LAPORAN PAGIOleh :

Brolie Barseba406148159

1

IDENTITAS PASIEN

• Nama : Ny. Masriah• Umur: 53 tahun• Alamat : Purworejo 02/01, Bae-Kudus-

Jateng

2

ANAMNESIS

• Autoanamnesis & Allonamnesis tanggal 27 Agustus 2014

• Keluhan Utama : badan lemas• Keluhan Tambahan : BAB cair

3

ANAMNESIS

• Riwayat Penyakit Sekarang : • Pasien datang ke IGD dengan keluhan

lemas sejak 3 hari yang lalu, badan terasa gemetar, mual (-), muntah (-), BAB (+) cair sejak tadi malam, frekuensi >10 kali. Ampas (+), lendir (-)

• Pasien memiliki riwayat DM (+)

4

ANAMNESIS

• Riwayat Penyakit Dahulu :• Riwayat penyakit diabetes diakui• Riwayat penyakit hipertensi disangkal• Riwayat penyakit ginjal disangkal• Riwayat penyakit hepatitis disangkal• Riwayat asma diakui• Riwayat batuk berulang diakui

5

ANAMNESIS

• Riwayat Kebiasaan :• Riwayat merokok disangkal• Riwayat konsumsi alkohol disangkal.

• Riwayat Penyakit Keluarga :• Riwayat penyakit hipertensi, diabetes, asma

pada keluarga disangkal.

6

PEMERIKSAAN FISIK

• Keadaan umum : Tampak sakit ringan • Kesadaran : Compos mentis• Tanda Vital

• Tekanan darah : 130/80 mmHg• Denyut nadi :107x/menit• Laju napas : 20x/menit• Suhu : 36,7° C (axiler)• SPO2 : 95• GDS : tidak dilakukan

7

•.

8

Kulit pucat (-), sianosis (-), ikterik (-), turgor kulit baik

Kepala Mesochepal, rambut terdistribusi merata

Mata Mata cekung (+/+), CA(-/-), SI(-/), edem palpebral(-/-), pupil isokor, diameter pupil 3mm, refleks cahaya langsung dan tidak langsung (+/+)

Hidung Tidak tampak nafas cuping hidung, rhinorhea (-), epistaksis (-)

Telinga Nyeri tekan tragus (-), otorrhea (-)Mulut Sulcus nasolabialis simetris, faring hiperemis (+)

Leher Trakea ditengah, pembesaran KGB submandibula, servikal, infraklavikula, supraklavikula, aksila (-), pembesaran kelenjar tiroid (-)

Ekstremitas Odem (-), akral hangat, CRT <2”/<2”

Pulmo

9

INSPEKSI • Bentuk dada bagian depan simetris • Frekuensi pernafasan 20x/menit, sifat pernafasan

abdomino-torakal• Tidak terdapat retraksi suprasternal, supraklavikula

dan interkostal PALPASI • Palpasi secara umum tidak terdapat benjolan pada

dinding dada• Pergerakan dinding dada normal• Stem fremitus sama kuat kanan dan kiri

PERKUSI • Sonor di lapang paru atas, bawah dan sampingAUSKULTASI • Terdengar suara bronkial di manubrium sterni,

bronkovesikuler di ICS I dan II, dan vesikuler di seluruh lapang paru

• Wheezing (-), ronkhi (-)

Cor

10

INSPEKSI Pulsasi ictus cordis di ICS V MCL sinistra

PALPASI Teraba pulsasi ictus cordis di ICS V MCL sinistra,

diameter 2 cm

PERKUSI Batas jantung kanan ICS V PSLD

Pingang jantung ICS III PSLS

Batas jantung kiri ICS V MCLS

AUSKULTASI BJ I/II reguler menjauh, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

11

INSPEKSI membuncit, simetris, benjolan (-), venektasi (-), pulsasi pada epigastrium (-), bekas luka (-), striae (-)

AUSKULTASI bising usus (+) normal

PALPASI supel di keempat kuadran, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), hepar dan lien tidak teraba, tes ballottement (-/-), shifting dullnes (-)

PERKUSI timpani (+) di keempat kuadran, liver span ± 8 cm, nyeri ketok sudut kosta vertebra kanan dan kiri (-)

DIAGNOSA KERJA

• Diare akut dehidrasi ringan• DM tipe II

12

PLAN DIAGNOSTIC

• Feses rutin• Darah rutin

13

PROBLEM Diare Akut Dehidrasi

Sedang• Initial Asessment :• diare akut dehidrasi sedang

• Initial Plan• Initial diagnostik

• Lab darah rutin ( Hb, Ht, leukosit, trombosit)• Elektrolit (Ca, Na, K, Mg)• Pemeriksaan feses (makroskopik dan

mikroskopik)

• Initial monitoring • Keluhan subjektif • Tanda vital• Tanda-tanda dehidrasi

• Plan terapi• NaCl 0 tpm• Inj Ceftriakson 1x2gr• diaform 3x1 tab• Zinc 1x1 tab• Vit c 1x1 tab

• Plan education • Menjelaskan kepada pasien dan keluarga

mengenai penyakitnya, pemeriksaan yang akan di lakukan, dan terapi yang akan di berikan.

• Menjaga kebersihan makanan• Mencuci tangan sebelum dan sesudah makan

dan setelah BAB• Meminum air matang

PROBLEM Diabetes Mellitus tipe II

• Initial Asessment :• Diabetes melitus tipe II

• Initial Plan• Initial diagnostik

• GD I,II• HbA1c

• Initial monitoring • GDS

• Plan terapi• Glibenklamid

• Plan education • Menjelaskan kepada pasien dan keluarga

mengenai penyakitnya, pemeriksaan yang akan di lakukan, dan terapi yang akan di berikan.