Post on 29-Jan-2016
description
BAB I
PENDAHULUAN
1.1. LATAR BELAKANG
Penyakit diare masih merupakan masalah kesehatan masyarakat di Indonesia
dengan morbilitas dan mortalitas yang sangat tinggi. Diare masih menjadi penyebab
utama kematian balita di Indonesia dan di seluruh dunia. Di dunia sebanyak 6 juta atau
sebanyak 17% anak meninggal atau setiap tahunnya oleh karena diare dan sebagian besar
kejadian tersebut terjadi di negara berkembang.(Binka et al., 2003)
Diare berhubungan dengan faktor lingkungan (sarana air bersih, jamban), faktor
terhadap ibu (gigienitas), serta faktor anak (pemberian ASI dan makanan) (Kemenkes,
2004)
Salah satu dampak dari diare adalah malnutrisi. Penelitian pada binatang
percobaan mendapatkan perbaikan mukosa intestinum pada penderita diare pada waktu 4
hari, sedangkan pada binatang dengan malnutrisi perbaikan mukosa akan memakan
waktu 15 hari. Setiap masa perbaikan mukosa usus akan berakibat menurunnya fungsi
digesti dan absorbsi nutrien. Dengan demikian setiap episode diare akan menurunkan
pemasukan nutrien yang berakibat pada resiko malnutrisi.
Menurut hasil RisKesDas pada tahun 2007 di Indonesia, penyakit diare masih
menjadi penyebab kematian bayi terbanyak yaitu 42 %, dibandingkan dengan pneumonia
yang mempunyai prevalensi sebesar 24%. Untuk anak dengan usia 1-4 tahun kematian
karena diare sebesar 25,5% sedangkan pneumonia 15%.
1
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. DEFINISI
Diare akut adalah buang air besar pada bayi atau anak lebih dari tiga kali perhari, disertai
perubahan konsistensi tinja menjadi cair dengan atau tanpa lendir dan darah yang berlangsung
kurang dari satu minggu (UKK- Ganstroenterologi-heptologi IDAI, 2012).
Diare akut adalah buang air besar lebih dari tiga kali dalam 24 jam dengan konsistensi
cair dan berlangsung kurang dari satu minggu ( SPM kesehatan anak, 2005).
2.2. EPIDEMIOLOGI
Diare masih menjadi masalah kesehatan masyarakat didaerah berkembang termasuk di
Indonesia dan merupakan salah satu penyebab kematian dan kesakitan tertinggi pada anak,
terutama usia dibawah 5 tahun. Di dunia sebanyak 6 juta anak meninggal setiap tahunnya karena
diare dan sebagian besar kejadian tersebut terjadi di negara berkembang. Sebagai gambaran 17%
kematian anak di dunia disebabkan oleh diare sedangkan di Indonesia hasil RisKesDas 2007
diperoleh bahwa diare masih merupakan penyebab kematian bayi yang terbanyak yaitu 42%
dibanding pneumonia 24%, untuk golongan 1-4 tahun penyebab kematian karena diare 25,2%
dibanding pneumonia 15,5% (UKK- Ganstroenterologi-heptologi IDAI, 2012).
2.3. ETIOLOGI
Penyebab infeksi utama timbulnya diare umumnya adalah golongan virus, bakteri dan
parasit.
Golongan bakteri
Aeromonas
Bacillus cereus
2
Campylobacter jejuni
Clostridium perfringens
Clostridium defficile
Escherichia coli
Plesiomonas shigeloides
Salmonella
Shigella
Staphylococus aureus
Vibrio cholera
Vibrio parahaemolyticus
Golongan virus
Astrovirus
Calcivirus
Enteric adenovirus
Coronavirus
Rotavirus
Norwalk virus
Cytomegalovirus
Golongan parasit
Balantidium coli
Blastocystis homonis
Cryptosporidium parvum
Entamoeba histolytica
Giardia lamblia
Isospora belli
Strongyloides stercolaris
Tricuris trichura
3
Di negara berkembang kuman patogen penyebab penting diare akut pada anak-anak
yaitu: Rotaviirus, Escherichia Coli Enterotoksigenik, Shigella, Camphylobacter Jejuni Dan
Cyptosporidium.
2.4. PATOGENENSIS
Terjadinya diare yang disebakan virus yaitu virus yang menyebabkan diare pada manusia
secara selektif menginfeksi dan menghancurkan sel-sel ujung-ujung villus pada usus halus.
Biopsi usus halus menunjukkan beberapa tingkat penumpulan villus dan infiltrasi sel bundar
pada lamina propria. Mukosa lambung tidak terkena walaupun biasanya digunakan istilah
“Gastroenteritis”, walaupun pengosongan lambung tertunda.
Virus akan menginfeksi lapisan ephitelium diusus halus dan menyerang villus diusus
halus. Hal ini menyebabkan fungsi absorbsi usus halus terganggu. Sel-sel epitel usus halus yang
rusak diganti oleh enterosit yang baru, berbentuk kuboid yang belum matang sehingga fungsinya
belum baik. Villus mengalami atropi dan tidak dapat mengabsorbsi cairan dan makanan dengan
baik. Selanjutnya, cairan dan makanan yang tidak terserap/tercerna akan meningkatkan tekanan
koloid osmotik usus dan terjadi hiperperistaltik usus sehingga cairan beserta makanan yang tidak
terserap terdorong keluar usus melalui anus, menimbulkan diare osmotik dari penyerapan air dan
nuterien yang tidak sempurna.
Diare karena bakteri terjadi melalui salah satu mekanisme yang berhubungan dengan
pengaturan transpor ion dalam sel-sel usus cAMP, cGMP, dan Ca dependen. Patogenesis
terjadinya diare oleh salmonella, shigella, E coli agak berbeda dengan patogenesis diare oleh
virus, tetapi prinsipnya hampir sama. Bedanya bakteri ini dapat menembus (invasi) sel mukosa
usus halus sehingga dapat menyebabkan reaksi sistemik. Toksin shigella juga dapat masuk
kedalam serabut saraf otak sehingga menimbulkan kejang. Diare oleh kedua bakteri ini juga
dapat menyebabkan adanya darah dalam tinja yang disebut disentri.
4
Disamping itu penyebab diare non infeksi yang dapat menimbulkan diare pada anak
antara lain:
1. Kesulitan makan
2. Defek anatomis
a. Malrotasi
b. Penyakit Hirchprung
c. Atrofi mikrovilli
3. Malabsorbsi
a. Defisiensi disakaridase
b. Malabsorbsi glukosa – galaktosa
c. Cystic fibrosis
d. Cholestosis\
e. Sindroma adenogenital
4. Endokrinopati
a. Thyrotoksikosis
b. Penyakit addison
c. Sindroma adrenogenital
5. Keracunan makanan
a. Logam berat
b. Mushrooms
6. Neoplasma
a. Neuroblastoma
b. Phaeochromocytoma
c. Sondroma zollinger ellison
7. Lain-lain
a. Infeksi non gastrointestinal
b. Alergi susu sapi
c. Penyakit crohn
d. Defisiensi imun
e. Colitis ulserosa
f. Gangguan motilitas usus
5
2.5. MEKANISME DIARE
Secara umum diare disebabkan oleh 2 hal yaitu gangguan pada proses absorbsi atau
sekresi. Terdapat beberapa pembagian diare:
1. Pembagian diare menurut etiologi
2. Pembagian diare menurut mekanismenya yaitu gangguan
a. Absorbsi
b. Gangguan sekresi
3. Pembagian diare menurut lamanya diare
a. Diare akut yang berlangsung kurang dari 14 hari
b. Diare kronik yang berlangsung lebih dari 14 hari dengan etiologi non
infeksi
c. Diare persisten yang berlangsung lebih dari 14 hari dengan etiologi
infeksi.
Diare akibat gangguan absorbsi yaitu volume cairan yang berada di kolon lebih besar
daripada kapasitas absorbsi. Diare dapat terjadi akibat kelainan di usus halus, mengakibatkan
absorbsi menurun atau sekresi yang bertambah. Apabila fungsi usus halus normal, diare dapat
terjadi akibat absorbsi di kolon menurun atau sekresi di kolon meningkat. Diare dapat juga
dikaitkan dengan gangguan motilitas, inflamasi dan imunologi.
1. Gangguan absorbsi atau diare osmotik
Secara umum terjadi penurunan fungsi absorbsi oleh berbagai sebab seperti celiac sprue,
atau karena: Mengkonsumsi magnesium, Defisiensi sukrase-isomaltase, Adanya bahan
yang tidak diserap, menyebabkan bahan intraluminal pada usus halus bagian proksimal
bersifat hipertonis dan menyebabkan hiperosmolaritas. Akibat perbedaan tekanan osmose
antara lumen usus dan darah maka pada segmen usus jejenum yang bersifat permeabel,
air akan mengalir ke arah lumen jejenum, sehingga air akan banyak terkumpul didalam
lumen usus. Natrium akan mengikuti masuk kedalam lumen, denga demikian akan
terkumpul cairan intraluminal kembali.namun sebagian lainnya akan tetepa tinggal di
lumen oleh karena ada bahan yang tidak dapat diserap seperti mg, glukose, sukrose,
laktose, maltose di segen illeum dan melebihi kemampuan absorbsi kolon, sehingga
6
terjadi diare. Naham-bahan seperti karbohidrat dari jus buah atau bahan yang
mengandung sorbitol dalam jumlah berlebihan akan memberi dampak yang sama.
2. Malabsorbsi umum
Kerusakan sel (secara normal akan menyerap natrium dan air) dapat disebabkan oleh
virus dan kuman, seperti salmonella, shigella. Sel tersebut juga dapat rusak karen
inflamatory bowel disease idiopatik, akibat toksik dan obat-obat tertentu. Gambaran
karakteristik penyakit yang menyebabkan malabsorbsi usus halus adalah atrofi villi.
Gangguan atau kegagalan eksresi pankreas menyebabkan kegagalan pemecahan komplek
protein, karbohidrat, trigliserida, selanjutnya menyebabkan maldigesti, malabsorbsi dan
akhirnya menyebabkan diare osmotik.
3. Gangguan sekresi atau diare sekretorik
4. Diare akibat gangguan peristaltik
Penurunan motilitas dapat mengakibatkan bakteri tumbuh yang menyebabkan diare.
Perlambatan transit obat-obatan dan nutrisi akan meningkatkan absorbsi. Kegagalan
motilitas usus yang berat menyebabakan statis intestinal berakhir inflamasi. Diare akibat
hoperperistaltik pada ank jarang terjadi.
5. Diare inflamasi
Proses inflamasi diusus dan kolon menyebakan diare pada beberapa keadaan. Akibat
kehilangan sel epitel dan kerusakan tight junction tekanan hidrostatik dalam pembuluh
darah dam limfatik menyebabkan air, elektrolit, mukus, protein dan seringkali sel darah
merah dan darah putih menumpuk dalam lumen. Biasanya diare akibat inflamsi ini
berhubungan dengan tipe diare lain seperti diareosmotik dan diare sekretorik.
Bakteri enteral patogen akan mempengaruhi struktur dan fungsi tigt jucntion,
menginduksi sekresi cairan dan elektrolit dan akan mengaktifkan kaskade inflamasi. Efek
infeksi bakterial akan mempengaruhi susunan anatomis dan fungsi absorbsi yaitu
cytoskeleton dan perubahan susunan protein
6. Diare terkait imunologi
Diare terkait imunologi dihubungkan dengan reaksi gipersensitivitas tipe I, III dan IV.
Reaksi tipe I yaitu yaitu terjadi reaksi antara sel mast dengan IgE dan alergen makanan.
Reaksi tipe III misalnya pada penyakit gastroenteropati, sedangkan reaksi tipe IV terdapat
pada coliac disease dan protein loss enteropaties.
7
2.6. MANIFESTASI KLINIS
Gejala gastrointestinal bisa berupa diare, kram perut dan muntah, sedangakn
manifestasi sistemik bervariasi tergantung pada penyebabnya. Penderita dengan diare cair
mengeluarkan tinja yang mengandung sejumlah ion natrium, kloridan dan bikarbonat.
Kehilangan air dan elektrolot ini bertambah bila ada muntah dan kehilangan air juga
meningkat bila ada panas. Hal ini dapat menyebabkan dehidarasi, asidosis metabolok dan
hipokalemia. Dehidarasi merupakan keadaan paling berbahay karena dapat menyebabkan
hipokalemia, kolaps kardiovaskuler dan kemiatian bila tidak diobati dengan tepat.
Bila terdapat panas dimungkinakan karena proses peradangan atau akibat
dehidrasi. Panas badan umumnya terjadi pada penderita dengan inflamatory diare, nyeri
perut yang lebih hebat dan tenesmus yang terjadi pada perut bagian bawah serta rektum
menunjukkan terkenanya usus besar.
Mual dan muntah adalah simtom yang nonspesifik akan tetapi muntah mungkin
disebabkan oleh karena organisme yang menginfeksi saluran cerna bagian atas seperti:
enterik virus, bakteri yang memproduksi enterotoksin, giardia, dan cryptosporidium
(UKK- Ganstroenterologi-heptologi IDAI, 2012).
Penderita dengan diare cair mengeluarkan feses yang mengandung sejumlah
elektrolit seperti Na, klorida, dan bikarbonat. Keadaan ini dapat menyebabkan dehidarasi,
asidoseis metabolik, dan gangguan elektrolit.
8
Tanda Dan Gejala Klinis Dehidrasi (WHO, 2005)
Gejala dan tanda Tanpa dehidrasi Dehidaras ringan/
sedang
Dehidari berat
Keadaan umum Baik, sadar Gelisah, rewel Letargi, kesadaran
menurun
Mata Normal Cekung Sangat cekung
Air mata Basah Kering Sangat kering
Mulut/lidah Basah Kering Sangat kering
Rasa haus Minum normal, tidak haus Tampak kehausan *sulit, tidak dapat
minum
Kulit Turgor kembali cepat Turgor kembali
lambat
*turgor kembali sangat
lambat
2.7. DIAGNOSIS
i. Anamnesis
Hal-hal yang perlu ditanyakan pada anamnesis adalah lama diare, frekuensi,
volume, konsistensi feses, warna, bau, ada atau tidak ada lendir maupun darah.
Bila disertai dengan muntah: volume dan frekuensi muntah atau frekuensi buang
air kecil. Makan dan minuman yang diberikan selama diare, gejala lain seperti
panas badan , kejang atau penyakit lain yang menyertai batuk, pilek, campak.
Tindakan yang sudah dilakukan: pemberian oralit, riwayat pengobatan
sebelumnya, dan riwayat imunisasi.
ii. Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik meliputi BB dan tanda vital. Pemeriksaan ditujukan pada
tanda-tanda utama dehidrasi. Pernafasan cepat dan dalam menunjukkan keadaan
asidosis metabolik. Bising usus menurun atau tidak ada menandakan hipokalemia.
9
iii. Pemeriksaan Penunjang
Feses rutin, makroskopik (warna, konsistensi darah, lendir, nanah), dan
mikroskopik (eritrosit, leukosit, telur cacing, amueba, lemak). Pada dehidarasi
berat perlu pemeriksaan laboraturium lebih lengkap seperti darah rutin, elektrolit
dan analisis gas darah
2.8. TERAPI
Tatalaksana diare dilakukan secara komprehensif terdiri atas:
Rehidarasi dengan menggunakan oralit baru
Zinc diberikan selama 10-14 hari berturut-turut meskipun anak sudah sembuh dari
diare, Sejak tahun 2004, WHO dan UNICEF sudah menganjurkan pemberian zink
pada anak diare dengan dosis sebagai berikut: untuk bayi usis <6 bulandiberikan
dosis 10 mg/hari, dengan usis >6 bulan diberikan 20 mg/hari selama 10-14 hari.
ASI dan makanan lain tetap diteruskan.
Antibiotik selektif
Penyebab Antibiotik pilihan Antibiotik alternatif
Kolera - Tetrasiklin
50mg/kgBB/hr dibagi 4
dosis selama 2-3 hari
-Eritromisin
50mg/kgBB/hr dibagi 4
dosis selama 3 hari
Shigella dysentriae -Siprofloksasin
30mg/kgBB/hr dibagi 2
dosis selama 5 hari
-Tiamfenikol
50mg/kgBB/hr dibagi 3
dosis
-Pivmecillinam
20mg/kgBB/hr dibagi 4
dosis selama 5 hari
-sefiksim
10mg/kgBB/hr dibagi 2
dosis selama 5 hari
Amebiasis -metronidazole
30-50mg/kgBB/hr
dibagi 3 dosis selama 5-
10 hr
Nasihat atau penyuluhan kepada orang tua
10
Diare tanpa dehidarasi (rencana terapi A)
Penderita diare tanpa dehidarasi harus segera diberikan cairan untuk mencegah
dehidrasi. Pengobatan dilakukan dirumah oleh keluarga penderita. Jumlah cairan yang
diberikan habis BAB yaitu:
Anak usia <2 tahun : 50-100 ml
Anak usia 2-10 tahun : 100-200 ml
Anak > 10 tahun atau dewasa : sebanyak yang diinginkan
Pemberian cairan ini dilanjutkan sampai diare berhenti. ASI dan makanan yang biasa
dimakan harus tetap diberikan.
Rencana Terapi A
Untuk Mengobati Diare Di Rumah
Tiga cara terapi diare di rumah
1. Berikan anak lebih banyak cairan dari pada biasanya untuk mencegah dehidrasi
Gunakan cairan rumah tangga yang dianjurkan seperti makanan cair ( sup,air tajin ),
dan kalau tidak ada air matang gunakan larutan oralit untuk anak. Misalnya jika anak
usia <6 bulan dan bulan memakan makanan padat lebih baik diberi oralit dan air
matang dari pada makanan cair
Berikan larutan ini sebanyak anak mau
Teruskan pemberian larutan ini hingga diare berhenti
2. Berikan anak makanan untuk mencegah kurang gizi
Teruskan asi
Bila anak tidak mendapatkan asi berikan susu yang biasa diberikan. Untuk anak usia
<6 bulan dan belum mendapatkan makanan padat dapat diberikan susu yang
diencerkan dengan air yang sebanding selama 2 hari
Bila anak usia >6 bulan atau sudah mendapatkan makanan padat berikan bubur atau
campuran tepung lainnya. Bila mungkin dicampur dengan kacang
kacangan,sayur,daging atau ikan. Berikan sari buah segar atau pisang halus untuk
11
menambah kalium.berikan makanan segar masak dan haluskan atau tumbuk makanan
dengan baik.
Rencana terapi B
Untuk diare dengan dehidrasi ringan sedang
Jumlah oralit yang diberikan dalam 3 jam pertama
Jumlah oralit yang diberikan dihitung dengan mengalikan berat badan penderita
(kg) dengan 75ml
Bila berat badan anak tidak diketahui dan atau untuk memudahkan dilapangan,
berikan oralit sesuai tabel dibawah ini
Usia (th) <1 1-5 >5 Dewasa
Jumlah oralit (ml) 300 600 1.200 2.400
Bila anak menginginkan lebih banyak oralit, berikanlah.
Sesudah 3-4 jam,nilai kembali anak menggunakan bagan penilaian, kemudian
pilih rencana terapi A,B atau C untuk melanjutkan terapi
Bila tidak ada dehidrasi, ganti kerencna terapi A, bila dehidrasi sudah hilang anak
biasanya kencing dan lelah, dan kemudian mengantuk serta tidur
Bila tanda menunjukkan dehidrasi ringan sedang, ulangi rencana terapi B, tetapi
tawarkan makanan, susu dan sari buah seperti rencana terapi A
Bila tanda menunjukka dehidrasi berat, ganti dengan rencana terapi C
12
Rencana Terapi C
Untuk diare dengan dehidrasi berat
Beri cairan intravena segera
Ringer laktat atau Nacl 0,9% ( bila RL tidak tersedia) 100 ml/kgbb dibagi sebagai
berikut :
Umur Pemberian 30 ml/kgBB Kemudian 70ml/kgBB
Bayi < 1 tahun 1 jam 5 jam
Anak > 1 tahun 30 menit 2 ½ jam
Diulangi lagi bila denyut nadi masih lemah atau tidak teraba
Nilai kembali tiap 15-30 menit. Bila nadi belum teraba berikan tetesan lebih
cepat.
Berikan obat zinc 10 hari berturut turut.
2.9. Komplikasi
Hipernatremia
Hiponatremia
Hipokalemia
Hiperkalemia
2.10. Pencegahan
Upaya pencegahan diare dapat dilakukan dengan cara :
1. Mencegah penyebaran kuman patogen penyebab diare. Kuman kuman patogen
penyebab diare umumnya disebabkan secara fekal oral. Pemutusan penyebaran
13
kuman penyebab diare perlu difokuskan pada cara penyebaran ini. Upaya
pencegahan diare yang efektif meliputi :
Pemberian asi yang benar
Memperbaiki penyiapan dan penyimpanan makanan pendamping asi
Penggunaan air bersih yang cukup
Membudayakan kebiasaan mencuci tangan dengan sabun sehabis buang
air besar dan sebelum makan
Penggunaan jamban yang bersih dan higinis oleh seluruh anggota
keluarga
Membuang tinja bayi yang benar
2. Memperbaiki daya tahan tubuh pejamu.
Memberi ASI paling tidak sampai usia 2 th
Meningkatkan nilai gizi makanan pendamping ASI dan memberi makan
dalam jumlah yang cukup untuk memperbaiki status gizi anak
Imunisasi campak
2.11 . Prognosis
Pada diare akut umumnya baik.
14
BAB III
KESIMPULAN
Diare adalah buang air besar >3 kali dalam 24 jam dengan konsistensi lunak
hingga cair dengan atau tanpa lendir atau darah
Penyebab infeksi utama timbulnya diare umumnya adalah golongan virus, bakteri
dan parasit.
Menurut waktu diare akut < 7 hari, diare prolong 7-14 hari, diare persisten > 14
hari (infektion) dan diare kronis > 14 hari (noninfektion)
Penatalaksanaan 5 pilar WHO
o Cegah dehidrasi dengan pemberian cairan dan oralit
o Pemberian zinc (<6bulan 10mg/hari, >6 bulan 20mg/hari) selama 10-14
hari
o Pemberian ASI + diet rendah serat tinggi protein
o Pemberian antibiotik selektif
o Edukasi dengan orang tua
15
BAB IV
DAFTAR PUSTAKA
1. Garna,Herry.Nataprawira,Heda Melinda. Pedoman Diagnosis dan Terapi Ilmu Kesehatan
Anak edisi Ke-4.Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran. Bandung ; 2012
2. Juffrie, Mohammad,dkk.Buku Ajar Gastroenterologi-Hepatologi Jilid 1.IDAI ; 2012
3. Wahab, Samik. Nelson Ilmu Kesehatan Anak edisi 15 Vol 1.EGC,jakarta ; 1999
4. Pusponegoro,Hardiono.Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak.IDAI.Jakarta ; 2005
5. WHO. Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit.Jakarta ; 2009
16