PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN

JL. Ampera Raya No. 34 Ragunan Jakarta Selatan

Telp. (021) 27545454 Fax. (021) 78843548

Email: info@kemangmedicalcare.com2015BAB IPENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Keselamatan pasien Rumah Sakit adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman yang meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.Ketidakselamatan pasien selama dirawat di Rumah Sakit seringkali terjadi karena adanya kesalahan dalam mengidentifikasi pasien. Kesalahan dapat terjadi pada pasien dengan keadaan terbius / sedasi, mengalami disorientasi atau tidak sadar sepenuhnya, mungkin bertukar tempat tidur/kamar/ lokasi di dalam Rumah Sakit, mungkin mengalami disabilitas sensori atau akibat situasi lain yang timbul.Guna mencegah terjadinya kesalahan identifikasi tersebut, maka perlu dibuatkan suatu standar yang dapat digunakan oleh seluruh staff Rumah Sakit yang berhubungan secara langsung dengan pasien sehingga pasien mendapatkan pelayanan atau pengobatan yang terpercaya dan aman.

B. TUJUAN Tujuan Umum :1. Sebagai Panduan dalam pemberian identifikasi pasien di rawat inap dan rawat jalan.Tujuan Khusus1. Memastikan tidak terjadinya kesalahan dalam identifikasi pasien selama mendapatkan perawatan / pelayanan di rumah sakit.

2. Mengurangi kejadian / kesalahan yang berhubungan dengan salah identifikasi. Kesalahan ini dapat berupa: salah pasien, kesalahan prosedur, kesalahan medikasi, kesalahan transfusi, dan kesalahan pemeriksaan diagnostik.

BAB II

RUANG LINGKUPRuang lingkup panduan identifikasi pasien meliputi :

A. PENGERTIANIdentifikasi adalah sebuah kegiatan penempatan atau penentuan identitas seseorang atau benda pada suatu saat tertentu yang bertujuan untuk memeriksa dan menganalisa secara lebih mendalam akan sebuah hal, atau benda.

Identifikasi pasien adalah proses/ kegiatan penentuan identitas pasien pada suatu waktu tertentu guna memastikan kebenaran identitas tersebut sebelum dilakukan tindakan medik.

B. SASARANSasaran identifikasi pasien meliputi semua pasien yang akan diberi pelayanan di rumah sakit, baik pasien rawat jalan ( UGD, radiologi dan laboratorium ) maupun pasien rawat inap.

C. TEMPATIdentifikasi pasien dilakukan disemua tempat pelayanan pasien di rumah sakit dari pasien masuk rumah sakit sampai keluar dari rumah sakit dalam keadaan hidup maupun meninggal.

D. PELAKSANAIdentifikasi pasien harus dilakukan oleh semua tenaga kesehatan ( dokter, perawat, bidan, analis kesehatan, radiographer, petugas rehabilitasi medic, ahli gizi), staf administrasi dan staf pendukung pelayanan kesehatan lainnya.E. KEWAJIBAN DAN TANGGUNG JAWAB.

1. Seluruh staf Rumah Sakit

a. Memahami dan menerapkan prosedur identifikasi pasien

b. Memastikan identifikasi pasien yang benar ketika pemberian obat, darah atau produk darah, pengambilan darah dan specimen lain untuk pemeriksaan klinis atau pemberian pengobatan atau tindakan lain.

c. Melaporkan kejadian salah identifikasi pasien termasuk hilangnya gelang pengenal.

d. Melaporkan dan menggantikan segera jika menemukan pasien rawat inap tanpa gelang identitas. 2. Perawat penanggung jawab pasien

a. Bertanggung jawab untuk memakaikan gelang pengenal pasien dan memastikan kebenaran data yang tercatat di gelang pengenal.

b. Memastikan gelang pengenal terpasang dengan baik.

c. Tidak mencoret sticker identitas bila menemukan kesalahan.3. Perawat UGD

Bertanggung jawab memakaikan gelang identitas pasien dan memastikan kebenaran data yang tercatat di gelang untuk pasien rawat inap.

Memastikan gelang identitas pasien terpasang dengan baik sebelum masuk ke rawat inap Membuat / memperbaiki sticker identitas pasien apabila ditemukan sticker yang salah. 4. Bidan penerima bayi baru lahir di kamar bersalin / kamar operasi

Bertanggung jawab memakaikan gelang identitas pasien sementara pada bayi baru lahir dengan sticker nama ibu sebelum bayi mendapatkan gelang identitas dengan nomor rekam medis sendiri.

5. Kepala Ruang

Memastikan seluruh staf di unitnya memahami prosedur identifikasi pasien dan menerapkannya sesuai dengan aturan yang berlaku.

Menyelidiki semua insiden salah identifikasi pasien dan memastikan terlaksananya suatu tindakan untuk mencegah terulangnya kembali insiden tersebut.

6. Kepala Bidang

Memantau dan memastikan panduan identifikasi pasien dikelola dengan baik oleh kepala unit.

Menjaga standarisasi dalam menerapkan panduan identifikasi pasien.

7. Direksi Menetapkan Kebijakan Keselamatan Pasien dengan salah satu sasarannya adalah Ketepatan Identifikasi Pasien.

F. Identifikasi Pasien

Secara umum, seluruh ruangan/bagian klinis ( keperawatan, penunjang medik, gizi, unit khusus) maupun non klinis ( admission , kasir ) melakukan identifikasi dengan menggunakan beberapa cara, yaitu :1. Verbal dengan menggunakan pertanyaan terbuka kepada pasien, meliputi : Nama lengkap ( sesuai dengan KTP, Paspor/ SIM)

Tanggal lahirAtau apabila terdapat kesamaan / ketidakjelasan identitas nama lengkap dan tanggal lahir, dapat dipergunakan identitas tambahan berupa : alamat, dan keluarga terdekat pasien.Identifikasi verbal digunakan pada pasien rawat jalan yang kompeten ( atau didampingi oleh keluarga/ petugas yang mengantar), secara khusus digunakan oleh bagian Rehabilitasi Medik, Farmasi, MCU, Laboratorium, IGD non observasi.2. Visual dengan menggunakan alat bantu yang meliputi :

a. Pada pasien rawat inap : menggunakan gelang identitas pasien

b. Pada pasien rawat jalan : menggunakan charge slip pendaftaran pasien.Identifikasi secara visual digunakan pada pasien rawat inap / rawat jalan yang membutuhkan tindakan medik atau observasi.3. Verbal dan Visual (campuran) dengan memberikan pertanyaan terbuka dan mencocokkan dengan data yang ada seperti nomor rekam medis, gelang pengenal.Digunakan pada pasien rawat inap / rawat jalan misalnya pada proses pembagian obat, akan melakukan tindakan / prosedur tertentu.

4. Yang termasuk ke dalam kategori pasien tidak kompeten adalah sbb : Gangguan jiwa

Gangguan kesadaran

Retardasi mental

Hambatan berbicara (disartria)

Hambatan bahasa

Anak < 5 th

Geriatri > 80 th dengan gangguan kognitif (demensia) Tuna rungu

Tuna wicara

Dalam kondisi tersedasi

Meninggal dunia

5. Informasi yang tertera pada label gelang identitas pasien meliputi: Nama lengkap pasien (sesuai identitas resmi: KTP/SIM/paspor)

Tanggal lahir

Nomor rekam medis

Jenis Kelamin

6. Identitas tambahan pada struk pendaftaran pasien dapat berupa poliklinik yang dituju & nama dokter konsulen.7. Identitas tambahan pada pemeriksaan laboratorium (blanko permintaan dan label spesimen) berupa nama dokter yang meminta pemeriksaan, jenis pemeriksaan dan nomor spesimen laboratorium.8. Identitas tambahan pada pemeriksaan radiologi berupa nama dokter yang meminta pemeriksaan.9. Identitas tambahan untuk rekam medik berupa jenis kelamin, pekerjaan, nomer yang bisa dihubungi, dan lain lain.

G. Jenis dan warna gelang identitas pasien

1. Gelang identitas Pasien dibedakan menurut jenis kelamin dengan menggunakan warna yang berbeda. Warna merah muda untuk pasien dengan jenis kelamin perempuan dan warna biru muda sebagai penanda jenis kelami laki-laki.

2. Gelang identitas pasangkan pada tangan yang dominan kecuali untuk neonatus, prosedur pemasangan mengikuti aturan pemasangan gelang identitas pada neonatus.

3. Apabila pasien memiliki alergi (makanan, obat atau zat tertentu), ditambahkan gelang identitas warna merah dituliskan kata-kata Alergi.. sesuai dengan jenis alergi yang dimiliki.

4. Gelang identifikasi risiko jatuh menggunakan gelang warna kuning diberikan bagi lanjut usia atau pasien dengan risiko jatuh (setelah dilakukan penilaian dengan standar yang ada), sedangkan pasien anak dibawah 5 tahun secara otomatis dinyatakan sebagai pasien risiko jatuh tetapi tidak menggunakan gelang risiko jatuh.

5. Pada pasien dengan keadaan fase terminal dimana keluarga sudah menyatakan tidak bersedia dilakukan resusitasi jika terjadi henti nafas dan henti jantung, dituliskan DNR pojok kanan atas Lembar Masuk dan Keluar H. Proses Identifikasi

Proses identifikasi dilakukan pada saat :

1. Registrasi rawat inap

2. Registrasi rawat jalan

3. Pasien akan mendapatkan tindakan medis

4. Perpindahan pasien antar unit

5. Merujuk pasien ke rumah sakit lain

6. Sebelum pemeriksaan penunjang diagnostik (laboratorium dan radiologi)

7. Sebelum penyerahan hasil penunjang diagnostik (laboratorium dan radiologi)

8. Sebelum transfusi darah / produk darah

9. Penyerahan organ tubuh

10. Identifikasi bayi baru lahir

11. Pembagian makanan

12. Penyerahan obat

13. Pelayanan administrasi

14. Terjadi bencana / KLB

15. Konfirmasi kematian dan penyerahan jenazah

I. Edukasi Pasien dan Keluarga

Identifikasi pasien sangat melibatkan pasien dan keluarga dalam penerapannya. Pasien dan keluarga sangat berperan aktif dalam proses identifikasi ini. Materi edukasi yang harus diberikan kepada keluarga adalah :

1. Penjelasan tentang resiko kesalahan identitas yang mungkin terjadi.

2. Meminta pasien dan keluarga untuk turut mem-verifikasi identitasnya.

3. Meminta pasien untuk aktif bertanya dan mencocokkan pemeriksaan, tindakan medis, atau obat-obatan sebelum diberikan.

4. Mendorong pasien dan keluarga untuk berperan aktif dalam keseluruhan proses identifikasi dan menanyakan hal-hal yang berkaitan dengan ketepatan jenis layanan yang mereka terima.

Pada saat perawatan, perawat melakukan edukasi pemasangan gelang identitas mengenai :

1. Tujuan pemasangan gelang

2. Resiko kesalahan identitas yang mungkin terjadi

3. Partisipasi pasien dan keluarga untuk turut memastikan ketepatan identitasnya

4. Macam-macam warna gelang

5. Lokasi pemasangan gelang

6. Cara perawatan gelang

7. Meminta pasien untuk aktif bertanya dan mencocokkan pemeriksaan, tindakan medis atau obat-obatan sebelum diberikan

8. Mendorong pasien dan keluarga untuk berperan aktif dalam keseluruhan proses identifikasi dan menanyakan hal-hal yang berkaitan dengan ketepatan jenis layanan yang mereka terima

9. Kapan gelang bisa dilepas

BAB IIITATA LAKSANAA. Prinsip

1. Semua pasien rawat inap, rawat jalan, IGD, dan yang akan menjalani suatu prosedur harus diidentifikasi dengan benar saat masuk rumah sakit dan selama masa perawatannya.

2. Pada pasien rawat jalan identifikasi pasien menggunakan tanda pengenal pasien yang sah seperti KTP/SIM, verifikasi dengan pasien dan atau keluarga untuk mendapatkan data pasien.

3. Sedangkan pada pasien rawat inap, gelang identifikasi pasien merupakan alat identifikasi yang dipasangkan kepada pasien secara individual yang digunakan sebagai identitas pasien selama dirawat di rumah sakit. Gelang Identitas pasien mempunyai warna berbeda untuk membedakan jenis kelamin, warna merah muda untuk pasien perempuan dan biru muda untuk pasien laki-laki

4. Kapanpun dimungkinkan, pasien rawat inap harus menggunakan gelang pengenal dengan minimal 4 data yaitu nama lengkap pasien, tanggal lahir dan nomor rekam medic dan jenis kelamin.5. Urutan identifikasi yang ditanyakan adalah nama dan tanggal lahir, jika tidak diketahui 2 data tersebut atau jika data tersebut sama dengan pasien lain, maka ditanyakan alamat rumah, nama keluarga terdekat.6. Tujuan utama tanda pengenal ini adalah untuk mengidentifikasi pemakainya.

7. Tanda pengenal ini digunakan pada proses untuk mengidentifikasi pasien ketika pemberian obat, darah, atau produk darah; pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis; atau pemberian pengobatan atau tindakan lain.B. Cara Mengidentifikasi Pasien di Bagian KlinisLangkah-langkah untuk melakukan identifikasi pasien di bagian klinis (Keperawatan, Penunjang Medis, Unit Khusus, Gizi) adalah sebagai berikut :

1. Pada pasien yang kompeten dalam berkomunikasi: tanyakan langsung kepada pasien; nama lengkap (sesuai KTP / paspor / SIM) dan tanggal lahir. Jika ada kesamaan atau tidak jelas dapat digunakan identitas tambahan berupa : alamat tempat tinggal pasien, nama Keluarga terdekat.

2. Pada pasien yang tidak kompeten dalam berkomunikasi: tanyakan identitas pasien kepada keluarga dan atau petugas yang mengantar pasien.

3. Mencocokkan jawaban pasien / keluarga / petugas yang mengantar dengan identitas yang tertera pada gelang yang dipakai pasien (nama lengkap, tanggal lahir, no RM), charge slip pendaftaran pasien (poli rawat jalan), label identitas pada bon permintaan pemeriksaan penunjang (bagian penunjang medik & laboratorium).

4. Mencocokkan identitas pada gelang / struk pendaftaran pasien (nama lengkap, tanggal lahir, no.rekam medis dan jenis kelamin) dengan label identitas pada rekam medis pasien (atau pada bon permintaan pemeriksaan penunjang / struk menu makanan / buku ekspedisi pasien / buku register bayi / resep obat, dll.)

C. Cara mengidentifikasi Pasien di Bagian Non KlinisLangkah-langkah untuk melakukan identifikasi pasien di bagian non-klinis (Admission, Administrasi Keuangan/kasir) adalah sebagai berikut :

1. Pada pasien yang kompeten dalam berkomunikasi: tanyakan langsung kepada pasien : nama lengkap (sesuai KTP / paspor / SIM) dan tanggal lahir. Jika ada kesamaan atau tidak jelas dapat digunakan identitas tambahan berupa :

a) alamat tempat tinggal pasien

b) Nama keluarga terdekat

2. Pada pasien yang tidak kompeten dalam berkomunikasi: Tanyakan identitas pasien kepada keluarga dan / atau petugas yang mengantar pasien.

3. Mencocokkan jawaban pasien / keluarga / petugas yang mengantar dengan identitas yang tertera pada: KTP / SIM / Paspor (Admission) atau Charge Slip Pasien4. Pada bagian pendaftaran dapat dikonfirmasi dengan Kartu Pasien jika pasien pernah berobat di Rumah Sakit.5. Khusus bagian Administras Keuangan/ Kasir : Mencocokkan label identitas pada charge slip (nama lengkap, tanggal lahir, no RM) dengan label identitas pada lembar rincian biaya perawatan.D. Prosedur yang Membutuhkan Identifikasi Pasien dengan Benar1. Prosedur identifikasi pasien diperlukan saat :

a. Pasien masuk rawat inap

b. Pasien masuk rawat jalan

c. Pasien akan mendapatkan tindakan medis

d. Perpindahan pasien antar unit

e. Merujuk pasien ke rumah sakit lain

f. Sebelum pemeriksaan penunjang diagnostik (laboratorium dan radiologi)

g. Sebelum penyerahan hasil penunjang diagnostik (laboratorium dan radiologi)

h. Sebelum transfusi darah / produk darah

i. Penyerahan organ tubuh

j. Identifikasi bayi baru lahir

k. Pembagian makanan

l. Penyerahan obat

m. Pelayanan administrasi

n. Terjadi bencana / KLB

o. Konfirmasi kematian dan penyerahan jenazah

2. Para staf rumah sakit harus mengkonfirmasi identifikasi pasien dengan benar dengan cara aktif / pasif dengan menanyakan nama dan tanggal lahir pasien, kemudian membandingkannya dengan yang tercantum di rekam medis dan gelang pengenal. Jangan menyebutkan nama, tanggal lahir dan meminta pasien untuk mengkonfirmasi dengan jawaban ya / tidak ( gunakan kalimat terbuka ).3. Jangan melakukan prosedur apapun jika pasien tidak memakai gelang pengenal. Gelang pengenal harus dipakaikan ulang oleh perawat yang bertugas menangani pasien secara personal sebelum pasien menjalani suatu prosedur.E. Prosedur Pemakaian Gelang Pengenal1. Semua pasien harus diidentifikasi dengan benar sebelum pemberian obat, darah, atau produk darah; pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis; atau pemberian pengobatan atau tindakan lain.

2. Pakaikan gelang pengenal di pergelangan tangan pasien yang dominan, jelaskan dan pastikan gelang tepasang dengan baik dan nyaman untuk pasien.

3. Jika tidak dapat dipakaikan di pergelangan tangan, pakaikan di pergelangan kaki. Pada situasi di mana tidak dapat dipasang di pergelangan kaki, gelang pengenal dapat dipakaikan di baju pasien di area yang jelas terlihat. Hal ini harus dicatat di rekam medis pasien, di Form Catatan Perkembangan Pasien Terintregasi, Form Pemeberian Obat, Form Laboratorium, Catatan Diet Pasien. Gelang pengenal harus dipasang ulang jika baju pasien diganti dan harus selalu menyertai pasien sepanjang waktu.

4. Pada kondisi tidak memakai baju, gelang pengenal harus menempel pada tempat tidur/ incubator pasien. Hal ini harus dicatat di rekam medis pasien, di Form Intregasi, Form Pemeberian Obat, Form Laboratorium, Catatan Diet Pasien.5. Gelang pengenal hanya boleh dilepas saat pasien keluar/pulang dari rumah sakit, atau saat pasien menjalani suatu prosedur dimana Gelang Identitas Pasien mengganggu, saaat prosedur selesai Gelang Identitas harus dipasang kembali6. Gelang pengenal pasien sebaiknya mencakup 4 detail wajib yang dapat mengidentifikasi pasien, yaitu:

a. Nama lengkap pasien dengan minimal 2 suku kata (sesuai KTP/ SIM)b. Tanggal lahir pasien (tanggal/bulan/tahun) jika tidak tahu tanggal lahir maka ditulis tanggal masuk Rumah Sakitc. Nomor rekam medis pasien

d. Jenis kelamin

7. Detail lainnya adalah warna gelang sesuai jenis kelamin, Merah Muda digunakan untuk pasien wanita, biru uda untuk pasien laki-laki, gelang warna merah untuk pasien dengan Alergi, gelang kuning untuk risiko jatuh dan tulisan DNR jika pasien atau keluarga menyatakan bahwa bila terjadi kegawat daruratan terhadap pasien tidak perlu dilakukan resusitasi.8. Nama tidak boleh disingkat. Nama harus sesuai dengan yang tertulis di rekam medis.

9. Jangan pernah mencoret dan menulis ulang di gelang pengenal. 10. Ganti gelang pengenal jika terdapat kesalahan penulisan data, dengan meminta sticker ke Admission.11. Jika gelang pengenal terlepas, segera berikan gelang pengenal yang baru.12. Gelang pengenal harus dipakai oleh semua pasien selama perawatan di rumah sakit.

13. Jelaskan prosedur identifikasi dan tujuannya kepada pasien.

14. Periksa ulang 4 detail data di gelang pengenal sebelum dipakaikan ke pasien.

15. Saat menanyakan identitas pasien, selalu gunakan pertanyaan terbuka, misalnya: Siapa nama Anda? (jangan menggunakan pertanyaan tertutup seperti Apakah nama anda Ibu Susi?)

16. Jika pasien tidak mampu memberitahukan namanya (misalnya pada pasien tidak sadar, disfasia, gangguan jiwa, geriatri, anak < 5 th), verifikasi identitas pasien kepada keluarga / pengantarnya. Jika mungkin, gelang pengenal jangan dijadikan satu-satunya bentuk identifikasi sebelum dilakukan suatu intervensi. Tanya ulang nama dan tanggal lahir pasien, kemudian bandingkan jawaban pasien dengan data yang tertulis di gelang pengenalnya.

17. Semua pasien rawat inap dan yang akan menjalani prosedur keperawatan seperti tranfusi darah, semua jenis pemberian obat, tindakan pemeriksaan penunjang baik laboratorium atau radiologi, menggunakan 1 gelang pengenal.

18. Untuk pasien neonatus, gunakan 2 gelang pengenal pada sisi kanan pada ekstremitas yang berbeda, 1 gelang berisi identitas bayi dan dipasangkan di pergelangan tangan kiri, dan 1 berisi identitas ibu bayi yang dipasang di kaki kiri bayi.19. Pengecekan gelang pengenal dilakukan tiap kali pergantian jaga perawat.

20. Sebelum pasien ditransfer ke unit lain, lakukan identifikasi dengan benar dan pastikan gelang pengenal terpasang dengan baik. Unit yang menerima transfer pasien harus menanyakan ulang identitas pasien dan membandingkan data yang diperoleh dengan yang tercantum di gelang pengenal.

21. Pada kasus pasien yang tidak menggunakan gelang pengenal:

a. Hal ini dapat dikarenakan berbagai macam sebab, seperti:

1) Menolak penggunaan gelang pengenal

2) Gelang pengenal menyebabkan iritasi kulit

3) Gelang pengenal terlalu besar / terlalu kecil

4) Pasien melepas gelang pengenal

5) Kasus-kasus dengan penyulit, misalnya: luka bakar luas, fraktur multipelb. Pasien harus diinformasikan akan risiko yang dapat terjadi jika gelang pengenal tidak dipakai. Alasan pasien harus dicatat pada rekam medis dan ada tanda tangan penolakan pemasangan gelang.

c. Jika pasien menolak menggunakan gelang pengenal, petugas harus lebih waspada dan mencari cara lain untuk mengidentifikasi pasien dengan benar sebelum dilakukan prosedur kepada pasien yaitu dengan menanyakan nama dan tanggal lahir dan dicocokkan dengan rekam medisd. Untuk pasien yang alergi terhadap gelang, maka gelang ditempelkan di baju pasien dan harus dipindahkan / diganti saat baju dilepas.

e. Untuk kasus dengan penyulit maka gelang ditempelkan di baju pasien dan harus dipindahkan / diganti jika baju dilepas

F. Identifikasi Pasien yang Menjalani Prosedur Pemeriksaan Radiologi:

1. Operator harus memastikan identitas pasien dengan benar sebelum melakukan prosedur, dengan cara:

a. Meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap dan tanggal lahirnya.

b. Periksa dan bandingkan data pada gelang pengenal dengan rekam medis.

c. Jika terdapat 2 pasien di radiologi dangan nama yang sama, periksa ulang identitas dengan urutan alamat rumah, dan nama keluarga terdekat.2. Jika data pasien tidak lengkap, informasi lebih lanjut harus diperoleh sebelum pajanan radiasi (exposure) dilakukan.

3. Untuk rawat jalan konfirmasi secara aktif dan pasif dengan mencocokkan lembar permintaan pemeriksaan radiologi yang berisi nama lengkap, tanggal lahir, no rekam medis dan verifikasi dengan pasien / keluarga pasien.4. Untuk rawat inap dilakukan secara aktif dan pasif mencocokkan lembar permintaan pemeriksaan radiologi yang berisi nama lengkap, tanggal lahir, no rekam medis dan verifikasi dengan pasien / keluarga pasien / pengantar pasien.5. Sebelum melakukan pajanan, petugas radiologi akan membuat identitas pasien lalu menempelkan pada kaset film sehingga data pasien akan otomatis tampil pada hasil foto.6. Setelah hasil foto dengan identitasnya tercetak, petugas akan menuliskan identitas pasien pada amplop hasil yang dilakukan secara pasif dengan mencocokkan antara data pasien di permintaan radiologi, struk pembayaran dan hasil cetakan.7. Hasil cetakan akan diinterpretasi oleh dr Spesialis Radilogi dengan melakukan proses identifikasi pasien terlebih dahulu.8. Setelah diinterpretasi petugas Radiologi akan memasukkan hasil cetakan dan hasil interpretasi tertulis ke dalam amplop dengan mencocokkan identitas terlebih dahulu.9. Identitas tambahan pada pemeriksaan radiologi (blanko permintaan, amplop hasil, hasil cetakan) berupa nama dokter yang meminta pemeriksaan, nama bagian yang diperiksa, nomor foto.G. Proses Identifikasi Pasien Rawat Jalan 1. Proses identifikasi dilakukan secara aktif / pasif / keduanya

2. Pasien poliklinik yang akan menjalani prosedur / tindakan invasive harus menggunakan gelang pengenal seperti pemberian infuse venofer atau tindik bayi, pasien yang akan menjalani pemeriksaan radiologi dengan menggunakan kontras.

3. Sebelum melakukan suatu prosedur/ terapi, tenaga medis harus menanyakan identitas pasien berupa nama dan tanggal lahir. Data ini harus dikonfirmasi dengan yang tercantum pada rekam medis.

4. Jika pasien rawat jalan tidak dapat mengidentifikasi dirinya sendiri, verifikasi data dengan menanyakan keluarga / pengantar pasien.

H. Identifikasi Pasien di Kamar Operasi

1. Di ruang penerimaan pasien petugas kamar operasi melakukan serah terima pasien dengan menyebutkan identitas pasien, prosedur yang akan dijalani, lokasi pembedahan, dan persiapan operasi yang telah dilakukan di ruang perawatan, serta mengecek kelengkapan dokumen yang diperlukan (foto Rontgen, persetujuan tindakan, form pra operasi, dll)

2. Petugas memastikan bahwa pasien masih mengenakan gelang identitas, jika diperlukan untuk melepas gelang pengenal selama dilakukan operasi, tugaskanlah seorang perawat di kamar operasi untuk bertanggungjawab melepas dan memasang kembali gelang pengenal pasien. Gelang pengenal yang dilepas harus ditempelkan di depan rekam medis pasien

3. Jika data tidak lengkap, pasien tidak mengenakan gelang identitas maka prosedur operasi tidak boleh dilakukan

4. Melakukan prosedur Safety Surgery dengan benar dan tepat

5. Identifikasi penyerahan bagian tubuh pasien operasi juga memuat data, yaitu nama lengkap pasien, tanggal lahir dan nomer rekam medis sesuai yang ada dalam gelang pengenal

I. Identifikasi Pasien saat Prosedur Pengambilan Spesimen LaboratoriumRawat Jalan : 1. Petugas laboratorium harus menanyakan kepada pasien / pengantar pasien : nama pasien, tanggal lahir, dan mencocokkan dengan lembar permintaan pemeriksaan spesimen yang di dalamnya terdapat identitas pasien, no rekam medis, jenis kelamin dan jenis pemeriksaan yang akan dilakukan.2. Petugas laboratorium akan menginput data pemeriksaan laborat, dengan mencocokkan lembar permintaan pemeriksaan.3. Petugas mengidentifikasi pasien dengan menanyakan nama pasien dan tanggal lahir sebelum melakukan pengambilan darah.

4. Petugas mengarahkan pasien untuk ke kasir untuk menyelesaikan administrasi dengan menyertakan formulir laboratorium.5. Saat penyerahan hasil, proses identifikasi dengan menanyakan dan mencocokkan antara kuitansi dan hasil laboratorium.

Rawat Inap

1. Perawat memberitahukan ke petugas Laboratorium bahwa ada pemeriksaan Laboratorium saat jam sampling.

2. Petugas Laboratorium menempelkan stiker identitas pasien pada tabung pemeriksaan.

3. Petugas Laboratorium melakukan identifikasi pasien dengan meminta pasien untuk menyebutkan nama dan tanggal lahir pasien sebelum melakukan sampling dibandingkan dengan gelang pasien dan formulir laboratorium serta identitas di tabung pemeriksaan.4. Sampel dilakukan pemeriksaan dengan prosedur yang ditetapkan dan didapatkan hasil yang kemudian pada saat penyerahan hasil dilakukan proses identifikasi dengan mencocokkan Lembar Permintaan dengan buku ekspedisi Laboratorium.J. Identifikasi saat Pemberian Produk Darah1. Identifikasi pasien saat pengambilan sampel darah merupakan tanggung jawab perawat yang mengambil sampel darah.

2. Identifikasi pasien saat menerima darah menjadi tanggung jawab perawat penerima darah

3. Identifikasi pasien saat akan memberikan komponen darah (tranfusi) merupakan tanggung jawab perawat yang akan memberikan komponen darah.4. Dua orang staf RS yang kompeten harus memastikan kebenaran: data demografik pada kantong darah, jenis darah, golongan darah pada pasien dan yang tertera pada kantong darah, waktu kadaluarsanya, dan identitas pasien pada gelang pengenal.

5. Perawat harus meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap dan tanggal lahirnya, serta menanyakan golongan darah. Bila pasien tidak tahu atau tidak bisa menjawab maka perlu pengecekan ulang dari rekam medik dan konfirmasi dari keluarga.6. Jika staf RS tidak yakin / ragu akan kebenaran identitas pasien, jangan lakukan transfusi darah sampai diperoleh kepastian identitas pasien dengan benar.

K. Prosedur Identifikasi pada Bayi Baru Lahir atau Neonatus

1. Gunakan 2 gelang pengenal di ekstremitas yang berbeda, 1 gelang berisi identitas bayi dan dipasangkan di pergelangan tangan kanan, dan 1 berisi identitas ibu bayi yang dipasang di kaki kanan bayi.2. Petugas mempersiapkan gelang yang berisi stiker identitas nama ibu,sebelum bayi lahir dengan 2 macam gelang sekaligus, gelang identitas bayi warna merah muda jika bayi lahir perempuan dan gelang warna biru untuk bayi laki laki.3. Data di gelang pengenal pada kaki bayi berisikan identitas ibu yaitu nama ibu, tanggal lahir ibu, nomor rekam medis ibu.

4. Saat nama bayi sudah didaftarkan ke admission, akan dipakaikan gelang bayi dengan identitas By Ny. nama ibu, dengan no rekam medis bayi sendiri akan dipasang di pergelangan tangan kanan jika dalam keadaan tidak ada kelainan pada lengan kanan.

5. Pada kondisi di mana jenis kelamin bayi sulit ditentukan, maka bayi dianggap berjenis kelamin yang lebih dominan terlihat.

6. Selain gelang, petugas RS harus mengambil cap kaki bayi dan jempol kiri ibu bayi dan dibubuhkan di dalam lembar rekam medis.

L. Identifikasi Bayi Berat Lahir Rendah

1. Gunakan 2 gelang identitas, 1 buah berisi gelang identitas ibu yang dipasangkan di kaki kanan dan 1 gelang identitas berisi identitas bayi yang dipasangkan di tangan kanan.

2. Apabila gelang identitas pasien terlau besar dan cenderung terlepas, maka identitas BBLR di buatkan dalam bentuk sticker yang ditempelkan pada incubator dan diapers.

3. Identitas ibu ditempel pada diapers sedangkan identitas BBLR ditempel pada incubator. 4. Sticker identitas harus ditempel kembali saat perawat mengganti diapers bayi.M. Identifikasi pada Bayi Kembar1. Identifikasi Bayi Bayi Kembar dilakukan segera setelah bayi lahir dengan menggunakan gelang yang berisi identitas ibu sesuai dengan prosedur penerimaan bayi baru lahir.

2. Gunakan 2 gelang pengenal di ekstremitas yang berbeda, 1 gelang berisi identitas bayi dan dipasangkan di pergelangan tangan kanan, dan 1 berisi identitas ibu bayi yang dipasang di kaki kanan bayi.3. Petugas mempersiapkan gelang yang berisi stiker identitas nama ibu,sebelum bayi lahir dengan 2 macam gelang sekaligus, gelang identitas bayi warna merah muda jika bayi lahir perempuan dan gelang warna biru untuk bayi laki laki.4. Bayi yang lahir pertama dianggap sebagai bayi pertama (ditulis angka Romawi I), dan bayi berikutnya sebagai bayi kedua dan seterusnya (ditulis angka Romawi II dan seterusnya) dengan menggunakan 2 gelang yaitu gelang nama ibu sama pada bayi kembar.N. Identifikasi pemberian diet

Identifikasi pasien bagian Gizi dilakukan dengan :

1. Pembuatan daftar menu pasien baik lisan maupun tulisan saat pasien baru masuk atau bila ada perubahan diet pasien.

2. Pada saat petugas gizi akan mempersiapkan makanan di pantry, petugas gizi menempelkan stiker identitas pasien yang berisi nama pasien, nomor rekam medis, kamar, kelas, tanggal dan diet yang diberikan.

3. Saat akan menyerahkan makanan di meja pasien, petugas gizi meminta pasien untuk menyebutkan nama dan tanggal lahir.4. Bila sudah sesuai dengan identitas pasien, petugas gizi menjelaskan gizi yang diberikan kepada pasien.

O. Identifikasi Serah Terima Potongan Tubuh / Jaringan Pasien

1. Hasil operasi yang berupa potongan tubuh pasien atau jaringan yang akan diperiksakan ke Laboratorium PA ditunjukkan kepada keluarga terlebih dahulu, sedangkan potongan tubuh/ jaringan yang akan diserahkan kepada keluarga terlebih dahulu dilakukan identifikasi. 2. Hasil Operasi berupa potongan tubuh pasien /jaringan yang akan diserahkan kepada keluarga dimasukkan dalam tempat yang disesuaikan dengan ukuran potongan jaringan. Bila potongan tubuh berukuran kecil ditempatkan pada bokal, bila potongan tubuh berukuran besar ditempatkan pada plastik kuning kemudian diberi label Stiker pasien ditunjukkan kepada keluarga dengan terlebih dahulu melakukan identifikasi terhadap keluarga yang akan melakukan serah terima.

3. Potongan tubuh yang akan diperiksa / PA dimasukkan dalam bokal direndam dengan formalin 10%, sedangkan potongan tubuh yang akan diperiksakan kromosom direndam dalam bokal steril dengan cairan NaCl 0,9%, antibiotic sesuai dengan instruksi dokter dan heparin, kemudian diberi label stiker pasien dan dikirim ke Laboratorium sesuai dengan SPO Penerimaan Sampel / Bahan PA dari Unit Keperawatan ke Unit Laboratorium.4. Petugas kamar bedah menanyakan Identitas pasien sesuai prosedur kepada keluarga, dan meminta Kartu Identitas keluarga untuk dicatat nomor kartu Identitas dalam buku register serah terima Jaringan. 5. Petugas kamar bedah menjelaskan potongan tubuh atau jaringan dan menanyakan kepada keluarga apakah potongan tubuh/Jaringan hasil operasi akan dibawa pulang atau tidak, jika akan dibawa pulang maka petugas menjelaskan bahwa jaringan tersebut harus dikubur, tetapi jika keluarga tidak membawa pulang dan meminta petugas kamar bedah untuk mengelola maka dijelaskan bahwa potongan tubuh tersebut akan dilakukan pemusnahan/ pembuangan melalui pihak ketiga yang telah bekerjasama dengan rumah sakit.6. Potongan tubuh yang akan diserahkan kepada keluarga diberi identitas berupa nama lengkap, nomor rekam medism tanggal lahir, jenis kelamin dan bagian tubuh yang diserahkan.

7. Jika keluarga setuju maka kaluarga harus menandatangani surat pernyataan setuju dilakukan pemusnahan. L. Identifikasi Pasien saat Pelayanan Rehabilitasi Medik

Rawat Jalan

1. Petugas Rehabilitasi Medik harus menanyakan kepada pasien / pengantar pasien : nama pasien, tanggal lahir, dan mencocokkan dengan lembar permintaan Rehab yang di dalamnya terdapat identitas pasien, no rekam medis, jenis kelamin dan jenis pemeriksaan yang akan dilakukan.

2. Petugas Rehabilitasi Medik akan menginput data tindakan Rehab, dengan mencocokkan lembar permintaan.

3. Petugas mengidentifikasi pasien dengan menanyakan nama pasien dan tanggal lahir sebelum melakukan tindakan rehabilitasi medik.

4. Petugas melakukan tindakan rehabilitasi medik sesuai dengan permintaan dokter spesialis.5. Petugas mengarahkan pasien untuk ke kasir untuk menyelesaikan administrasi setelah selesai dilakukan tindakan rehab medik dengan menyertakan charge slip tindakan. Rawat Inap

1. Perawat memberitahukan ke petugas Rehab Medik bahwa ada pasien yang akan dilakukan tindakan fisiotherapi/ rehab medik.

2. Petugas Fisiotherapy melakukan identifikasi pasien dengan meminta pasien untuk menyebutkan nama dan tanggal lahir pasien sebelum melakukan tindakan fisiotherapy dan membandingkan dengan gelang pasien dan formulir permintaan fisiotherapy.

3. Petugas Fisotherapy melakukan dokumentasi di Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi dan membuat charge slip serta melakukan input data di computer.M. Identifikasi Jenazah1. Pasien Meninggal dengan Identitas jelas

a. Rawat Jalan

1) Pasien rawat jalan yang meninggal, dipasang Gelang Identitas Pasien sesuai dengan rekam medic.b. Rawat Inap

1) Pasien Rawat Inap yang meninggal, Gelang Identitas Pasien tetap terpasang, jangan dilepaskan.

2) Saat jenazah diserahterimakan ke kamar jenazah, dilakukan identifikasi campuran dengan membandingan gelang identitas dengan keluarga pasien.

2. Pasien meninggal tanpa identitas di UGD Pasien rawat jalan yang meninggal, dipasang Gelang Identitas Pasien yang berisikan 3 detail data yaitu Tn. X atau Ny. Y, L / P sesuai identifikasi jenis kelamin dari petugas admission, tanggal masuk RS sesuai dengan standar yang seharusnya.3. Identifikasi Saat Serah Terima Jenasah

a) Jenasah yang sudah diberi / memakai Identitas Pasien dibawa oleh petugas ruangan yang bersangkutan ke kamar Jenazah.b) Pada saat keluarga pasien yang meninggal akan mengambil jenasah untuk dibawa pulang, dilakukan Identifikasi verifikasi oleh petugas Keamanan dengan menanyakan nama Jenasah, tanggal lahir atau alamat. Dicocokkan dengan Gelang Identitas

c) Petugas mencatat identitas keluarga yang mengambil jenasah sesuai Identitas yang tertera pada KTP

d) Pelepasan Gelang Identitas pada Jenasah dilakukan oleh petugas sekuriti, disaksikan dan diverifikasi oleh keluarga, saat jenasah akan dimasukkan ke dalam ambulan Jenasah untuk dilakukan transportasi rumah duka

N. Prosedur Pengenalan Pasien Saat Terjadi Bencana

1. Pasien akan dilabel sebagai Tn. X bila pasien adalah laki-laki, Ny. Y bila pasien adalah perempuan, An. X bila pasien anak laki-laki dan An. Y bila pasien anak perempuan , kemudian diberikan nomor di belakangnya sebagamana urutan masuk ke rumah sakit.Contoh : Tn. X1, Tn X2, dst jika laki laki atau Ny. Y1, Ny. Y2, dst jika perempuan, An. X1, An. X2 bila pasien adalah anak laki-laki dan An. Y1, An. Y2 bila pasien adalah anak perempuan.2. Tanggal yang tercantum pada gelang adalah tanggal saat masuk ke RS

3. No RM diberikan jika sudah ada identitas yang benar dan bencana sudah teratasi

4. Saat pasien sudah dapat diidentifikasi, berikan gelang pengenal baru dengan identitas yang benar.

P. Identifikasi Saat Pelayanan Farmasi

Rawat Jalan

1. Pasien / pengantar pasien rawat jalan menyerahkan resep kepada petugas farmasi dan petugas farmasi harus memverifikasi terlebih dahulu dengan menanyakan nama pasien, tanggal lahir pasien.2. Petugas Farmasi memberikan harga sesuai dengan jumlah obat yang diresepkan kepada pasien. Selanjutnya pasien dipersilakan ke kasir untuk membayar biaya obat.3. Pada saat menyiapkan obat, petugas farmasi harus selalu memperhatikan 6 benar (nama pasien, jenis obat, indikasi, dosis obat, cara pemakaian, dan efek samping obat) sampai pada saat akan diserahkan kepada pasien.

4. Petugas farmasi melakukan double check independent pada obat yang termasuk HAM (High Alert Medications) atau LASA (Look Alike Sound Alike) dengan petugas yang lebih senior

5. Saat akan mengambil obat petugas harus mencocokkan dan menanyakan identitas yang ada di kuitansi, resep obat, dan kemasan obat.Rawat Inap

1. Untuk pasien di rawat inap, petugas menyiapkan obat sesuai yang tertulis di kartu obat, memperhatikan 6 benar dan melakukan independent double check 2. Petugas farmasi memasukkan obat dalam Troly Obat Ruang Rawat Inap yang sudah diantar oleh petugas ruangan, troly berisi container obat pasien selama sehari, dengan membaca identtas stiker pasien dalam container dan Lembar Permintaan Obat.3. Saat menyerahkan kepada petugas ruangan untuk dibawa ke ruangan harus dilakukan cek ulang bersama petugas ruangan identitas pasien dan obat yang didapatkan 4. Petugas ruangan menyimpan troly obat di ruang obat dalam ruang . Pada saat akan memberikan obat kepada pasien petugas di ruangan juga memperhatikan identitas pasien, 6 benar dan melakukan independent double checkQ. Identifikasi Pasien di Kasir

Rawat Jalan

1. Identifikasi pasien di kasir rawat jalan dilakukan dengan metode gabungan yaitu visual dan verbal.

2. Petugas kasir menerima charge slip tindakan dan atau konsultasi/ formulir laboratorium/ resep.

3. Petugas Kasir meminta pasien/ keluarga untuk menyebutkan nama dan tanggal lahir pasien dan mencocokkan dengan data yang ada di charge slip/ formulir/ resep.

4. Petugas kasir memverifikasi jenis tindakan/ konsultasi/ resep/ pemeriksaan yang telah dijalani oleh pasien.

5. Petugas kasir menerima pembayaran dari pasien

Rawat Inap

1. Identifikasi pasien di kasir rawat inap dilakukan dengan metode gabungan yaitu visual dan verbal.

2. Petugas kasir menerima form pemulangan pasien.

3. Petugas Kasir meminta pasien/ keluarga untuk menyebutkan nama dan tanggal lahir pasien dan mencocokkan dengan data yang ada di form pemulangan pasien dan berkas keuangan milik pasien selama di rawat.

4. Pasien melakukan pembayaran sesuai dengan tagihan pasien.

5. Petugas kasir menerima pembayaran dari pasien

R. Barang Pasien1. Barang pasien yang harus diidentifikasi adalah barang-barang berharga (hp, dompet, laptop, perhiasan atau yang lainnya) milik pasien yang dititipkan ke perawat/ bidan selama pasien menjalani tindakan medic seperti pemeriksaan radiologi atau tindakan medic lain di luar ruang perawatan.2. Saat pasien menitipkan barang berharganya ke perawat, perawat melakukan identifikasi pasien dan melakukan serah terima penitipan barang dengan menandatangani formulir serah terima penitipan barang.

3. Bila barang pasien dalam ukuran kecil, barang dimasukkan dalam plastic transparan dan tertutup, diberi sticker identitas pasien dan disimpan dalam lemari kepala ruangan. Bila barang yang dititipkan dalam ukuran besar, barang tersebut langsung diberi sticker identitas dan disimpan dalam ruangan ka unit.

4. Penyerahan kembali barang yang dititipkan ke pasien oleh perawat dilakukan dengan memverifikasi terlebih dahulu identitas pasien dan menandatangani formulir serah terima barang milik pasieBAB IVDOKUMENTASIDokumentasi dalam panduan ini adalah :

A. KEBIJAKAN

1. Kebijakan Umum Rumah Sakit

2. Kebijakan Sasaran Keselamatan Pasien

B. PROSEDUR

1. SPO Identifikasi Pasien2. SPO Identifikasi Pasien Tidak Dikenal3. SPO Pemasangan Gelang Identitas

4. SPO Pelepasan Gelang Identitas5. SPO Identifikasi Bayi Baru Lahir

6. SPO Identifikasi Bayi Baru Lahir Kembar7. SPO Identifikasi Bayi Berat Lahir Rendah8. SPO Identifikasi Pasien Bencana9. SPO Identifikasi Potongan Tubuh10. SPO Alergi Gelang Identitas11. SPO Pelayanan Jenazah12. SPO Pelayanan Tranfusi

13. SPO Tranfusi Darah

14. SPO Penanganan reaksi tranfusi

BAB VPENUTUP

Demikianlah panduan ini disusun sebagai acuan dalam menjalankan layanan pasien yang aman, khususnya dalam rangka mencegah kesalahan identifikasi pasien. Panduan ini masih jauh dari sempurna, oleh sebab itu panduan akan ditinjau kembali setiap 2 sampai 3 tahun sesuai dengan tuntutan layanan dan standar akreditasi, baik Akreditasi Nasional 2012 maupun standar Internasional. 1