MORNING REPORT

Minggu, 24 Mei 2016

Identitas Pasien Nama : An. N. D Usia : 1 tahun 8 bln Jenis Kelamin : Laki-laki Alamat : Gn Sari No. RM : 151466 Tanggal MRS : 24 Mei 2016 Tanggal Pemeriksaan : 24 Mei 2016

ALOANAMNESIS KU :Muntah RPS : ibu pasien mengeluh pasien muntah

sebanyak lebih dari 10 kali sejak pukul 15.00 WITA hari ini. Muntah awalnya berisi makanan dan lama kelamaan muntah berisi carian kekuningan. Keluhan mencret, demam , batuk, pilek disangkal oleh ibu pasien. Pasien masih minum ASI+ makan nasi. Riwayat makan hari ini tidak diperhatikan oleh ibu pasien. BAB 1 x berwarna kecoklatan, BAK 3-4 kali berwarna kekuningan.

RPD : keluhan serupa (+) ibu pasien mengatakan pernah mengalami hal serupa 2 bulan yang lalu lalu dirawat jalan , asma (-), kejang (-)

RPK : keluhan serupa (+) kakak pasien sejak 2 hari yang lalu, DM (-), HT (-)

R. Alergi : makanan (-), obat-obatan (-)

R. Pengobatan : ibu pasien memberikan obat syrup 1 kali tetapi dimuntahkan

R. Sosial : pasien anak terakhir dari 3 bersaudara. Pasien tinggal dengan bapak dan ibunya.

R. Kehamilan : ibu pasien tidak ada keluhan saat hamil. Riwayat minum obat-obatan, alkohol, merokok disangkal.

R. Kelahiran : 1. B3800 gram, spontan birth, di rumah sakit, dibantu bidan

menangis spontanBL

R. tumbuh kembang : pasien tumbuh dan kembang sesuai dengan anak seusianya.

R. Nutrisi : pasien mendapatkan ASI sejak lahir dari ibunya dan makan nasi

PEMERIKSAAN FISIKStatus Generalis :

Keadaan umum : sedang Kesadaran : CM Tanda Vital

Nadi : 100x/menit, regular, kuat angkat

Pernapasan : 25x/menit Suhu aksila : 36,7 C TD : 100/70 mmHg

Status Lokalis : Kepala : Bentuk bulat dan ukuran normal, edema wajah (-)

Mata : Bentuk normal, simetris, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),

pupil bulat, isokor, refleks cahaya (+/+) diameter 3 mm dan 3 mm Telinga :

Bentuk normal, simetris, liang telinga normal, sekret (-/-), serumen (-/-), otorhea (-/-)

Hidung : Bentuk simetris, deviasi septum (-), napas cuping hidung (-/-),

perdarahan (-/-), sekret (-/-) Mulut :

Bibir sianosis (-), edema (-), mukosa pucat (-), faring hiperemia (-) Leher :

Pembesaran KGB (-), deviasi trakea (-)

Thorax Pulmo :

Inspeksi : bentuk simetris, pergerakan dinding dada simetris, retraksi subcostal (-) minimal, jejas (-)

Palpasi : krepitasi (-), pergerakan dinding dada simetris Perkusi : sonor pada semua lapang paru Auskultasi : suara tambahan rhonki -/- basah halus, wheezing -/-

Cor : Auskultasi : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : Inspeksi : distensi (-), umbilicus masuk merata, sikatrik (-), jejas (-) Auskultasi : bising usus (+) Perkusi : timpani Palpasi : turgor baik, massa (-), lien tidak teraba, dan renal tidak teraba

Ekstremitas : Ekstremitas atas : akral hangat +/+, pucat -/-, deformitas -/-, edema -/- Ekstremitas bawah : akral hangat +/+, pucat -/-, deformitas -/-, edema: -/-

Assessment GEA dehidrasi ringan

Planning Diagnostik

DL

Terapi Dari IGD

KAEN 3B 40 tpm macro selama 4 jam Ondancentron 2 x 1 mg iv Ceftriaxon 1 x 750 mg

Monitoring Tanda vital (N, RR, Tax)

PEMERIKSAAN PENUNJANGParameter 24/5/2015HGB 11,7RBC 4,59HCT 35,5MCV 77,3MCH 25,5MCHC 33,0WBC 25,91PLT 432

Diagnosis kerja : GEA dehidrasi ringan

DM Planning : Observasi tanda vital, urine output dan tanda

perdarahan

TERIMA KASIH