perkataan perkataan tidak dapat diucapkan dengan baik (cadel/pelo) hal demikian disebut disarthri. Dalam keadaan diam lidah tidak simetris, biasanya tergeser ke daerah lumpuh karena tonus disini menurun. Bila lidah dijulurkan maka lidah akan membelok kesisi yang sakit. Melihat apakah ada atrofi atau fasikulasi pada otot lidah. Kekuatan otot lidah dapat diperiksa dengan menekan lidah ke samping pada pipi dan dibandingkan kekuatannya pada kedua sisi pipi.

5. Pemeriksaan refleks fisiologisa. Pemeriksaan Refleks pada Lengan Pemeriksaan Reflex Biseps Pasien duduk dengan santai,lengan dalam keadaan lemas,siku dalan posisi sedikit fleksi dan pronasi. Letakan ibu jari pemeriksa di atas tendo biseps,lalu pukul ibu jari tadi dengan menggunakan refleks hammer. Reaksinya adalak fleksi lengan bawah. Bila refleks meninggi maka zona refleksogen akan meluas. Pemeriksaan Refleks Triseps Posisi pasien sama dengan pemeriksaan refleks bisep. Apabila lengan pasien sudah benar-benar relaksasi (dengan meraba trisep tidak teraba tegang), pukullah tendon yang lewat di fossa olekrani. Maka trisep akan berkontraksi dengan sedikit menyentak.b. Pemeriksaan Refleks pada Tungkai Refleks Patella Pasien dalam posisi duduk dengan tungkai menjuntai. Daerah kanan-kiri tendo patella terlebih dahulu diraba, untuk menetapkan daerah yang tepat. Tangan pemeriksa yang satu memegang paha bagian distal, dan tangan yang lain memukul tendo patella tadi dengan reflex hammer secara tepat. Tangan yang memegang paha tadi akan merasakan kontraksi otot kuadriseps, dan pemeriksa dapat melihat tungkai bawah yang bergerak secara menyentak untuk kemudian berayun sejenak.Apabila pasien tidak mampu duduk, maka pemeriksaan reflex patella dapat dilakukan dalam posisi berbaring. Refleks Achiles Pasien dapat duduk dengan posisi menjuntai, atau berbaring tau dapat pula penderita berlutut dimana sebagian tungkai bawah dan kakinya menjulur di luar kursi pemeriksaan. Pada dasarnya pemeriksa sedikit meregangkan tendon achiles dengan cara menahan ujung kaki kearah dorsofleksi. Tendon Achilles dipukul dengan ringan tapi cepat. Akan muncul gerakan fleksi kaki yang menyentak.

6. Pemeriksaan refleks patologisRefleks patologis merupakan respon yang tidak umum dijumpai pada individu normal. Refleks patologis pada ekstemitas bawah lebih konstan, lebih mudah muncul, lebih reliabel dan lebih mempunyai korelasi secara klinis dibandingkan pada ekstremitas atas.a. Refleks Klonus kakiCara pemeriksaan: sanggah lutut pada posisi fleksi ringan. Lalu dengan tangan yang lain lakukan dorsofleksi tiba-tiba dan pertahankan beberapa saat. b. Babinsky signPemeriksa menggores bagian lateral telapak kaki dengan ujung palu refleks. Reaksi: Dorsofleksi ibu jari kaki disertai plantarfleksi dan gerakan melebar jari-jari lainnya. Intepretasi: normal (-)

b. Pemeriksaan Penunjang1. Pemeriksaan darah lengkapPemeriksaan darah, hemoglobin, jumlah dan hitung jenis leukosit, laju endap darah (LED), kadar glukosa, kadar ureum, elektrolit, kultur. Pada meningitis serosa didapatkan peningkatan leukosit saja. meningitis TB disertai peningkatan LED.Pada meningitis purulenta/bakterialis didapatkan peningkatan leukosit dengan pergeseran ke kiri pada hitung jenis.2. Pengambilan cairan serebrospinal Merupakan kunci diagnosis untuk meningitis tuberkulosis. Cairan serebrospinal pada meningitis tuberkulosis jernih, tidak berwarna, dan bila didiamkan akan membentuk cob web atau pellicle atau sarang laba-laba. Tekanan sedikit meninggi dan jumlah sel kurang dari 500/ mm3 dengan dominan limfosit. Protein meninggi sampai 200mg% dan kadar glukosa menurun sampai dibawah 40mg%. Gambaran LCS pada meningitis TB : 2 Warna jernih / xantokrom Jumlah Sel meningkat MN > PMN Limfositer Protein meningkat Glukosa menurun