NASKAH UJIAN STASE MATA

Fadilla Safira (I11110051)

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. N

Jenis Kelamin : Perempuan

Usia : 54 tahun

Alamat : Jl. Wahid Hasim Pontianak

Suku : Melayu

Pekerjaan : Guru TK

Agama : Islam

B. ANAMNESIS

Anamnesis dilaksanakan pada tanggal 27 Januari 2015 pukul 12.30 WIB

Anamnesis dilakukan langsung pada pasien (Autoanamnesis)

B.1. Keluhan Utama

Mata kiri merah

B.2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke poliklinik mata Balai Pengoabatan Mata dan Gigi

Kota Pontianak pada tanggal 27 Januari 2015 dengan keluhan mata kiri

merah dan terasa seperti ada sesuatu yang mengganjal pada mata kiri sejak

3 hari yang lalu. Pasien menyatakan ketika baru bangun tidur tiba-tiba

mata kiri pasien terasa ada yang mengganjal dan ketika dilihat mata kiri

pasien merah. Keluhan ini tidak disertai adanya rasa nyeri, gatal, bengkak,

penurunan penglihatan dan kotoran yang berlebihan pada mata.

1

B.3. Riwayat Penyakit Dahulu

Sekitar 1 tahun yang lalu pasien mengaku mata kirinya mengalami hal

yang sama dan sembuh sendiri. Pasien mempunyai riwayat hipertensi.

Riwayat trauma, diabetes melitus, dan alergi disangkal. Pasien juga

menyangkal adanya batuk, demam, mual muntah sebelumnya. Pasien tidak

mempunyai riwayat sering mimisan atau mudah lebam serta luka yang

sulit sembuh, pasien juga tidak sedang mengonsumsi obat-obat tertentu.

B.4. Riwayat Pengobatan

Pasien menyatakan sudah mengobati matanya menggunakan obat tetes

mata yang dibeli sendiri tanpa resep dokter. Obat tetes mata yang pernah

digunakan adalah “Insto”, namun tidak ada perbaikan terhadap keluhan mata

kiri pasien.

B.5. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan yang sama.

C. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 27 Januari 2015 pukul 12.45 WIB

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis

Tanda-tanda Vital :

a. Tekanan darah : 140/90 mmHg

b. Nadi : 70x/menit

c. Frek. Napas : 22x/menit

d. Suhu : 37,0oC

2

D. STATUS OFTALMOLOGI

Visus:

a. OD : 5/5

b. OS : 5/5

OD OS

Keterangan:

1. Perdarahan subkonjungtiva

OD OS

5/5 Visus 5/5

Orthophoria Posisi bola mata Orthophoria

+ + +

+ +

+ + +

Pergerakan bola

mata

+ + +

+ +

+ + +

Ptosis (-), lagoftalmos (-),

edema (-), hiperemis (-), massa

(-), ektropion (-), enteropion (-)

Palpebra Ptosis (-), lagoftalmos (-), edema

(-), hiperemis (-), massa (-),

ektropion (-), enteropion (-)

Discharge (-), injeksi (-), ulkus Konjungtiva Discharge (-), injeksi siliar (-),

3

(-), infiltrat (-), benda asing (-),

perdarahan (-)

ulkus (-), infiltrat (-),benda asing

(-), perdarahan subkonjungtiva

(+); (perdarahan daerah lateral,

berwarna merah terang, ø 10

mm )

Edema (-), ulkus (-), infiltrat (-), Kornea Edema (-), ulkus (-), infiltrat (-),

Jernih, kedalaman cukup,

hifema (-), hipopion (-)

Bilik mata

depan

Jernih, kedalaman cukup, hifema

(-), hipopion (-)

Warna iris : coklat, sinekia (-)

Diameter pupil 3mm

Refleks Cahaya Langsung (+),

Refleks Cahaya Tidak Langsung

(+)

Iris/pupil Warna iris : coklat, sinekia (-)

Diameter pupil 3mm

Refleks Cahaya Langsung (+),

Refleks Cahaya Tidak Langsung

(+)

Jernih Lensa Jernih

Tidak dilakukan pemeriksaan Vitreous Tidak dilakukan pemeriksaan

Tidak dilakukan pemeriksaan Funduskopi Tidak dilakukan pemeriksaan

• Shadow test :

• OD : -

• OS : -

• Tonometri perpalpasi

• OD : normal

• OS : normal

• Tes lapang pandang

• OD : sama dengan pemeriksa

• OS : sama dengan pemeriksa

4

Gambar 1. Oculus Dekstra dan Oculus Sinistra Ny. N

E. RESUME

Pasien Ny. N berusia 54 tahun seorang Guru TK datang dengan keluhan

mata kiri merah dan terasa seperti ada sesuatu yang mengganjal pada mata kiri

sejak 3 hari yang lalu. Pasien menyatakan ketika baru bangun tidur tiba-tiba

mata kiri pasien terasa ada yang mengganjal dan ketika dilihat mata kiri pasien

merah. Keluhan ini tidak disertai adanya rasa nyeri, gatal, bengkak, penurunan

penglihatan dan kotoran yang berlebihan pada mata.

Riwayat dengan keluhan yang sama sebelumnya diakui. Sekitar 1 tahun

yang lalu pasien mengaku mata kirinya mengalami hal yang sama dan sembuh

sendiri. Pasien mempunyai riwayat hipertensi.

Pasien menyatakan sudah mengobati matanya menggunakan obat tetes

mata yang dibeli sendiri tanpa resep dokter. Obat tetes mata yang pernah

5

digunakan adalah “Insto”, namun tidak ada perbaikan terhadap keluhan mata

kiri pasien. Pada hasil pemeriksaan didapatkan bahwa pada konjungtiva bulbi

mata sebelah kiri pasien mengalami perdarahan subkonjungtiva terlokalisir di

daerah lateral, berwarna merah terang dengan ø 10mm serta tidak ditemukan

kelainan lain.

F. DIAGNOSIS

F.1. Diagnosis Kerja

OS : Perdarahan subkonjungtiva et causa hipertensi

F.2. Diagnosis Banding

OS : Konjungtivitis hemoragik akut

G.TATALAKSANA

G.1. Non-medikamentosa

a. Tatalaksana dini pada perdarahan subkonjungtiva ialah dengan kompres

dingin 4 kali sehari selama 4 menit dilakukan 48 jam pertama. Setelah 48

jam, kompres dingin dan hangat dapat dikombinasi.

b. Memberitahu pasien bahwa kondisi ini akan membaik dengan sendirinya,

perdarahan subkonjungtiva dapat diabsorpsi dalam satu atau dua minggu.

Biasanya, pemulihan terjadi utuh, tanpa adanya masalah jangka panjang.

c. Kondisi hipertensi memiliki hubungan yang cukup tinggi dengan angka

terjadinya perdarahan subkonjungtiva sehingga diperlukan pengontrolan

tekanan darah pada pasien dengan hipertensi.

d. Memberitahu pasien untuk tidak mengucek-ngucek matanya.

e. Hindari pemakaian obat seperti aspirin, ibuprofen, naproxen, atau

warfarin yang dapat meningkatkan perdarahan untuk sementara.

6

f. Kontrol ke poliklinik mata setelah 1 minggu atau segera kembali jika

perdarahan bertambah luas (mata bertambah merah).

G.2. Medikamentosa

OS:

Nafazolin HCl 4x1 tetes / hari

H. PROGNOSIS

OS

a. Ad vitam : bonam

b. Ad functionam : bonam

c. Ad sanationam : dubia ad bonam

7