Post on 04-Jan-2016
NASKAH UJIAN STASE MATA
Fadilla Safira (I11110051)
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. N
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 54 tahun
Alamat : Jl. Wahid Hasim Pontianak
Suku : Melayu
Pekerjaan : Guru TK
Agama : Islam
B. ANAMNESIS
Anamnesis dilaksanakan pada tanggal 27 Januari 2015 pukul 12.30 WIB
Anamnesis dilakukan langsung pada pasien (Autoanamnesis)
B.1. Keluhan Utama
Mata kiri merah
B.2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke poliklinik mata Balai Pengoabatan Mata dan Gigi
Kota Pontianak pada tanggal 27 Januari 2015 dengan keluhan mata kiri
merah dan terasa seperti ada sesuatu yang mengganjal pada mata kiri sejak
3 hari yang lalu. Pasien menyatakan ketika baru bangun tidur tiba-tiba
mata kiri pasien terasa ada yang mengganjal dan ketika dilihat mata kiri
pasien merah. Keluhan ini tidak disertai adanya rasa nyeri, gatal, bengkak,
penurunan penglihatan dan kotoran yang berlebihan pada mata.
1
B.3. Riwayat Penyakit Dahulu
Sekitar 1 tahun yang lalu pasien mengaku mata kirinya mengalami hal
yang sama dan sembuh sendiri. Pasien mempunyai riwayat hipertensi.
Riwayat trauma, diabetes melitus, dan alergi disangkal. Pasien juga
menyangkal adanya batuk, demam, mual muntah sebelumnya. Pasien tidak
mempunyai riwayat sering mimisan atau mudah lebam serta luka yang
sulit sembuh, pasien juga tidak sedang mengonsumsi obat-obat tertentu.
B.4. Riwayat Pengobatan
Pasien menyatakan sudah mengobati matanya menggunakan obat tetes
mata yang dibeli sendiri tanpa resep dokter. Obat tetes mata yang pernah
digunakan adalah “Insto”, namun tidak ada perbaikan terhadap keluhan mata
kiri pasien.
B.5. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan yang sama.
C. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 27 Januari 2015 pukul 12.45 WIB
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda-tanda Vital :
a. Tekanan darah : 140/90 mmHg
b. Nadi : 70x/menit
c. Frek. Napas : 22x/menit
d. Suhu : 37,0oC
2
D. STATUS OFTALMOLOGI
Visus:
a. OD : 5/5
b. OS : 5/5
OD OS
Keterangan:
1. Perdarahan subkonjungtiva
OD OS
5/5 Visus 5/5
Orthophoria Posisi bola mata Orthophoria
+ + +
+ +
+ + +
Pergerakan bola
mata
+ + +
+ +
+ + +
Ptosis (-), lagoftalmos (-),
edema (-), hiperemis (-), massa
(-), ektropion (-), enteropion (-)
Palpebra Ptosis (-), lagoftalmos (-), edema
(-), hiperemis (-), massa (-),
ektropion (-), enteropion (-)
Discharge (-), injeksi (-), ulkus Konjungtiva Discharge (-), injeksi siliar (-),
3
(-), infiltrat (-), benda asing (-),
perdarahan (-)
ulkus (-), infiltrat (-),benda asing
(-), perdarahan subkonjungtiva
(+); (perdarahan daerah lateral,
berwarna merah terang, ø 10
mm )
Edema (-), ulkus (-), infiltrat (-), Kornea Edema (-), ulkus (-), infiltrat (-),
Jernih, kedalaman cukup,
hifema (-), hipopion (-)
Bilik mata
depan
Jernih, kedalaman cukup, hifema
(-), hipopion (-)
Warna iris : coklat, sinekia (-)
Diameter pupil 3mm
Refleks Cahaya Langsung (+),
Refleks Cahaya Tidak Langsung
(+)
Iris/pupil Warna iris : coklat, sinekia (-)
Diameter pupil 3mm
Refleks Cahaya Langsung (+),
Refleks Cahaya Tidak Langsung
(+)
Jernih Lensa Jernih
Tidak dilakukan pemeriksaan Vitreous Tidak dilakukan pemeriksaan
Tidak dilakukan pemeriksaan Funduskopi Tidak dilakukan pemeriksaan
• Shadow test :
• OD : -
• OS : -
• Tonometri perpalpasi
• OD : normal
• OS : normal
• Tes lapang pandang
• OD : sama dengan pemeriksa
• OS : sama dengan pemeriksa
4
Gambar 1. Oculus Dekstra dan Oculus Sinistra Ny. N
E. RESUME
Pasien Ny. N berusia 54 tahun seorang Guru TK datang dengan keluhan
mata kiri merah dan terasa seperti ada sesuatu yang mengganjal pada mata kiri
sejak 3 hari yang lalu. Pasien menyatakan ketika baru bangun tidur tiba-tiba
mata kiri pasien terasa ada yang mengganjal dan ketika dilihat mata kiri pasien
merah. Keluhan ini tidak disertai adanya rasa nyeri, gatal, bengkak, penurunan
penglihatan dan kotoran yang berlebihan pada mata.
Riwayat dengan keluhan yang sama sebelumnya diakui. Sekitar 1 tahun
yang lalu pasien mengaku mata kirinya mengalami hal yang sama dan sembuh
sendiri. Pasien mempunyai riwayat hipertensi.
Pasien menyatakan sudah mengobati matanya menggunakan obat tetes
mata yang dibeli sendiri tanpa resep dokter. Obat tetes mata yang pernah
5
digunakan adalah “Insto”, namun tidak ada perbaikan terhadap keluhan mata
kiri pasien. Pada hasil pemeriksaan didapatkan bahwa pada konjungtiva bulbi
mata sebelah kiri pasien mengalami perdarahan subkonjungtiva terlokalisir di
daerah lateral, berwarna merah terang dengan ø 10mm serta tidak ditemukan
kelainan lain.
F. DIAGNOSIS
F.1. Diagnosis Kerja
OS : Perdarahan subkonjungtiva et causa hipertensi
F.2. Diagnosis Banding
OS : Konjungtivitis hemoragik akut
G.TATALAKSANA
G.1. Non-medikamentosa
a. Tatalaksana dini pada perdarahan subkonjungtiva ialah dengan kompres
dingin 4 kali sehari selama 4 menit dilakukan 48 jam pertama. Setelah 48
jam, kompres dingin dan hangat dapat dikombinasi.
b. Memberitahu pasien bahwa kondisi ini akan membaik dengan sendirinya,
perdarahan subkonjungtiva dapat diabsorpsi dalam satu atau dua minggu.
Biasanya, pemulihan terjadi utuh, tanpa adanya masalah jangka panjang.
c. Kondisi hipertensi memiliki hubungan yang cukup tinggi dengan angka
terjadinya perdarahan subkonjungtiva sehingga diperlukan pengontrolan
tekanan darah pada pasien dengan hipertensi.
d. Memberitahu pasien untuk tidak mengucek-ngucek matanya.
e. Hindari pemakaian obat seperti aspirin, ibuprofen, naproxen, atau
warfarin yang dapat meningkatkan perdarahan untuk sementara.
6
f. Kontrol ke poliklinik mata setelah 1 minggu atau segera kembali jika
perdarahan bertambah luas (mata bertambah merah).
G.2. Medikamentosa
OS:
Nafazolin HCl 4x1 tetes / hari
H. PROGNOSIS
OS
a. Ad vitam : bonam
b. Ad functionam : bonam
c. Ad sanationam : dubia ad bonam
7